Instrumentele diagnose van tuberculose

Ondanks de overvloed aan verschillende methoden om patiënten te onderzoeken, blijft tijdige diagnose van tuberculose van de luchtwegen een complex klinisch probleem. Fouten bij het herkennen van tuberculose en andere, zelfs de meest voorkomende, aandoeningen van de luchtwegen zijn uniform en karakteristiek. De oorzaken ervan zijn niet zo voor de hand liggend als vaak wordt gedacht. Het is niet alleen een kwestie van onvoldoende opleiding of gebrek aan praktische vaardigheden bij artsen: de diagnose van longziekten is een complex klinisch probleem vanwege dwingende objectieve redenen.

Allereerst is dit de klinische universaliteit van de symptomen die gepaard gaan met longziekten: het klinische beeld van de meest uiteenlopende ziekten in het ontstaansproces bestaat altijd uit een combinatie van ademhalings- en intoxicatieklachten. Tegelijkertijd zijn alle longziekten zeer divers in mogelijke beloopsmogelijkheden en kunnen ze zowel snel als geleidelijk, traag verlopen, wat grotendeels te wijten is aan de kenmerken van het lichaam van de patiënt en de aard van zijn reactiviteit. Vergelijkbare mechanismen van de pathogenese van ademhalingsstoornissen bij de meeste longziekten compliceren ook de diagnose. Vaak wordt echter over het hoofd gezien dat achter elke naam van de nosologische vorm zich vrij karakteristieke morfologische manifestaties van de ziekte bevinden - weefselreacties die het ontstaan van klinische aandoeningen bepalen. Alleen door rekening te houden met de relatie tussen de morfologische basis van de ziekte en de bestaande klinische manifestaties is het mogelijk om longpathologie betrouwbaar te diagnosticeren.

In dit opzicht is het noodzakelijk om diagnostische onderzoeken te standaardiseren en de volledige implementatie van diagnostische procedures nauwlettend te bewaken: ontwikkel principes voor differentiële diagnostiek van longziekten op basis van moderne onderzoeksmethoden die beschikbaar zijn voor een breed scala aan praktische phthisiologie- en pulmonologie-instellingen en vertrouw op een uniforme klinische en morfologische benadering voor het beoordelen van de gedetecteerde veranderingen.

Moderne klinische diagnostiek is een complex systeem van concepten dat het lot van een tuberculosepatiënt langdurig bepaalt. De tuberculosediagnose vervult registratiestatistische, epidemiologische, klinische en prognostische functies. Dit bepaalt de complexiteit van het patiëntenonderzoek, aangezien zelfs de meest informatieve onderzoeksmethode niet direct alle vragen beantwoordt die om een oplossing vragen. Tegelijkertijd is er een volgorde in het oplossen van klinische problemen, die een duidelijk schema voor het onderzoek van de patiënt bepaalt. Componenten van de moderne tuberculosediagnostiek

• nosologische diagnose.
• medische geschiedenis,
• klinische vorm,
• lokalisatie en duur van het proces,
• complicaties,
• functionele stoornissen,
• achtergrondziekten,
• besmettelijkheid van de patiënt (bacteriële uitscheiding).
• eigenschappen van de ziekteverwekker, voornamelijk gevoeligheid voor medicijnen.

Tuberculosediagnostiek kent tegenwoordig een breed scala aan onderzoeksmethoden. Dit komt door de aard van tuberculose: een ziekte met een complexe pathogenese, een polymorfisme aan manifestaties en verschillende stadia in haar ontwikkeling. Elk van deze methoden heeft organisatorische, medische, economische en psychologische beperkingen, waardoor het uitkiezen van slechts één ervan als hoofdmethode grote schade kan veroorzaken. In dat geval valt een aanzienlijk deel van de patiënten voor wie deze methode duidelijk niet effectief is, buiten het gezichtsveld van de arts.

Identificatie van veranderingen in organen en weefsels die kenmerkend zijn voor tuberculose

• Indirecte methoden:
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek:
  • biochemische studies;
  • functionele studies.
• Directe methoden - visualisatie van structurele veranderingen:
  • in weefsels - morfologische diagnostiek;
  • in organen - stralingsdiagnostiek.

Detectie van de tuberculoseverwekker

• Indirecte methoden:
  • tuberculine diagnostiek;
  • bepaling van anti-tuberculose antilichamen;
  • onderzoek naar de vrijgave van γ-interferon onder invloed van specifieke antigenen van M. tuberculosis.
• Directe methoden:
  • bacterioscopische diagnostiek;
  • bacteriologische diagnostiek;
  • bepaling van M. tuberculosis-antigenen;
  • moleculair biologische methoden.

Alle methoden voor de diagnose van tuberculose kunnen worden onderverdeeld in twee groepen. De eerste, die voor alle ziekten geldt, omvat methoden die gebaseerd zijn op het vaststellen van bepaalde lichaamsveranderingen die kenmerkend zijn voor een bepaalde ziekte. Voor tuberculose zijn dit soort directe methoden morfologische en radiologische methoden, indirecte methoden zijn klassieke methoden van direct onderzoek van de patiënt, diverse laboratoriumonderzoeken (klinisch, biochemisch, sommige immunologisch, enz.), en methoden voor functionele diagnostiek.

De tweede groep, die alleen wordt gebruikt voor infectieziekten, bestaat uit methoden die gericht zijn op het opsporen en identificeren van de ziekteverwekker. Dit kunnen directe methoden zijn, zoals microscopie van diagnostisch materiaal, isolatie van een kweek van micro-organismen, of methoden waarmee de aanwezigheid ervan in het lichaam indirect kan worden vastgesteld (bijvoorbeeld door de aanwezigheid van specifieke antilichamen).

Het is duidelijk dat de diagnostische waarde van indirecte en directe methoden niet gelijkwaardig is. Het toepassingsgebied van elk van hen is echter wel degelijk gedefinieerd en komt overeen met specifieke diagnostische taken.

Het is noodzakelijk om te benadrukken dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen de diagnostische methoden waar we het over hebben en de methoden voor het verkrijgen van diagnostisch materiaal. Zo kan de studie van lavagevloeistof verkregen tijdens een bronchoscopie worden uitgevoerd met immunologische, biochemische en cytologische methoden; de studie van een biopsie van een perifere lymfeklier met histologische en microbiologische methoden, enz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stadia van de diagnostiek van longziekten

Het doel van het primaire, uitgebreide onderzoek van de patiënt, uitgevoerd na het vaststellen van veranderingen in het longweefsel, is het stellen van een vermoedelijke diagnose of, op zijn minst, het beperken van het aantal gedifferentieerde aandoeningen tot twee of drie. In deze fase van het onderzoek moet ook de mate van functionele stoornissen worden bepaald en moeten achtergrondziekten worden geïdentificeerd die de keuze van de behandelingsmethoden kunnen beïnvloeden en/of het gebruik van diagnostische methoden in de tweede fase kunnen beperken. Deze reeks onderzoeken kan zowel in klinische als poliklinische settings worden uitgevoerd. De duur van de primaire fase van het onderzoek, rekening houdend met de tijd die nodig is voor het bereiden van histologische preparaten van transbronchiale longbiopten, mag niet langer zijn dan 10-14 dagen.

Indien er na de eerste onderzoeksfase nog steeds diagnostische problemen bestaan, moet men overgaan op complexere technische methoden. Deze zijn minder toegankelijk voor medische instellingen in de praktijk, duurder en vaak belastender voor de patiënt. Daarom moet het gebruik ervan individueel worden afgestemd.

Radiologische diagnostiek van tuberculose van de ademhalingsorganen

Na de ontdekking van röntgenstraling door VK Roentgen was radiologie gedurende meer dan 70 jaar de enige stralingsmethode voor de diagnose van tuberculose. Drie generaties fysiologen, radiologen en morfologen bestudeerden nauwgezet het klinische en radiologische beeld en trokken radiologische en morfologische parallellen in tuberculose van verschillende organen en systemen. De actieve introductie in de klinische praktijk (midden jaren 70) van computertomografie (CT), echografie en iets later magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), moderne radionuclidendiagnostiek, bracht de stralingsdiagnostiek van alle vormen en stadia van tuberculose naar een nieuw kwalitatief niveau. Hierdoor ontstond een nieuw specialisme: stralingsdiagnostiek van tuberculose. Dit gebeurde ondanks het feit dat niet alle nieuwe technologieën gebaseerd zijn op het gebruik van röntgenstraling. De verschillende aard van röntgenstraling of echografie werd niet gereduceerd tot één noemer, maar tot een medisch beeld op een beeldscherm. Volgens de definitie van de WHO is een medisch beeld een reeks beelden van inwendige organen, verkregen met behulp van elektromagnetische golven of andere elastische trillingen. Deze beelden worden verkregen met behulp van de meest gangbare onderzoeksmethoden: röntgenstraling, radionucliden, echografie, magnetische resonantie en thermografie.

Een arts met een goede basisopleiding in de röntgenradiologie zal ongetwijfeld effectiever zijn in het beheersen van het volledige scala aan diagnostische technologieën. De fragmentatie van specialismen binnen de diagnostische radiologie kan leiden tot organisatorische verdeeldheid, waardoor de alomvattende, rationele benadering van het gebruik van alle middelen voor radiodiagnostiek in verschillende situaties wordt ondermijnd, en daarmee ook de diagnostiek als geheel. De clinicus moet begrijpen dat het helemaal niet nodig is om het volledige arsenaal aan zeer dure technologieën te gebruiken om een diagnose te stellen, en dat het voorrecht om de kortste weg naar het doel te bepalen, binnen de competentie van vertegenwoordigers van de radiodiagnostiek moet vallen.

Tot voor kort werd fluorografie (het fotograferen van een afbeelding van een röntgenscherm op film) gebruikt om personen met verdachte veranderingen in het ademhalingsstelsel te identificeren tijdens grootschalige bevolkingsonderzoeken. Afhankelijk van het apparaat werden frames van 70x70 mm of 100x100 mm verkregen. De methode heeft een hoge productiviteit, maar kent een aantal technische beperkingen (met name het weergeven van kleine pathologische formaties is niet duidelijk genoeg). Daarom was het onmogelijk om tuberculose op basis hiervan nauwkeurig te diagnosticeren; aanvullend stralingsonderzoek was vereist. Met de introductie van digitale fluorografie, mogelijkheden zoals een breed dynamisch bereik en een hoge contrastgevoeligheid, werd de mogelijkheid van computerbeeldverwerking beschikbaar, waardoor zelfs kleine veranderingen in biologische weefsels met variërende dichtheid betrouwbaar konden worden gedetecteerd. Tegelijkertijd werd de stralingsbelasting van de patiënt met een factor 10 of meer verminderd in vergelijking met standaard filmfluorografie en met een factor 2-3 in vergelijking met grootformaatradiografie. De effectiviteit van de methode wordt bepaald door de snelheid van de beeldacquisitie (enkele seconden), de volledige afwezigheid van beelddefecten (8-15% bij filmfluorografie), het uitsluiten van het gebruik van dure fotografische film, fotolaboratoriumapparatuur en reagentia en de betrouwbaarheid van de archivering van de resultaten.

Radiografie is de belangrijkste primaire radiotherapiemethode voor het bevestigen van de diagnose tuberculose van de luchtwegen. Mits aan de technische eisen wordt voldaan, is de methode sterk gestandaardiseerd en maakt een visuele en snelle presentatie en betrouwbare archivering van de onderzoeksresultaten mogelijk. Een ander voordeel is de relatieve lage kosten van het onderzoek met een hoge informatie-inhoud. Bij sommige patiënten levert de methode voldoende informatie op om een diagnose te stellen.

Om de aard van de veranderingen die door radiografie worden ontdekt, te verduidelijken, wordt röntgentomografie (longitudinaal) toegepast. Hierbij worden het longweefsel en de mediastinale organen laag voor laag afgebeeld, waardoor de structuur van de pathologische veranderingen nauwkeuriger kan worden gedefinieerd.

Op basis van radiografische en tomografische gegevens is het concept van het "leidende radiografische syndroom" ontwikkeld, waarbinnen differentiële diagnostiek van verschillende klinische vormen van respiratoire tuberculose wordt uitgevoerd. Deze methoden dienen ook om de dynamiek van tuberculoseveranderingen tijdens de behandeling te bepalen en de resultaten ervan vormen een van de criteria voor de effectiviteit van de therapie (resorptie van infiltratie, sluiting van de cariësholte).

Röntgenstraling wordt niet gebruikt voor het opsporen en diagnosticeren van tuberculose van de ademhalingsorganen. De mogelijkheid van onderzoek in meerdere posities en met meerdere projecties, uitgevoerd in direct contact met de patiënt, zorgde er echter voor dat het de waarde van een aanvullende methode behield, vooral wanneer er een vermoeden bestaat van vocht of lucht in de pleuraholte. De introductie van elektronenoptische converters en video-opnameapparatuur maakte het mogelijk de stralingsbelasting te verminderen, waardoor de methode veel wordt gebruikt als hulpmiddel bij puncties en endoscopische biopsieën, evenals voor de functionele beoordeling van de ademhalingsorganen.

Computertomografie

De snelle ontwikkeling van CT maakt het mogelijk om te spreken van een nieuwe fase in de röntgendiagnostiek van tuberculose van alle lokalisaties. Computertomografie is een fundamentele methode voor stralingsdiagnostiek van luchtwegaandoeningen, met name voor het herkennen van fijne morfologische structuren. CT neemt een belangrijke en in veel gevallen zelfs de belangrijkste plaats in bij de complexe diagnostiek van tuberculose van de borstorganen.

De methode maakt het mogelijk om de lokalisatie, omvang en complicaties van het tuberculoseproces vast te stellen zonder de stralingsbelasting te verhogen. Tegelijkertijd maakt de spiraalscantechnologie het mogelijk om driedimensionale beelden te construeren van de onderzochte structuren, inclusief gebieden die voor de klassieke radiologie verborgen zijn. Het is mogelijk om de dichtheid van pathologische veranderingen betrouwbaar te bepalen met een hoge resolutie en het sommatie-effect te vermijden. De introductie van CT heeft geleid tot een verandering in het diagnostische algoritme: bij onderzoek van de longen zijn deze beperkt tot een directe röntgenfoto en een CT-scan van de borstkas. Met CT is de behoefte aan veel complexe invasieve diagnostische technieken verminderd.

Indicaties

Indicaties voor computertomografie bij kinderen met primaire tuberculose:

• infectie van risicokinderen met Mycobacterium tuberculosis;
• ‘lichte’ vorm van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren met het oog op het visualiseren van adenopathie;
• bepaling van de lokalisatie van het proces, prevalentie, structuur van de lymfeklieren, toestand van de omliggende weefsels;
• verduidelijking van tekenen van activiteit van het primaire tuberculosecomplex en tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren;
• geneesmiddel-negatieve tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren en primair tuberculosecomplex;
• het uitvoeren van differentiële diagnostiek;
• verduidelijking van de indicaties voor chirurgie en de reikwijdte van de chirurgische ingreep.

Indicaties voor computertomografie bij volwassen patiënten met tuberculose van de ademhalingsorganen:

• verduidelijking (definitie) van de klinische vorm van tuberculose en de varianten daarvan;
• verduidelijking (bepaling) van de fase van het tuberculoseproces;
• verduidelijking (identificatie) van tekenen van activiteit van het tuberculoseproces;
• identificatie van een onduidelijke bron van bacteriële uitscheiding;
• observatie van geneesmiddel-negatieve tuberculose;
• bepaling van de prevalentie van het tuberculoseproces en post-tuberculeuze veranderingen in de longen;
• bepaling van de toestand van de bronchiën, de wenselijkheid en noodzaak van bronchoscopie bij tuberculose en andere longziekten;
• vaststelling van veranderingen in de longen bij exsudatieve pleuritis;
• het uitvoeren van differentiële diagnostiek tussen tuberculose en andere longziekten;
• diagnostische CT-geleide punctiebiopsie;
• verduidelijking van de indicaties voor chirurgie en de reikwijdte van chirurgische interventie bij longtuberculose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretatie van de resultaten

Het gebruik van CT bij tuberculose van de luchtwegen past in de moderne praktijk van verbetering van de röntgendiagnostiek van ziekten van de luchtwegen.

Het gebruik van CT in de kindertuberculosekliniek toont aan dat het gebruik van planaire radiografie bij de diagnose van intrathoracale tuberculose tot aanzienlijke diagnostische fouten leidt. Hyperdiagnose van intrathoracale tuberculose wordt opgemerkt bij 66-70% van de patiënten, voornamelijk bij het onderzoeken van kinderen met "lichte" varianten die worden gediagnosticeerd door indirecte radiografische tekenen. Fouten in de voorlopige klinische diagnose zijn het gevolg van een subjectieve beoordeling van het radiografische beeld van de structuren van de longwortels, dynamische vervaging van de bloedvaten en de thymusklier. Een foutieve diagnose van adenopathie omvat een onjuiste interpretatie van normale en abnormale vaatstructuren van de longwortels, niet-tuberculeuze pathologie in de vorm van tumoren en cysten van het mediastinum, en tumoren van het pleura.

Een voorbeeld van hyperdiagnose bij kinderen die geïnfecteerd zijn met tuberculosemycobacteriën met een "lichte" vorm van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren kan een enkele verkalking in het gebied van het aortavenster zijn, die op planaire radiografie wordt vastgesteld als een verkalkte lymfeklier van de arteriële ductus Botallo. Op CT-scans wordt de verkalking weergegeven als een verkalkte lymfeklier van het ligamentum arteriosus - een strookvormige of onregelmatig gevormde formatie tussen de aorta descendens en de longslagader.

CT heeft het mogelijk gemaakt om het tuberculoseproces in een vroeg stadium te diagnosticeren – in de vorm van longverschijnselen zonder aantasting van de lymfeklieren. Een onvolledig primair complex manifesteert zich door kleine, enkelvoudige, vaak subpleurale haarden, soms vergezeld van pleuritis.

Bij de diagnose van intrathoracale adenopathie draagt CT bij aan de analyse van aangetaste lymfeklieren door de identificatie van alle lymfekliergroepen, hun precieze lokalisatie en grootte. CT maakt het mogelijk om lymfeklieren te karakteriseren op basis van hun dichtheid, ze te identificeren als homogeen, necrotisch of verkalkt, en de morfologie van de lymfeklieren te bepalen. CT visualiseert lymfeklieren van 3 mm en verkalkte lymfeklieren van 1 mm.

CT maakt gebruik van een anatomische classificatie van intrathoracale lymfeklieren, waaronder 13 groepen: retrosternaal, paravasaal, paratracheaal, retrocavaal, para-aortaal, aortavenster, bifurcatie, para-oesofageaal, tracheobronchiaal, peribronchiaal, pulmonaal, paracostaal en inferieur diafragmatisch. Bij tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren worden de paravasale, retrocavale en tracheobronchiale lymfekliergroepen het vaakst aangetast.

Volgens CT-gegevens kunnen bij tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren de aangetaste lymfeklieren in één of meerdere groepen, tot wel 13, worden vastgesteld. De grootte van individuele lymfeklieren varieert van 1 tot 18 mm, die van conglomeraten van lymfeklieren tot 40 mm. Bij de meeste kinderen varieert de grootte van de aangetaste lymfeklieren van 4 tot 10 mm.

Bij CT wordt onderscheid gemaakt tussen normale lymfeklieren en adenopathie met een hoge dichtheid aan weke delen op basis van de aanwezigheid van veel lymfeklieren in één groep, laesies in verschillende groepen en afwijkingen in de structuur van de lymfeklieren en het perinodulaire weefsel.

Een objectieve beoordeling van adenopathie met behulp van CT maakt het mogelijk om varianten van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren te karakteriseren op basis van de grootte van de klieren:

• uitgesproken adenopathie - de lymfeklieren zijn groter dan 10 mm of er zijn meerdere conglomeraten van kleine (minder dan 10 mm) lymfeklieren; de lymfeklieren zijn vers, infiltratief en caseïsch;
• lichte adenopathie - grootte van de lymfeklieren van 5 tot 10 mm; de lymfeklieren zijn vers, infiltratief of met verdicht kaasmateriaal, of gedeeltelijk of volledig verkalkt.

Lymfeklieren kleiner dan 5 mm, d.w.z. binnen de normale waarden, conglomeraten en meerdere groepen lymfeklieren worden beoordeeld als micropolyadenopathie. Op CT worden, naast homogene lymfeklieren in het zachte weefsel, lymfeklieren met puntcompacties, lymfeklieren met verkalkte haarden en lymfeklieren met volledig verkalkte weefsels zichtbaar gemaakt.

Uitgesproken kleine adenopathie en micropolyadenopathie vertegenwoordigen een actief tuberculoseproces. Micropolyadenopathie, bestaande uit kleine, meervoudige, homogene lymfeklieren in één of meerdere groepen, sluit een niet-specifiek proces niet uit. Bij ineffectieve chemoprofylaxe kan micropolyadenopathie zich ontwikkelen tot tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. Intrathoracale micropolyadenopathie bij een kind geïnfecteerd met tuberculosemycobacteriën wordt beschouwd als een objectieve weerspiegeling van een latente tuberculose-infectie. Detectie van micropolyadenopathie met CT vergemakkelijkt de vroege diagnose van tuberculose bij kinderen en adequate chemotherapie.

Gedissemineerde longtuberculose wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan klinische en morfologische manifestaties. Vanwege de gelijkenis van het klinische en radiologische beeld met een aantal nosologieën verenigd in de groep van interstitiële longziekten, is de interstitiële variant van gedissemineerde tuberculose het moeilijkst te diagnosticeren. De meeste patiënten worden verwezen voor onderzoek met "disseminatie met onbekende genese", sarcoïdose, carcinomateuze lymfangitis en bilaterale pneumonie. Gedissemineerde tuberculose van lymfogene-hematogene oorsprong wordt morfologisch gekenmerkt door een wisselende mate van schade aan het parenchym en het interstitieel weefsel.

De interstitiële variant van gedissemineerde tuberculose wordt gekenmerkt door diverse structurele reorganisaties van de interstitiële component. De belangrijkste CT-marker is bilaterale diffuse interstitiële longschade met een reticulaire of reticulair-nodulaire macrostructuur. De mate van schade wordt gekenmerkt door infiltratie van het inter-, intralobulaire en peribronchovasculaire interstitium.

De interstitiële variant van gedissemineerde tuberculose met overwegend schade aan het interlobulaire interstitium komt overwegend voor met een klinisch beeld van subacute verspreiding. Deze lokalisatie van de schade wordt gekenmerkt door een grote meshstructuur veroorzaakt door infiltratie van het interlobulaire of septale interstitium.

Bij patiënten is de overheersende laesie de intralobulaire interstitiële structuren, overeenkomend met gedissemineerde tuberculose met een chronisch beloop en een productieve ontstekingsreactie. Op CT is de fijnmazige structuur van het verdikte intralobulaire interstitium het karakteristieke kenmerk.

De interstitiële variant van gedissemineerde tuberculose met voornamelijk schade aan het peribronchovasculaire interstitium manifesteert zich door een grote lus- en mesh-lineaire structuur als gevolg van ontsteking van de interstitieel-parenchymateuze structuren. In deze gevallen kan men, naast de interstitiële ontsteking, een CT-beeld waarnemen dat kenmerkend is voor bronchiale tuberculose, peribronchiale acineuze haarden, haarden van broncholobulaire pneumonie, soms met verval en cavernisatie.

Onder invloed van antituberculosetherapie is het eerste teken van herstel, vastgesteld met CT, de eliminatie van infiltratie in het intralobulaire periacinaire interstitium. Dit teken, vastgelegd met CT na een maand behandeling, kan worden gebruikt om de effectiviteit van de therapie te beoordelen.

Focale tuberculose op CT manifesteert zich door intralobulaire, lobulaire (exsudatieve of productieve) bronchogene foci of interstitiële ontsteking met geïsoleerde knobbeltjes. "Frisse", recent ontdekte focale tuberculose op CT wordt gekenmerkt door intralobulaire foci en bronchiolocoele, wat wijst op caseïsche schade aan de bronchiolen.

Chronische focale tuberculose (fibrofocaal) wordt gekenmerkt door ingekapselde, duidelijk afgebakende caseuze foci of conglomeraten van foci, gedeeltelijk verkalkt en/of fibrotisch, bronchiëctasieën en emfyseem op CT. De meest voorkomende tekenen van actieve focale tuberculose, zowel bij een nieuwe diagnose als bij een chronisch recidief, op CT waren intralobulaire foci en bronchoceles.

Het CT-beeld van infiltratieve tuberculose wordt gekenmerkt door een significant polymorfisme, bepaald door de mate van deelname aan het pathologische proces van beschadiging van parenchymateuze, interstitiële en bronchiale structuren.

De parenchymateuze variant van infiltratieve tuberculose wordt geassocieerd met bronchogene verspreiding van de tuberculose-infectie. Op CT-scans wordt deze vorm van tuberculeuze bronchopneumonie gevormd door verdichtingen van lobulaire naar lobaire uitbreiding. Het treedt voornamelijk op met een exsudatieve ontstekingsreactie.

Bij de interstitiële variant van infiltratieve tuberculose wordt het CT-beeld gedomineerd door inflammatoire verdichting van het interstitium, van intralobulaire tot grote peribronchovasculaire structuren. Kenmerkend zijn het overwegend productieve type ontstekingsreactie en het trage beloop.

De selectie van varianten van infiltratieve tuberculose vereist een gedifferentieerde benadering van chemotherapie. Caseuspneumonie op CT wordt gevormd door acineuze, lobulaire en lobaire consolidaties van het type uitgebreide lobaire en grootvolumelaesies. Caseuspneumonische pulmonale veranderingen op CT worden gekenmerkt door structuren met verschillende dichtheid, veroorzaakt door caseosis in verschillende fasen van de transformatie en exsudatieve ontsteking.

Het gebruik van CT bij de diagnose van tuberculomen bracht de CT-semiotiek dichter bij het pathologisch begrip van deze vorm van tuberculose. De computertomografische semiotiek van tuberculomen past binnen het morfologische concept van homogeen, gelaagd en conglomeraat, waardoor ze kunnen worden onderscheiden van valse tuberculomen van het infiltratief-pneumonische type. Veranderingen in het omliggende weefsel, die in 99% van de gevallen met CT worden gedetecteerd, zijn van groot belang voor de diagnose van tuberculomen.

Volgens CT-gegevens wordt de caverne weergegeven als een holte gevormd als gevolg van de vernietiging van longweefsel, met afmetingen van 3 mm of meer. CT-visualisatie van de macrostructuur van de cavernes in het stadium van hun vorming en herstel, rekening houdend met de morfologische kenmerken van caverneuze tuberculose, stelt ons in staat de caverne te onderscheiden in acuut (ongevormd), gevormd en chronisch.

Een acute holte in een infiltratief-pneumonische verdichting wordt beschouwd als een fase van cavernisatie bij infiltratieve tuberculose. Een holte met een gevormde wand in aanwezigheid van significante focale en infiltratieve veranderingen wordt beschouwd als caverneuze tuberculose in de infiltratiefase.

Chronische caverneuze tuberculose op CT wordt vertegenwoordigd door varianten met een overheersende bronchosclerotische component, overheersende fibrose van het peribronchovasculaire interstitium of als een polycaverneus type vernietigde long.

Een CT-scan tijdens antibacteriële therapie geeft inzicht in de dynamiek van herstelprocessen in de caverne.

Cirrose van de longen als vorm van cirrotische tuberculose wordt vastgesteld door de aanwezigheid van tuberculeuze veranderingen (verkalkte haarden, spleetvormige holtes, verkalkte lymfeklieren). De meest betrouwbare CT-signalen van cirrotische tuberculoseactiviteit worden beschouwd als de aanwezigheid van bronchogene uitzaaiingen.

In klinische zin wordt bronchiale tuberculose meestal aangeduid als tuberculose van grote bronchiale vertakkingen die toegankelijk zijn voor endoscopische diagnostiek. In dit opzicht is verbetering van de röntgenmethode voor de diagnostiek van bronchiale tuberculose een dringende behoefte voor de kliniek, met name voor kindertuberculoseklinieken met beperkte mogelijkheden voor bronchofibroscopie.

Op CT wordt bronchiale tuberculose gediagnosticeerd als een proces dat gepaard gaat met tuberculeuze longletsels en intraluminale lymfeklieren, of als een geïsoleerd proces dat leidt tot secundaire veranderingen. CT-diagnostiek van bronchiale tuberculose is gebaseerd op een set gegevens over de dichtheid en contouren van de bronchiale wand, de toestand van het lumen, de aanwezigheid van intraluminale insluitsels en de toestand van het omliggende longweefsel en mediastinum.

Met spiraal-CT werd het mogelijk om methoden voor volumetrische beeldtransformatie toe te passen - tweedimensionaal en volumetrisch. De programma's maken virtuele visualisatietechnieken mogelijk, met name virtuele bronchoscopie, waarmee de ruimtelijke relaties van de bronchiale wanden en intraluminale en peribronchiale structuren kunnen worden beoordeeld.

Radionuclidediagnostiek van tuberculose

Radionuclidediagnostiek van tuberculose maakt het mogelijk om functionele en anatomische stoornissen bij verschillende pathologische aandoeningen in de beginfase te identificeren, wanneer dit met andere methoden moeilijk is. Traditionele klinische, radiologische en functionele onderzoeksmethoden laten niet altijd toe om de pathogenese van ventilatie-perfusiestoornissen te verduidelijken, de microcirculatie in de longen gedetailleerd te karakteriseren, de mucociliaire klaring van de bronchiën en de functie van de intracraniële lymfeklieren te evalueren. Om deze problemen op te lossen, worden radionuclidegelabelde geneesmiddelen gebruikt. Radiometrische apparatuur (scanners en scintillatiegammacamera's) wordt gebruikt. Gammacamera's maken het mogelijk om niet alleen statische, maar ook dynamische gegevens te verkrijgen over de functie van het onderzochte orgaan. De apparaten zijn uitgerust met video-opname- en computeranalysesystemen, waarmee veranderingen in de organen worden gevisualiseerd en dynamische kenmerken van het onderzochte orgaan in de vorm van een grafisch beeld worden verkregen. De duur van het onderzoek is afhankelijk van het doel (1-15 min).

De ernst van de ademhalingsstoornis en het scintigrafische beeld zijn afhankelijk van de morfologische veranderingen, prevalentie en duur van het pathologische proces. Met scintigrafie vastgestelde afwijkingen kunnen ernstiger zijn dan radiologisch vastgestelde veranderingen in de longen.

De regionale bloedstroom en ventilatie van de longen worden beoordeeld met behulp van een analoge afbeelding van het orgaan, en door kwantitatieve registratie van radioactieve straling in elke long, en specifiek in de "interessante zones", met behulp van computergegevensverwerking. Computerprogramma's maken een nauwkeurigere interpretatie van de verkregen gegevens mogelijk.

De fysiologische aard van radionuclidenonderzoek, de relatieve eenvoud ervan en de mogelijkheid om herhaalde onderzoeken uit te voeren tijdens de behandeling van een patiënt, maken het mogelijk dat deze methoden gebruikt kunnen worden bij de diagnose van extrapulmonale vormen van tuberculose.

Doel

Diagnostische methoden op basis van radionucliden worden gebruikt om de pathogenese van ventilatie-perfusiestoornissen te verhelderen en de mucociliaire klaring, de microcirculatie in de longen en de functie van de mediastinale lymfeklieren te beoordelen.

Met radionuclidemethoden kan de functionele toestand van de nieren (tubulaire secretie, glomerulaire filtratie, urodynamica, toestand van het vaatbed en parenchym), hun topografie en het samentrekkende vermogen van de urineleiders worden bestudeerd. Op basis van deze methoden kan de doeltreffendheid van de behandeling van de patiënt worden bewaakt.

Onderzoek van botweefsel wordt uitgevoerd om de structuur van botweefsel en de plekken waar het weefsel is vernietigd, in kaart te brengen hoe vaak het pathologische proces voorkomt en om botweefsel te herstellen na fracturen en radicale restauratieve operaties.

Indicaties

De methoden worden gebruikt om de prevalentie, lokalisatie en mate van activiteit van het pathologische proces te verduidelijken, om gebieden van orgaandisfunctie te identificeren tijdens de diagnose van tuberculose, om indicaties voor chirurgische behandeling te bepalen en om dynamisch de effectiviteit van de behandeling en de resultaten van de operatie te beoordelen.

Contra-indicaties

Hemoptysis, longbloeding, hoge lichaamstemperatuur, acute psychose, zwangerschap, zuigelingentijd (tot één jaar).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Methodologie en interpretatie van de resultaten

Ventilatiescintigrafie van de longen met radioactief ¹³³ Xe.

Het gas wordt opblaasbaar geïnjecteerd met behulp van een rubberen mondstuk dat is aangesloten op een spirograaf (een gesloten patiënt-spirograafsysteem). De doorgankelijkheid van het tracheobronchiale kanaal wordt bepaald, de vultijd, mengingstijd en halfwaardetijd van gasvormig ^133Xe uit de tracheobronchiale ruimte worden bestudeerd. De stralingsbelasting van de longen bedraagt maximaal 0,06 mSv, de energie van de gammaquantastraling is 81 keV, de halfwaardetijd is 5,27 dagen en de biologische halfwaardetijd is ongeveer één minuut.

Longperfusiescintigrafie

Een waterige oplossing van ^133Xe wordt intraveneus toegediend. Het onderzoek wordt uitgevoerd tijdens het inhouden van de adem bij een diepe inademing. De methode maakt het mogelijk om de diffusiesnelheid – penetratiesnelheid – van het radiofarmaceutische geneesmiddel (RPD) door de membranen van het capillaire bed in de longblaasjes en de luchtpijp te karakteriseren. Op basis van de gegevens wordt de perfusie van het capillaire bed van de long beoordeeld, worden verborgen vormen van longemfyseem gedetecteerd en wordt de lokalisatie ervan vastgesteld. De fysisch-chemische kenmerken van een waterige oplossing van ^133Xe zijn dezelfde als die van gasvormig xenon.

Regionale pulmonale bloedstroomscintigrafie

Er worden kortwerkende medicijnen gebruikt: technetium ( ^99m Tc) of indium ( ^113m In). De techniek is gebaseerd op "micro-embolisatie" van de capillaire wanden van de longen en is ontworpen om de lokalisatie, prevalentie en mate van activiteit van microcirculatiestoornissen in de longen te bepalen. De stralingsbelasting van de longen is 0,057 mSv. De stralingsenergie van gammaquanta ^99m Tc is 140 keV, de halfwaardetijd is 6 uur. De energie van ^113m In is 393 keV, de halfwaardetijd is 1,7 uur, de stralingsbelasting is 0,005 mSv.

Het gebruik van met jodium gelabeld albumine-aggregaat ( ¹³¹ I) vereist een "blokkade" van de schildklier, aangezien radioactief jodium wordt afgesplitst van albumine en, wanneer het in de schildklier terechtkomt, een significante stralingsinvloed heeft. Twee dagen vóór het onderzoek en gedurende een week erna neemt de patiënt tweemaal daags 4-5 druppels Lugol-oplossing in. De stralingsenergie van ¹³¹ I is 360 keV, de halfwaardetijd is 8,2 dagen. De stralingsbelasting is 1,8 mSv en het oplossend vermogen is lager dan bij gebruik van andere radioactieve isotopen.

Aerosolscintigrafie van de bronchiën met macrodeeltjes gelabeld met ^99m Tc

Het onderzoek is bedoeld om de mucociliaire klaring van de bronchiën te onderzoeken, de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en indicaties voor chirurgische ingrepen aan de longen en bronchiën te bepalen. Het geneesmiddel wordt toegediend met behulp van een ultrasone inhalator (deeltjesgrootte van 10 tot 50 μm). Tijdens één inhalatie wordt 2-3 ml van de radiofarmaceutische suspensie met een activiteit van 300-400 MBq toegediend.

De studie stelt ons in staat om twee soorten mucociliaire klaringsstoornissen te identificeren, in het acute of chronische verloop van het proces. Compensatiefase: normale waarden (uniforme verdeling van het geneesmiddel in de tracheobronchiaalboom en vrijwel volledige eliminatie binnen 1 uur). In de decompensatiefase worden zones met verminderde geneesmiddelopname langs de bronchiaalboom geregistreerd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicaties

Bij de radionuclidediagnostiek van tuberculose kunnen verschillende allergische reacties op radiofarmaca optreden.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]