Intercostale zenuwblokkade

Blokkering van intercostale zenuwen is vrij eenvoudig en heeft een brede klinische toepassing als een aanvullende maat voor anesthesie in de postoperatieve periode en bij breuken van de ribben. In grote mate vergemakkelijkt het de ademhalingszorg, vergemakkelijkt het ophoesten van slijm en een afname van de frequentie na chirurgische complicaties.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicaties voor blokkering van intercostale zenuwen

Postoperatieve analgesie bij operaties op de bovenste verdieping van een buikholte, zoals cholecystectomie gebruik Koherovskogo incisie analgesie bij postoperatieve periode met thoracale chirurgie, anesthesie breuken ribben analgesie en spierverslapping thoracale chirurgie, gecombineerd met algehele anesthesie.

Het volume van lokaal anestheticum - in de regel wordt anesthesie van verschillende intercostale zenuwen gebruikt, voor elk segment wordt 2-3 ml oplossing in een totale dosis van maximaal 20-25 ml toegediend.

Anatomie

Intercostale zenuwen worden gevormd uit de ventrale wortels van de spinale zenuwen van het overeenkomstige segment. Ze verlaten de paravertebrale ruimte en worden naar de lagere grens boven de liggende rib gestuurd. Eerst zijn ze tussen het borstvlies vooraan en de intercostale fascia van achteren, en dringen dan in de ruimte tussen m. Intercos talis internus en m. Intercostalis intimus. Hier zijn ze verdeeld in twee of meer takken die in de intercostale ruimte lopen en de spieren en huid van de thorax- en buikwand leveren. Op het niveau van de midden-axillaire lijn geeft elke intercostale zenuw de laterale huidtak, die de huid van het posterolaterale oppervlak van de romp voorziet. De bovenste zes paren eindigen aan de rand van het borstbeen, waarbij hun takken de huid van het voorste oppervlak van de thorax innerveren. De onderste zes paar steken uit tot voorbij de rand van de rib en zorgen voor de spieren en huid van de voorste borstwand. De laterale cutane takken dringen de buitenste intercostale spieren binnen en verdelen zich in de voorste en achterste takken, respectievelijk innervatie van het laterale oppervlak van de buik ver voorbij de rechte spieren en terug. De huid vertakt zich vrij anastomose met elkaar, waardoor een brede zone van kruis-innervatie ontstaat. Niettemin kunnen de meeste spieren en het huidoppervlak van de buikwand worden verdoofd door de blokkering van 6-12 intercostale zenuwen. Onlangs is de vraag gedebatteerd of aangrenzende intercostale ruimten zijn verbonden. In het begin bevinden ze zich tussen het borstvlies en de achterste intercostale fascia, er is niets dat de verspreiding van de lokale anesthesie-oplossing extrapleuraal zou kunnen voorkomen, waarbij verschillende aangrenzende zenuwen worden gegrepen. Zelfs met zijdelingse toediening op het niveau van de hoek van de ribben, kan de oplossing de extrapleurale ruimte bereiken. Verdeling van de oplossing wordt vergemakkelijkt door breuk van de ribben, wanneer deze zelfs in de pleuraholte kan binnendringen. Deze posities dienen als basis voor het introduceren van een groot volume van lokale anesthesie vanuit één punt in de hoop dat dit de inname van verscheidene aangrenzende intercostale zenuwen mogelijk zal maken. De verspreiding van de oplossing is echter onvoorspelbaar en om een gegarandeerd resultaat te bereiken, is het beter om kleine hoeveelheden van verschillende punten in te voeren.

De positie van de patiënt in de blokkade van de intercostale zenuwen

1. Op de rug, als de blokkering van de intercostale zenuwen gepland is op het niveau van de midden-axillaire lijn. Dit is de handigste positie. De hand gaat omhoog zodat de borstel zich onder het hoofd van de patiënt bevindt. Het hoofd draait in de tegenovergestelde richting.
2. Aan de zijkant, als een eenzijdig blok is gepland op de hoek van de ribben.
3. Op de buik, met bilaterale blokkade van de intercostale zenuwen ter hoogte van de hoek van de ribben.

Bezienswaardigheden:

• Ribben worden van onderop beschouwd, vanaf de 12e;
• De hoeken van de ribben bevinden zich 7-10 cm lateraal aan de middenlijn vanaf de achterkant;
• De middelste axillaire lijn.

Blokkering van intercostale zenuwen is afhankelijk van de klinische situatie. Als de ribben gebroken zijn, bevindt het anestheticum zich proximaal van de plaats van de fractuur. In het geval van blokkering van intercostale zenuwen in grote hoeveelheden voor postoperatieve analgesie of in aanvulling op algemene anesthesie, wordt het uitgevoerd ter hoogte van de hoek van de ribben. Dit veronderstelt de positie van de patiënt op zijn zij of op zijn buik, hoewel de oplossing van het anestheticum zich eenvoudig over de intercostale ruimte verspreidt met enkele centimeters in beide richtingen. Daarom kunnen de intercostale zenuwen, inclusief hun zijtakken, gemakkelijk geblokkeerd raken bij de midden-axillaire lijn wanneer de patiënt op de rug ligt.

[6], [7], [8],

Hoe wordt intercostale zenuwblokkade uitgevoerd?

Blokkering van intercostale zenuwen is niet afhankelijk van het niveau waarop het wordt geproduceerd, de mid-axillaire lijn of het niveau van de ribhoek. Om te voorkomen dat de pleuraholte wordt doorboord, moet de punt van de naald zo dicht mogelijk bij het oppervlak van de rib komen. De rib wordt tussen de 2e en 3e vingers van de vrije hand gehouden. Een naald die is verbonden met een injectiespuit met een oplossing voor lokaal anestheticum wordt tussen de vingers ingebracht en gaat door tot deze in contact komt met de rib. De naald is gericht naar de randen tsefoidalnom afwijkende richting schuin op het huidoppervlak ongeveer 20 ° na verkregen contact met een nuldoorgang van de naald daalt langs de randen van het oppervlak, het omzeilen van de onderrand, zodat de naald behoudt zijn vroegere helling. Hierna wordt de naald ongeveer 3 mm in de richting van het binnenoppervlak van de rib ingebracht. Op het moment van het doorprikken van de externe intercostale fascia wordt een dip of "klik" gevoeld. Vervolgens in de ruimte tussen m. Intercostalis interims en m. Intercostalis intimus krijgt 3 ml lokale anesthesieoplossing toegediend. Alternatieve blokkade van de intercostale zenuwen is gericht op het voorkomen van punctie van de pleuraholte, is het inbrengen van de naald bijna evenwijdig aan het oppervlak van de borstkas

De keuze voor lokaal anestheticum hangt af van de specifieke omstandigheden. Blokkering van intercostale zenuwen in grote hoeveelheden veroorzaakt een hoge concentratie van anesthesie in het bloed, wat kan leiden tot een systemische toxische reactie, vereist een zorgvuldige afweging van de toegediende dosis. Meest gebruikt; een oplossing van lidocaïne met toevoeging van adrenaline 1: 200.000 of 0,5% bupivacaïne, evenals de toevoeging van adrenaline om de pieken te verminderen; concentratie in het bloedplasma. De maximale dosis mag niet hoger zijn dan 25-30 ml.

Complicaties en preventiemaatregelen

Systemische toxische reactie is mogelijk bij de blokkering van intercostale zenuwen in grote aantallen. De preventie ervan bestaat erin rekening te houden met de totale toegediende dosis, het gebruik van anesthetica die adrenaline bevatten, evenals met algemene maatregelen, inclusief aspiratiebemonstering vóór elke injectie van de oplossing.

Pneumothorax kan optreden met af en toe een punctie van het binnenste borstvlies, tegen de achtergrond van breuk van de ribben kan een gevolg zijn van trauma. De mogelijkheid van een dergelijke complicatie moet altijd in gedachten worden gehouden bij het blokkeren van de intercostale zenuwen. In twijfelgevallen is de diagnose gebaseerd op gegevens van longradiografie. De behandeling hangt af van het volume en de snelheid van de luchtinlaat.

Blokkering van intercostale zenuwen wordt zelden gecompliceerd door infectie, op voorwaarde dat de regels voor asepsis worden nageleefd.

Hematoom. Introducties met meerdere naalden moeten worden vermeden en naalden met een kleine diameter (25 gauss of minder) moeten worden gebruikt.

[9], [10]