Intercostale zenuwblokkade

Intercostale zenuwblokkade is vrij eenvoudig en kent een brede klinische toepassing als aanvullende pijnstiller in de postoperatieve periode en bij ribfracturen. Het vergemakkelijkt de ademhaling aanzienlijk, bevordert de slijmproductie en vermindert de frequentie van postoperatieve complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor intercostale zenuwblokkade

Pijnbestrijding in de postoperatieve periode bij operaties aan de bovenbuikholte, zoals galblaasoperatie via de Kocher-incisie, pijnbestrijding in de postoperatieve periode bij thoraxoperaties, pijnbestrijding bij ribfracturen, pijnbestrijding en spierontspanning bij thoraxoperaties in combinatie met algehele anesthesie.

Volume lokale anesthesie - in de regel wordt anesthesie van meerdere intercostale zenuwen gebruikt, 2-3 ml oplossing wordt toegediend aan elk segment in een totale dosis van maximaal 20-25 ml.

Anatomie

De intercostale zenuwen worden gevormd vanuit de ventrale wortels van de spinale zenuwen van het corresponderende segment. Ze verlaten de paravertebrale ruimte en zijn gericht naar de ondergrens van de bovenliggende rib. Aanvankelijk bevinden ze zich tussen het borstvlies aan de voorzijde en de intercostale fascia aan de achterzijde, en dringen vervolgens door in de ruimte tussen de m. intercos talis internus en de m. intercostalis intimus. Hier splitsen ze zich in twee of meer takken die in de intercostale ruimte lopen en de spieren en huid van de borstkas en buikwand voeden. Ter hoogte van de midaxillaire lijn geeft elke intercostale zenuw een laterale cutane tak af die de huid van het posterolaterale oppervlak van de romp voedt. De bovenste zes paren eindigen aan de rand van het sternum; hun takken innerveren de huid van het voorste oppervlak van de borstkas. De onderste zes paren gaan voorbij de rand van de rib en voeden de spieren en huid van de voorste borstkaswand. De laterale huidtakken penetreren de externe intercostale spieren en splitsen zich in een voorste en een achterste tak, die respectievelijk de laterale zijde van de buik innerveren tot ver voorbij de rechte buikspieren en de rug. De huidtakken anastomoseren vrij met elkaar, waardoor een brede zone van gekruiste innervatie ontstaat. De meeste spieren en het huidoppervlak van de buikwand kunnen echter worden verdoofd door de 6e tot en met 12e intercostale zenuw te blokkeren. Recentelijk is er discussie geweest over de vraag of aangrenzende intercostale ruimtes met elkaar verbonden zijn. Aan hun oorsprong bevinden ze zich tussen de pleura en de achterste intercostale fascia; er is daar niets dat de verspreiding van de lokale anesthesieoplossing extrapleuraal verhindert, waarbij verschillende aangrenzende zenuwen worden gevangen. Zelfs met laterale injectie ter hoogte van de ribhoek kan de oplossing de extrapleurale ruimte bereiken. Verspreiding van de oplossing wordt vergemakkelijkt door ribfracturen, wanneer deze zelfs de pleuraholte kan binnendringen. Deze overwegingen vormen een reden om een grote hoeveelheid lokaal anestheticum vanuit één plek te injecteren, in de hoop dat dit meerdere aangrenzende intercostale zenuwen kan bereiken. De verspreiding van de oplossing is echter onvoorspelbaar en voor een gegarandeerd resultaat is het beter om kleine hoeveelheden vanuit meerdere plekken te injecteren.

Positie van de patiënt tijdens intercostale zenuwblokkade

1. Op de rug, als de intercostale zenuwblokkade gepland is ter hoogte van de midaxillaire lijn. Dit is de meest comfortabele positie. De arm wordt opgetild zodat de hand zich onder het hoofd van de patiënt bevindt. Het hoofd wordt in de tegenovergestelde richting gedraaid.
2. Aan de zijkant, indien een eenzijdig blok ter hoogte van de hoek van de ribben gepland is.
3. Op de maag, met bilaterale blokkade van de intercostale zenuwen ter hoogte van de ribhoek.

Herkenningspunten:

• De ribben worden van onder naar boven geteld, beginnend bij de 12e;
• De hoeken van de ribben bevinden zich 7-10 cm lateraal van de middellijn aan de achterkant;
• Midaxillaire lijn.

Intercostale zenuwblokkade is afhankelijk van de klinische situatie. Bij een ribfractuur wordt het anestheticum proximaal nabij de fractuur toegediend. Bij een intercostale zenuwblokkade in grote hoeveelheden, als postoperatieve pijnstilling of als aanvulling op algehele anesthesie, wordt dit ter hoogte van de ribhoek uitgevoerd. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de patiënt in zij- of buikligging ligt, hoewel de anestheticumoplossing zich gemakkelijk enkele centimeters in beide richtingen over de intercostale ruimte verspreidt. Hierdoor kunnen de intercostale zenuwen, inclusief hun laterale takken, gemakkelijk ter hoogte van de midaxillaire lijn worden geblokkeerd wanneer de patiënt in rugligging ligt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoe wordt een intercostale zenuwblokkade uitgevoerd?

De intercostale zenuwblokkade is onafhankelijk van het niveau waarop deze wordt uitgevoerd, ter hoogte van de midaxillaire lijn of ter hoogte van de ribhoek. Om punctie van de pleuraholte te voorkomen, moet de punt van de naald zich zo dicht mogelijk bij het oppervlak van de rib bevinden. De rib wordt vastgehouden tussen de 2e en 3e vinger van de vrije hand. De naald, verbonden met een spuit met een lokaal anestheticum, wordt tussen de vingers ingebracht en opgeschoven tot contact met de rib. De naald wordt naar de rib gericht, met een afwijking in de richting van het hoofd onder een hoek van ongeveer 20° ten opzichte van het huidoppervlak. Nadat contact met de rib is gemaakt, gaat de punt van de naald langs het oppervlak van de rib, waarbij de onderkant wordt omzeild, zodat de naald dezelfde hellingshoek behoudt. Hierna wordt de naald ongeveer 3 mm richting het binnenoppervlak van de rib ingebracht. Op het moment van punctie van de externe intercostale fascia wordt een deuk of "klik" gevoeld. Hierna is de ruimte tussen de m. Intercostalis Interimus en M. Intercostalis Intimus worden geïnjecteerd met 3 ml lokale verdovingsoplossing. Alternatieve blokkade van de intercostale zenuwen is gericht op het voorkomen van punctie van de pleuraholte en bestaat uit het inbrengen van een naald vrijwel parallel aan het borstoppervlak.

De keuze van het lokale anestheticum hangt af van de specifieke omstandigheden. Blokkade van de intercostale zenuwen in grote hoeveelheden veroorzaakt een hoge concentratie anestheticum in het bloed, wat kan leiden tot een systemische toxische reactie. De toegediende dosis moet zorgvuldig worden overwogen. De meest gebruikte oplossing is lidocaïne met adrenaline 1:200.000 of bupivacaïne 0,5%, eveneens met adrenaline om piekconcentraties in het bloedplasma te verlagen. De maximale dosis mag niet hoger zijn dan 25-30 ml.

Complicaties en maatregelen om deze te voorkomen

Een systemische toxische reactie is mogelijk bij het uitvoeren van intercostale zenuwblokkade in grote hoeveelheden. Preventie hiervan bestaat uit het in acht nemen van de totale toegediende dosis, het gebruik van adrenalinebevattende anesthetica, en het uitvoeren van algemene maatregelen, waaronder aspiratietesten vóór elke toediening van de oplossing.

Pneumothorax kan optreden bij een accidentele punctie van de binnenste pleurale klep en, tegen de achtergrond van een ribfractuur, kan het een gevolg zijn van trauma. De mogelijkheid van een dergelijke complicatie moet altijd in gedachten worden gehouden bij het blokkeren van de intercostale zenuwen. In twijfelgevallen wordt de diagnose gesteld op basis van röntgenfoto's van de borstkas. De behandeling hangt af van de hoeveelheid en de snelheid van de luchtinlaat.

Een intercostale zenuwblokkade wordt zelden gecompliceerd door een infectie, op voorwaarde dat aseptische voorzorgsmaatregelen worden genomen.

Hematoom: Vermijd het herhaaldelijk inbrengen van de naald en gebruik naalden met een kleine diameter (25 gauge of kleiner).

[ 9 ], [ 10 ]