Coronaire hartziekte: behandeling

Allereerst is het noodzakelijk om de patiënt uit te leggen wat de aard van zijn ziekte is, wat de impact is van de basisbehandelingen en vooral wat het belang is van veranderingen in zijn levensstijl.

Het is raadzaam om een duidelijk actieplan te maken: stoppen met roken, afvallen en beginnen met fysieke training.

Naast het normaliseren van de levensstijl worden de bijbehorende risicofactoren behandeld en ziekten die de zuurstofbehoefte van de hartspier verhogen, geëlimineerd: arteriële hypertensie, bloedarmoede, hyperthyreoïdie, infectieziekten, enz. Aangetoond is dat een verlaging van het cholesterolgehalte tot 4,5-5 mmol/l of met 30% van het oorspronkelijke niveau gepaard gaat met een afname van de mate van stenose (door een afname van de grootte van de atherosclerotische plaques), een afname van de frequentie van angina pectoris en myocardinfarct en een afname van de mortaliteit bij patiënten met coronaire hartziekten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Medicamenteuze behandeling van coronaire hartziekte

De belangrijkste anti-angineuze medicijnen zijn nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten.

Nitraten. De effectiviteit van nitraten bij het stoppen van angina pectoris-aanvallen en bij profylactische toediening vóór inspanning is algemeen bekend. Bij constante toediening van nitraten, bijvoorbeeld dagelijks 3-4 keer per dag, treedt echter tolerantie voor nitraten op met een afname of zelfs verdwijning van het anti-ischemisch effect. Om tolerantie te voorkomen, is het raadzaam om overdag een pauze van minimaal 10-12 uur in te lassen, d.w.z. nitraten voornamelijk overdag of alleen 's nachts voor te schrijven (afhankelijk van de specifieke situatie), en geneesmiddelen uit andere groepen te gebruiken voor constante toediening.

Men dient er rekening mee te houden dat het gebruik van nitraten de prognose niet verbetert, maar alleen de angina pectoris wegneemt (het is dus symptomatisch).

Bètablokkers. Bètablokkers zijn de eerste keus voor de behandeling van angina pectoris. Naast de anti-angineuze werking is een verlaging van de hartslag tot minder dan 60 per minuut en de afwezigheid van uitgesproken tachycardie tijdens inspanning een teken van voldoende bètablokkade. Bij een initiële, uitgesproken bradycardie, bijvoorbeeld bij een hartslag van minder dan 50 per minuut, worden bètablokkers met interne sympathicomimetische activiteit (bètablokkers met ICA) gebruikt, bijvoorbeeld pindolol (visken).

Calciumantagonisten. Calciumantagonisten zijn de eerste keus bij spontane ("vasospastische") angina pectoris. Bij inspanningsangina zijn calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem bijna net zo effectief als bètablokkers. Het gebruik van kortwerkende vormen van nifedipine wordt momenteel afgeraden. De voorkeur dient te worden gegeven aan verapamil, diltiazem en verlengde vormen van dihydropyridine-calciumantagonisten (amlodipine, felodipine).

Het gebruik van andere geneesmiddelen is gerechtvaardigd bij resistentie tegen de "standaard" therapie, de aanwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van een bepaalde groep anti-angineuze geneesmiddelen of bij intolerantie voor deze geneesmiddelen. Als er bijvoorbeeld contra-indicaties zijn voor bètablokkers en verapamil, kunt u cordarone proberen.

Er zijn meldingen van de anti-angineuze werking van euphyllin: inname van euphyllin vermindert de manifestatie van ischemie tijdens een stresstest. Het mechanisme van de anti-angineuze werking van euphyllin wordt verklaard door het zogenaamde "Robin Hood-effect": een afname van de vaatverwijding van niet-aangetaste kransslagaders (antagonisme met adenosine) en een herverdeling van de bloedstroom ten gunste van ischemische delen van de hartspier (een fenomeen dat tegengesteld is aan het "steal-fenomeen"). De afgelopen jaren zijn er gegevens verschenen die aantonen dat het toevoegen van cytoprotectieve geneesmiddelen mildronaat of trimetazidine aan anti-angineuze therapie het anti-ischemische effect van anti-angineuze geneesmiddelen kan versterken. Bovendien hebben deze geneesmiddelen hun eigen anti-ischemische effect.

Om een hartinfarct en plotseling overlijden te voorkomen, krijgen alle patiënten 75-100 mg aspirine per dag voorgeschreven, en bij intolerantie of contra-indicaties clopidogrel. Veel specialisten zijn van mening dat het voorschrijven van statines ook geïndiceerd is voor alle patiënten met coronaire hartziekten, zelfs bij een normaal cholesterolgehalte.

Anti-angineuze medicijnen

Voorbereiding	Gemiddelde dagelijkse doses (mg)	Ontvangstfrequentie
Nitraten
Nitroglycerine	Indien nodig
Nitrosorbide	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Zalf met niroglycerine	1-4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbide-5-mononiraat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm-pleister	25-50	1
Molsidomine (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Bètablokkers
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (whisken)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Calciumantagonisten
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (osmo-adalaat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipine (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (Norvasc)	5-10 mg	1
Aanvullende medicijnen
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronaat (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Kenmerken van de behandeling van verschillende soorten angina pectoris

Angina pectoris

Bij relatief inactieve patiënten met matige angina pectoris, vooral bij ouderen, is het vaak voldoende om nitroglycerine in te nemen in gevallen waarbij de aanval niet binnen 2-3 minuten na beëindiging van de inspanning vanzelf overgaat en/of profylactische toediening van isosorbidedinitraat vóór de inspanning, bijvoorbeeld nitrosorbide 10 mg (sublinguaal of oraal) of isosorbide-5-mononitraat 20-40 mg oraal.

Bij ernstigere angina pectoris worden bètablokkers aan de behandeling toegevoegd. De dosering van bètablokkers wordt niet alleen bepaald op basis van het anti-angineuze effect, maar ook op basis van het effect op de hartslag. De hartslag moet ongeveer 50 slagen per minuut bedragen.

Als er contra-indicaties zijn voor bètablokkers of als behandeling met bètablokkers onvoldoende effectief is, worden calciumantagonisten of nitraten met verlengde afgifte gebruikt. Daarnaast kan amiodaron worden gebruikt in plaats van bètablokkers. Bij angina pectoris van de III-IV FC worden vaak combinaties van 2-3 geneesmiddelen gebruikt, bijvoorbeeld constante inname van bètablokkers en calciumantagonisten en profylactische inname van langdurige nitraten vóór inspanning.

Een van de meest voorkomende fouten bij het voorschrijven van anti-angineuze geneesmiddelen is het gebruik ervan in onvoldoende doses. Voordat een geneesmiddel wordt vervangen of toegevoegd, is het noodzakelijk om het effect van elk geneesmiddel in de maximaal getolereerde dosis te evalueren. Een andere fout is het voorschrijven van constante inname van nitraten. Het is raadzaam om nitraten alleen voor te schrijven vóór de geplande belasting die angina pectoris veroorzaakt. Constante inname van nitraten is nutteloos of zelfs schadelijk, omdat het een snelle ontwikkeling van tolerantie veroorzaakt - een geleidelijke afname of volledige verdwijning van het anti-angineuze effect. De effectiviteit van geneesmiddelen wordt constant bewaakt door de tolerantie voor fysieke activiteit te verhogen.

Bij patiënten met aanhoudende ernstige angina pectoris (FC III-IV) is, ondanks medicamenteuze behandeling, coronaire angiografie geïndiceerd om de aard en omvang van de schade aan de kransslagaders op te helderen en de mogelijkheid van chirurgische behandeling - balloncoronaire angioplastiek of aortocoronaire bypassoperatie - te beoordelen.

Kenmerken van de behandeling van patiënten met het X-syndroom. Syndroom X wordt angina pectoris genoemd bij patiënten met normale kransslagaders (de diagnose wordt gesteld na coronaire angiografie). De oorzaak van het X-syndroom is een verminderd vermogen van de kleine kransslagaders om te verwijden - "microvasculaire angina".

Chirurgische behandeling is onmogelijk bij patiënten met syndroom X. Medicamenteuze therapie voor syndroom X is ook minder effectief dan bij patiënten met coronaire arteriestenose. Refractair zijn tegen nitraten wordt vaak waargenomen. Een anti-angineuze werking wordt waargenomen bij ongeveer de helft van de patiënten. Medicamenteuze therapie wordt geselecteerd door trial-and-error, waarbij voornamelijk de effectiviteit van nitraten en calciumantagonisten wordt beoordeeld. Bij patiënten met een neiging tot tachycardie begint de behandeling met bètablokkers, en bij patiënten met bradycardie kan een positief effect worden waargenomen bij het voorschrijven van euphyllin. Naast anti-angineuze middelen kunnen alfa-1-blokkers, zoals doxazosine, effectief zijn bij syndroom X. Daarnaast worden middelen zoals mildronaat of trimetazidine gebruikt. Aangezien patiënten met syndroom X een zeer goede prognose hebben, is de basis van de behandeling rationele psychotherapie - een verklaring voor de veiligheid van deze ziekte. De toevoeging van imipramine (50 mg/dag) aan anti-angineuze middelen verhoogt de effectiviteit van de behandeling.

Spontane angina pectoris

Om aanvallen van spontane angina pectoris te stoppen, wordt eerst sublinguale nitroglycerine gebruikt. Als dit niet helpt, wordt nifedipine gebruikt (de tablet wordt gekauwd).

Calciumantagonisten zijn de eerste keus voor het voorkomen van terugkerende aanvallen van spontane angina pectoris. Calciumantagonisten zijn effectief bij ongeveer 90% van de patiënten. Het is echter vaak nodig om maximale doses calciumantagonisten of een combinatie van meerdere geneesmiddelen uit deze groep tegelijkertijd te gebruiken, tot en met het gelijktijdig gebruik van alle drie de subgroepen: verapamil + diltiazem + nifedipine. Indien het effect onvoldoende is, worden langdurige nitraten aan de behandeling toegevoegd. Binnen enkele maanden ervaren de meeste patiënten een merkbare verbetering of volledige remissie. Vooral bij patiënten met geïsoleerde spontane angina pectoris, zonder gelijktijdige angina pectoris door inspanning (bij patiënten met normale of licht veranderde kransslagaders), wordt een snelle verdwijning van de neiging tot spastische reacties en langdurige remissie waargenomen.

Bètablokkers kunnen de neiging tot vasospastische reacties van de kransslagaders versterken. Bij spontane aanvallen van angina pectoris bij een patiënt met ernstige angina pectoris worden calciumantagonisten echter in combinatie met bètablokkers gebruikt. Het meest geschikt is nibivolol. Er zijn meldingen van een vrij hoge werkzaamheid van cordarone. Bij sommige patiënten is toediening van doxazosine, clonidine of nicorandil effectief.

Nachtelijke angina pectoris

Er zijn 3 mogelijke varianten: angina pectoris met minimale inspanning (angina pectoris die optreedt in rugligging - "decubitus angina" en angina pectoris in dromen met een verhoogde hartslag en bloeddruk), angina pectoris door circulatoir falen en spontane angina pectoris. In de eerste twee gevallen is angina pectoris het equivalent van paroxysmale nachtelijke dyspneu. In alle 3 varianten kan het effectief zijn om 's nachts nitraten met verlengde afgifte voor te schrijven (verlengde vormen van isosorbidedinitraat en -mononitraat, nitrodermpleister, nitroglycerinezalf). Bij een vermoedelijke diagnose van angina pectoris met minimale inspanning is het raadzaam om het effect van bètablokkers te evalueren. Bij spontane angina pectoris zijn calciumantagonisten het meest effectief. Bij circulatoir falen worden nitraten en ACE-remmers voorgeschreven. Door de effectiviteit van het voorschrijven van verschillende geneesmiddelen en hun combinaties consequent te evalueren, wordt de meest acceptabele behandelingsoptie gekozen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Chirurgische methoden voor de behandeling van coronaire hartziekte

De belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling van coronaire hartziekten is aanhoudende ernstige angina pectoris (FC III-IV), ondanks intensieve medicamenteuze behandeling (refractaire angina pectoris). De aanwezigheid van angina pectoris van FC III-IV betekent dat medicamenteuze therapie onvoldoende effectief is. Indicaties en de aard van de chirurgische behandeling worden gespecificeerd op basis van de resultaten van coronaire angiografie, afhankelijk van de ernst, prevalentie en kenmerken van de laesie van de kransslagader.

Er zijn twee belangrijke methoden voor chirurgische behandeling van coronaire hartziekten: balloncoronaire angioplastiek (BCA) en coronaire bypassoperatie (CABG).

Absolute indicaties voor CABG zijn de aanwezigheid van een stenose van de linker coronaire hoofdslagader of een drievatslijden, met name bij een verminderde ejectiefractie. Naast deze twee indicaties is CABG aan te raden bij patiënten met een tweevatslijden indien er sprake is van een proximale stenose van de linker voorste dalende tak. CABG bij patiënten met een stenose van de linker coronaire hoofdslagader verhoogt de levensverwachting in vergelijking met medicamenteuze behandeling (5-jaarsoverleving na CABG is 90%, met medicamenteuze behandeling -60%). CABG is iets minder effectief bij een drievatslijden in combinatie met linkerventrikeldisfunctie.

Coronaire angioplastiek is een methode van zogenaamde invasieve (of interventionele) cardiologie. Bij coronaire angioplastiek worden meestal stents in de kransslagaders geplaatst – endovasculaire prothesen van metaal of kunststof. Het gebruik van stents is aangetoond dat het de incidentie van reocclusies en restenoses van de kransslagaders met 20-30% vermindert. Als er binnen 1 jaar na CAP geen restenose optreedt, is de prognose voor de komende 3-4 jaar zeer gunstig.

De langetermijnresultaten van CAP zijn nog niet voldoende onderzocht. In ieder geval wordt bij de meeste patiënten het symptomatische effect - het verdwijnen van angina pectoris - opgemerkt.