Juveniele reumatoïde artritis en glaucoom

Juveniele reumatoïde artritis is een veelvoorkomende oorzaak van uveïtis bij kinderen, wat vaak leidt tot een verhoogde intraoculaire druk en glaucoom.

Afhankelijk van het aantal aangetaste gewrichten en de aanwezigheid van systemische manifestaties gedurende de eerste drie maanden na het begin van de ziekte, zijn er drie subtypen van juveniele reumatoïde artritis met verschillende risico's op het ontwikkelen van uveïtis. Juveniele reumatoïde artritis met systemische manifestaties, oftewel de ziekte van Still, is een acute systemische ziekte die zich manifesteert door huiduitslag, koorts, polyartritis, hepatosplenomegalie, leukocytose en polyserositis; deze ziekte komt meestal voor bij jongens jonger dan vier jaar. Meisjes ontwikkelen vaker oligo-, pauciarticulaire (minder dan vijf gewrichten zijn aangetast) en polyarticulaire (vijf of meer gewrichten zijn aangetast) vormen van juveniele reumatoïde artritis, waarbij er geen systemische manifestaties zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie van juveniele reumatoïde artritis

De incidentie van uveïtis bij juveniele reumatoïde artritis varieert van 2% tot 21%. Uveïtis komt meestal niet voor bij de ziekte van Still of systemische juveniele reumatoïde artritis. Anterieure uveïtis komt vaker voor bij patiënten met de pauciarticulaire vorm (19% tot 29%) dan bij patiënten met de polyarticulaire vorm (2% tot 5%) van juveniele reumatoïde artritis. Kinderen met pauciarticulaire of monoarticulaire vormen van gewrichtsmanifestaties vormen meer dan 90% van de patiënten met juveniele reumatoïde artritis-gerelateerde uveïtis. Secundair glaucoom ontwikkelt zich bij ongeveer 14% tot 22% van de patiënten met chronische anterieure uveïtis in verband met juveniele reumatoïde artritis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Wat veroorzaakt juveniele reumatoïde artritis?

Verhoogde intraoculaire druk en het ontstaan van glaucoom bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis komen meestal voor als gevolg van synechiale sluiting van de voorste oogkamerhoek. Open-hoekglaucoom kan ontstaan bij chronische ontsteking van het trabeculaire netwerk, en steroïd-geïnduceerd glaucoom kan ontstaan bij langdurige lokale behandeling met glucocorticoïden.

Symptomen van juveniele reumatoïde artritis

Bij 90% van de patiënten met juveniele reumatoïde artritis ontwikkelt uveïtis zich ná de artritis. Omdat anterieure uveïtis bij juveniele reumatoïde artritis mild en asymptomatisch is en zelden roodheid van het oog veroorzaakt, kan de ziekte lang onopgemerkt blijven, totdat er een verminderde gezichtsscherpte, staar of pupilvervorming wordt opgemerkt. In bijna alle gevallen is uveïtis bij juveniele reumatoïde artritis bilateraal.

Verloop van de ziekte

Juveniele reumatoïde artritis-geassocieerde uveïtis is een chronische ziekte die moeilijk te behandelen is. Bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis is er geen direct verband tussen de activiteit van de ooglaesie en de gewrichtsaandoening. Hoe langer de ziekte duurt, hoe hoger het risico op secundaire complicaties, zoals bandkeratopathie, cataract en glaucoom. De voorheen slechte prognose bij kinderen met inflammatoir glaucoom is enigszins verbeterd dankzij de ontwikkeling van effectievere chirurgische technieken.

Oftalmologisch onderzoek

Bandkeratopathie wordt gevonden bij bijna 50% van de kinderen met anterieure uveïtis, wat waarschijnlijk verband houdt met het chronische beloop van de ziekte. Uveïtis anterior bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis is in de overgrote meerderheid van de gevallen niet-granulomateus. In zeldzame gevallen worden echter talgafscheidingen op het hoornvlies en Koeppe-noduli aangetroffen. De afscheidingen bevinden zich meestal in de onderste helft van het hoornvlies. Patiënten hebben vaak tekenen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van glaucoom: miosis door de aanwezigheid van posterieure synechiae of pupilmembranen, irisbombardement en perifere anterieure synechiae. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten ontwikkelt zich anterieure en posterieure subcapsulaire cataract. Bij onderzoek van het achterste oogsegment bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis kunnen papillitis en cystoïd maculaoedeem worden vastgesteld, wat kan leiden tot een afname van de gezichtsscherpte.

Diagnose van juveniele reumatoïde artritis

Differentiële diagnose van chronische anterieure uveïtis bij kinderen wordt uitgevoerd bij sarcoïdose, pars planitis, HLA B27-geassocieerde ziekten en idiopathische anterieure uveïtis.

Laboratoriumonderzoek

Bijna 80% van de patiënten met anterieure uveïtis bij juveniele reumatoïde artritis heeft antinucleaire antilichamen en geen reumafactor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling van juveniele reumatoïde artritis

De primaire behandeling van intraoculaire ontstekingen bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis omvat topische glucocorticoïden en cycloplegica om verklevingen te voorkomen. Perioculaire of systemische glucocorticoïden zijn vaak nodig voor de behandeling van anterieure uveïtis. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden ook oraal gebruikt. Methotrexaat wordt alleen of in combinatie met andere immunosuppressiva (prednisolon of ciclosporine) gebruikt voor de behandeling van oculaire of gewrichtsaandoeningen van juveniele reumatoïde artritis. Nieuwere biologische geneesmiddelen, etanercept (Enbrel) en infliximab (Remicade), blijken effectief te zijn tegen gewrichtsschade bij juveniele reumatoïde artritis. Onderzoek naar hun effectiviteit bij uveïtis loopt momenteel.

Wanneer de intraoculaire druk stijgt bij juveniele reumatoïde artritis, wordt behandeling met antiglaucoommedicijnen toegepast. De effectiviteit van medicamenteuze therapie bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis is aanvankelijk 50%, maar op de lange termijn wordt de medicatiecontrole slechts bij 30% van de patiënten bereikt. Laseriridotomie of chirurgische iridectomie kan nodig zijn om pupilblokkade op te heffen bij aanwezigheid van posterieure synechiae. Als medicamenteuze therapie niet effectief is, is chirurgische behandeling noodzakelijk. Om de resultaten van chirurgische ingrepen te verbeteren, dient de operatie te worden uitgevoerd met een behandeling waarbij de intraoculaire ontsteking gedurende ten minste 3 maanden onder controle is. Kinderen met juveniele reumatoïde artritis ondergaan een trabeculectomie en implantatie van tubulaire drainage. Betere resultaten van trabeculectomie zijn waargenomen bij gebruik van antimetabolieten. Trabeculodialyse bij een kleine groep patiënten met juveniele reumatoïde artritis was effectief in het verlagen van de intraoculaire druk gedurende maximaal 2 jaar.