Galblaaskanker

Van alle kwaadaardige neoplasmata van inwendige organen vormen galblaaskanker, extrahepatische galwegen en pancreaskanker een bijzondere groep. Hun eenwording is te danken aan hun lokalisatie in één anatomische zone, de uniformiteit van de functionele en structurele veranderingen die ze veroorzaken, en de gelijkenis van pathogene mechanismen, klinische manifestaties, complicaties en behandelmethoden.

Galblaaskanker komt in de algemene structuur van de oncologische pathologie niet vaak voor en vertegenwoordigt slechts 4-6% van de gevallen. Veel artsen, en vooral studenten, kennen de specifieke kenmerken van de detectie en behandeling ervan niet.

Galblaaskanker staat op de 5e-6e plaats in de structuur van kwaadaardige gezwellen van het maag-darmkanaal; het aandeel ervan in de structuur van alle kwaadaardige tumoren bedraagt niet meer dan 0,6%.

Galblaaskanker komt het vaakst voor bij vrouwen boven de 40 jaar, tegen de achtergrond van galstenen.

Maligne neoplasmata van de extrahepatische ductus en de grote duodenumpapil zijn zeldzaam, maar komen vaker voor dan galblaaskanker. Ze vertegenwoordigen 7-8% van alle maligne tumoren van de periampullaire zone en 1% van alle neoplasmata. Galblaaskanker kan in elk deel van de ductus gelokaliseerd zijn: van de porta hepatis-Klatskin-tumor (56,3% van de gevallen) tot het terminale deel van de ductus communis (43,7% van de gevallen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt galblaaskanker?

De toenemende verslechtering van de milieusituatie, het ontbreken van een rationeel voedingssysteem en de toename van de huishoudelijke risico's, waaronder roken en alcoholgebruik, dragen bij aan de gestage toename van het aantal patiënten in deze groep.

De oorzaak van galblaaskanker is nog onbekend. Momenteel is het moeilijk om de etiologische factor bij elke patiënt te identificeren. Bij het zoeken naar mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een neoplastisch proces, wordt daarom rekening gehouden met de aandoeningen die het vaakst bijdragen aan de implementatie van het oncogen. Deze omvatten de volgende risicoparameters:

• er bestaan eenduidige meningen over de rol van voedingsmiddelen bij de ontwikkeling van neoplasmata, met name de consumptie van dierlijke eiwitten en vlees, alsmede het gehalte aan verzadigde en onverzadigde vetzuren;
• in het geschil over de rol van alcohol bij het ontstaan van prostaatkanker zijn er compromisoordelen - de verantwoordelijkheid van alcohol voor de ontwikkeling van chronische pancreatitis, wat predisponeert voor de ontwikkeling van een tumor;
• een grote groep schadelijke chemische en fysieke factoren verhoogt het risico op het ontwikkelen van een tumor bij langdurig industrieel en huishoudelijk contact;
• genetische aanleg - de aanwezigheid van kanker bij familieleden;
• parasitaire invasie (opisthorchiasis, clonorchiasis), niet-specifieke colitis ulcerosa.

De volgende ziekten kunnen vatbaarder zijn voor galblaaskanker en galwegenkanker:

• De belangrijkste factor bij het ontstaan van ziekten zoals galblaaskanker en, in zekere mate, extrahepatische ducttumoren is langdurige galstenen. Blijkbaar zijn frequente trauma's aan het slijmvlies en chronische ontstekingen de triggermechanismen voor epitheliale dysplasie;
• Primaire scleroserende cholangitis gaat gepaard met ductale neoplasmata bij ongeveer 14% van de patiënten;
• adenomateuze poliepen, vooral die met een diameter groter dan 1 cm, zijn vaak vatbaar voor maligniteit;
• chronische cholecystitis als complicatie van een tyfus-paratyfusinfectie kan de achtergrond vormen voor de ontwikkeling van deze ziekte;
• Bij het ontstaan van Klatskin-tumoren wordt een zekere betekenis toegekend aan galcirrose, congenitale fibrose en polycysteuze leverziekte.

De meest voorkomende histologische vormen zijn adenocarcinoom en scirrhus.

Galblaaskanker: symptomen

Galblaaskanker heeft symptomen, vooral in de beginfase, die over het algemeen worden gekenmerkt door de afwezigheid van specifieke symptomen. Gedurende lange tijd zijn er, afgezien van de symptomen van onderliggende ziekten, geen andere verschijnselen. Ongeveer 10% van de patiënten heeft paraneoplastisch Trousseausyndroom - migrerende tromboflebitis.

Tijdens het ziekteverloop van deze groep worden pre-icterische en icterische perioden van wisselende duur waargenomen. De vroege symptomen in de pre-icterische periode zijn volledig aspecifiek. Patiënten kunnen klagen over een opgeblazen gevoel in de bovenbuik, een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium, misselijkheid, darmklachten, algehele malaise, zwakte en gewichtsverlies. De duur van de pre-icterische periode is direct afhankelijk van de lokalisatie van de pathologische haard en de nabijheid van de galwegen. Zo is deze periode bij neoplasmata van de extrahepatische ductus, de grote duodenumpapil en de pancreaskop aanzienlijk korter dan bij lokalisatie van de pathologische haard in het pancreaslichaam en de pancreasstaart.

Het belangrijkste, en in sommige gevallen het eerste, maar niet het vroegste, symptoomcomplex is mechanische geelzucht. Deze ontstaat door de kieming of compressie van de galgang en de verstoring van de galafvoer naar de twaalfvingerige darm. De geelzuchtperiode wordt gekenmerkt door aanhoudende en intense mechanische geelzucht, een toename van de lever (symptoom van Courvoisier), het verschijnen van verkleurde ontlasting en donkerbruine urine.

Mechanische geelzucht wordt waargenomen in 90-100% van de gevallen met tumoren van de extrahepatische ductus, in 50-90% van de gevallen met neoplasmata van de pancreaskop en in 50% van de gevallen met pathologie van de parapapillaire zone van de twaalfvingerige darm. Het gaat gepaard met endogeen intoxicatiesyndroom, hepatorenaal falen, remming van het stollingssysteem, een verminderde immunologische status, stofwisselingsstoornissen, ontsteking van de ductus, enz.

Implantatiemetastasen in neoplasmata van de biliopancreatoduodenale zone worden niet vaak waargenomen en ontstaan door contactoverdracht van tumorcellen langs het peritoneum met ontwikkeling van carcinomatose en cancereuze ascites.

Door de generalisatie van het tumorproces komen de meeste patiënten in een vergevorderd terminale fase bij de oncoloog en is er geen reële kans op herstel.

[ 4 ], [ 5 ]

Hoe herken je galblaaskanker?

Galblaaskanker is moeilijk te diagnosticeren. Dit komt doordat er vaak fouten worden gemaakt in de diagnostische poliklinische fase en de meeste patiënten pas bij een oncoloog terechtkomen als de kans op herstel minimaal is.

Diagnostische en tactische fouten in de prehospitale fase worden vaak in verband gebracht met de geringe oncologische geletterdheid van de artsen die als eerste met de diagnose in aanraking komen, hun onvoldoende bekendheid met deze dodelijke pathologie, moeilijkheden bij de differentiële diagnose en andere factoren.

Galblaaskanker moet, net als andere kwaadaardige gezwellen, uitgebreid en in meerdere fasen worden gediagnosticeerd. Hierbij moeten anamnesegegevens en de resultaten van objectief onderzoek in acht worden genomen, moeten routinematige en geavanceerde instrumentele diagnostische methoden worden gebruikt en moet morfologisch bewijs van het pathologische proces worden verkregen.

Galblaaskanker kent de volgende diagnostische stadia:

1. primaire diagnostiek;
2. verificatie van het tumorproces;
3. definitie van enscenering;
4. kenmerken van de functionele mogelijkheden van organen en systemen.

Primaire diagnostiek

Van groot belang in deze diagnostische fase zijn anamnesegegevens die wijzen op de aanwezigheid van risicofactoren en precancereuze aandoeningen. Het is noodzakelijk om de dynamiek van het pathologische proces te bestuderen vóór de ziekenhuisopname van de patiënt: manifestaties van de pre-icterische en icterische periode, enz.

Laboratoriummethoden

Onder de laboratoriummethoden wordt veelal gebruik gemaakt van de bepaling van tumormarkers: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

De CA-19-9-marker is niet geheel specifiek, maar heeft een belangrijke prognostische waarde. De marker is bijna altijd positief voor tumoren groter dan 3 cm en de concentratie neemt toe naarmate het tumorproces vordert.

Bijna de helft van de patiënten met galblaaskanker heeft het carcino-embryonaal antigeen CEA, waarmee onderscheid kan worden gemaakt tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren.

Uit bloedonderzoek blijkt dat er sprake is van bloedarmoede, leukopenie, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), verhoogde lipase- en amylasewaarden, alkalische fosfatase en trypsineremmers.

Instrumentele diagnostiek

Deze groep diagnostische methoden wordt onderverdeeld in niet-invasief en invasief. De eerste omvatten röntgen- en echografie, computertomografie en diagnostiek met behulp van nucleaire magnetische resonantie. Invasieve methoden omvatten verschillende vormen van endoscopische diagnostiek, laparoscopie en morfologische diagnostiek.

Röntgendiagnostiek omvat:

• Röntgenonderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm. Deze routinematige methode kan diverse orgaanafwijkingen aan het licht brengen, veroorzaakt door compressie of invasie door een neoplasma en verminderde beweeglijkheid van de twaalfvingerige darm;
• Met relaxatieduodenografie kunnen we darmvervormingen, verplaatsingen en uitzetting van het ‘hoefijzer’ identificeren;
• In sommige gevallen kan met behulp van irrigoscopie compressie of invasie van het transversale deel van het colon worden vastgesteld.

Routinematige echografie maakt het mogelijk galstenen uit te sluiten en galblaaskanker vast te stellen. Het onderzoek toont een toename van de grootte van de klier en de kop, vervaging van de contouren, de conditie van het klierparenchym en de aanwezigheid van heterogene echostructuren. Symptomen van hepatische hypertensie kunnen worden vastgesteld: verwijding van de intra- en extrahepatische afvoergangen.

Computertomografie is nauwkeuriger en stabieler dan echografie, toont galblaaskanker en de toestand van de lever- en galwegen aan en maakt het mogelijk het stadium van de ziekte correct te bepalen. Bij 90% van de patiënten wordt een indirect teken vastgesteld: verwijding van de galwegen met mechanische geelzucht.

De methoden kernspinresonantie en positronemissietomografie (PET) zijn voor praktische instellingen nog steeds moeilijk toegankelijk, maar ze maken het mogelijk om kleine galblaaskankers en lokale vasculaire invasie op te sporen en differentiële diagnostiek uit te voeren.

Voor de diagnose van neoplasmata van extrahepatische ductus worden momenteel geavanceerde en informatieve röntgenendoscopische en röntgenchirurgische technieken gebruikt:

• Retrograde endoscopische cholangiopancreatoscopie en cholangiopancreatografie maken visuele bepaling van galblaaskanker en de lokalisatie ervan mogelijk. Het belangrijkste voordeel van de methode is de mogelijkheid tot morfologische verificatie van het neoplasma van de grote duodenumpapillen en extrahepatische ducti;
• Percutane transhepatische cholangiografie (PTC) is niet alleen een diagnostische, maar ook een therapeutische maatregel: het bepaalt het niveau en de mate van ductocclusie en door deze te draineren, elimineert het hypertensie en verlicht het ontstekingsoedeem in het gebied van de tumorstrictuur;
• Met endoscopisch echoscopisch onderzoek kan een nauwkeurige plaatselijke diagnostiek van de tumor worden uitgevoerd en kan de toestand van de regionale lymfeklieren worden bepaald.

Galblaaskanker is morfologisch moeilijk vast te stellen en vormt in sommige gevallen een onoplosbaar probleem in de preoperatieve fase.

Met de introductie van geavanceerde methoden is het nu mogelijk om materiaal voor morfologisch onderzoek te verkrijgen door middel van percutane biopsie van pancreastumoren en lymfeklieren, onder controle van transabdominaal en endoscopisch echografisch onderzoek. Retrograde endoscopische cholangiopancreatoscopie maakt biopsie van tumoren van extrahepatische ductus mogelijk.

Deze methoden zijn nog niet wijdverbreid binnen het algemene medische netwerk en worden alleen in gespecialiseerde ziekenhuizen toegepast.

Bepaling van het stadium van de ziekte

De doelstellingen van deze fase van de diagnostiek zijn, net als bij andere tumorlokalisaties, het identificeren van de lokale uitbreiding van het pathologische proces en de aanwezigheid van metastasen naar verre organen.

Om het eerste probleem op te lossen, worden in de praktijk informatieve en technologische methoden gebruikt, zoals eenvoudige en endoscopische echografie en röntgencomputertomografie, waarmee een ruimtelijk beeld kan worden verkregen, de relatie met omliggende weefsels, grote vaten en zenuwbanen; ze geven informatie over de toestand van regionale lymfeklieren en maken een gerichte punctiebiopsie mogelijk.

Bij het herkennen van uitzaaiingen in organen op afstand zijn röntgenfoto's van de borstkas, echografie en CT-scans van de longen en lever, en radio-isotopendiagnostiek van groot belang. Botscintigrafie, indien geïndiceerd, maakt het mogelijk om intraossale metastasen veel eerder op te sporen dan röntgenfoto's.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bepaling van de functionele mogelijkheden van organen en systemen

Onder invloed van de ontwikkeling van een kwaadaardige tumor in het lichaam van de patiënt ontstaan diverse stoornissen in de compensatiemechanismen, de functionele mogelijkheden van de belangrijkste levensondersteunende systemen en de immunologische status. De taak van deze fase is het identificeren en corrigeren van deze stoornissen, met name mechanische geelzucht.

Naar aanleiding van het onderzoek wordt een gedetailleerde diagnose gesteld met kenmerken van de primaire tumor en de prevalentie van het tumorproces.

[ 11 ], [ 12 ]

Hoe wordt galblaaskanker behandeld?

De behandeling van patiënten met galblaaskanker is een complex, meerfasen- en hightechproces. De behandeling wordt uitgevoerd voor de volgende doeleinden:

• radicale behandeling omvat, indien mogelijk, volledige verwijdering van de neoplasma en bestaande satellietmicrofoci, en het voorkomen van het optreden van metastasen en recidieven;
• Het doel van palliatieve en symptomatische behandeling is het elimineren van ernstige complicaties van de tumor, zoals mechanische geelzucht en cholangitis, en het verbeteren van de kwaliteit en duur van het leven.

De keuze van de behandelmethode voor de pancreatoduodenale zone wordt aanzienlijk beïnvloed door tal van factoren:

• klinische, biologische en morfologische kenmerken van het neoplasma;
• lokalisatie van de tumor in een bepaald orgaan en de mate van kwaadaardigheid;
• de mate van gevoeligheid van de tumor voor verschillende soorten behandelingen;
• de ernst van de toestand van de patiënt, veroorzaakt door complicaties van de ziekte en storingen in het homeostasesysteem, enz.

Bij het opstellen van een behandelplan voor een patiënt met neoplasmata van de biliopancreatoduodenale zone moeten de volgende regels strikt worden gevolgd:

• na voltooiing van de diagnostische fase moet de uiteindelijke beslissing over de behandelingstactiek worden genomen door een raad bestaande uit een chirurgisch oncoloog, een radioloog en een chemotherapeut;
• de behandeling moet meestal uit meerdere fasen en componenten bestaan;
• hightechbehandelingen met behulp van moderne methoden moeten worden uitgevoerd in een gespecialiseerde medische instelling;
• Het gebruik van tamelijk agressieve en stressvolle behandelmethoden dwingt tot het oplossen van een belangrijk probleem: de behandeling mag niet zwaarder zijn dan de ziekte en moet bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Het selecteren van de optimale en individuele behandelingsoptie is bijzonder moeilijk, omdat een groot percentage van de patiënten in een vergevorderd metastatisch stadium in het ziekenhuis wordt opgenomen.

De behandeling van patiënten met tumoren van de pancreas en de afvoergangen berust, net als bij andere neoplasmata, op de gecombineerde, consequente toepassing van lokale, locoregionale en systemische beïnvloedingsmethoden.

Een zeker optimisme in het verbeteren van de behandelingsresultaten voor patiënten met deze complexe en soms fatale pathologie wordt veroorzaakt door het gebruik van hightechmethoden:

• percutane transhepatische endobiliaire drainage (PTEBD);
• Methode voor intraductale contactbestraling met Ir-191-draden.

De belangrijkste behandelmethode voor deze patiëntengroep blijft chirurgie, die verschillende vormen aanneemt: van palliatieve ingrepen, die zich vooral richten op galafvoer, tot uitgebreide gecombineerde operaties.

Ondanks de hoge sterftecijfers en de onbevredigende resultaten op de lange termijn, hebben palliatieve galdrainageoperaties wel degelijk bestaansrecht bij ernstige patiëntomstandigheden en als eerste fase vóór radicale chirurgische ingrepen.

Bij tumoren van de pancreaskop, de grote duodenumpapil en het terminale deel van de ductus choledochus worden diverse biliodigestieve anastomosen als palliatieve interventies beschouwd. Ook worden methoden voor "bloedloze galdrainage" gebruikt: percutane transhepatische rekanalisatie van de hepaticocholedochus met endobiliaire prothesen of stents, externe of extern-interne drainage van de ductus.

Een chirurgische ingreep moet altijd worden voorafgegaan door een ontgiftingstherapie. Bij ernstig leverfalen worden extracorporale ontgiftingsmethoden gebruikt: hemo- en lymfosorptie, intravasculaire ultraviolet- en laserbestraling van het bloed, enz.

Bij neoplasmata van het proximale deel van de ductus choledochus (Klatskin) wordt het operatievolume als radicaal beschouwd: resectie van de hepaticocholedochus met resectie van de vierkante kwab of hemihepatectomie. Dergelijke operaties worden alleen uitgevoerd in gespecialiseerde afdelingen door hooggekwalificeerde chirurgen. Zelfs deze operaties leveren echter nog geen bemoedigende resultaten op: het percentage postoperatieve complicaties is zeer hoog (tot 56%) en de vijfjaarsoverleving bedraagt amper 17%.

Bij tumoren van de grote papilla duodeni en de proximale ductus choledochus wordt de radicale methode overwogen: pancreatoduodenale resectie gevolgd door de toepassing van radiotherapie.

Er is nog steeds discussie over de effectiviteit van bestraling en chemotherapie bij de complexe behandeling van neoplasmata van deze lokalisatie. Veel oncologen beschouwen chemotherapie als ineffectief.

Vanuit praktisch oogpunt worden verschillende stralingsbronnen gebruikt: gammastraling, remstraling en snelle elektronen.

Bestraling wordt toegepast vóór een operatie (zeer zelden), tijdens een operatie en ná een operatie.

Intraoperatieve bestraling wordt uitgevoerd met een dosis van 20-25 Gy en kan als onderdeel van een complexe behandeling worden gecombineerd met uitwendige bestraling, wat de resultaten van de lokale ziektebestrijding verbetert: de mediane overleving bedraagt 12 maanden.

De volgende geavanceerde technologieën worden momenteel gebruikt als stralingscomponent in de postoperatieve periode voor tumoren van de extrahepatische ductus:

• intraluminale radiotherapie van tumorvernauwingen van de ductus hepaticus en anastomosezones na resectie van de ductus hepaticus communis;
• Intraductale contactbestralingstherapie met Ir-191-draden.

Dergelijke behandelmethoden voor patiënten met lokaal gevorderde kanker, uitgevoerd met behulp van hoge totale focale doses straling, vormen een effectieve behandelingsmaatregel die leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënten en een verlenging van de duur ervan.

Wetenschappers doen onderzoek naar de resultaten van neoadjuvante en adjuvante chemotherapie bij de behandeling van neoplasmata van de pancreatoduodenale zone, maar tot nu toe zijn de resultaten niet overtuigend.

Er worden oude, bewezen medicijnen gebruikt, zoals fluorouracil, doxorubicine, ifosfamide en nitrosourea.

Er worden pogingen gedaan om medicijnen af te leveren op de tumorlocatie met behulp van ferromagneten (microcapsules) in een gecontroleerd magneetveld en het gebruik van monoklonale antilichamen in de complexe behandeling van tumoren op deze locatie.

Wat is de prognose bij galblaaskanker?

Galblaaskanker heeft een uiterst ongunstige prognose en wordt vooral veroorzaakt door het vergevorderde stadium van het tumorproces, reeds bij het eerste bezoek van de patiënt aan een oncoloog.

Chirurgische behandeling is slechts in 5-10% van de gevallen radicaal, galblaaskanker komt terug bij 50% van de patiënten en metastasen op afstand ontwikkelen zich bij 90-95% van de patiënten die binnen het eerste jaar een pancreatoduodenale resectie hebben ondergaan. Patiënten overlijden meestal aan snel toenemende tumorintoxicatie, cachexie, mechanische geelzucht en andere ernstige complicaties.

Zelfs gecombineerde en complexe behandelingen verbeteren de resultaten op lange termijn licht: de vijfjaarsoverleving van patiënten met galblaaskanker bedraagt ongeveer 5%, de meeste patiënten overlijden binnen 1,0-1,5 jaar na de operatie. Zelfs na radicale operaties overleeft slechts 10% van de patiënten de vijf jaar.

Het verbeteren van de behandelresultaten voor deze complexe pathologie hangt primair samen met de ontwikkeling van methoden voor vroege diagnose en onderdelen van complexe hightechbehandelingen.