Algemeen klinisch onderzoek van pleuravocht en pericardvocht

De inwendige holten van het lichaam - de borstkas en de pericardholte - zijn bedekt met sereuze membranen. Deze membranen bestaan uit twee lagen: een uitwendige en een inwendige. Tussen de sereuze lagen bevindt zich een kleine, spleetachtige ruimte, die de zogenaamde sereuze holte vormt. Sereuze membranen bestaan uit een bindweefselbasis en mesotheelcellen die deze bedekken. Deze cellen scheiden een kleine hoeveelheid sereuze vloeistof af, die de contactoppervlakken van de lagen bevochtigt. Normaal gesproken is er vrijwel geen holte tussen de sereuze lagen. Deze wordt gevormd tijdens verschillende pathologische processen die gepaard gaan met vochtophoping. Vloeistoffen in sereuze holten, die zich ophopen tijdens algemene of lokale circulatiestoornissen, worden transsudaten genoemd. Vloeistoffen van inflammatoire oorsprong worden exsudaten genoemd.

Door de inhoud van de sereuze holtes te bestuderen, kunnen we de volgende problemen oplossen.

• Het vaststellen van de aard van het vocht dat wordt onderzocht (exsudaat of transsudaat, d.w.z. of het ontstaat als gevolg van een ontsteking van het sereuze membraan of dat het verband houdt met een algemene of lokale stoornis in de bloedsomloop).
• Bepaling van de aard en etiologie van de ontsteking bij een inflammatoire oorsprong van de effusie.

In de klinische praktijk worden de volgende typen exsudaten onderscheiden:

Sereus en sereus-fibrineus exsudaat is transparant, citroengeel van kleur, bevat eiwit (30-40 g/l) en een klein aantal cellulaire elementen. Ze worden het vaakst aangetroffen bij tuberculeuze pleuritis en peritonitis, para- en metapneumonische pleuritis en relatief zeldzame pleuritis van reumatische oorsprong. De cellulaire samenstelling bij tuberculeuze pleuritis bestaat in de eerste dagen van de ziekte uit lymfocyten, neutrofielen en endotheelcellen, waarbij neutrofielen vaak de boventoon voeren. Vervolgens zijn lymfocyten meestal dominant.

Bij acute niet-tuberculeuze pleuritis overheersen neutrofielen gewoonlijk in het sereuze exsudaat op het hoogtepunt van de ziekte; later beginnen lymfocyten geleidelijk te overheersen. Opgemerkt dient te worden dat bij reuma sereus (sereus-fibrineus) exsudaat nooit purulent wordt. Ettering van het exsudaat wijst bijna altijd op een niet-reumatische oorsprong. Sereus exsudaat zonder fibrinemengsel wordt zeer zelden aangetroffen, vooral bij reumatische serositis.

Differentiële diagnostische tekenen van exsudaten en transsudaten

Onderzoek	Transudaten	Exsudaten
Relatieve dichtheid	Meestal lager dan 1,015; zelden (bij compressie van grote vaten door een tumor) hoger dan 1,013-1,025	Niet minder dan 1,015, gewoonlijk 1,018
Stolling	Stolt niet	Het stolt
Kleur en transparantie	Bijna transparant, citroengeel of lichtgeel van kleur	Sereuze exsudaten onderscheiden zich qua uiterlijk niet van transsudaten. Andere soorten exsudaten zijn troebel en hebben andere kleuren.
De reactie van Rivalta	Negatief	Positief
Eiwitgehalte, g/l	5-25	30-50 (bij purulent - tot 80 g/l)
Effusie/serumproteïneconcentratieverhouding	Minder dan 0,5	Meer dan 0,5
LDG	Minder dan 200 IE/L	Meer dan 200 IE/L
LDH-ratio in effusie/serum	Minder dan 0,6	Meer dan 0,6
De verhouding van cholesterolconcentratie in effusie/bloedserum	Minder dan 0,3	Meer dan 0,3
Cytologisch onderzoek	Er zijn weinig cellulaire elementen, meestal mesotheelcellen, erytrocyten, soms overheersen lymfocyten, na herhaalde puncties soms eosinofielen	Er zijn meer cellulaire elementen dan in transudaten. Het aantal cellulaire elementen, hun typen en conditie zijn afhankelijk van de etiologie en fase van het ontstekingsproces.

Sereus-purulent en purulent exsudaat. Purulent exsudaat is troebel, geel of geelgroen van kleur, met een los grijs sediment. Het kan een dikke consistentie hebben. Het bevat een groot aantal neutrofielen, detritus, vetdruppeltjes en bijna altijd een overvloedige microflora. Het wordt aangetroffen bij purulente pleuritis, peritonitis en pericarditis. Neutrofielen overheersen altijd in purulent exsudaat; het eiwitgehalte bedraagt maximaal 50 g/l.

Rottende (ichoreuze) exsudaten. Troebel, bruin of bruingroen van kleur, met een onaangename geur van indool, skatol of waterstofsulfide. De resultaten van microscopisch onderzoek van rottende exsudaten zijn vergelijkbaar met die van purulente exsudaten. Rottende (ichoreuze) exsudaten worden waargenomen wanneer gangreneuze haarden van de long of het mediastinum zich in de pleura openen, wanneer rottende infectie door gasflegmonen uit andere delen van het lichaam metastaseert in de pleura, als complicatie van thoracale wonden.

Hemorragische exsudaten. Troebel, roodachtig of bruinachtig, bevatten veel erytrocyten, neutrofiele leukocyten en lymfocyten. De eiwitconcentratie is meer dan 30 g/l. Hemorragische exsudaten worden het vaakst waargenomen bij maligne neoplasmata, tuberculose van het pleura, pericardium en peritoneum, verwondingen en schotwonden in de borstkas en hemorragische diathese. Pleuraal exsudaat bij een patiënt met een longinfarct, meestal voorkomend bij perifocale pneumonie, kan hemorragisch zijn. In dergelijke gevallen is detectie van de hemorragische aard van het exsudaat belangrijk voor de diagnose van een longinfarct, dat kan worden gemaskeerd door effusie. Tijdens de resorptie van hemorragisch exsudaat worden eosinofielen, macrofagen en mesotheelcellen gedetecteerd.

Chyleuze exsudaten. Troebel, melkachtig van kleur, veroorzaakt door de aanwezigheid van een grote hoeveelheid vet. Onder de microscoop worden vetdruppeltjes, veel erytrocyten en lymfocyten vastgesteld; de aanwezigheid van neutrofielen is mogelijk. Het verschijnen van chylusexsudaten gaat gepaard met schade aan de lymfevaten en lekkage van lymfe in de peritoneale holte of pleuraholte; ze worden aangetroffen in wonden en maligne neoplasmata (met name bij alvleesklierkanker). De hoeveelheid eiwit is gemiddeld 35 g/l. Veel minder vaak waargenomen zijn chylusachtige exsudaten, waarbij vet in de pleurale effusie wordt gevormd als gevolg van purulente afbraak van cellulaire elementen; ze hebben veel cellen met tekenen van vettige degeneratie en vettig detritus. Dergelijke exsudaten worden gevormd als gevolg van chronische ontsteking van de sereuze holtes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]