Leeftijdsspecifieke kenmerken van de behandeling van acute vergiftiging

Kenmerken van intensieve zorg bij acute vergiftiging bij kinderen

De specifieke kenmerken van reanimatie en intensive care bij kinderen hangen samen met kwantitatieve en kwalitatieve verschillen tussen het organisme van volwassenen en kinderen. Deze verschillen zijn het duidelijkst in de vroege kindertijd (tot 5 jaar) en worden veroorzaakt door belangrijke kenmerken van metabolische processen (met name water-zoutmetabolisme), verhoogde membraanpermeabiliteit (BBB en endotheel van bloedvaten), en nerveuze en humorale regulatie van de functies van het cardiovasculaire systeem en de uitscheidingsorganen (lever, nieren).

De algemene mening dat de "imperfectie" van het kinderlichaam en de lage tolerantie voor gifstoffen de oorzaak zijn van een ernstiger klinisch beloop van vergiftiging in de kindertijd, is fundamenteel onjuist. De invloed van de leeftijdsfactor op de weerstand en het aanpassingsvermogen van het lichaam bij acute vergiftiging is momenteel nog niet voldoende onderzocht. Niettemin werd op basis van klinische toxicometrische gegevens, bij vergelijking van de belangrijkste hemodynamische parameters (slagvolume, minuutvolume, totale perifere vaatweerstand) bij kinderen van 1-3 jaar en volwassenen met dezelfde concentratie barbituraten in het bloed, opgemerkt dat kinderen een grotere weerstand van het cardiovasculaire systeem hebben tegen de werking van de toxische stof dan volwassenen. Een onderzoek naar het autonome zenuwstelsel bij dezelfde patiëntengroepen toonde aan dat volwassenen en kinderen unidirectionele veranderingen in de autonome homeostase vertonen in de vorm van uitgesproken hypersympathicotonie, veroorzaakt door een toename van de activiteit van de sympathische tak van het autonome zenuwstelsel en de onderdrukking van de parasympathische tak. Bij kinderen was de mate van spanning van de compensatie-adaptieve mechanismen echter minder uitgesproken dan bij volwassenen. Dit fenomeen kan worden verklaard door de anatomische en fysiologische kenmerken van het cardiovasculaire en autonome zenuwstelsel van jonge kinderen.

Het is bekend dat het lichaam in de vroege neonatale periode een verhoogde tolerantie heeft voor de effecten van veel gifstoffen die een stimulerend effect hebben op het centrale zenuwstelsel (strychnine) of die toxisch worden als gevolg van "dodelijke synthese" door de onvoldoende ontwikkeling van bepaalde enzymsystemen bij kinderen (organofosforverbindingen, methylalcohol, ethyleenglycol, enz.). Het is bekend dat kinderen een hogere nierklaring hebben van de meeste in water oplosbare gifstoffen.

De mening over het ernstigere verloop van vergiftiging bij kinderen is gebaseerd op een aantal omstandigheden. Ten eerste wordt 60-73% van alle vergiftigingen bij kinderen veroorzaakt door drugs, waarvan meer dan de helft psychotrope stoffen zijn die een onderdrukkend effect hebben op de vegetatieve functies van het centrale zenuwstelsel. De tolerantie daarvoor is bij jonge kinderen aanzienlijk verminderd. Kinderen missen meestal de specifieke en aspecifieke tolerantie voor verdovende middelen (alcohol, drugs, enz.) die volwassenen ontwikkelen, waardoor het klinische beeld van vergiftiging zich veel sneller ontwikkelt met een overheersende toestand van sufheid en coma.

In de tweede plaats moet rekening worden gehouden met de intensere aard van de somatogene reacties op ‘chemisch trauma’, die afhankelijk zijn van de toegenomen reactiviteit van het lichaam van het kind en de snellere ontwikkeling van bepaalde complicaties, zoals toxisch hersenoedeem.

De aard van de behandelingsmaatregelen voor acute vergiftiging bij kinderen verschilt niet fundamenteel van de complexe bestrijding van vergiftiging bij volwassenen. De belangrijkste aandacht van de arts is in de regel gericht op de snelste en meest effectieve verwijdering van de toxische stof uit het lichaam met behulp van methoden ter bevordering van de natuurlijke ontgifting, kunstmatige ontgifting, evenals specifieke therapie met antidota en therapie voor disfunctie van vitale organen en systemen.

In de buitenlandse literatuur wordt gediscussieerd over de voorkeur voor het gebruik van ipecac of apomorfine om kunstmatig braken op te wekken bij kinderen. In ons land worden deze stoffen niet gebruikt vanwege het duidelijke gevaar van aspiratiecomplicaties. Bovendien onderdrukt apomorfine het ademhalingscentrum bij jonge kinderen. Daarom is maagspoeling de meest populaire methode om het maag-darmkanaal te reinigen. Maagspoeling wordt als geschikt beschouwd als het kind klinische manifestaties van vergiftiging vertoont die kenmerkend zijn voor de toxicogene fase.

Jonge kinderen moeten geïmmobiliseerd (ingebakerd) worden vóór de lavage. Bij kinderen met onderdrukte faryngeale reflexen en in comateuze toestand wordt de procedure uitgevoerd na voorafgaande tracheale intubatie.

Om de maag te spoelen, kunt u drinkwater op kamertemperatuur gebruiken.

Bij vergiftiging met bijtende vloeistoffen is maagspoeling via een sonde verplicht in de eerste uren na inname van het gif. De aanwezigheid van bloed in het spoelwater vormt geen contra-indicatie voor deze procedure. In deze gevallen wordt de sonde over de gehele lengte royaal gesmeerd met vaseline-olie voordat deze in de maag wordt ingebracht; per levensjaar wordt 0,1 ml van een 1%-oplossing van trimeperidine of omnopon subcutaan toegediend. Neutralisatie van maagzuur met een alkalische oplossing is niet effectief en het gebruik van natriumbicarbonaat voor dit doel verergert de toestand van het kind aanzienlijk vanwege de aanzienlijke uitzetting van de maag door het gevormde koolstofdioxide. Laxeermiddelen worden niet toegediend bij vergiftiging met bijtende gifstoffen; plantaardige olie wordt 4-5 keer per dag oraal toegediend (kinderen jonger dan 3 jaar - 1 theelepel, van 3 tot 7 jaar - een dessertlepel, ouder dan 7 jaar - een eetlepel).

Bij vergiftiging met KMnO4-kristallen wordt een 1%-oplossing van ascorbinezuur gebruikt om de slijmvliezen van de lippen, mondholte en tong te reinigen van bruinzwarte tandplak.

Bij vergiftiging met benzine, kerosine en andere aardolieproducten moet men vóór het spoelen van de maag 20-50 ml vaselineolie (of 3 ml per 1 kg lichaamsgewicht van het kind) inbrengen en daarna volgens het gebruikelijke schema spoelen.

Om stoffen in het maag-darmkanaal te adsorberen voor en na een maagspoeling, wordt actieve kool (of een ander adsorbens) gebruikt in een dosering van 1 g/kg lichaamsgewicht voor kinderen jonger dan 5 jaar en 0,5 g/kg voor kinderen ouder dan 5 jaar.

Het reinigen van de darmen is van groot belang bij de behandeling van vergiftiging bij kinderen. Hiervoor worden laxeermiddelen gebruikt: zoutoplossing in een dosis van 0,5 g/kg of, bij vergiftiging met vetoplosbare stoffen, vaseline-olie (3 ml/kg). Daarnaast worden reinigende klysma's gebruikt om de darmen leeg te maken.

De methode van geforceerde diurese wordt veel gebruikt om giftige stoffen uit de bloedbaan te verwijderen bij kinderen. Net als bij volwassenen is deze methode geïndiceerd bij de meeste gevallen van vergiftiging met in water oplosbare gifstoffen, waarbij de eliminatie ervan voornamelijk via de nieren plaatsvindt.

Afhankelijk van de ernst van de aandoening wordt geforceerde diurese toegediend in de vorm van een orale waterbelasting of intraveneuze toediening van oplossingen.

Bij lichte vergiftiging wordt de orale waterbelasting bij kinderen uitgevoerd met een snelheid van 5-6 ml/(kg h). Bij matige vergiftiging wordt de hoeveelheid vloeistof verhoogd tot 7,5 ml/(kg h). De waterbelasting wordt uitgevoerd tijdens de toxicogene fase van de vergiftiging. Hiervoor worden 5-10% glucoseoplossingen, elektrolyten, evenals drinkwater, sap, mineraalwater, enz. gebruikt. Als het kind weigert vloeistof in te nemen, negatief reageert op het personeel, enz., wordt de waterbelasting via een slang uitgevoerd. Hiervoor wordt een dunne slang in de maag ingebracht, vastgezet met plakband en wordt de benodigde hoeveelheid vloeistof in kleine porties (30-50 ml) toegediend. Als de patiënt in ernstige toestand wordt opgenomen, wordt geforceerde diurese uitgevoerd in de vorm van intraveneuze infusen met een snelheid van 8-10 (tot 12) ml/(kg h). Er worden kortwerkende hemodilutantia gebruikt (0,9% isotone natriumchloride-oplossing, Ringer-oplossing, 5-10% glucose-oplossingen). De verhouding van toegediende niet-elektrolyten en elektrolyten bij kinderen jonger dan 1 jaar is 3:1, van 1 tot 5 jaar 2:1 en ouder dan 5 jaar 1:1. Indien de toegediende hemodilutie de diurese niet voldoende verhoogt, worden diuretica gebruikt: furosemide 1-3 mg/kg, mannitol 1-2 g droge stof per 1 kg lichaamsgewicht. In dit geval is het noodzakelijk om het elektrolytgehalte te controleren en constant een intraveneuze elektrolytoplossing toe te dienen in een hoeveelheid gelijk aan de diurese per uur.

Bij de behandeling van acute vergiftiging met barbituraten, salicylaten en andere chemicaliën waarvan de oplossingen zuur reageren, evenals bij de behandeling van vergiftiging met hemolytische gifstoffen, is alkalisatie van het plasma in combinatie met geforceerde diurese geïndiceerd.

Het innemen van grote hoeveelheden van het medicijn, een snelle toename van vergiftigingsverschijnselen en het uitblijven van een positief effect van methoden om het natuurlijke ontgiftingsproces te verbeteren, vormen een indicatie voor het gebruik van kunstmatige ontgiftingsmethoden bij kinderen.

Bloedvervangende chirurgie (BRS) is een van de eenvoudigste, maar minst effectieve ontgiftingsmethoden die in de pediatrische praktijk wordt gebruikt.

Indicaties voor het gebruik van OZK bij kinderen zijn voornamelijk vergiftiging met stoffen die giftige schade aan het bloed veroorzaken - de vorming van methemoglobine en massale hemolyse, evenals ernstige vergiftiging met geneesmiddelen bij afwezigheid van de mogelijkheid om intensievere ontgiftingsmethoden te gebruiken - hemosorptie en HD.

Voor de bloedvervanging wordt individueel geselecteerd donorbloed gebruikt dat compatibel is met Rh-1-groepen. Een positief effect wordt waargenomen na vervanging van 25% van de BCC (BCC = 70-75 ml x kilogram lichaamsgewicht).

Optimaal wordt 1 BCC vervangen. De operatiesnelheid moet 25-30% van de BCC per uur bedragen. Bij gebruik van donorbloed dat natriumcitraat bevat, worden 10 ml 4% natriumbicarbonaatoplossing en 1-2 ml 10% calciumgluconaatoplossing intraveneus toegediend per 100 ml getransfundeerd bloed. Antihistaminica, hormonen en zuurstofinhalaties worden voorgeschreven indien geïndiceerd. Van de methoden voor kunstmatige ontgifting is hemosorptie de meest effectieve, die veel wordt gebruikt bij de behandeling van diverse soorten vergiftiging bij kinderen. De belangrijkste contra-indicaties voor hemosorptie bij kinderen zijn een verlaagde bloeddruk, met name met een afname van de totale perifere weerstand.

De laatste jaren is de ziekte van Huntington (HD) met behulp van een "kunstnier" steeds gebruikelijker geworden bij de behandeling van dialysevergiftiging bij kinderen. De indicaties voor het gebruik ervan verschillen niet van die bij volwassenen. Een absolute indicatie voor de ziekte van Huntington is bovendien de anurische fase van acuut nierfalen als gevolg van vergiftiging.

Om het algehele effect van ontgifting te versterken, is het mogelijk om bovenstaande methoden in combinatie te gebruiken.

Bij de behandeling van acute geneesmiddelenvergiftiging bij kinderen wordt specifieke antidotumtherapie toegepast volgens dezelfde regels als bij volwassenen, namelijk gedifferentieerd afhankelijk van het stadium en de ernst van de ziekte. In de toxicogene fase van vergiftiging wordt antidotumtherapie toegepast op basis van algemeen aanvaarde indicaties en met strikte naleving van de leeftijdsgeschikte dosering van de geneesmiddelen.

Infusietherapie en andere symptomatische maatregelen hebben eveneens geen kenmerkende eigenschappen, afgezien van duidelijke aanpassingen aan de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt. De behandeling van kinderen met acute vergiftiging dient te worden uitgevoerd op de kinderintensivecareafdeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kenmerken van intensieve zorg bij acute vergiftiging bij ouderen

Op oudere en seniele leeftijd neemt het aanpassingsvermogen van het lichaam af en het klinische verloop van de vergiftiging vertoont bepaalde kenmerken die een merkbare invloed hebben op de prognose van de ziekte en de aard van de intensieve therapie.

Een langzame en trage ontwikkeling van de belangrijkste pathologische syndromen van acute vergiftiging, frequente toevoeging van bijkomende ziekten en verergering van chronische ziekten zijn kenmerkend voor oudere en seniele patiënten. Zo wordt bij dergelijke patiënten 2 keer vaker longontsteking waargenomen dan bij jonge patiënten, en acuut cardiovasculair falen in de somatogene fase van vergiftiging ("secundaire somatogene collaps") - meer dan 3 keer vaker. Dienovereenkomstig verloopt de herstelperiode langzamer en wordt de overgang naar een chronisch beloop van de ziekte vaker waargenomen (met chemische brandwonden van de slokdarm en maag, toxische leverdystrofie en nefropathie).

Tegelijkertijd komen acute stresssituaties als reactie op chemisch trauma bij ouderen en senielen minder vaak en pas later voor. Zo wordt de ontwikkeling van een exotoxische shock bij vergiftiging met bijtende vloeistoffen slechts bij 10,2% van de oudere patiënten waargenomen (vergeleken met 17,6% bij jonge patiënten).

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de afname van de tolerantie van oudere patiënten voor verschillende toxische stoffen. Dit blijkt uit de scherpe daling van de kritische en onomkeerbare niveaus van toxische stoffen in het bloed. Deze daling is zo groot dat deze op de leeftijd van 70 jaar of ouder met een factor 10 of meer afneemt. Bovendien liggen de drempelwaarden voor de concentratie in het bloed van veel vergiften al niet meer zo ver onder de kritische waarden.

De keuze van behandelmethoden voor deze patiënten vereist daarom een strikt individuele aanpak. Dit heeft allereerst betrekking op het volume van de infusietherapie. Vochtophoping in het cardiovasculaire systeem bij oudere patiënten is zeer gevaarlijk vanwege de snelle ontwikkeling van hyperhydratie, OL, cavitair en perifeer oedeem en andere tekenen van circulatoir falen. Dit wordt veroorzaakt door een afname van de contractiliteit van de hartspier, een afname van de filtratiefunctie van de nieren, enz. Daarom is een zorgvuldigere monitoring van de belangrijkste indicatoren van de centrale en perifere hemodynamiek, de zuur-base- en osmotische toestand, het gehalte aan basische elektrolyten in het plasma, de diurese per uur en het lichaamsgewicht noodzakelijk.

Infusietherapie wordt gedurende de eerste 2-3 uur na vergiftiging uitgevoerd met een snelheid van 5-6 ml/min. Daarna kan de infusiesnelheid worden verhoogd tot 15-20 ml/min, naarmate de diurese toeneemt en de CVP afneemt, zodat de CVP binnen 80-90 mm H2O blijft.

Bij de keuze van diuretica wordt de voorkeur gegeven aan furosemide, dat wordt toegediend in fractionele doses van 50-80 mg, 3-4 keer met een interval van 1 uur. Dit zorgt voor een stabiele diurese per uur (300-500 ml/u) en per dag (4-5 l). De gebruikte elektrolytoplossing moet een mengsel van glucose en kalium en kalium- en magnesiumaspartaat bevatten.

Van de methoden voor extrarenale lichaamsreiniging bij ouderen zijn darmspoeling, venoveneuze GF en PD de meest geschikte. Deze methoden veroorzaken geen merkbare hemodynamische verstoringen, mits correct uitgevoerd. Het volume dialysaat dat gelijktijdig in de buikholte wordt ingebracht, mag niet groter zijn dan 1,0-1,5 l en patiënten in comateuze toestand moeten gedurende de gehele operatie kunstmatige beademing ondergaan. Om vochtretentie in de buikholte te voorkomen, wordt het glucosegehalte in het dialysaat verhoogd (met 20-30%).

Alle andere vormen van kunstmatige ontgifting worden als eerste keus gebruikt wanneer de concentratie van gifstoffen in het bloed aanzienlijk lager is (ongeveer 10 keer lager).

Bij medicamenteuze behandeling van oudere patiënten is speciale zorg en aandacht voor de individuele tolerantie van het geneesmiddel vereist.

[ 8 ], [ 9 ]