Meerlingzwangerschap: management

Patiënten met meerlingzwangerschappen moeten de prenatale kliniek vaker bezoeken dan wanneer ze alleen zijn: 2 keer per maand tot 28 weken (wanneer het invaliditeitscertificaat voor zwangerschap en bevalling wordt afgegeven), na 28 weken - 1 keer per 7-10 dagen. De raadpleging van de therapeut moet 3 keer tijdens de zwangerschap worden gedaan.

Gezien de toegenomen behoefte aan calorische inhoud van voedsel, eiwitten, mineralen en vitamines bij meerlingzwangerschappen, moet speciale aandacht worden besteed aan het trainen van zwangere moeders met een uitgebalanceerd dieet. Optimaal voor meervoudige zwangerschap, in tegenstelling tot eenmalige zwangerschap, overweeg een totale toename van 20-22 kg.

Zwangere vrouwen met meerlinggeboorten van 16-20 weken worden anti-anemische therapie voorgeschreven (inname van ijzerbevattende geneesmiddelen in een dosis van 60-100 mg / dag en foliumzuur bij 1 mg / dag gedurende 3 maanden).

Om vroeggeboorten te voorkomen, worden zwangere vrouwen met meerlinggeboorten aanbevolen om de lichamelijke activiteit te beperken, de duur van de dagrust te verlengen (drie keer gedurende 1-2 uur). Breid de indicaties voor de afgifte van een ziekteverlofblad uit.

Voor de voorspelling van vroeggeboorten is het noodzakelijk de toestand van de baarmoederhals te onderzoeken. In dit geval is de methode van keuze - transvaginale cervicografie, die, naast het evalueren van de lengte van de cervix, de toestand van de interne keelholte bepalen, wat onmogelijk is met handmatige controle. De zwangerschapsvoorwaarden van 22-24 tot 25-27 weken worden als "kritiek" beschouwd voor zwangere vrouwen met meerlingen met betrekking tot het risico van vroeggeboorte. Met een cervix lengte ≤34 mm na 22-24 weken, is het risico van premature bevalling tot 36 weken verhoogd; criteria voor het risico van vroeggeboorte bij 32-35 weken - de lengte van de cervix ≤27 mm, en het criterium voor het risico van "vroege" vroeggeboorte (tot 32 weken) is ≤ 19 mm.

Voor vroege diagnose van vertraagde groei van de foetus / foetus is zorgvuldige dynamische echografie nodig.

Om de tactiek van de zwangerschap en de bevalling te ontwikkelen, naast fetometry, met meervoudige zwangerschap alsook voor een eenlingzwangerschap is zeer belangrijk de beoordeling van de vruchten (cardiotocografie, Doppler bloedstroom in de moeder-placenta-foetus biofysische profiel). Van groot belang is de bepaling van het aantal vruchtwater (veel dorheid) in beide amnionen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandeling van feto-foetale bloedtransfusie

De voorkeursmethode bij de behandeling van feto-foetale hoogwaardige hemotransfusie is endoscopische lasercoagulatie van de anastomoserende vaten van de placenta onder echografische controle ("sono-endoscopische" techniek). De effectiviteit van endoscopische lasercoagulatietherapie SFFG (de geboorte van ten minste één levend kind) is 70%. Deze methode omvat de trans-abdominale introductie van de foetoscoop in de vruchtwaterholte van de ontvangende foetus. De combinatie van echo-waarneming en directe visuele inspectie door de foetoscoop maakt het onderzoek van de chorionplaat langs het gehele interstitiële septum mogelijk, voor het detecteren en produceren van coagulatie van de anastomoserende vaten. De chirurgische ingreep eindigt met de afvoer van het vruchtwater vóór de normalisatie van hun hoeveelheid. Met behulp van endoscopische lasercoagulatie is een verlenging van de zwangerschap gemiddeld met 14 weken mogelijk, wat leidt tot een afname van de foetale sterfte van 90 tot 29%.

Een alternatieve strategie voor zwangere vrouwen met ernstige SFFG zonder mogelijkheid tot lasercoagulatie anastomose vaartuigen placenta - amniodrenirovanie overmaat vruchtwater uit de amnionholte van de ontvanger foetus. Deze palliatieve behandeling methode die herhaaldelijk in de zwangerschap dynamiek kan worden gebruikt, hoewel de oorzaak SFFG niet elimineren, maar helpt bij het verminderen intra-amniotische druk en daardoor - Compression meestal meningeale bevestigd snoer en oppervlakteschepen van de placenta, die tot op zekere hoogte verbetert de conditie als de foetus -donor en foetale ontvanger. Voor de positieve effecten van amniodrainatie moet verlenging van de zwangerschap worden toegeschreven als een gevolg van een daling van het intra-uteriene volume.

De effectiviteit van amniodrainage, uitgevoerd onder echografie, is 30-83%. Het belangrijkste en belangrijkste verschil in perinatale uitkomsten bij endoscopische lasercoagulatie en herhaalde amniodrainage is de incidentie van neurologische stoornissen bij overlevende kinderen (respectievelijk 5 versus 18-37%).

Omgekeerde arteriële perfusie

Omgekeerde arteriële perfusie bij tweelingen is een pathologie die alleen inherent is aan een monochoriale zwangerschap en wordt beschouwd als de meest uitgesproken manifestatie van SFFG. De kern van deze pathologie is de schending van vasculaire perfusie, waardoor één foetus (ontvanger) ontstaat als gevolg van de donorfoetus vanwege de aanwezigheid van navelstreng arterio-arteriële anastomosen. In dit geval heeft de donorfoetus ("pomp") in de regel geen structurele anomalieën, maar er zijn tekenen van waterzucht. De ontvangende foetus ("parasiterend") is altijd met meerdere anomalieën die onverenigbaar zijn met het leven: het hoofd en het hart kunnen ontbreken of significante defecten van deze organen (rudimentair hart) worden onthuld. De prognose voor de donorfoetus is ook ongunstig: bij afwezigheid van intra-uteriene correctie bereikt het sterftecijfer 50%. De enige manier om het leven van de donorfruit te redden is de foetus van de ontvangende foetus (navelstrengligatie).

Intra-uteriene sterfte van een van de foetussen

Foetale dood van één van de vrucht op meerdere zwangerschap kan optreden in elk stadium van de zwangerschap, kan het resultaat worden "sterven" in één eicel I trimester (20% van de gevallen) en de ontwikkeling van de zogenaamde "papieren foetus" in II trimester van de zwangerschap. De gemiddelde doodfrequentie van een of beide foetussen in de vroege dracht is 5% (2% voor een enkele foetus). Frequency laat (in het II en III trimester) intra-uteriene dood van een vrucht is 0,5-6,8% van een tweeling en drielingen op 11-17%. De belangrijkste redenen voor de late foetale dood ten SFFG monochoriale placenta en bij bihorialnoy - foetale groeivertraging / fruit en shell ophangsysteem. De frequentie van intra-uteriene foetale sterfte met monochoriaal dubbel is 2 keer hoger dan die van een bichorische meerlingzwangerschap.

Bij de dood van een van de foetussen in het eerste trimester van de zwangerschap kan bij 24% van de waarnemingen een tweede foetus worden gedood of treedt een miskraam op. In de meeste gevallen zijn er echter geen nadelige effecten op de ontwikkeling van de tweede foetus.

Met de dood van een van de foetussen in de II-III-trimesters van de zwangerschap is voortijdige zwangerschapsafbreking mogelijk vanwege de isolatie van de "dode" placenta van cytokinen en prostaglandinen. Een groot risico voor de foetale overlever is ook schade aan de hersenen, die te wijten is aan ernstige hypotensie door herverdeling van bloed ("bloeding") van de levende foetus naar het foetoplacentaire complex van de overledene.

Wanneer foetale dood van een van de foetussen met bihorionische dubbele optimale tactieken de verlenging van de zwangerschap in overweging neemt. Keizersnede zo snel mogelijk hersteld na het overlijden van een van de vruchten die niet is gebeurd nog hersenletsel overlevende foetus - Wanneer de aard van de monochoriale placenta enige manier om de levensvatbare foetus te redden. Wanneer foetale sterfte van een van de vruchten van monochoriale tweelingen op een eerder tijdstip (vóór het bereiken van levensvatbaarheid), is de voorkeursmethode de onmiddellijke afsluiting van de navelstreng van de dode foetus.

Congenitale misvormingen van de foetus

Klinische behandeling van meerlingzwangerschappen dissonant met betrekking tot aangeboren afwijkingen van de foetus is afhankelijk van de ernst van defect, de zwangerschapsduur van de foetus op het moment van de diagnose en, belangrijker nog, de aard van de placenta. Wanneer bihorialnoy dubbel mogelijke selectieve fetotsid patiënt foetus (intracardiale toediening van kaliumchloride onder echografische begeleiding), maar gezien de onzekere uitgevoerd invasieve procedure, wanneer de absolute sterfte gebrek (bijvoorbeeld anencefalie) worden overwogen en as management om het risico van de procedure voor de tweede verminderen de foetus.

Wanneer monochorionic placentation aanwezigheid mezhplodovyh transplacentale anastomosen elimineert de mogelijkheid van selectieve fetotsida gebruik kaliumchloride wegens het risico van het vallen uit de bloedsomloop van de foetus of patiënt bloeden in de bloedstroom van een levende foetus.

Injectie van alcohol in pure intraperitoneale deel navelstreng arterieafbinding navelstreng op fetoscopy endoscopische lasercoagulatie injectie onder echografische controle trombogene helix embolisatie foetale patiënt: als monochoriale tweelingen andere methoden fetotsida patiënt foetus toepassing. Optimale tactiek van monochoriale tweelingen met discordant in relatie tot aangeboren afwijkingen wordt beschouwd als afsluiting van de bloedvaten van de navelstreng van de foetus van de patiënt.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Gefuseerde tweeling

Deze pathologie is typisch voor monochorion monoamniotische zwangerschap. De frequentie is 1% van de monochorische tweeling.

De meest voorkomende vormen van splice zijn torakopagi (coalescentie in de borst), omfalopagi (fusie van de navel en kraakbeen zwaardvormig) janiceps (samenvoeging van homologe delen van de schedel), pigopagi en ischiopagus (de aansluitzijde en de lagere delen van het stuitbeen en heiligbeen) en ook onvolledige discrepantie: bifurcatie in slechts één deel van het lichaam.

De prognose voor een gegroeide tweeling hangt af van de locatie en de omvang van de verbinding, evenals van de aanwezigheid van bijkomende misvormingen. Daarom, om nauwkeuriger de mogelijkheid van de overleving van kinderen en hun scheiding vaststelt, naast de VS, is het noodzakelijk om aanvullende studies werkwijzen zoals echocardiografie en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) voeren.

Het management van de zwangerschap bij een utero-gediagnosticeerde gefuseerde tweeling is de zwangerschapsafbreking als de diagnose in de vroege zwangerschap wordt gesteld. Met de mogelijkheid van chirurgische scheiding van pasgeborenen en instemming, houden moeders vast aan afwachtende tactieken totdat de vruchten vitaal worden.

Chromosomale pathologie in de zwangerschap met twee foetussen (bij elke foetus) wordt met dezelfde frequentie waargenomen als bij een eenfasige zwangerschap, en dus wordt de kans op schade aan ten minste één van de foetussen verdubbeld.

Bij identieke tweelingen is het risico op chromosomale pathologie hetzelfde als bij eenmalige zwangerschap, en in de meeste gevallen zijn beide foetussen aangetast.

Als de tactiek van de zwanger van tweeling gediagnosticeerd met trisomie beide foetussen is ondubbelzinnig - de beëindiging van de zwangerschap, wanneer de vruchten van discordantie in relatie tot chromosomale afwijkingen kan selectief zijn of fetotsid zieke foetus, of de verlenging van de zwangerschap zonder enige inmenging. De tactiek is volledig gebaseerd op het relatieve risico van selectieve foetocide, die een miskraam, vroeggeboorte en de dood van een gezonde foetus kan veroorzaken. De kwestie van het verlengen van de zwangerschap met het dragen van een willens en wetens ziek kind moet worden besloten rekening houdend met de wens van de zwangere vrouw en haar familie.

De koers en het management van de arbeid

De loop van de bevalling bij meerlingzwangerschappen wordt gekenmerkt door een hoge incidentie van complicaties: primaire en secundaire zwakte van de bevalling, voortijdige afvoer van vruchtwater, verzakking van navelstrenglussen en kleine delen van de foetus [18]. Een van de ernstige complicaties van de intranatale periode is het vroegtijdig loslaten van de placenta van de eerste of tweede foetus. De oorzaak van placentaire abruptie na de geboorte van de eerste foetus is een snelle afname in het volume van de baarmoeder en een afname van de intra-uteriene druk, wat vooral gevaarlijk is in monochoriale tweelingen.

Zelden (1 op de 800 zwangerschappen van een tweeling), maar een ernstige intranatale complicatie - een botsing van foetussen met bekkenpresentatie van de eerste foetus en hoofdpresentatie van de tweede. In dit geval kleeft het hoofd van een foetus aan het hoofd van de tweede en ze gaan tegelijkertijd de ingang van het bekken in. Bij de botsing van een tweeling is de voorkeursmethode een spoedeisende keizersnede.

In het postpartum en de vroege periode na de bevalling, als gevolg van overgroei van de baarmoeder, kan hypotone bloeding optreden.

De methode van levering in een dubbel hangt af van de presentatie van het fruit. De optimale toedieningswijze in de hoofdpresentatie van beide vruchten wordt beschouwd als toediening via het natuurlijke geboortekanaal, met de dwarspositie van de eerste foetus - de keizersnede. Bekkenpresentatie van de eerste foetus in primiparas wordt ook toegeschreven aan indicaties voor een keizersnede.

Met de hoofdpresentatie van de eerste en de bekkenpresentatie van de tweede voorkeursmethode - de geboorte via het natuurlijke geboortekanaal. Bij de bevalling is een externe wending van de tweede foetus mogelijk, met een overdracht naar de hoofdpresentatie onder supervisie van een echografisch onderzoek.

Laterale positie van de tweede foetus wordt nu door veel verloskundigen als indicatie keizersnede de tweede foetus, maar voldoende deskundige arts gecombineerde rotatie van het tweede been op de foetus gevolgd door het verwijderen geen bijzondere problemen.

Belang voor het bepalen tactieken genera een duidelijke kennis van het type placenta, aangezien monochoriale tweelingen met een hoge frequentie van prenatale foeto-foetale transfusies er een groot risico op ernstige intrapartum transfusie, wat fataal voor de tweede foetus kan (ernstige acute hypovolemie met als gevolg schade aan de hersenen , bloedarmoede, en intrapartum dood), dus er is een mogelijkheid van levering van patiënten met monochoriale tweelingen met een keizersnede.

Het grootste risico van perinatale sterfte bij geboorte monoamniotic monochoriale tweelingen die bijzonder voorzichtig ultrasoon bewaken van de groei en de conditie van de vrucht, waarin, naast de specifieke complicaties inherent aan monochoriale tweelingen vaak waargenomen verdraaien van de navelstreng. De optimale wijze van levering van dergelijke meervoudige zwangerschap wordt beschouwd als een keizersnede bij 33-34 weken zwangerschap. Een keizersnede wordt ook uitgevoerd door bevalling met een gefuseerde tweeling bij de late diagnose van deze complicatie.

Bovendien wordt de indicatie voor de geplande keizersnede in dubbel uitgedrukt door de tot uitdrukking gebrachte te sterke groei van de baarmoeder ten koste van grote kinderen (het totale gewicht van de vrucht is 6 kg of meer) of polyhydramnio's. Tijdens de zwangerschap worden drie of meer foetussen ook getoond door een keizersnede binnen 34-35 weken.

Bij het uitvoeren van de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal moet zorgvuldige bewaking van de toestand van de patiënt en continue bewaking van de hartactiviteit van beide foetussen worden uitgevoerd. Het verdient de voorkeur om een bevalling in meerdere geboorten te hebben in de positie van de partnerachtige vrouw aan de zijkant om de ontwikkeling van het syndroom van compressie van de inferieure vena cava te vermijden.

Na de geboorte van het eerste kind worden externe obstetrische en vaginale onderzoeken uitgevoerd om de obstetrische situatie en de positie van de tweede foetus te verduidelijken. Het is ook raadzaam om een echografische studie uit te voeren.

In de longitudinale positie van de foetus wordt een foetale blaas geopend, waarbij het vruchtwater langzaam vrijkomt; verdere bevalling wordt zoals gewoonlijk uitgevoerd.

De kwestie van een keizersnede tijdens de bevalling in meerdere zwangerschappen kunnen om andere redenen staan: aanhoudende zwakte van de arbeid, verlies van kleine onderdelen van de foetus, navelstreng loops met schedelligging, de symptomen van acute hypoxie van één van de foetussen, placenta afzondering, en anderen.

Tijdens meerlinggeboorten is het verplicht om bloeding in de postpartum- en postpartumperiodes te voorkomen.

Training van patiënten

Elke patiënt met een meervoudige zwangerschap moet zich bewust zijn van het belang van een volledig rationeel dieet (3500 kcal per dag), met speciale aandacht voor de noodzaak van preventief gebruik van ijzervoorbereidingen.

Patiënten met meervoudige zwangerschap wordt erop gewezen dat de totale gewichtstoename tijdens de zwangerschap ten minste 18-20 kg, de belangrijke gewichtstoename in de eerste helft van de zwangerschap (ten minste 10 kg) fysiologische fruit behalen moet zijn.

Alle patiënten met meervoudige zwangerschap moeten op de hoogte worden gesteld van de belangrijkste mogelijke complicaties, vooral over miskramen. Het is noodzakelijk de vrouw uit te leggen dat het noodzakelijk is het beschermende regime na te leven, waaronder vermindering van lichaamsbeweging, verplichte dagrust (drie keer gedurende 1-2 uur).

Zwangere vrouwen met monochoriale tweelingen moeten systematisch worden onderzocht, inclusief echografie, vaker dan met bichoriale, om vroege tekenen van foeto-foetaal bloedtransfusiesyndroom te identificeren. Deze patiënten moeten worden geïnformeerd over de mogelijkheid van chirurgische correctie van deze complicatie.