Meerlingzwangerschappen - Beheer

Patiënten met een meerlingzwangerschap moeten vaker naar de prenatale kliniek gaan dan patiënten met een eenlingzwangerschap: 2 keer per maand tot 28 weken (wanneer een verklaring van arbeidsongeschiktheid vanwege zwangerschap en bevalling wordt afgegeven), na 28 weken 1 keer in de 7-10 dagen. Tijdens de zwangerschap is een consult met een therapeut 3 keer noodzakelijk.

Gezien de verhoogde behoefte aan calorierijk voedsel, eiwitten, mineralen en vitaminen tijdens meerlingzwangerschappen, is speciale aandacht nodig om de zwangere vrouw te informeren over een goede, evenwichtige voeding. In tegenstelling tot een eenlingzwangerschappen wordt een totale gewichtstoename van 20-22 kg als optimaal beschouwd bij een meerlingzwangerschap.

Aan zwangere vrouwen met een meerlingzwangerschap wordt vanaf de 16e tot en met de 20e week een anti-anemische therapie voorgeschreven (orale toediening van ijzerbevattende geneesmiddelen in een dosis van 60–100 mg/dag en foliumzuur in een dosis van 1 mg/dag gedurende 3 maanden).

Om vroeggeboorte te voorkomen, wordt zwangere vrouwen met een meerlingzwangerschap aangeraden hun fysieke activiteit te beperken en de rusttijd overdag te verlengen (drie keer 1 à 2 uur). De indicaties voor het afgeven van een ziekteverlofverklaring zijn uitgebreid.

Om een vroeggeboorte te voorspellen, is het noodzakelijk om de conditie van de baarmoederhals te onderzoeken. De voorkeursmethode is transvaginale cervicografie, waarmee naast het beoordelen van de lengte van de baarmoederhals ook de conditie van het inwendige os kan worden bepaald, wat onmogelijk is met een handmatig onderzoek. De zwangerschapsduur van 22-24 tot 25-27 weken wordt beschouwd als "kritiek" voor zwangere vrouwen met een meerlingzwangerschap wat betreft het risico op vroeggeboorte. Bij een baarmoederhalslengte van ≤ 34 mm bij 22-24 weken is het risico op vroeggeboorte vóór 36 weken verhoogd; het risicocriterium voor vroeggeboorte bij 32-35 weken is een baarmoederhalslengte van ≤ 27 mm en het risicocriterium voor "vroege" vroeggeboorte (vóór 32 weken) is ≤ 19 mm.

Voor een vroege diagnose van groeivertraging van de foetus is zorgvuldige dynamische echografiebewaking noodzakelijk.

Naast fetometrie is bij zowel een meerlingzwangerschap als een eenlingzwangerschap de beoordeling van de foetusconditie (cardiotocografie, dopplerbloedstroom in het moeder-placenta-foetussysteem, biofysisch profiel) van groot belang voor het ontwikkelen van strategieën voor zwangerschaps- en bevallingsbegeleiding. Het bepalen van de hoeveelheid vruchtwater (polyhydramnion en oligohydramnion) in beide vruchtwaterdelen is van groot belang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van foeto-foetale bloedtransfusie

De voorkeursmethode bij de behandeling van ernstige foeto-foetale hemotransfusie is endoscopische lasercoagulatie van de anastomoserende vaten van de placenta onder echografische controle ("sonoendoscopische" techniek). De effectiviteit van endoscopische lasercoagulatietherapie bij SFFG (geboorte van ten minste één levend kind) is 70%. Deze methode omvat transabdominale inbrenging van een foetoscoop in de amnionholte van de ontvangende foetus. De combinatie van echografie en directe visuele inspectie door de foetoscoop maakt onderzoek van de chorionplaat langs het gehele interfoetale septum mogelijk, detectie en coagulatie van de anastomoserende vaten. De chirurgische ingreep eindigt met drainage van vruchtwater totdat de hoeveelheid is genormaliseerd. Met behulp van endoscopische lasercoagulatie is het mogelijk de zwangerschap met gemiddeld 14 weken te verlengen, wat leidt tot een daling van de intra-uteriene foetale sterfte van 90 naar 29%.

Een alternatieve tactiek voor de behandeling van zwangere vrouwen met uitgesproken SFFH wanneer lasercoagulatie van de anastomoserende placentavaten onmogelijk is, is amniodrainage van overtollig vruchtwater uit de vruchtzak van de ontvangende foetus. Deze palliatieve behandelmethode, die herhaaldelijk tijdens de zwangerschap kan worden toegepast, hoewel de oorzaak van SFFH niet wordt weggenomen, helpt de intra-amniotische druk te verminderen en daarmee, in de regel, de compressie van de navelstreng die aan het membraan vastzit en de oppervlakkige bloedvaten van de placenta, wat de conditie van zowel de donorfoetus als de ontvangende foetus tot op zekere hoogte verbetert. De positieve effecten van amniodrainage omvatten een verlenging van de zwangerschap als gevolg van een afname van het intra-uteriene volume.

De effectiviteit van amniodrainage uitgevoerd onder echografische controle is 30-83%. Het belangrijkste verschil in perinatale uitkomsten tussen endoscopische lasercoagulatie en herhaalde amniodrainage is de frequentie van neurologische aandoeningen bij overlevende kinderen (respectievelijk 5 versus 18-37%).

Omgekeerde arteriële perfusie

Omgekeerde arteriële perfusie bij tweelingen is een pathologie die alleen inherent is aan een monochoriale zwangerschap en wordt beschouwd als de meest uitgesproken manifestatie van FTD. Deze pathologie is gebaseerd op een verminderde vasculaire perfusie, waardoor één foetus (de ontvanger) zich ontwikkelt ten koste van de donorfoetus vanwege de aanwezigheid van arterio-arteriële navelstrenganastomosen. In dit geval vertoont de donorfoetus ("pomp") in de regel geen structurele afwijkingen, maar worden er tekenen van hydrocele vastgesteld. De ontvangende foetus ("parasitaire") heeft altijd meerdere afwijkingen die onverenigbaar zijn met het leven: hoofd en hart kunnen afwezig zijn, of er worden significante defecten van deze organen vastgesteld (rudimentair hart). De prognose voor de donorfoetus is eveneens ongunstig: bij afwezigheid van intra-uteriene correctie bereikt de mortaliteit 50%. De enige manier om het leven van de donorfoetus te redden is foetocide van de ontvangende foetus (navelstrengafbinding).

Intra-uteriene dood van een van de foetussen

Intra-uteriene sterfte van één van de foetussen bij meerlingzwangerschappen kan op elke zwangerschapsduur voorkomen, resulterend in de "dood" van één eicel in het eerste trimester (20% van de gevallen) en de ontwikkeling van de zogenaamde "papieren foetus" in het tweede trimester van de zwangerschap. De gemiddelde frequentie van sterfte van één of beide foetussen in de vroege stadia van de zwangerschap is 5% (2% bij eenlingzwangerschappen). De frequentie van late (in het tweede en derde trimester van de zwangerschap) intra-uteriene sterfte van één van de foetussen is 0,5-6,8% bij tweelingen en 11-17% bij drielingen. De belangrijkste oorzaken van late intra-uteriene sterfte zijn monochoriale placentatie van de foetus (FFP), en bij bichoriale placentatie groeivertraging van de foetus(en) en insertie van de navelstrengvliezen. De frequentie van intra-uteriene foetale sterfte bij monochoriale tweelingen is twee keer hoger dan bij bichoriale meerlingzwangerschappen.

Als een van de foetussen in het eerste trimester van de zwangerschap overlijdt, kan in 24% van de gevallen ook de tweede foetus overlijden of kan er een miskraam optreden. In de meeste gevallen zijn er echter geen nadelige effecten op de ontwikkeling van de tweede foetus.

Als een van de foetussen overlijdt in het tweede of derde trimester van de zwangerschap, is vroegtijdige zwangerschapsafbreking mogelijk vanwege de afgifte van cytokinen en prostaglandinen door de "dode" placenta. Hersenschade vormt ook een groot risico voor de overlevende foetus, vanwege ernstige hypotensie als gevolg van de herverdeling van bloed ("bloeding") van de levende foetus naar het foetoplacentale complex van de overleden foetus.

Bij intra-uteriene dood van een van de foetussen bij een dichoriale tweeling wordt verlenging van de zwangerschap als optimale tactiek beschouwd. Bij een monochoriale placentatie is een keizersnede de enige manier om een levensvatbare foetus te redden. Deze keizersnede wordt zo snel mogelijk na het overlijden van een van de foetussen uitgevoerd, wanneer de hersenen van de overlevende foetus nog niet beschadigd zijn. Bij intra-uteriene dood van een van de foetussen bij een monochoriale tweeling in een eerder stadium (vóórdat levensvatbaarheid is bereikt), wordt onmiddellijke afsluiting van de navelstreng van de overleden foetus als de beste methode beschouwd.

Aangeboren afwijkingen van de foetale ontwikkeling

De tactieken voor de behandeling van meerlingzwangerschappen die niet in overeenstemming zijn met aangeboren afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus, hangen af van de ernst van de afwijking, de zwangerschapsduur van de foetus ten tijde van de diagnose en, belangrijker nog, het type placentatie. Bij bichoriale tweelingen is selectieve foetusdoding van de aangetaste foetus mogelijk (intracardiale toediening van kaliumchloride onder echografische controle). Gezien het onveilige karakter van de invasieve procedure en in geval van absolute letaliteit van de afwijking (bijvoorbeeld anencefalie), dient echter de kwestie van afwachtende tactieken te worden overwogen om het risico van de procedure voor de tweede foetus te verkleinen.

Bij monochoriale placentatie sluit de aanwezigheid van interfoetale transplacentale anastomosen de mogelijkheid van selectieve foetusdoding met kaliumchloride uit, vanwege het risico dat kaliumchloride in de bloedsomloop van een zieke foetus terechtkomt of dat er bloedingen in het vaatbed van een levende foetus ontstaan.

Bij monochoriale tweelingen worden andere methoden voor foetocide van de zieke foetus gebruikt: injectie van pure alcohol in het intra-abdominale deel van de navelstrengarterie, afbinden van de navelstreng tijdens de foetoscopie, endoscopische lasercoagulatie, inbrengen van een trombogene coil onder echografische controle, embolisatie van de zieke foetus. De optimale tactiek voor de behandeling van monochoriale tweelingen met discordantie in relatie tot aangeboren ontwikkelingsafwijkingen wordt beschouwd als occlusie van de navelstrengvaten van de zieke foetus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siamese tweelingen

Deze pathologie is typisch voor monochoriale monoamniotische zwangerschappen. De frequentie bedraagt 1% van de monochoriale tweelingen.

De meest voorkomende typen fusie zijn thoracopagus (fusie in het borstgebied), omphalopagus (fusie in het gebied van de navel en het kraakbeen van het zwaardvormig uitsteeksel), craniopagus (fusie van homologe schedeldelen), pygopagus en ischiopagus (fusie van de laterale en onderste delen van het stuitbeen en het heiligbeen), evenals onvolledige divergentie: bifurcatie in slechts één deel van het lichaam.

De prognose voor Siamese tweelingen hangt af van de locatie en de mate van verbondenheid, evenals de aanwezigheid van bijkomende ontwikkelingsstoornissen. Om de overlevingskansen van kinderen en hun scheiding nauwkeuriger vast te stellen, zijn naast echografie ook aanvullende onderzoeksmethoden nodig, zoals echocardiografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

Zwangerschapsbegeleiding bij intra-uterien gediagnosticeerde samengesmolten tweelingen bestaat uit zwangerschapsafbreking indien de diagnose in een vroeg stadium van de zwangerschap wordt gesteld. Indien chirurgische scheiding van de pasgeborenen mogelijk is en de moeder hiermee instemt, wordt een afwachtend beleid gevolgd totdat de foetussen levensvatbaar zijn.

Chromosomale pathologie wordt bij een twee-eiige meerlingzwangerschap (bij elke foetus) even vaak waargenomen als bij een eenlingzwangerschap. De kans dat minstens één van de foetussen is aangetast, is dus twee keer zo groot.

Bij eeneiige tweelingen is de kans op chromosoomafwijkingen even groot als bij een eenlingzwangerschappen, en in de meeste gevallen zijn beide foetussen aangetast.

Als de tactiek van zwangerschapsmanagement bij een tweeling met gediagnosticeerde trisomie van beide foetussen eenduidig is - zwangerschapsafbreking - dan is, in geval van discrepantie tussen de foetussen wat betreft chromosomale pathologie, selectieve foetusdoding van de zieke foetus of verlenging van de zwangerschap zonder enige interventie mogelijk. De tactieken zijn volledig gebaseerd op het relatieve risico van selectieve foetusdoding, wat kan leiden tot een miskraam, vroeggeboorte en zelfs de dood van een gezonde foetus. De kwestie van zwangerschapsverlenging met een bekend ziek kind moet worden beslist rekening houdend met de wensen van de zwangere vrouw en haar familie.

Verloop en beheer van de arbeid

Het verloop van de bevalling bij meerlingzwangerschappen wordt gekenmerkt door een hoge frequentie van complicaties: primaire en secundaire zwakte tijdens de bevalling, vroegtijdig breken van de vliezen, prolaps van navelstrenglussen en kleine delen van de foetus [18]. Een van de ernstige complicaties van de intranatale periode is vroegtijdige loslating van de placenta van de eerste of tweede foetus. De oorzaak van placenta-abruptie na de geboorte van de eerste foetus wordt beschouwd als een snelle afname van het volume van de baarmoeder en een afname van de intra-uteriene druk, wat vooral gevaarlijk is bij monochoriale tweelingen.

Een zeldzame (1 op de 800 tweelingzwangerschappen), maar ernstige intranatale complicatie is een botsing van foetussen, waarbij de eerste foetus in stuitligging ligt en de tweede in hoofdligging. In dit geval klemt het hoofd van de ene foetus zich vast aan het hoofd van de tweede en dringen ze gelijktijdig de ingang van het kleine bekken binnen. Bij een botsing van een tweeling is een spoedkeizersnede de aangewezen methode.

In de periode na de bevalling en in de beginperiode na de bevalling kan er een hypotone bloeding ontstaan, doordat de baarmoeder te ver wordt opgerekt.

De methode voor de bevalling van een tweeling hangt af van de ligging van de foetussen. De optimale methode voor een hoofdligging van beide foetussen is een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal, en voor een dwarsligging van de eerste foetus een keizersnede. Stuitligging van de eerste foetus bij een primipara wordt ook beschouwd als een indicatie voor een keizersnede.

Bij een hoofdligging van de eerste en een stuitligging van de tweede, is de voorkeursmethode een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal. Tijdens de bevalling is externe rotatie van de tweede foetus mogelijk, waarna de foetus onder echografische controle in hoofdligging wordt teruggeplaatst.

De dwarsligging van het tweede foetus wordt tegenwoordig door veel gynaecologen gezien als een indicatie voor een keizersnede van het tweede foetus. Bij voldoende kwalificatie van de arts levert de gecombineerde rotatie van het tweede foetus op het been en de daaropvolgende extractie echter geen bijzondere problemen op.

Een duidelijke kennis van het type placentatie is van groot belang voor het bepalen van de tactiek van het bevallingsmanagement, omdat er bij monochoriale tweelingen, samen met een hoge frequentie van prenatale foeto-foetale bloedtransfusie, een groot risico bestaat op acute intranatale transfusie, wat fataal kan zijn voor de tweede foetus (ernstige acute hypovolemie met daaropvolgende hersenschade, bloedarmoede, intranatale dood). Daarom kan de mogelijkheid om patiënten met monochoriale tweelingen door middel van een keizersnede te bevallen niet worden uitgesloten.

Het grootste risico op perinatale sterfte hangt samen met de geboorte van monochoriale monoamniotische tweelingen. Dit vereist een bijzonder zorgvuldige echografische monitoring van de groei en conditie van de foetussen. Naast de specifieke complicaties die inherent zijn aan monochoriale tweelingen, wordt hierbij vaak een navelstrengtorsie waargenomen. De optimale bevallingsmethode voor dit type meerlingzwangerschap is een keizersnede bij 33-34 weken zwangerschap. Een keizersnede wordt ook gebruikt bij de geboorte van een Siamese tweeling als deze complicatie laat wordt ontdekt.

Daarnaast wordt een indicatie voor een geplande keizersnede bij een tweeling beschouwd als een sterke overrekking van de baarmoeder door een te groot kind (totaal foetaal gewicht van 6 kg of meer) of polyhydramnion. Bij een zwangerschap met drie of meer foetussen is een keizersnede bij 34-35 weken zwangerschap eveneens geïndiceerd.

Bij een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is het noodzakelijk om de toestand van de patiënte nauwlettend te volgen en de hartactiviteit van beide foetussen constant te controleren. Bij een meerlingzwangerschap is het beter om de bevalling in zijligging uit te voeren om het ontstaan van vena cava inferior compressiesyndroom te voorkomen.

Na de geboorte van het eerste kind worden uitwendige obstetrische en vaginale onderzoeken uitgevoerd om de obstetrische situatie en de ligging van de tweede foetus te verduidelijken. Ook een echo is aan te raden.

Wanneer de foetus in de lengterichting ligt, wordt de vruchtzak geopend en komt het vruchtwater langzaam vrij. De bevalling verloopt dan zoals gewoonlijk.

De vraag om een keizersnede uit te voeren bij een meerlingzwangerschap kan ook om andere redenen ontstaan: aanhoudende zwakte tijdens de bevalling, verzakking van kleine delen van de foetus, navelstrenglussen in hoofdligging, symptomen van acute hypoxie bij een van de foetussen, placenta-abruptie, etc.

Bij meerlinggeboortes is het belangrijk om bloedingen in de periode na de geboorte en postpartum te voorkomen.

Patiënteneducatie

Iedere patiënte met een meerlingzwangerschap moet zich bewust zijn van het belang van een complete, evenwichtige voeding (3500 kcal per dag), met speciale aandacht voor de noodzaak van het profylactische gebruik van ijzerpreparaten.

Patiënten met een meerlingzwangerschap moeten weten dat de totale gewichtstoename tijdens de zwangerschap minimaal 18–20 kg moet bedragen, terwijl gewichtstoename in de eerste helft van de zwangerschap (minimaal 10 kg) belangrijk is om de fysiologische groei van de foetussen te waarborgen.

Alle patiënten met een meerlingzwangerschap moeten worden geïnformeerd over de belangrijkste mogelijke complicaties, met name een miskraam. Het is noodzakelijk om de vrouw uit te leggen dat ze een beschermend regime moet volgen, inclusief minder lichaamsbeweging en verplichte rust overdag (drie keer 1-2 uur).

Zwangere vrouwen met monochoriale tweelingen dienen vaker systematisch onderzoek te ondergaan, inclusief echografie, dan bij dichoriale tweelingen, om vroege tekenen van een tweelingtransfusiesyndroom op te sporen. Deze patiënten dienen te worden geïnformeerd over de mogelijkheid van chirurgische correctie van deze complicatie.