Methoden om natuurlijke ontgifting te stimuleren

Ontgifting, uitgevoerd als medische noodmaatregel, is gericht op het versnellen van de verwijdering van gifstoffen uit het lichaam en het verminderen van hun toxiciteit tijdens hun verblijf in biologische omgevingen. Het omvat drie hoofdgroepen methoden die gericht zijn op het stimuleren van de natuurlijke reinigingsprocessen van het lichaam of het vervangen ervan (protheses) door middel van kunstmatige ontgiftingsmethoden en het neutraliseren van gifstoffen met tegengiffen. Het algemene schema van de ontgiftingstherapie wordt hieronder weergegeven.

Methoden om de natuurlijke reinigingsprocessen van het lichaam te stimuleren

Stimulatie van de uitscheiding

• Reiniging van het maag-darmkanaal
  • braakmiddelen (apomorfine, ipecac),
  • maagspoeling (eenvoudig, via een buis), maagspoeling (GL),
  • darmspoeling - darmspoeling, klysma,
  • laxeermiddelen (zout, olie, kruiden),
  • farmacologische stimulatie van de darmperistaltiek (serotonine)
• Gedwongen diurese
  • water-elektrolytbelasting (oraal, parenteraal),
  • osmotische diurese (mannitol),
  • saluretische diurese (furosemide),
• Therapeutische hyperventilatie van de longen

Stimulatie van biotransformatie

• Farmacologische regulatie van de enzymatische functie van hepatocyten
  • enzymatische inductie (barbituraten, ethanol, reamberine),
  • enzymremming (chlooramfenicol, cimetidine)
• Verbeterde oxidatie (natriumhypochloriet)
• Therapeutische hypothermie
• HBO

Vervangende immunotherapie (immunoglobulinen)

• Tegengif (farmacologische) ontgifting
• Chemische tegengiffen (toxicotroop)
  • contactactie,
  • parenterale werking
• Biochemische tegengiffen (toxicokinetisch)
• Farmacologische antagonisten
• Antitoxische immunotherapie (serums)
• Methoden voor kunstmatige fysieke en chemische ontgifting
• Aferetisch
  • plasmavervangers (albumine),
  • hemaferese (bloedvervanging),
  • plasmaferese
• Dialyse en filtratie
• Extracorporale methoden
  • GD,
  • vriendin,
  • OGDF,
  • plasmafiltratie
• Intracorporale methoden
  • PD,
  • darmdialyse
• Sorptie
• Extracorporale methoden
  • hemo-, plasmasorptie,
  • albumine dialyse - sorptie volgens de MARS-methode,
  • toepassing sorptie
• Intracorporale methoden
  • enterosorptie

Therapeutische hyperventilatie

Methoden om de natuurlijke ontgiftingsprocessen van het lichaam te versterken, zijn onder andere therapeutische hyperventilatie, die kan worden bereikt door het inademen van carbogeen of door kunstmatige beademing, waardoor het ademhalingsminuutvolume met 1,5 tot 2 keer kan worden verhoogd. Deze methode wordt als bijzonder effectief beschouwd bij acute vergiftiging met giftige stoffen, die grotendeels via de longen uit het lichaam worden verwijderd. Deze ontgiftingsmethode is zeer effectief bij acute vergiftiging met koolstofdisulfide (tot 70% hiervan wordt via de longen uitgescheiden), gechloreerde koolwaterstoffen en koolmonoxide. Langdurige hyperventilatie leidt echter tot het ontstaan van stoornissen in de gassamenstelling van het bloed (hypocapnie) en het zuur-base-evenwicht (respiratoire alkalose). Daarom wordt, onder controle van de bovengenoemde parameters, intermitterende hyperventilatie (gedurende 15 tot 20 minuten) herhaaldelijk om de 1 tot 2 uur uitgevoerd gedurende de toxicogene fase van de vergiftiging.

Regulering van enzymatische activiteit

Biotransformatie van toxische stoffen is een van de belangrijkste manieren voor natuurlijke ontgifting van het lichaam. In dit geval is het mogelijk om de activiteit van enzyminductie te verhogen, voornamelijk in levermicrosomen die verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van toxische stoffen, of om de activiteit van deze metabolieten te verlagen, oftewel te remmen, wat een vertraging van het metabolisme met zich meebrengt. In de klinische praktijk worden enzyminductoren of -remmers gebruikt die de biotransformatie van xenobiotica beïnvloeden om hun toxische effect te verminderen. Inductoren kunnen worden gebruikt bij vergiftiging met stoffen waarvan de meest verwante metabolieten aanzienlijk minder toxisch zijn dan de oorspronkelijke stof.

Remmers kunnen worden gebruikt in gevallen van vergiftiging door verbindingen waarvan de biotransformatie plaatsvindt volgens het type ‘letale synthese’, met de vorming van meer giftige metabolieten.

Momenteel zijn er meer dan tweehonderd stoffen bekend die de activiteit van microsomale enzymen (cytochroom P450) kunnen beïnvloeden.

De meest bestudeerde inductoren zijn barbituraten, met name fenobarbital of benzobarbital, en het speciaal ontwikkelde geneesmiddel flumecinol®. Onder invloed van deze geneesmiddelen neemt de concentratie en activiteit van cytochroom P450 in de levermitochondriën toe, wat te wijten is aan de stimulatie van hun syntheseprocessen. Het therapeutische effect treedt daarom niet onmiddellijk op, maar pas na 1,5-2 dagen, wat de gebruiksmogelijkheden aanzienlijk beperkt tot alleen acute vergiftigingen waarvan de toxicogene fase zich langzaam ontwikkelt en langer duurt dan de bovengenoemde periodes. Het klinische gebruik van enzymactiviteitsinductoren is geïndiceerd bij vergiftiging (overdosering) met steroïde hormonen, coumarine-anticoagulantia, anticonceptiva op basis van steroïden, pyrazolon-analgetica, sulfonamiden, antitumormiddelen (cytostatica), vitamine B, en sommige insecticiden (met name bij subacute vergiftiging) uit de carbaminezuurgroep (dioxicarb, pyrimor, sevine, furadan) en organofosforverbindingen (Actellium, Valexon, Chlorofosfor).

De in de kliniek gebruikte doseringen van enzymactiviteitsinductoren zijn: voor flumecinol® - 50-100 mg per 1 kg lichaamsgewicht 4 keer per dag, voor reamberine - 5% oplossing 400 ml intraveneus gedurende 2-3 dagen. De meest gebruikte methoden voor enzymactiviteitsinductoren zijn de laatste jaren chemohemotherapie met natriumhypochlorietinfusen; hiervoor kan HBO worden gebruikt.

Er zijn veel geneesmiddelen voorgesteld als remmers van enzymactiviteit, met name nialamide (een monoamineoxidaseremmer), chlooramfenicol, disulfiram, ethanol, enz. Hun klinische effectiviteit bij vergiftiging met stoffen die een dodelijke synthese in het lichaam ondergaan, is echter beperkt, aangezien het remmende effect zich ontwikkelt op de derde of vierde dag, wanneer de toxicogene fase van de meeste vergiftigingen al voorbij is. Bij methanolvergiftiging wordt ethylalcohol gebruikt. Er zijn aanbevelingen voor het gebruik van hoge doses chlooramfenicol (2-10 g/dag oraal) in geval van vergiftiging met dichloorethaan en death cap.

Verhoogde oxidatie

Infusies met natriumhypochloriet (SHC) versnellen de biotransformatie van toxische stoffen aanzienlijk door actieve zuurstof en chloor vrij te geven. Deze stoffen oxideren hydrofobe toxische stoffen intensief en tasten de lipidestructuren van bacteriële celmembranen aan, waardoor hun permeabiliteit wordt verstoord. Bovendien beïnvloeden hypochlorietionen de activiteit van oxidatieve enzymen en simuleren op vergelijkbare wijze de ontgiftingsfunctie van de lever, met name cytochroom P450. Bij acute vergiftiging gaat de toediening van SHC ook gepaard met een matige desaggregatie van erytrocyten en bloedplaatjes en een verbetering van de zuurstofvoorziening in het bloed (verhoging van de partiële zuurstofdruk, de zuurstofsaturatie in het bloed, een toename van het capillair-veneuze zuurstofverschil).

De ernst van endotoxicose neemt af door een snelle daling van het niveau van “mediummoleculen” in het bloed.

Bij behandeling met GCN-oplossingen moet er rekening mee worden gehouden dat een oplossing met een concentratie van 300 mg/l een lage klinische werkzaamheid heeft en dat oplossingen met een concentratie van 1200 mg/l alleen uitwendig worden gebruikt. De optimale concentratie GCN is dus een concentratie van 600 mg/l.

Methoden voor de behandeling van acute vergiftiging met natriumhypochloriet

Apparatuur	Elektrochemisch ontgiftingsapparaat EDO-4
Snelwegsysteem	Wegwerp speciaal of PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Vasculaire toegang	Catheterisatie van centrale of perifere aderen
Voorbereidende voorbereiding
Hemodilutie	Niet vereist
Premedicatie	Correctie van hypoglykemie, hypokaliëmie en acidose met medicijnen en infusies. Daarnaast vóór de sessie: chloropyramine (1-2 ml van een oplossing van 1%), prednisolon (30-60 mg) intramusculair, intraveneus
Heparinisatie	Niet vereist
Infusiemethode van GHN	Intraveneus infuus
Infusiesnelheid van GHN	Bij gebruik in isolatie - 7-10 ml/min Bij gebruik in een extracorporaal circuit - 13 ml/min
Infusievolume van GHN	400 ml
Aanbevolen modi	Bij gelijktijdig gebruik met hemosorptie - infusie van HCN gedurende de eerste 30 minuten bij de ingang van de kolom Voor de behandeling van methemoglobinemie en alcoholintoxicatie - een enkele infusie Voor alcoholisch delirium - 3-4 dagelijkse infusies, in gevallen van het ernstige verloop ervan - tot twee HCN-infusies per dag De aanbevolen concentratie HCN is 600 mg/l (0,06%)
Indicaties voor gebruik	Klinische vergiftiging met geneesmiddelen, alcoholdelirium, alcoholintoxicatie, vergiftiging met methemoglobinevormers Laboratoriumlaboratoriumtekenen van endotoxicose, langdurige blootstelling aan giftige stoffen in het lichaam
Contra-indicaties	Acuut cardiovasculair falen (collaps), gastro-intestinale bloedingen, vergiftiging met organofosforverbindingen in het toxicogene stadium, hypoglykemie , hypokaliëmie, acidose, ernstige bloedhypocoagulatie
Complicaties	Neurovegetatieve (koude rillingen, hyperthermie, bloeddrukschommelingen), aseptische perifere flebitis

Therapeutische hypothermie

Kunstmatige koeling van het lichaam om de intensiteit van metabolische processen te verminderen en de weerstand tegen hypoxie te verhogen, wordt vaker gebruikt als symptomatische therapie bij acute vergiftiging met toxisch hersenoedeem, veroorzaakt door vergiftiging met narcotische gifstoffen. Kunstmatige hypothermie is nog weinig onderzocht op de mogelijkheden om het lichaam te ontgiften, hoewel er wel enige vooruitzichten zijn voor het gebruik van de antihypoxische eigenschappen ervan bij ernstige exotoxische shock, en ook voor het vertragen van de dodelijke synthese bij vergiftiging met methylalcohol, ethyleenglycol en gechloreerde koolwaterstoffen.

Hyperbare zuurstoftoediening

De HBO-methode wordt veelvuldig toegepast bij de behandeling van acute vergiftiging door externe invloeden.

Bij het bepalen van de indicaties voor HBO is het stadium van vergiftiging van primair belang. In het toxicogene stadium, wanneer de toxische stof in het bloed circuleert, kan HBO dienen als een methode om natuurlijke ontgiftingsprocessen te bevorderen, maar alleen in gevallen waarin de biotransformatie van gifstoffen plaatsvindt door oxidatie met directe deelname van zuurstof, zonder de vorming van meer toxische metabolieten (koolstofoxide (II), methemoglobinevormende stoffen). HBO is daarentegen gecontra-indiceerd in het toxicogene stadium van vergiftiging met gifstoffen, waarvan de biotransformatie plaatsvindt door oxidatie met dodelijke synthese, wat leidt tot de vorming van meer toxische metabolieten (malathion, ethyleenglycol, enz.).

Dit is een algemene regel, gebaseerd op de theorie van de biotransformatie van giftige stoffen in het lichaam.

Vóór de sessie wordt aanbevolen een röntgenfoto van de borstkas te maken, de zuur-basebalans te bepalen en een eerste ECG te maken, dat na de sessie wordt herhaald. Gezien de doorgaans ernstige toestand van patiënten met vergiftiging, worden compressie en decompressie in de drukkamer langzaam uitgevoerd (gedurende 15-20 minuten) met een drukverandering van 0,1 atm/min. De verblijfsduur van de patiënt onder therapeutische druk (1,0-2,5 atm) bedraagt 40-50 minuten.

De klinische effectiviteit van HBO als detoxificatiemethode wordt het duidelijkst aangetoond in het vroege gebruik ervan om het proces van biotransformatie van carboxyhemoglobine te stimuleren bij koolmonoxidevergiftiging, en van met- en sulfhemoglobine bij vergiftiging met nitrieten, nitraten en hun derivaten. Tegelijkertijd is er sprake van een toename van de zuurstofsaturatie van het bloedplasma en stimulatie van het weefselmetabolisme, wat kenmerkend is voor pathogenetische therapie.

Bij de ontwikkeling van toxische encefalopathie (post-hypoxische encefalopathie in de somatogene fase van vergiftiging met koolmonoxide, medicijnen, enz.) wordt aanbevolen om zachte HBO-regimes (0,3-0,5 atm) te gebruiken met een verlenging van de behandelingskuur (tot 30 sessies) en de duur van de sessie tot 40 minuten.

Een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van HBO in deze gevallen van vergiftiging is de extreme ernst van de toestand van de patiënt, geassocieerd met de ontwikkeling van een gedecompenseerde vorm van exotoxische shock, waarvoor intensieve therapie nodig is om de belangrijkste hemodynamische parameters te corrigeren.