Normale röntgenanatomie van de longen

Op een algemene röntgenfoto in directe projectie zijn de bovenste 5-6 paar ribben bijna over hun gehele lengte zichtbaar. Elk van hen kan worden onderscheiden door een corpus, een voorste en een achterste uiteinde. De onderste ribben zijn gedeeltelijk of volledig verborgen achter de schaduw van het mediastinum en organen in de subdiafragmatische ruimte. Het beeld van de voorste uiteinden van de ribben breekt af op een afstand van 2-5 cm van het borstbeen, omdat de ribkraakbeenderen geen duidelijke schaduw op de beelden vormen. Bij mensen ouder dan 17-20 jaar verschijnen kalkafzettingen in deze kraakbeenderen in de vorm van smalle strepen langs de rand van de rib en de eilandjes in het midden van het kraakbeen. Deze moeten uiteraard niet worden verward met verdichting van het longweefsel. Op röntgenfoto's van de longen worden ook de botten van de schoudergordel (sleutelbeenderen en schouderbladen), het zachte weefsel van de borstkas, de borstklieren en de organen die zich in de borstholte bevinden (longen, mediastinale organen) afgebeeld.

Beide longen zijn afzonderlijk te zien op een gewone röntgenfoto; ze vormen de zogenaamde pulmonale velden, die worden gekruist door de schaduwen van de ribben. Tussen de pulmonale velden bevindt zich een intense schaduw van het mediastinum. De longen van een gezond persoon zijn gevuld met lucht, waardoor ze op de röntgenfoto zeer licht lijken. De pulmonale velden hebben een bepaalde structuur, het zogenaamde pulmonale patroon. Dit wordt gevormd door de schaduwen van de slagaders en aders van de longen en, in mindere mate, door het bindweefsel eromheen. In de mediale delen van de pulmonale velden, tussen de voorste uiteinden van de 2e en 4e rib, is de schaduw van de longwortels afgetekend. Het belangrijkste kenmerk van een normale wortel is de heterogeniteit van het beeld: het is mogelijk om de schaduwen van individuele grote slagaders en bronchiën te onderscheiden. De wortel van de linkerlong bevindt zich iets boven de wortel van de rechterlong, het onderste deel (de staart) ervan gaat schuil achter de schaduw van het hart.

De longvelden en hun structuur zijn alleen zichtbaar omdat de longblaasjes en bronchiën lucht bevatten. Bij een foetus of een doodgeboren kind worden noch de longvelden, noch hun patroon in de afbeelding weerspiegeld. Pas bij de eerste ademhaling na de geboorte komt er lucht in de longen, waarna een afbeelding van de longvelden en het patroon daarin verschijnt.

De longvelden zijn verdeeld in de apexen - de gebieden gelegen boven de sleutelbeenderen, de bovenste delen - van de apex tot het niveau van het voorste uiteinde van de 2e rib, het middelste - tussen de 2e en 4e rib, het onderste - van de 4e rib tot het middenrif. Van onderaf worden de longvelden begrensd door de schaduw van het middenrif. Elke helft ervan vormt, wanneer bekeken in een directe projectie, een platte boog die loopt van het laterale deel van de borstwand tot het mediastinum. Het buitenste deel van deze boog vormt een acute costophrenische hoek met het beeld van de ribben, overeenkomend met het buitenste deel van de sinus costophrenicus van de pleura. Het hoogste punt van de rechterhelft van het middenrif wordt geprojecteerd ter hoogte van de voorste uiteinden van de 5e - 6e ribben (aan de linkerkant - 1 - 2 cm lager).

Op de laterale opname zijn de beelden van beide borstkashelften en beide longen over elkaar heen gelegd, maar de structuur van de long die het dichtst bij de film ligt, is scherper te zien dan op de andere. De afbeelding van de longtop, de schaduw van het borstbeen, de contouren van beide schouderbladen en de schaduwen van ThIII-ThIX met hun bogen en uitsteeksels zijn duidelijk te onderscheiden. Van de wervelkolom tot het borstbeen lopen de ribben schuin naar beneden en naar voren.

In het pulmonale veld op de laterale opname vallen twee lichte gebieden op: de retrosternale ruimte - het gebied tussen het sternum en de schaduw van het hart en de opstijgende aorta, en de retrocardiale ruimte - tussen het hart en de wervelkolom. Tegen de achtergrond van het pulmonale veld is een patroon te onderscheiden dat wordt gevormd door de slagaders en aders die naar de corresponderende longlobben gaan. Beide helften van het diafragma op de laterale opname lijken op boogvormige lijnen die van de voorste naar de achterste borstwand lopen. Het hoogste punt van elke boog bevindt zich ongeveer op de grens van het voorste en middelste derde deel. Ventraal ten opzichte van dit punt bevindt zich de korte voorste helling van het diafragma, en dorsaal ten opzichte van dit punt bevindt zich de lange achterste helling. Beide hellingen vormen scherpe hoeken met de wanden van de borstholte, overeenkomend met de sinus costophrenicus.

De longen zijn verdeeld in lobben door interlobaire fissuren: de linker in twee - boven en onder, de rechter in drie - boven, midden en onder. De bovenkwab is gescheiden van het andere deel van de long door een schuine interlobaire fissuur. Kennis van de projectie van de interlobaire fissuren is erg belangrijk voor de radioloog, omdat het de topografie van intrapulmonale foci kan vaststellen, maar de grenzen van de lobben zijn niet direct zichtbaar op de beelden. Schuine fissuren zijn gericht vanaf het niveau van het doornuitsteeksel van Thin naar de kruising van de bot- en kraakbeendelen van de IV-rib. De projectie van de horizontale fissuur loopt van het snijpunt van de rechter schuine fissuur en de middelste axillaire lijn naar de plaats van aanhechting van de IV-rib aan het sternum.

Een kleinere structurele eenheid van de long is het bronchopulmonale segment. Dit is een deel van de long dat wordt geventileerd door een aparte (segmentale) bronchus en van bloed wordt voorzien door een aparte tak van de longslagader. Volgens de gangbare nomenclatuur is de long verdeeld in 10 segmenten (in de linkerlong ontbreekt het mediale basale segment vaak).

De elementaire morfologische eenheid van de long is de acinus – een verzameling vertakkingen van één terminale bronchiole met alveolaire doorgangen en alveoli. Verschillende acini vormen een longkwab. De grenzen van normale kwabben zijn niet gedifferentieerd op beelden, maar hun beeld verschijnt op röntgenfoto's en vooral op computertomografieën met veneuze congestie van de longen en verdichting van het interstitiële weefsel van de long.

Algemene röntgenfoto's produceren een summatief beeld van de volledige dikte van de weefsels en organen van de borstkas - de schaduw van sommige delen wordt gedeeltelijk of volledig over de schaduw van andere delen gelegd. Röntgentomografie wordt gebruikt voor een meer diepgaande studie van de structuur van de longen.

Zoals reeds vermeld, bestaan er twee soorten röntgentomografie: lineaire tomografie en computertomografie (CT). Lineaire tomografie kan in veel röntgenkamers worden uitgevoerd. Vanwege de beschikbaarheid en lage kosten wordt het nog steeds veel gebruikt.

Lineaire tomografieën produceren een scherp beeld van de formaties die zich in de te onderzoeken laag bevinden. De schaduwen van structuren die zich op een andere diepte bevinden, zijn niet scherp ("uitgesmeerd") in het beeld. De belangrijkste indicaties voor lineaire tomografie zijn: het bestuderen van de conditie van grote bronchiën, het identificeren van gebieden met verval of kalkafzetting in longinfiltraten en tumorformaties, het analyseren van de structuur van de longwortel, met name het bepalen van de conditie van de lymfeklieren van de wortel en het mediastinum.

Meer waardevolle informatie over de morfologie van de borstorganen kan worden verkregen met behulp van computertomografie. Afhankelijk van het doel van het onderzoek kiest de arts de "vensterbreedte" bij het analyseren van de afbeelding. Zo richt hij zich op het bestuderen van de structuur van de longen of de mediastinale organen.

Onder normale omstandigheden schommelt de dichtheid van longweefsel, volgens densitometriegegevens, tussen -650 en -850 N. Deze lage dichtheid wordt verklaard door het feit dat 92% van het longparenchym uit lucht bestaat en slechts 8% uit zacht weefsel en bloed in de haarvaten. Op computertomogrammen worden de schaduwen van de longslagader en -aders bepaald, de hoofdlobaire en segmentale bronchiën zijn duidelijk gedifferentieerd, evenals de intersegmentale en interlobaire septa.

De mediastinale organen zijn omgeven door mediastinaal vet. De dichtheid ervan varieert van -70 tot -120 HU. Lymfeklieren kunnen erin zichtbaar zijn. Normaal gesproken zijn ze rond, ovaal of driehoekig. Als de lymfeklier groter is dan 1 cm, wordt deze als pathologisch aangetast beschouwd. Met behulp van coupes op verschillende dieptes kunnen we de pre- en paratracheale lymfeklieren, de klieren in het aortopulmonale "venster", in de longwortels en onder de vertakking van de trachea in beeld brengen. CT speelt een belangrijke rol bij het beoordelen van de toestand van de mediastinale organen: het stelt ons in staat om de fijne details van de morfologie van het longweefsel te bestuderen (beoordeling van de toestand van de lobben en het perilobulaire weefsel, identificatie van bronchiëctasieën, gebieden met bronchiolair emfyseem, kleine ontstekingshaarden en tumornoduli). Vaak is een CT-scan nodig om de relatie vast te stellen tussen de in de longen aangetroffen formatie en de pariëtale pleura, het pericard, de ribben en de grote bloedvaten.

Magnetic resonance imaging (MRI) wordt minder vaak gebruikt bij longonderzoek vanwege het lage signaal dat longweefsel produceert. Het voordeel van MRI is de mogelijkheid om lagen in verschillende vlakken (axiaal, sagittaal, frontaal, enz.) te isoleren.

Echografie is zeer belangrijk geworden bij het onderzoek van het hart en de grote bloedvaten in de borstholte, maar levert ook belangrijke informatie op over de conditie van het longvlies en de oppervlakkige laag van de long. Met behulp hiervan kan een kleine hoeveelheid pleuravocht eerder worden gedetecteerd dan met röntgenfoto's.

Met de ontwikkeling van CT en bronchoscopie zijn de indicaties voor een speciaal röntgenonderzoek van de bronchiën - bronchografie - aanzienlijk afgenomen. Bronchografie omvat het kunstmatig contrasteren van de bronchiaalboom met radiopake stoffen. In de klinische praktijk is de indicatie voor de toepassing ervan een vermoedelijke afwijking in de ontwikkeling van de bronchiën, evenals een interne bronchiale of bronchopleurale fistel. Propyliodon in de vorm van een oliesuspensie of een in water oplosbaar jodiumpreparaat wordt gebruikt als contrastmiddel. Het onderzoek wordt voornamelijk uitgevoerd onder lokale anesthesie van de luchtwegen met een 1%-oplossing van dicaine of lidocaïne, maar in sommige gevallen, met name bij bronchografie bij jonge kinderen, wordt intraveneuze of inhalatie-anesthesie gebruikt. Het contrastmiddel wordt toegediend via radiopake katheters, die duidelijk zichtbaar zijn onder fluoroscopie. Sommige typen katheters hebben een controlesysteem voor het uiteinde, waardoor de katheter in elk deel van de bronchiaalboom kan worden ingebracht.

Bij het analyseren van bronchogrammen wordt elke gecontrasteerde bronchus geïdentificeerd en worden de positie, vorm, grootte en contouren van alle bronchiën bepaald. Een normale bronchus heeft een conische vorm, vertrekt vanuit een grotere stam onder een scherpe hoek en heeft een aantal opeenvolgende vertakkingen onder dezelfde hoeken. In het begin van de bronchiën van de tweede en derde orde worden vaak ondiepe cirkelvormige vernauwingen opgemerkt, die overeenkomen met de locaties van fysiologische sluitspieren. De contouren van de bronchiale schaduw zijn glad of licht golvend.

De bloedtoevoer naar de longen wordt verzorgd door de longslagaders en de bronchiaalslagaders. De eerste vormen de longcirculatie; zij zorgen voor de gasuitwisseling tussen lucht en bloed. Het systeem van bronchiaalslagaders behoort tot de grote bloedsomloop en voorziet de longen van voeding. De bronchiaalslagaders zijn niet zichtbaar op röntgenfoto's en tomogrammen, maar de takken van de longslagader en de longvenen zijn vrij duidelijk zichtbaar. In de longwortel valt de schaduw van de tak van de longslagader (respectievelijk de rechter of linker) op, en van daaruit stralen hun lobaire en verdere segmentale takken uit naar de longvelden. De longvenen ontspringen niet aan de longwortel, maar kruisen de schaduw ervan, richting het linkeratrium.

Stralingsmethoden stellen ons in staat de morfologie en functie van de bloedvaten in de longen te bestuderen. Spiraalröntgentomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kunnen worden gebruikt om een beeld te verkrijgen van de eerste en proximale delen van de longslagader, de rechter- en linkertakken, en om hun relaties met de aorta ascendens, de vena cava superior en de hoofdbronchiën vast te stellen. Daarnaast kunnen ze de vertakkingen van de longslagader in het longweefsel tot in de kleinste vertakkingen traceren en defecten in de vaatvulling bij trombo-embolie van de takken van de longslagader opsporen.

Afhankelijk van de specifieke indicaties worden röntgenonderzoeken uitgevoerd waarbij een contrastmiddel in het vaatbed wordt ingebracht: angiopulmonografie, bronchiale arteriografie, venocavografie.

Angiopulmonografie is de studie van het longslagaderstelsel. Na katheterisatie van de venae ellebogen of vena femoralis wordt het uiteinde van de katheter via het rechteratrium en de rechterventrikel in de longslagader gebracht. Het verdere verloop van de procedure hangt af van de specifieke taak: als er contrast moet worden aangebracht in grote takken van de longslagader, wordt het contrastmiddel rechtstreeks in de longslagader of de hoofdtakken ervan gegoten, maar als er kleine bloedvaten moeten worden onderzocht, wordt de katheter distaal opgeschoven tot het gewenste niveau.

Bronchiale arteriografie is het contrastonderzoek van de bronchiale arteriën. Hiervoor wordt een dunne radiopake katheter via de arteria femoralis in de aorta gebracht, en van daaruit naar een van de bronchiale arteriën (er zijn er meerdere aan elke kant, zoals bekend).

De indicaties voor angiopulmonografie en bronchiale arteriografie in de klinische praktijk zijn beperkt. Angiopulmonografie wordt uitgevoerd bij verdenking op een arteriële ontwikkelingsafwijking (aneurysma, stenose, arterioveneuze fistel) of longembolie. Bronchiale arteriografie is noodzakelijk bij een longbloeding (hemoptoë), waarvan de aard niet kon worden vastgesteld met behulp van andere onderzoeken, waaronder fibrobronchoscopie.

De term "cavografie" verwijst naar kunstmatige contrastmeting van de vena cava superior. Onderzoek van de subclavia, vena cava innominate en vena cava superior vergemakkelijkt de keuze van de veneuze benadering, rationele plaatsing van katheters, installatie van een filter in de vena cava en bepaling van de hoogte en oorzaak van de veneuze bloedstroomobstructie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]