Omphalitis van de navel: catarraal, purulent, flegmonaal, necrotisch

Omfalitis is een ontstekingsproces in de navelstreng en omliggende weefsels, dat vaker voorkomt bij pasgeborenen. De structuur van de huid en het onderhuidse weefsel bij baby's is zodanig dat het ontstekingsproces zich zeer snel verspreidt. Daarom is het risico op complicaties bij omfalitis zeer hoog, wat de noodzaak aantoont om de eerste symptomen en manifestaties van deze aandoening te kennen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Statistieken tonen aan dat er tegenwoordig 2 tot 7 gevallen van omfalitis per 100 pasgeborenen zijn. Dit is een zeer hoge prevalentie, gezien de gevolgen. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen zich openbaren, hangt af van de zwangerschapsduur: 3-5 dagen voor te vroeg geboren baby's; 5-9 dagen voor voldragen pasgeborenen. De frequentie van complicaties hangt af van het begin van de behandeling. Hoe later de behandeling wordt gestart, hoe groter het risico op overlijden. Dit kan in uren gebeuren, niet in dagen.

[ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken omfalitis

De navelstreng vervult een essentiële functie wanneer de baby zich in de baarmoeder bevindt. De navelstreng bevat twee slagaders en een ader, de belangrijkste bloedvaten die de baby van zuurstof voorzien en koolstofdioxide afvoeren. Na de geboorte nemen de longen deze functie over, dus wordt de navelstreng afgebonden en vernietigd. De navelstreng bestaat uit twee slagaders en een ader, omgeven door slijmerig bindweefsel en een dun slijmvlies. Na de geboorte leidt een ontsteking aan het proximale uiteinde van de navelstreng meestal tot loslating van de navelstreng van de huid. Dit natuurlijke proces gaat gepaard met een witachtige slijmafscheiding, die onder normale omstandigheden aanwezig kan zijn.

Het is belangrijk om te begrijpen dat de navel een directe toegangspoort tot de buikholte is, waardoor elke weefselinfectie kan leiden tot snelle verspreiding van de infectie naar de diepere lagen. Na de geboorte wordt een klemmetje op de navel geplaatst, dat na verloop van tijd loslaat en een droge en schone navel achterlaat. Normaal gesproken valt de navel los tussen de vijfde en vijftiende dag na de geboorte van het kind. Na deze periode zou de navelstreek droog en schoon moeten zijn en mag er geen bloeding meer optreden.

De navelstreng is een geschikt "kweekmedium" voor bacteriële groei en proliferatie, omdat deze levend weefsel bevat dat gemakkelijk geïnfecteerd kan raken. De oorzaak van omfalitis zijn micro-organismen die de huid van de navelstreng en dieper gelegen weefsels binnendringen en een ontstekingsproces veroorzaken. De infectie kan zich uitbreiden naar de bloedvaten van de navelstreng, de lymfevaten van de buikwand en de bloedvaten van het omliggende weefsel.

Verschillende bacteriesoorten zijn geïdentificeerd als de meest voorkomende veroorzakers van deze ontsteking. Eén soort of een combinatie van zowel aerobe als anaerobe microbiële soorten kan omfalitis veroorzaken.

Tot de aerobe organismen behoren: Staphylococcus aureus (meest voorkomend), groep A-streptokokken, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaërobe soorten zijn verantwoordelijk voor ongeveer 30% van de gevallen van omphalitis: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

De pathogenese van veranderingen bij omfalitis is dat bacteriën polymorfonucleaire leukocyten naar de navelstreng lokken als een natuurlijk afweermechanisme van het lichaam. De bronnen van potentieel pathogene bacteriën die de navelstreng koloniseren, zijn het geboortekanaal van de moeder en verschillende lokale bacteriële bronnen op de geboorteplaats. Wanneer leukocyten als eerste reageren op de infectiebron, worden vervolgens monocyten en lymfocyten geactiveerd, die de ontstekingsreactie aanvullen. Verschillende cytokines en biologisch actieve stoffen komen vrij, wat leidt tot infiltratie van de huid en weke delen rond de navel. Zo ontstaan lokale ontstekingsveranderingen. Het proces verspreidt zich zeer snel, niet alleen naar dieper gelegen weefsels, maar ook naar het onderhuidse weefsel, wat de vernietiging van deze weefsels verder ondersteunt. Neutrofieleninfiltratie treedt op, die wordt gekenmerkt door uitgesproken exsudatieve manifestaties en de vorming van een purulent proces. Als het kind niet wordt behandeld, ontstaan er necrotische haarden en kan het micro-organisme het bloed binnendringen en sepsis veroorzaken.

Er bestaat zoiets als "omfalitis door een washandje". Wat is het? Wanneer micro-organismen op het weefsel van de navelstreng terechtkomen tijdens de genezing, veroorzaakt dit een ontsteking. Dit concept impliceert dat omfalitis bij sommige baby's kan worden veroorzaakt door onjuiste verzorging van de navelstreng thuis of door onjuiste hygiënemaatregelen. Dit omvat het wrijven van de niet-genezen navelstreng met een washandje, het behandelen van de navelstomp met antiseptische oplossingen, maceratie van de navelstreng met een luier en andere factoren die leiden tot een exogene infectie van het wondoppervlak van de niet-genezen navelstreng. Daarom is de belangrijkste factor bij het ontstaan van omfalitis onjuiste postnatale verzorging van de navelstreng. De manier waarop de navelstreng na de geboorte wordt verzorgd, beïnvloedt zowel de bacteriële kolonisatie als het moment waarop de navelstreng loslaat. Veelvoorkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van neonatale omfalitis zijn onder andere een ongeplande thuisbevalling, een laag geboortegewicht, langdurig gebroken vliezen, navelstrengkatheterisatie en chorioamnionitis. Risicofactoren zijn ook immunodeficiëntie bij pasgeborenen; genetische defecten geassocieerd met contractiele eiwitten tijdens de bevalling; leukocytenadhesiedeficiëntiesyndroom en een defect in de neutrofielmotiliteit. Als de moeder chronische of acute ontstekingsziekten van de genitaliën heeft, koloniseren deze micro-organismen de huid van de baby en kunnen ze vervolgens de oorzaak van omfalitis zijn.

[ 10 ], [ 11 ]

Symptomen omfalitis

Symptomen van omfalitis kunnen zich acuut ontwikkelen bij voldragen baby's, terwijl bij te vroeg geboren baby's de eerste tekenen latent kunnen zijn als gevolg van een onderontwikkelde temperatuurreactie.

De klinische verschijnselen van omfalitis variëren in ernst bij kinderen van verschillende leeftijden. De eerste tekenen van omfalitis bij pasgeborenen zijn het ontstaan van voedingsproblemen, waarna het kind steeds prikkelbaarder, lethargischer of slaperiger wordt, wanneer de infectie zich al heeft verspreid. Tegelijkertijd verschijnen er tekenen van een lokale infectie: de aanwezigheid van een onaangename geur van pus uit de navelstreng; roodheid van de huid rond de navel, zwelling van de huid in dit gebied. Afscheiding uit de navel kan transparant zijn, maar als deze enige tijd na het genezingsproces verschijnt, moet dit ook alarmerend zijn. Temperatuurreacties bij pasgeborenen ontwikkelen zich niet vaak, maar naarmate de intoxicatie toeneemt tegen de achtergrond van de verspreiding van de infectie diep in de weefsels van de navel, kan de lichaamstemperatuur van het kind ook stijgen. Elke verandering in de kleur van de huid rond de navel kan worden beschouwd als een van de gevaarlijke symptomen die op een ontsteking kunnen wijzen.

Acute omfalitis komt bij oudere kinderen minder vaak voor, omdat er geen directe infectiepoort is. Bij kinderen met immuundeficiënties kan echter, tegen de achtergrond van een wondinfectie of huidbeschadiging in dit gebied, een ontstekingsproces van de navel optreden. De symptomen zijn dan duidelijker: intoxicatie; pijn in de navelstreek, waar het kind naar wijst; hyperthermie.

Omfalitis bij volwassenen wordt meestal geassocieerd met onvoldoende hygiëne en de verdieping van de navelstreng in de diepere lagen van het onderhuidse weefsel, veroorzaakt door obesitas. Vaak is een ontsteking van de navelpiercing een gevolg van het ontwikkelen van omfalitis bij volwassenen op latere leeftijd. In eerste instantie zijn er karakteristieke huidveranderingen die optreden na beschadiging van de navelstreng of een week later. Gedurende deze periode begint de wond in de navel net te genezen, wanneer er afscheiding en een onaangename geur verschijnen. Wanneer er al necrotisch weefsel rond de navelring verschijnt, wordt de huid donkerder en kan deze eruitzien als een harde klap of blauwe plek. Er kunnen dan zweren ontstaan en de pijn neemt toe. Omfalitis bij volwassenen leidt zelden tot complicaties, omdat volwassenen in de beginfase hulp zoeken. Omfalitis bij pasgeborenen wordt als gevaarlijker beschouwd, omdat de diagnose moeilijker is en het ontstekingsproces zich razendsnel verspreidt.

Afhankelijk van de mate van verspreiding van het infectieuze proces, zijn er verschillende soorten omfalitis. Eenvoudige omfalitis wordt gekenmerkt door eerste manifestaties zonder ernstige complicaties. Dit is meestal de eerste dag van de ziekte, wanneer het proces alleen het gebied rond de navel aantast. Catarrale omfalitis ontwikkelt zich wanneer de huid en het onderhuidse weefsel bij het begin van de ziekte beschadigd zijn. In dit geval kunnen er initiële manifestaties zijn van oedeem, roodheid van de huid en transparante slijmafscheiding uit de navel. Sereuze omfalitis is het vrijkomen van sereus slijm uit de navel, wat ook onder normale omstandigheden kan voorkomen. Bij een hoog aantal micro-organismen in de ontstekingshaard wordt een groot aantal neutrofiele leukocyten gemobiliseerd, wat gepaard gaat met hun dood en de afgifte van pus. Zo kan het catarrale proces snel overgaan in purulente omfalitis. Dit gaat gepaard met een onaangename geur van het ontstoken weefsel en groene of gele afscheiding.

Als het proces zich uitstrekt tot diepere huid- en weefsellagen, ontwikkelt zich flegmonale omfalitis. Flegmonale omfalitis wordt veroorzaakt door de productie van factoren (door een of meer micro-organismen) die direct leiden tot de dood van weefselcellen, de afbraak van celmembranen door bacteriële enzymen. Toxines die worden geproduceerd in de anaërobe omgeving van necrotisch weefsel, stellen organismen in staat zich snel door weefsellagen te verspreiden. Dit leidt tot de vernietiging van spieren en bindweefsel, waardoor organismen kunnen blijven groeien en de toxineproductie kunnen verhogen. Door de progressieve diepe vernietiging van weefsel kunnen dergelijke infecties fataal zijn als ze niet snel worden behandeld. Bovendien leidt de toename van lokaal oedeem tot compressie van spieren in hun fascia, wat kan leiden tot ischemische spiernecrose en de ontwikkeling van necrotische omfalitis. Dit is het laatste stadium van acute omfalitis, dat bij pasgeborenen gepaard gaat met een hoog risico op overlijden.

Complicaties en gevolgen

Gevolgen en complicaties van omfalitis kunnen optreden wanneer bacteriën de navelstreng koloniseren en direct de bloedbaan bereiken. De meest voorkomende complicaties zijn de verspreiding van de infectie naar gezond weefsel. Zo ontstaan necrotische fasciitis, abces, flegmone en peritonitis.

Necrotiserende fasciitis verspreidt zich snel en kan dodelijk zijn. De eerste tekenen kunnen zwelling en roodheid van de huid rond de infectie zijn, evenals spanning van de huid en een scherpe pijn en crepitatie bij aanraking. Peritonitis ontstaat wanneer de bloedvaten betrokken zijn bij het proces, omdat de navelstrengader een directe route naar het buikvlies vormt. Zo dringen micro-organismen van de huid het buikvlies binnen en veroorzaken daar een ontsteking.

Eventuele complicaties van omfalitis verhogen het sterfterisico aanzienlijk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics omfalitis

Omfalitis moet vroeg worden gediagnosticeerd, dan zal de behandeling snel effect hebben en zullen complicaties minder waarschijnlijk optreden. Raadpleeg een arts als er sprake is van verdachte afscheiding uit de navel of een verandering in de huidskleur. Visueel onderzoek is belangrijk, omdat hiermee de kleur van de huid, de aard van de afscheiding en de geur ervan kunnen worden vastgesteld. Het is noodzakelijk om te verduidelijken hoe de navelwond is genezen, indien het een pasgeborene betreft. Bij oudere kinderen is het noodzakelijk om te bepalen of er sprake is geweest van een verwonding in dit gebied.

De tests die nodig zijn bij het vermoeden van omfalitis zijn een volledig bloedbeeld. Veranderingen in de vorm van neutrofilie of neutropenie duiden op een acute infectie. Soms moet sepsis worden uitgesloten bij progressieve verslechtering van de toestand tegen de achtergrond van omfalitis. Hiervoor worden bredere indicatoren bestudeerd: de verhouding tussen het aantal onrijpe en rijpe neutrofielen, die groter is dan 0,2 bij een systemische bacteriële infectie, en trombocytopenie kan ook optreden.

Andere niet-specifieke laboratoriumtests die gebruikt kunnen worden om de ernst van het ontstekingsproces bij omfalitis te beoordelen zijn: neutrofiel CD64, procalcitonine, C-reactief proteïne en bezinkingssnelheid van rode bloedcellen.

Bevestigende diagnostische criteria voor sepsis en gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom zijn: perifeer bloeduitstrijkje, fibrinogeen, D-dimeer, protrombinetijd en geactiveerde partiële tromboplastinetijd. Om micro-organismen bij omfalitis te isoleren en te identificeren, worden uitstrijkjes van navelstrengbloed en bloedkweken gebruikt.

Instrumentele diagnostiek omvat: abdominale echografie om de aanwezigheid van peritonitis op te sporen. Echografie en CT tonen anatomische afwijkingen, fascieverdikking en vocht in de weefsels.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van omfalitis dient in de eerste plaats te worden uitgevoerd bij een normaal sereus proces, wat kan optreden bij een normale genezing van de navel. Onder normale omstandigheden kan er vochtophoping in het navelgebied optreden, tussen de navelstreng en de buikwand. Dit kan zich manifesteren als sereuze afscheiding nadat de navel is afgevallen. Maar als er geen roodheid of systemische reacties zijn, is er geen sprake van omfalitis.

Vertraagde epithelialisatie van de navel kan een dof grijsroze granuloom achterlaten dat vocht afscheidt. Een dergelijk granuloom moet worden onderscheiden van een abces.

Het is ook noodzakelijk om onderscheid te maken tussen omfalitis en navelstrengfistel. Een navelstrengfistel kan ontstaan wanneer een infectie vanuit de buikholte via een plooibare plek - de navel - de huid bereikt. In dit geval is de navelstrengopening zelf niet betrokken bij het ontstekingsproces. Bij omfalitis treedt voornamelijk een ontsteking op van de weke delen rond de navel, die direct zichtbaar is.

Behandeling omfalitis

Behandeling van omfalitis vindt altijd plaats in het ziekenhuis. Als het kind te vroeg geboren is of net geboren is, kan behandeling op de intensive care nodig zijn.

Het doel van de behandeling van omfalitis is het elimineren van bacteriële pathogenen en het corrigeren van de bijbehorende symptomen, met behoud van preventie van complicaties. Snel en adequaat gebruik van antimicrobiële middelen is essentieel. Antibiotica zijn verplicht bij omfalitis; soms is het zelfs nodig om twee geneesmiddelen tegelijkertijd te gebruiken. De resultaten van gevoeligheidstests moeten de keuze van antibiotica bepalen. Een combinatie van ampiox, oxacilline, methicilline en gentamicine met metronidazol voor anaëroben wordt aanbevolen. Een kortdurende behandeling van 7 dagen is geschikt bij ongecompliceerde gevallen, en bij complexere gevallen met het ontwikkelen van complicaties is 10-14 dagen parenterale toediening noodzakelijk. Bij complicaties zoals hypotensie, gedissemineerde intravasculaire stolling en respiratoir falen wordt toediening van intravasculaire vloeistoffen en transfusie van bloed of plasma aanbevolen.

Empirische antimicrobiële therapie moet alomvattend zijn en alle mogelijke pathogenen in de context van de klinische situatie bestrijken. Mogelijke geneesmiddelen zijn onder andere:

1. Ampicilline is een breedspectrumpenicilline. Het verhindert de synthese van bacteriële celwanden tijdens actieve replicatie, wat een bactericide werking heeft tegen gevoelige organismen. Het is bactericide tegen organismen zoals Listeria, sommige stafylokokken, sommige stammen van Haemophilus influenzae en meningokokken. De dosering voor intramusculaire en intraveneuze toediening is 45 milligram per kilogram. Het geneesmiddel moet in drie doses worden toegediend. Bijwerkingen zijn onder andere leverfunctiestoornissen en diarree. Voorzorgsmaatregelen: Niet gebruiken als er een familiegeschiedenis is van penicilline-allergie.
2. Oxacilline is een antistafylokokkenpenicilline die specifiek op deze ziekteverwekker werkt. Het is een bactericide antibioticum dat de celwandsynthese remt. Het wordt gebruikt voor de behandeling van infecties veroorzaakt door penicillinase-producerende stafylokokken. Het kan worden gebruikt als startpunt voor de behandeling van een stafylokokkeninfectie. De dosering is 50 milligram per kilogram. Bijwerkingen zijn onder andere visuele beperkingen, allergische huiduitslag en darmstoornissen.
3. Netilmicine is een aminoglycoside antibioticum dat werkt tegen gramnegatieve bacteriën. De dosering van het geneesmiddel voor intraveneuze toediening is 10 milligram per kilogram lichaamsgewicht. In de acute fase wordt het antibioticum intraveneus toegediend. Bijwerkingen kunnen zijn: toxische effecten op de gehoororganen, nieren en allergische reacties.
4. Clindamycine – gebruikt voor de behandeling van infecties veroorzaakt door anaërobe bacteriën. Het geneesmiddel is ook effectief tegen aerobe en anaërobe streptokokken (behalve enterokokken). Remt de bacteriegroei door de dissociatie van peptidyl-tRNA van ribosomen te blokkeren, wat leidt tot het stoppen van de RNA-afhankelijke eiwitsynthese. Dosering – 8-10 milligram per kilogram. Bijwerkingen – allergische reacties, effecten op het gezichtsorgaan.
5. Vancomycine is een antibioticum dat een bactericide werking heeft tegen de meeste aerobe en anaerobe grampositieve kokken en bacillen. Het is een reservemedicijn en wordt aanbevolen bij verdenking op coagulase-negatieve stafylokokkensepsis. Dosering: startdosis van 15 milligram, vervolgens 10 milligram per kilogram lichaamsgewicht. Bijwerkingen: ademhalingsmoeilijkheden, neutropenie.

Antibiotica zijn daarom verplichte medicijnen bij de behandeling van omfalitis. Daarnaast wordt symptomatische therapie gebruikt - koortsverlagende middelen en infusietherapie om de intoxicatie te verlichten. Zalven voor omfalitis worden zelden gebruikt, omdat ze bij een uitgesproken ontstekingsproces het genezingsproces kunnen verstoren. Levomekol is een zalf die vaak wordt gebruikt bij eenvoudige omfalitis. Dit is een hydrofiele zalf die de eigenschap heeft om etter en slijm uit de zalf te trekken. Het wordt gebruikt in de acute fase, zoals voorgeschreven door een arts.

Zodra het kind hersteld is, kunnen vitamines en fysiotherapie worden voorgeschreven.

Traditionele en kruidenbehandelingen zijn beperkt, omdat omfalitis een ontstekingsproces is dat zich zeer snel verspreidt en gevolgen heeft. Dergelijke methoden kunnen het verloop ervan alleen maar compliceren.

Morbiditeit en mortaliteit bij omfalitis zijn afhankelijk van de ontwikkeling van complicaties en de tijdige start van de behandeling. Daarom moet medische interventie bij omfalitis gebaseerd zijn op de complexe behandeling van chirurgische complicaties. Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd wanneer er purulente inhoud in de navel verschijnt - primaire chirurgische behandeling. Als er andere complicaties zijn, moet antibacteriële therapie worden aangevuld met chirurgische interventie. Chirurgie bij omfalitis wordt uitgevoerd om de bron van infectie en drainage te ontsmetten.

Necrotiserende fasciitis wordt gekenmerkt door de vorming van necrotische gebieden van de fascia en vervolgens de spieren. De belangrijkste taak van de behandeling van deze complicatie is het verwijderen van dood of gedegenereerd weefsel door middel van wondbehandeling en irrigatie. Na genezing kunnen grote wonden worden gehecht of vervangen door een huidtransplantaat.

Peritonitis zonder abdominaal abces vereist mogelijk geen chirurgische ingreep en de infectie kan worden bestreden met intraveneuze breedspectrumantibiotica. Een intraperitoneaal abces dat door echografie of laparotomie is vastgesteld, moet chirurgisch volledig worden gedebrideerd en gedraineerd. Een intraperitoneaal abces moet worden gedebrideerd met behulp van een laparotomie.

Het voorkomen

Preventie van omfalitis is allereerst een goede verzorging van de navelstreng van de pasgeborene. Tegenwoordig omvat dit concept zo min mogelijk interventie door personeel en ouders, en de noodzaak van een droge en schone navel te allen tijde. Daarom is het na ontslag uit het ziekenhuis niet nodig om de navel met iets in te smeren, maar kan het kind gewoon in schoon gekookt water worden gewassen, zonder de wondjes te wrijven. Preventie van complicaties is belangrijk; raadpleeg daarom een arts als er navelafscheiding optreedt of de algemene toestand van het kind hierdoor verslechtert.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognose

De prognose voor omfalitis is over het algemeen gunstig, maar complicaties kunnen, indien niet tijdig behandeld, leiden tot een sterftecijfer van 7-15%. Bij 4% van de pasgeborenen met een gelokaliseerde vorm van omfalitis ontwikkelt zich een klinisch beeld van sepsis. De sterfte blijft, ondanks de successen van de moderne geneeskunde, hoog en bereikt 30-40% bij voldragen kinderen en 50% of meer bij prematuren. Een dergelijke prognose bewijst eens te meer hoe belangrijk tijdige diagnose van omfalitis is.

Omfalitis is een pathologie die zichtbaar is. Ondanks de snelle verspreiding van de ontsteking bij omfalitis, moet de diagnose daarom zelfs door moeders worden gesteld op basis van een visuele beoordeling van de navel. Een te late diagnose en behandeling van omfalitis leidt tot invaliditeit of overlijden van kinderen. Preventie, tijdige diagnose en effectieve behandeling hebben daarom niet alleen een medisch, maar ook een maatschappelijk belang.