Foetale mispositie

Een onjuiste foetushouding is een positie waarbij de foetale as niet samenvalt met de baarmoederas. Wanneer de assen van de foetus en de baarmoeder elkaar kruisen en een hoek van 90° vormen, wordt de positie als transversaal (situs transversus) beschouwd; als deze hoek kleiner is dan 90°, wordt de foetale positie als schuin (situs obliguus) beschouwd.

In de praktijk kan er sprake zijn van een dwarse ligging van de foetus wanneer het hoofd zich boven de bekkenkam bevindt en een schuine ligging eronder. Onjuiste foetale posities komen voor in 0,2-0,4% van de gevallen. De positie van de foetus is voor de gynaecoloog van belang vanaf de 22e week van de zwangerschap, wanneer vroeggeboorte kan beginnen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van een abnormale foetushouding

De belangrijkste oorzaken van abnormale foetale posities zijn een verminderde spierspanning in de baarmoeder, veranderingen in de vorm van de baarmoeder en overmatige of ernstig beperkte mobiliteit van de foetus. Deze aandoeningen worden veroorzaakt door ontwikkelingsafwijkingen en tumoren in de baarmoeder, foetale ontwikkelingsafwijkingen, placenta previa, polyhydramnion, oligohydramnion, meerlingzwangerschappen, laxiteit van de voorste buikwand, evenals aandoeningen die het moeilijk maken om het zich presenterende deel van de foetus in de ingang van het kleine bekken te brengen, zoals tumoren in het onderste deel van de baarmoeder of een aanzienlijke vernauwing van het bekken. Een abnormale positie, met name een schuine, kan tijdelijk zijn.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hoe herken je een afwijkende foetushouding?

De dwarse en schuine foetuspositie worden in de meeste gevallen zonder veel moeite gediagnosticeerd. Bij onderzoek van de buik valt de vorm van de baarmoeder, die in dwarsrichting langwerpig is, op. De buikomtrek overschrijdt altijd de norm voor de zwangerschapsduur waarop het onderzoek wordt uitgevoerd, en de hoogte van de fundus van de baarmoeder is altijd kleiner dan de norm. Met behulp van Leopolds technieken worden de volgende gegevens verkregen:

• er bevindt zich geen groot deel van de foetus in de bodem van de baarmoeder, dat zich in de laterale delen van de baarmoeder bevindt: aan de ene kant - een ronde, dichte kant (het hoofd), aan de andere kant - een zachte kant (het bekkenuiteinde);
• het zich boven de ingang van het kleine bekken bevindende deel van de foetus is niet bepaald;
• de hartslag van de foetus is het beste te horen in de navelstreek;
• de positie van de foetus wordt bepaald door het hoofd: in de eerste positie bevindt het hoofd zich aan de linkerkant, in de tweede aan de rechterkant;
• Het type foetus is te herkennen aan de rug: de rug is naar voren gericht - vooraanzicht, de rug is naar achteren gericht - posterieur. Als de rug van de foetus naar beneden is gedraaid, treedt er een ongunstige variant op: dit creëert ongunstige omstandigheden voor de extractie van de foetus.

Een vaginaal onderzoek, uitgevoerd tijdens de zwangerschap of aan het begin van de bevalling met een intacte vruchtzak, geeft weinig informatie. Het bevestigt alleen de afwezigheid van het presenterende deel. Nadat het vruchtwater is vrijgekomen, kunnen, bij voldoende ontsluiting van de baarmoederhals (4-5 cm), de schouder, het schouderblad, de doornuitsteeksels van de wervels en de liesholte worden geïdentificeerd.

Echografie is de meest informatieve diagnostische methode, waarmee niet alleen de abnormale ligging kan worden bepaald, maar ook het verwachte lichaamsgewicht van de foetus, de positie van het hoofd, de locatie van de placenta, de hoeveelheid vruchtwater, verstrengeling van de navelstreng, de aanwezigheid van afwijkingen in de ontwikkeling van de baarmoeder en de tumor, afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus, enz.

Het verloop en de tactiek van zwangerschapsmanagement

Een zwangerschap met een afwijkende ligging van de foetus verloopt zonder noemenswaardige afwijkingen van de norm. Het risico op vroegtijdig breken van de vliezen neemt toe, vooral in het derde trimester.

Een voorlopige diagnose van een afwijkende foetushouding wordt gesteld rond 30 weken zwangerschap en een definitieve diagnose rond 37-38 weken. Vanaf de 32e week neemt de frequentie van spontane rotatie sterk af, dus het is raadzaam om de foetushouding na deze periode van de zwangerschap te corrigeren.

In de prenatale kliniek wordt vanaf 30 weken corrigerende gymnastiekoefeningen aanbevolen om de zelfrotatie van de foetus op het hoofd van de zwangere vrouw te activeren: positie aan de tegenovergestelde zijde van de positie van de foetus; knie-elleboogpositie gedurende 15 minuten, 2-3 keer per dag. Van de 32e tot de 37e week wordt een reeks corrigerende gymnastiekoefeningen voorgeschreven volgens een van de bestaande methoden.

Contra-indicaties voor het uitvoeren van gymnastiekoefeningen zijn de dreiging van vroeggeboorte, placenta praevia, een lage placenta-aanhechting en een anatomisch nauw bekken van graad II-III. Een uitwendige profylactische reconstructie van de foetus op het hoofd wordt niet uitgevoerd onder de omstandigheden van de prenatale kliniek.

Externe cefalische versie van de foetus

Verdere zwangerschapsmanagementtactieken omvatten het proberen om de foetus op tijd in een cefalische positie te plaatsen en vervolgens de bevalling in te leiden, of het begeleiden van een aanstaande zwangerschap en het proberen om de foetus bij het begin van de bevalling te draaien als de abnormale positie aanhoudt. In de meeste gevallen worden foetussen met een abnormale positie bij het begin van de bevalling in de lengterichting gepositioneerd. Slechts minder dan 20% van de foetussen die tot 37 weken zwangerschap in een dwarse positie lagen, blijven in deze positie bij het begin van de bevalling. Bij 38 weken zwangerschap wordt de noodzaak tot ziekenhuisopname in een verloskundig ziekenhuis van niveau III bepaald op basis van de volgende indicaties: de aanwezigheid van een gecompliceerde obstetrische en gynaecologische anamnese, een gecompliceerd verloop van deze zwangerschap, extragenitale pathologie en de mogelijkheid om de foetus in een uitwendige positie te plaatsen. Om de diagnose te verduidelijken, wordt in het verloskundig ziekenhuis een echografie uitgevoerd, wordt de toestand van de foetus beoordeeld (BPP, indien nodig Doppler-echografie), wordt de mogelijkheid van een uitwendige schedelreconstructie van de foetus vastgesteld en wordt bepaald of het lichaam van de vrouw gereed is voor de bevalling.

Het plan voor de begeleiding van de bevalling wordt ontwikkeld door een artsenraad, in samenwerking met een anesthesist en een neonatoloog, en in overleg met de zwangere vrouw besproken. Bij een voldragen zwangerschap in een ziekenhuis van niveau III kan een uitwendige schedelcorrectie van de foetus worden uitgevoerd bij het begin van de weeën, mits de zwangere vrouw hiervoor toestemming heeft gegeven. Uitwendige schedelcorrectie van de foetus bij een voldragen zwangerschap leidt tot een toename van het aantal fysiologische geboorten in de schedelligging.

Uitwendige kolf tijdens een voldragen zwangerschap maakt een spontane foetale kolf mogelijk. Wachten tot de uitgerekende datum vermindert dus het aantal onnodige pogingen tot uitwendige kolf. Tijdens een voldragen zwangerschap kan, indien er complicaties optreden tijdens de kolf, een spoedbevalling van de buik van een volgroeide foetus worden uitgevoerd. Na een succesvolle uitwendige kolf komen omgekeerde spontane kolfpogingen minder vaak voor. De nadelen van uitwendige kolf tijdens een voldragen zwangerschap zijn dat deze kan worden bemoeilijkt door een voortijdige breuk van de vruchtzak of door weeën die al begonnen vóór de geplande poging tot deze ingreep. Het gebruik van tocolytica tijdens uitwendige kolf vermindert het faalpercentage, vergemakkelijkt de ingreep en voorkomt het ontstaan van foetale bradycardie. Deze voordelen van het gebruik van tocolytica moeten worden vergeleken met de mogelijke bijwerkingen ervan op het cardiovasculaire systeem van de moeder. Opgemerkt dient te worden dat het risico op complicaties tijdens uitwendige kolf kleiner is, omdat de ingreep direct op de kraamafdeling wordt uitgevoerd met continue monitoring van de toestand van de foetus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Voorwaarden voor het uitvoeren van een externe draai

Geschat foetaal gewicht < 3700 g, normale bekkenafmetingen, lege blaas van de zwangere vrouw, mogelijkheid van echografie van de positie en de toestand van de foetus voor en na de rotatie, bevredigende toestand van de foetus volgens de BPP en afwezigheid van ontwikkelingsafwijkingen, voldoende mobiliteit van de foetus, voldoende hoeveelheid vruchtwater, normale baarmoedertonus, intacte foetale blaas, gereedheid van de operatiekamer om spoedeisende hulp te verlenen in geval van complicaties, beschikbaarheid van een ervaren gekwalificeerde specialist die de rotatietechniek kent.

[ 14 ], [ 15 ]

Contra-indicaties voor externe rotatie

Gecompliceerde zwangerschap op het moment dat besloten werd tot een uitwendige versie (bloeding, foetale nood, preeclampsie), gecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis (gewoontegetrouwe miskraam, perinataal verlies, voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid), polyhydramnion of oligohydramnion, meerlingzwangerschap, anatomisch nauw bekken, aanwezigheid van littekenveranderingen in de vagina of baarmoederhals, placenta praevia, ernstige extragenitale pathologie, litteken in de baarmoeder, kleefziekte, ontwikkelingsafwijkingen van de foetus, ontwikkelingsafwijkingen van de baarmoeder, tumoren van de baarmoeder en de aanhangsels ervan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Techniek

De arts zit aan de rechterkant (met het gezicht naar de zwangere vrouw) en legt één hand op het hoofd van de foetus en de andere op het bekken. Met voorzichtige bewegingen wordt het hoofd van de foetus geleidelijk naar de ingang van het kleine bekken gebracht en het bekken naar de onderkant van de baarmoeder.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Complicaties tijdens externe rotatie

Voortijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta, foetale nood, baarmoederruptuur. Bij zorgvuldige en vakkundige uitvoering van een externe cefalische repositie van de foetus bedraagt de complicatiekans maximaal 1%.

[ 22 ]

Het verloop en de tactiek van het bevallingsmanagement in transversale foetushouding

Een bevalling in de dwarsligging is pathologisch. Een spontane bevalling via het natuurlijke geboortekanaal van een levensvatbare foetus is onmogelijk. Als de bevalling thuis begint en de barende vrouw niet voldoende wordt gemonitord, kunnen er al in de eerste menstruatie complicaties optreden. In de dwarsligging van de foetus is er geen verdeling van het vruchtwater in voorste en achterste deel, waardoor een vroegtijdige ruptuur van het vruchtwater vaak wordt waargenomen. Deze complicatie kan gepaard gaan met een prolaps van de navelstrenglussen of de foetale arm. De baarmoeder, beroofd van vruchtwater, sluit nauw aan op de foetus en er ontstaat een vervroegde dwarsligging van de foetus. Tijdens een normale bevalling zakt de foetale schouder steeds dieper in de bekkenholte. Het onderste segment wordt overstrekt, de contractiering (de grens tussen het baarmoederlichaam en het onderste segment) komt omhoog en neemt een schuine positie in. Er verschijnen tekenen van een dreigende scheur in de baarmoeder. Zonder adequate hulp kan de baarmoeder scheuren.

Om dit soort complicaties te voorkomen, wordt de zwangere vrouw 2-3 weken vóór de verwachte bevalling naar een verloskundig ziekenhuis gestuurd, waar ze wordt onderzocht en voorbereid op het einde van de zwangerschap.

De enige methode van bevalling in de dwarsligging van de foetus die het leven en de gezondheid van moeder en kind garandeert, is een keizersnede in week 38-39.

Klassieke obstetrische versie van de foetus op het been

Vroeger werd de operatie van klassieke exorotatie van de foetus op het been, gevolgd door extractie van de foetus, vaak toegepast. Deze operatie levert echter vaak onbevredigende resultaten op. Tegenwoordig wordt deze operatie, bij een levende foetus, alleen nog uitgevoerd bij de geboorte van een tweede foetus, bijvoorbeeld een tweeling. Opgemerkt moet worden dat de operatie van klassieke obstetrische rotatie van de foetus op het been zeer complex is en daarom, gezien de huidige stand van zaken in de verloskunde, zeer zelden wordt uitgevoerd.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Voorwaarden voor de uitvoering van de obstetrische klassieke rotatie

• volledige verwijding van de baarmoederhals;
• voldoende mobiliteit van de foetus;
• overeenstemming tussen de grootte van het hoofd van de foetus en het bekken van de moeder;
• de vruchtzak is intact of het water is net gebroken;
• levende vruchten van gemiddelde grootte;
• nauwkeurige kennis van de positie en locatie van de foetus;
• afwezigheid van structurele veranderingen in de baarmoeder en tumoren in het vaginale gebied;
• toestemming van de barende vrouw voor de beurt.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Contra-indicaties voor het uitvoeren van de operatie van obstetrische klassieke rotatie

• verwaarloosde transversale foetushouding;
• dreigende, beginnende of volledige breuk van de baarmoeder;
• aangeboren afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus (anencefalie, hydrocefalie, enz.);
• foetale immobiliteit;
• smal bekken (graad II-IV van vernauwing);
• oligohydramnion;
• grote of gigantische vruchten;
• littekens of tumoren van de vagina, baarmoeder, bekken;
• tumoren die een natuurlijke bevalling verstoren;
• ernstige extragenitale ziekten;
• ernstige preeclampsie.

De voorbereiding op de operatie omvat de activiteiten die nodig zijn voor vaginale operaties. De zwangere vrouw wordt in rugligging op de operatietafel gelegd met haar benen gebogen in heup- en kniegewrichten. De blaas wordt geleegd. De uitwendige geslachtsorganen, de binnenkant van de dijen en de voorste buikwand worden gedesinfecteerd en de buik wordt afgedekt met een steriele luier. De handen van de gynaecoloog worden behandeld zoals bij een buikoperatie. Met behulp van uitwendige technieken en een vaginaal onderzoek worden de positie, de ligging, het uiterlijk van de foetus en de toestand van het geboortekanaal in detail bestudeerd. Als het vruchtwater intact is, wordt de vruchtzak vlak voor de rotatie gescheurd. Een gecombineerde rotatie moet onder diepe anesthesie worden uitgevoerd, wat volledige spierontspanning moet garanderen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

De techniek van de klassieke obstetrische rotatieoperatie omvat de volgende stappen:

• hand in vagina inbrengen:
• inbrengen van de hand in de baarmoederholte;
• een been vinden, selecteren en vangen;
• de daadwerkelijke rotatie van de foetus en extractie van het been naar de knieholte.

Nadat de rotatie voltooid is, wordt de foetus via het been eruit gehaald.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fase I

Elke hand van de gynaecoloog kan in de baarmoeder worden ingebracht, maar het is gemakkelijker om een draai te maken met de hand in dezelfde positie als de foetus: in de eerste positie - de linkerhand, en in de tweede - de rechter. De hand wordt ingebracht in de vorm van een kegel (vingers zijn gestrekt, hun uiteinden tegen elkaar gedrukt). De tweede hand wordt gebruikt om de genitale spleet te spreiden. De gevouwen binnenhand wordt in de vagina ingebracht ter hoogte van de uitgang van het kleine bekken, en vervolgens met lichte schroefachtige bewegingen van de rechte maat naar de dwarse maat verplaatst, gelijktijdig richting het inwendige os. Zodra de hand van de binnenhand volledig in de vagina is ingebracht, wordt de buitenhand naar de onderkant van de baarmoeder gebracht.

Fase II

De beweging van de hand in de baarmoederholte kan worden belemmerd door de schouder van de foetus (in dwarse positie) of het hoofd (in schuine positie van de foetus). In dit geval is het nodig om het hoofd van de foetus met de binnenhand naar achteren te bewegen of de schouder vast te pakken en voorzichtig naar het hoofd te bewegen.

Stadium III

Bij het uitvoeren van fase III van de operatie moet eraan worden herinnerd dat het tegenwoordig gebruikelijk is om de foetus op één been te draaien. Een onvolledige voetligging van de foetus is gunstiger voor het verloop van de bevalling dan een volledige voetligging, omdat het gebogen been en de billen van de foetus een volumineuzer deel vormen, wat het geboortekanaal beter voorbereidt op de doorgang van het latere hoofd. De keuze van het te grijpen been wordt bepaald door het type foetus. Bij een vooraanzicht wordt het onderbeen vastgepakt, bij een achteraanzicht het bovenbeen. Als deze regel wordt gevolgd, wordt de draai voltooid in het vooraanzicht van de foetus. Als het been verkeerd wordt gekozen, vindt de geboorte van de foetus plaats in het achteraanzicht, wat een draai naar het vooraanzicht vereist, omdat een bevalling in stuitligging via het natuurlijke geboortekanaal onmogelijk is. Er zijn twee manieren om het been te vinden: kort en lang. Bij de eerste methode beweegt de hand van de gynaecoloog direct van de zijkant van de buik van de foetus naar de plaats waar de benen van de foetus zich ongeveer bevinden. De lange weg om het been te vinden is nauwkeuriger. De binnenste hand van de vroedvrouw glijdt geleidelijk langs de zijkant van het lichaam van de foetus naar de ischiasregio en vervolgens naar het dijbeen en scheenbeen. Bij deze methode verliest de hand van de vroedvrouw het contact met de delen van de foetus niet, wat een goede oriëntatie in de baarmoederholte en de juiste zoekactie naar het gewenste been mogelijk maakt. Bij het zoeken naar het been ligt de buitenste hand op het bekkenuiteinde van de foetus en probeert deze dichter bij de binnenste hand te brengen.

Nadat het been is gevonden, wordt het met twee vingers van de binnenhand (wijs- en middelvinger) ter hoogte van de enkel of met de hele hand vastgepakt. Het is rationeler om het been met de hele hand vast te pakken, omdat het been stevig vastzit en de hand van de gynaecoloog minder snel vermoeid raakt dan bij het vastpakken met twee vingers. Bij het vastpakken van het scheenbeen met de hele hand plaatst de gynaecoloog de gestrekte duim langs de scheenbeenspieren, zodat deze de knieholte bereikt, en de andere vier vingers omklemmen het scheenbeen van voren, zodat het over de hele lengte als het ware in een spalk is geplaatst, wat breuk voorkomt.

Stadium IV

De eigenlijke rotatie wordt uitgevoerd door het been te laten zakken nadat het is gevangen. Tegelijkertijd wordt het hoofd van de foetus met de buitenste hand naar de bodem van de baarmoeder gebracht. Tractie wordt uitgevoerd in de richting van de voorste as van het bekken. De rotatie wordt als voltooid beschouwd wanneer het been uit de genitale spleet tot aan het kniegewricht is gebracht en de foetus een longitudinale positie heeft aangenomen. Hierna, na de rotatie, wordt de foetus via het bekken naar buiten gehaald.

Het been wordt met de hele hand vastgepakt, waarbij de duim langs het been wordt geplaatst (volgens Fenomenov), en de overige vingers worden aan de voorkant van het scheenbeen vastgepakt.

Vervolgens wordt er tractie naar beneden uitgeoefend, eventueel met beide handen.

Onder de symfyse verschijnen het gebied van de voorste liesplooi en de vleugel van het darmbeen, die zo gefixeerd is dat de achterste bil boven het perineum door kan snijden. Het voorste dijbeen, met beide handen vastgepakt, wordt opgetild en het achterste been valt er vanzelf uit; na de geboorte van de billen worden de handen van de gynaecoloog zo gepositioneerd dat de duimen op het heiligbeen rusten en de rest op de liesplooien en dijen. Vervolgens wordt er tractie op de baby uitgeoefend en wordt het lichaam in een schuine positie geboren. De foetus wordt met de rug naar de symfyse gedraaid. 

Vervolgens wordt de foetus 180° gedraaid en wordt de tweede arm op dezelfde manier verwijderd. Het hoofdje van de foetus wordt op de klassieke manier losgemaakt.

Bij het uitvoeren van een obstetrische versie kunnen zich een aantal moeilijkheden en complicaties voordoen:

• stijfheid van de zachte weefsels van het geboortekanaal, spasmen van de baarmoederhals, die kunnen worden verholpen door het gebruik van adequate anesthesie, spasmolytica en een episiotomie;
• handvat valt eruit, handvat komt eruit in plaats van het been. In deze gevallen wordt een lus aan het handvat bevestigd, waarmee het handvat tijdens de rotatie naar het hoofd wordt bewogen;
• Een baarmoederruptuur is de gevaarlijkste complicatie die kan optreden tijdens een rotatie. Rekening houdend met de contra-indicaties voor de operatie,
• onderzoek van de barende vrouw (bepaling van de hoogte van de weeënring); het gebruik van anesthesie is noodzakelijk om deze ernstige complicatie te voorkomen;
• prolaps van de navelstrenglus na het einde van de rotatie vereist een verplichte snelle extractie van de foetus via het been;
• Acute foetale hypoxie, geboortetrauma en intranatale foetale sterfte zijn veelvoorkomende complicaties van een interne verloskundige versie, die doorgaans de ongunstige prognose van deze operatie voor de foetus bepalen. In de moderne verloskunde wordt daarom zelden een klassieke uitwendige-inwendige versie uitgevoerd;
• Infectieuze complicaties die kunnen ontstaan in de postpartumperiode verslechteren eveneens de prognose van een interne obstetrische versie.

Bij een vergevorderde dwarsligging van de dode foetus wordt de bevalling beëindigd door een foetale destructieve operatie - decapitatie. Na de klassieke draaiing van de foetus op het been of na de foetale destructieve operatie, dient een handmatig onderzoek van de baarmoederwanden te worden uitgevoerd.