Onychocryptose van de nagels

Een aandoening waarbij de nagel in de laterale nagelschacht groeit, wordt "onychocryptose" genoemd. Het probleem doet zich het vaakst voor in het gebied van de grote teen, hoewel ook aantasting van de vingers en tenen niet uitgesloten is. Onychocryptose gaat gepaard met een ontstekingsreactie, met als gevolg pijn, roodheid en zwelling. De ingroei treedt aan één kant op, zeer zelden aan beide kanten. In de meeste gevallen moet de pathologie operatief worden behandeld: als dit niet gebeurt, kan het proces gecompliceerd worden, etteren en zich uitbreiden naar aangrenzende weefsels. Met tijdige behandeling is de uitkomst meestal gunstig. [ 1 ]

Historische feiten

Onychocryptose van teennagels is een al lang bekend probleem, dat al werd beschreven door Hippocrates in de 5e eeuw voor Christus, de middeleeuwse wetenschapper Avicenna, de Byzantijnse arts Paulus van Aegina (7e eeuw) en de Arabische arts Abu-al-Qasima (Albukasis). In de oudheid behandelden genezers de ziekte door de laterale nagelschacht, de rand van de nagelplaat, te verwijderen en de korrels in de nagelplooi te dichtschroeien.

Iets later stelde de Franse arts Ambroise Paré (16e eeuw) voor om onychocryptose te behandelen door radicale verwijdering van hypertrofisch weefsel en verdere cauterisatie van het wondoppervlak.

De beroemde Italiaanse anatoom Hieronymus Fabricius gaf er de voorkeur aan om het ingegroeide deel van de nagel te verwijderen en de Franse militaire chirurg Guillaume Dupuytren introduceerde in de 18e eeuw een gecombineerde methode waarbij de nagelplaat werd verwijderd in combinatie met verdere cauterisatie.

De systematisering van de behandeling van onychocryptose werd al in de 19e eeuw uitgevoerd door de Duitse arts Michaelis. Iets later stelde de Franse arts Bodin een variant voor van wigresectie van de nagel, die vervolgens werd aangevuld door andere chirurgen, met name Dr. Emmert. Deze behandelingen zijn uitgegroeid tot de meest gebruikte in de geneeskunde.

Epidemiologie

Volgens informatie uit de jaren negentig varieert de prevalentie van onychocryptose tussen 2,5 en 5%. Mannen worden vaker getroffen.

De incidentie van de ziekte kent duidelijke leeftijdspieken. Zo komt onychocryptose veel vaker voor bij kinderen en jonge mannen van 10-14 jaar, 16-19 jaar en 50-plussers. Het is opmerkelijk dat de frequentie van pathologie bij mannen en vrouwen rond de leeftijd van 30 jaar ongeveer gelijk is. De hoogste morbiditeitspiek valt in de periode van 16-19 jaar.

Het is opmerkelijk dat onychocryptose tot de zogenaamde "beschavingsziekten" behoort. De ziekte komt namelijk niet voor in streken waar mensen traditioneel gezien zonder schoenen lopen.

Onychocryptose aan de handen komt veel minder vaak voor dan aan de vingers van de onderste ledematen. Van de tenen wordt de grote teen vaker aangetast.

Oorzaken onychocryptose

De oorzaken voor de ontwikkeling van onychocryptose zijn divers en worden onderverdeeld in twee categorieën: endogeen (intern) en exogeen (extern).

Endogeen veroorzaakte onychocryptose is een erfelijke aandoening die gepaard gaat met eigenaardigheden in de anatomie van de nagels en vingers, met name de structuur van de nagelplaten of laterale rollen. De meest voorkomende ingroei is een vergrote, aan de zijkanten afgeschuinde, vervormde plaat die dwars in de laterale periunguale rol doordringt. Zachte en vlakke platen komen veel minder vaak voor.

Onychocryptose komt vaker voor bij mensen met grote, sterk uitstekende laterale periunguale rollen boven het nageloppervlak.

Onder de meest voorkomende endogene oorzaken kunnen we met zekerheid de kromming van de voetbeenderen noemen - bijvoorbeeld varus- of valguskromming, platvoeten. Wetenschappers hebben de aanwezigheid van een onjuiste interfalangeale hoek van de grote teen (de standaardhoek mag niet groter zijn dan 10°) onderzocht en bevestigd. Mensen met een interfalangeale hoek van meer dan 15° en patiënten met een verhoogde mobiliteit van de voetgewrichten lopen een bijzonder risico op nagelingroei.

De dikte van de nagelplaat, de breedte van de laterale rol en de mediale afwijking van de vinger zijn ook van belang. De erfelijke vorm van onychocryptose ontwikkelt zich vaker bij personen met graad I en II van verwantschap.

Als externe oorzaken worden het vaakst genoemd: onvoldoende of onregelmatige voethygiëne, verkeerde nagelverzorging, het gebruik van schoenen die niet de juiste maat hebben en voetblessures.

Veel voorkomende oorzaken van onychocryptose, gerangschikt op frequentie:

• Onjuist knippen van de nagels (meer dan 70% van de gevallen);
• Slecht passende schoenen (meer dan 45% van de gevallen);
• Grote hoek van nagelverplaatsing (meer dan 35%);
• Overgewicht (meer dan 30%)
• Voetletsels (meer dan 20%)
• Hormonale veranderingen, zwangerschap (meer dan 20% van de vrouwelijke patiënten);
• Toenemend zweten van de voeten (meer dan 15%).

Risicofactoren

De belangrijkste factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van onychocryptose zijn het dragen van knellende schoenen, dikke sokken, overmatig zweten aan de voeten, obesitas en diabetes mellitus.

Verschillende systemische aandoeningen kunnen bijdragen aan de ingroei van de nagelplaat - met name artritis, immuundeficiëntie, tumorprocessen en circulatiestoornissen van de onderste ledematen. Over het algemeen kan elke factor die een conflict tussen bijvoorbeeld de weke delen en de nagelplaat veroorzaakt, een negatieve invloed hebben:

• Constante belasting van het voet- en tenengebied;
• Strakke, stijve, oncomfortabele schoenen;
• Herhaaldelijke trauma's aan de voeten, tenen;
• Onvoldoende naleving van hygiënevoorschriften;
• Aangeboren en verworven krommingen van de voeten;
• Te korte nagels;
• Overgewicht;
• Suikerziekte;
• Infectieuze en ontstekingsziekten van de nagels en het zachte weefsel;
• Artritis;
• Hyperhidrose.

Als predispositiefactoren worden beschouwd:

• Ongebruikelijke nagelbedconfiguraties;
• Misvormde nagelplaten;
• Een genetisch overgedragen neiging tot onychocryptose.

De risico's worden vergroot door het dragen van verkeerde schoenen en het verkeerd of onregelmatig knippen van nagels.

Pathogenese

Dankzij een grondige analyse van de waarschijnlijke oorzaken van de ontwikkeling van onychocryptose konden we de fundamentele pathogene mechanismen van de ziekte identificeren:

1. Schade aan het opperhuidweefsel van de laterale periunguale rol is het meest voorkomende mechanisme, dat meestal wordt "getriggerd" door het gebruik van knellende schoenen met een verkeerde maat. De opperhuid kan getraumatiseerd raken bij pedicurebehandelingen, het knippen van de schacht en nagels. Het probleem kan worden verergerd door infectie, een uitgesproken pijnsyndroom en de groei van granulatieweefsel.
2. Compressie van zachte weefselstructuren onder de nagelplaat is een mechanisme dat wordt veroorzaakt door botveranderingen in het hoofdkootje. De nagelmatrix is goed aan het bot bevestigd. Wanneer het distale deel van het interfalangeale gewricht verbreedt, treedt er een vernauwing en uitstulping van het corresponderende nagelgebied op, wat een gevolg kan zijn van artritis, traumatisch letsel of een chirurgische ingreep. Als gevolg hiervan wordt het ingeklemde nagelbed krom.
3. Zwelling van de periunguale weefsels is mogelijk in de vroege kinderjaren, maar ook bij volwassenen, met de ontwikkeling van ontstekingsprocessen en trauma in dit gebied.

Stages

Er zijn momenteel verschillende classificaties van onychocryptose bekend. De meest voorkomende classificatie is de klinische classificatie, gebaseerd op de initiële klinische informatie en de ernst van de pathologie. Door de individuele kenmerken van de ziekte te kennen, is het veel gemakkelijker om het meest optimale behandelschema te kiezen. Criteria die worden gebruikt bij de classificatie van onychocryptose: huiderytheem, lokale infectieuze reactie, zwelling, afscheiding, verdikking en verdikking van de laterale periunguale rol, pijnsyndroom en het verschijnen van granulatie.

Heifetz etappeklassement:

1. Lichte roodheid en zwelling van de laterale schachten van de nagel.
2. Acute infectieuze aandoening, ettervorming.
3. Chronische infectieuze aandoening, granulatievorming, hypertrofie van aangrenzend weefsel.

Frost's stadiumclassificatie van onychocryptose:

1. Er ontstaat een ingroei (uitloper) aan de zijkant van de nagelplaat.
2. Het bord is kromgetrokken.
3. Er ontstaan tekenen van hypertrofie van het zachte weefsel.

Mosen's etappeklassement:

1. Ontstekingsstadium (gekenmerkt door roodheid, zwelling en pijn bij druk, terwijl de nagel er normaal uitziet).
2. Het wordt onderverdeeld in stadium II-A (verhoogde pijn, etterige afscheiding en tekenen van infectie, uitbreiding van het oedeem naar de buitenkant van de plaat minder dan 3 mm) en II-B (hetzelfde, met uitbreiding van het oedeem meer dan 3 mm).
3. Het hypertrofiestadium (gepaard gaande met uitgebreide overgroei van korrels en lateraal rolweefsel over de plaat).

De Martinez-Nova-klassering wordt aangevuld met een vierde fase, de zogenaamde "ernstige hypertrofie". Deze fase wordt gekenmerkt door chronische kromming van de vinger, waarbij beide rollen die het brede deel van de plaat bedekken, betrokken zijn.

Volgens de classificatie van Kline zijn er vijf fasen:

1. Stadium van lokale irritatie van de laterale rol. Geen uitgesproken infectieuze reactie en geen granulatie.
2. Stadium van infectieus proces in de laterale plooi met purulente afscheiding en/of korrelvorming.
3. Een infectieus proces met meerdere homotypische episodes van onychocryptose met een voorgeschiedenis van onychocryptose.
4. Infectieuze-inflammatoire onychocryptose met onvolledige loslating van het laterale deel van de nagel.
5. Infectieuze-inflammatoire onychocryptose met onvolledige of volledige loslating van de nagelplaat.

Classificatie per type afhankelijk van de oorzaak van onychocryptose:

1. Onychocryptose komt voor bij patiënten met normale voeten en zonder somatische aandoeningen. De oorzaken zijn: onvoldoende hygiënische verzorging, het gebruik van te strakke schoenen.
2. Er zijn aangeboren of verworven krommingen van de voeten en/of tenen.
3. Bij de patiënt worden somatische pathologieën vastgesteld die een stoornis van de perifere bloedstroom en trofische stoornissen veroorzaken.
4. Het tweede en derde type etiologie zijn gecombineerd, of er wordt een schimmelinfectie of osteomyelitis gevonden.
5. Onychocryptose is een terugkerende aandoening.

Onychocryptose bij een kind

Onychocryptose wordt vaak vastgesteld bij kinderen vanaf de vroege kinderjaren tot en met de adolescentie. In de meeste gevallen bevindt het probleem zich aan de grote tenen, maar het kan ook andere tenen aantasten, waaronder de handen. Wanneer de teenplaat uitgroeit tot zacht weefsel, wordt de teen rood, gezwollen en pijnlijk bij het lopen.

Bij baby's is de belangrijkste oorzaak van het probleem het verkeerd knippen van de uitgegroeide nagelrand. Door gebrek aan ervaring knippen veel ouders de zijkanten maximaal bij, alsof ze de nagelplaat afronden, zodat de baby zich niet kan krabben. Na verloop van tijd kunnen dergelijke manipulaties echter leiden tot een verstoring van de configuratie en groei van de nagels, inclusief de ingroei.

De kans op de aandoening is aanzienlijk groter als het kind een sterke erfelijke aanleg heeft voor onychocryptose. Ook aangeboren afwijkingen aan de vingers of nagelplaat, ondervoeding, overgewicht en rachitis spelen een rol.

Complicaties en gevolgen

Tegenwoordig bestaan er veel methoden voor de correctie van onychocryptose, zowel chirurgisch als conservatief. De effectiviteit van deze behandelmethoden is echter onvoldoende en de belangrijkste gevolgen van het probleem zijn de terugkeer ervan. Bovendien passen veel specialisten actief volledige verwijdering van de nagel toe (methode van Dupuytren), wat een hoog risico op cosmetische defecten en verslechtering van de ondersteunende functie van de aangetaste vinger met zich meebrengt. Bij veel patiënten heeft verwijdering van de nagelplaat slechts een tijdelijk effect, omdat onychocryptose vaak terugkeert naarmate de nagel teruggroeit.

Als de behandeling van onychocryptose wordt genegeerd, kunnen de volgende complicaties optreden:

• Abces (vorming van een puistje in zacht weefsel);
• Purulente panarisis;
• Phlegmon (etterige focus zonder duidelijk gedefinieerde grenzen);
• Lymfadenitis (een ontstekingsproces in het lymfesysteem);
• Osteomyelitis (botletsels);
• Aas (een infectieus ontstekingsproces).

Diagnostics onychocryptose

Onychocryptose is moeilijk te verwarren met andere aandoeningen. De chirurg stelt de diagnose al tijdens de eerste afspraak en het klinisch onderzoek. Indien nodig schrijft hij consulten voor met andere specialisten: endocrinoloog, immunoloog, infectieziektenspecialist, dermatoloog.

Laboratoriumdiagnostiek kan bestaan uit een algemeen bloedonderzoek, bloedstollingsonderzoek, een Wasserman-reactie en bepaling van de bloedsuikerspiegel. Het is verplicht om een schimmelinfectie uit te sluiten. Hiervoor zijn dermatoscopie, microscopie van afkrabsels van de aangedane vinger en het uitzaaien van pathologisch biomateriaal op voedingsbodems nodig.

Als onychocryptose gecompliceerd wordt door een secundaire infectie, moet de ziekteverwekker geïdentificeerd worden door kweek van secreties om de resistentie tegen antibiotica vast te stellen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is noodzakelijk om osteofyten (botgroei) van de vingerkootjes, ontstekingsprocessen zoals paronychia en periunguale tumoren van goedaardige en kwaadaardige aard uit te sluiten. Meestal is het nodig om onychocryptose te differentiëren met pathologieën van de nagels en het nagelbed, de schachten en de terminale kootjes, met name:

• Pyogeen granuloom - wanneer het zich onder de nagelrand of op de rol bevindt, ziet het eruit als een klein ontstoken knobbeltje dat geleidelijk in omvang toeneemt. Het oppervlak erboven is hyperemisch, afgeplat en kan bedekt zijn met purulente-sereuze plaque of een uitdrogende korst.
• Candido-schimmel en pyokokken paronychia - ontwikkelt zich wanneer de ontstekingsreactie in de zachte weefsels van de schacht verergert.
• Subnagelexostose is een goedaardige groei van botweefsel, vaak van posttraumatische oorsprong. Het ziet eruit als een dichte massa met de neiging om in omvang toe te nemen.
• Periunguaal of subnagelfibroom is een goedaardige, pijnloze mesenchymale groei die geleidelijk leidt tot nageldystrofie en uiteindelijk tot nagelvernietiging.
• Periunguaal of subnagelchondroom is een goedaardige neoplasma van hyalien of vezelig kraakbeenweefsel en ziet eruit als een solitaire tumor met een solide consistentie.
• Dermoidbedcyste - een verstoring van de weefselontwikkeling met de vorming van een epitheelholte, waarin zich keratinisatiedeeltjes en haar kunnen bevinden.
• Glomusneoplasmata zijn een goedaardige ziekte van Barré-Masson die zich manifesteert als de vorming van veneuze-arteriële anastomosen in een kapsel van zenuw- en bindweefsel.
• Kwaadaardige gezwellen (bed- en rolsarcomen, melanomen).

Behandeling onychocryptose

Conservatieve behandelmethoden worden relatief zelden gebruikt en alleen bij milde gevallen van onychocryptose. Deze methoden kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Lokale behandeling met zalven en medicinale oplossingen.
2. Isolatie van het ingegroeide deel van de lamina van het zachte weefsel.
3. Het dragen van orthopedische hulpmiddelen die de lamina platmaken en het ingegroeide deel van de nagel optillen.

De behandeling thuis omvat:

• Grondig wassen van het aangedane ledemaat;
• Droog de ingegroeide huid met een wattenschijfje met tamponade. Gebruik hiervoor preparaten van kamille, goudsbloem, duindoorn en tea tree olie.

Het wordt aanbevolen om baden met antiseptische oplossingen te gebruiken, bijvoorbeeld met toevoeging van 5 ml ammoniakoplossing per liter water, of kaliumpermanganaat, of een hypertone natriumchloride-oplossing, evenals infusies van eikenschors, colanchoë en kamille. Regelmatige behandeling van de nagelrand met een oplossing van briljantgroen, jodium, methyleenblauw, fucorcine en chlorofylipt is geïndiceerd. Gebruik met succes lotions en kompressen met onycholysine, dioxidine, furaciline en rivanol.

Aanbevolen zalven:

• Levomekol;
• Betadine;
• Kant-en-klaar ontstekingsremmend mengsel (voor 5 g kristallijn jodium - 10 ml 20% waterig kaliumjodide, 10 g salicylzuur, 60 g lanoline en 28 ml dimexide).

Met antibiotica (bijvoorbeeld kanamycine met novocaïne) bevochtigde verbandstroken worden tussen de nagel en de schacht geplaatst.

Orthopedische behandelingen die isolatie van de ingegroeide nagel bevorderen, hebben een goed effect aangetoond. Orthopedische hulpmiddelen van metaalcomposiet worden in het nagelgebied bevestigd, waardoor de plaat vlakker wordt en de ingegroeide rand loskomt.

Conservatieve behandelingen zijn minimaal traumatisch, kunnen thuis worden toegepast en vereisen geen ziekenhuisopname. Conservatieve therapie helpt echter niet bij ernstige onychocryptose of terugkerende aandoeningen, en de orthopedische hulpmiddelen op de farmaceutische markt zijn meestal vrij duur. Daarom komt chirurgische correctie op de voorgrond.

Naast volledige en gedeeltelijke verwijdering van de plaat worden koudetherapie (cryotherapie), laser- en ultrageluidtherapie, radio- en elektrocoagulatie, chemische destructie en microchirurgie actief toegepast. De meest populaire methode is al jaren de marginale resectie van de nagel - een technisch eenvoudige operatie, relatief licht traumatisch en met een bevredigend cosmetisch effect. Een van de nadelen van deze ingreep is het hoge risico op recidief van onychocryptose (volgens verschillende gegevens - van 13 tot 28%).

Lasermatrixectomie met een diodelaser kan de frequentie van terugkeer van onychocryptose verminderen en de algehele effectiviteit van de behandeling van de ziekte optimaliseren. De meest gebruikte koolstofdioxidelaser is een scalpel met infraroodspectrum. Met dergelijke blootstelling is de genezing gemakkelijker dan normaal, omdat de ontstekingsfase relatief kort is, er weinig exsudatie is en er weinig leukocyteninfiltratie is.

Na een chirurgische ingreep wordt patiënten 24 uur bedrust aanbevolen, met het voeteneinde omhoog. Op de tweede dag is het toegestaan om op te staan en zonder steun op de geopereerde teen te lopen: deze beperkingen blijven ongeveer een week van kracht (het is toegestaan om op de hiel te leunen tijdens het lopen). Gedurende deze periode worden dagelijks verbanden aangebracht, de wond gewassen met antiseptische oplossingen, en antibacteriële zalven of poeder (Levomekol, Betadine, Baneocine) aangebracht. Indien nodig worden pijnstillers gebruikt.

Controleonderzoeken worden uitgevoerd na één maand, vervolgens na drie, zes, negen maanden en één jaar na de operatie. Dit is noodzakelijk voor zowel dynamische monitoring als voor het tijdig detecteren van recidief van onychocryptose.

Het voorkomen

De basisadviezen van artsen ter voorkoming van onychocryptose zijn onder meer:

• Hygiëne, regelmatig en goed voeten wassen en sokken wisselen;
• Nagels goed knippen (niet te diep, laat de vrije rand van het plaatje ongeveer 1 mm over, gevolgd door behandeling van de snijrand met een zachte vijl);
• Gebruik van speciale verzachtende oplossingen (lotions) om ingroei van de nagels te voorkomen;
• Het vermijden van traumatisch letsel aan de vingers;
• Schoenen dragen die passen bij de maat en vorm van de voet;
• Gebruik van speciale orthopedische hulpmiddelen, indien nodig;
• Tijdige behandeling van schimmelziekten;
• Gewichtscontrole.

Patiënten met bijkomende aandoeningen - met name diabetes mellitus - dienen regelmatig de behandelend arts te bezoeken en zijn adviezen op te volgen. Mensen met platvoeten en diverse voetkrommingen dienen speciale orthopedische hulpmiddelen en schoenen te gebruiken.

Preventieve maatregelen omvatten ook het tijdig bezoeken van een podotherapeut. Het is veel gemakkelijker om de verspreiding van het probleem in een vroeg stadium te voorkomen.

Prognose

Ondanks de voortdurende verbetering van de behandelmethoden voor onychocryptose, blijft het probleem actueel en is er verder onderzoek naar de ziekte nodig.

Behandelingsmethoden voor onychocryptose hebben een wisselende effectiviteit en worden individueel geselecteerd. Een van de meest voorkomende methoden is marginale resectie: de operatie is technisch eenvoudig, minimaal traumatisch en cosmetisch effectief (mits de lamina voldoende vernauwd is). Een van de bekende "nadelen" van deze procedure is een hoog percentage recidieven van onychocryptose (volgens verschillende gegevens van 13 tot 28%). De frequentie van recidieven kan worden verminderd door aanvullende behandeling van de nagelgroeizones - met name chemische behandeling met fenol, natriumhydroxide, trichloorazijnzuur of dichloorazijnzuur. Dit resulteert in chemische vernietiging van de matrix. Het voordeel van marginale resectie is de eenvoudige techniek en het ontbreken van extra apparatuur.

Andere effectieve behandelingsopties zijn onder meer ultrageluidmatrixectomie en elektrocoagulatie – deze worden met vertrouwen en succes toegepast in veel medische instellingen. Een bijwerking van chemische matrixectomie is overmatige weefselvernietiging door langdurige blootstelling aan de reagerende stof. Een bijwerking van elektrocoagulatie kan verbranding van nabijgelegen weefsel zijn. Cryodestructie wordt als minimaal traumatisch beschouwd en wordt door veel specialisten aanbevolen, maar vereist wel de aanwezigheid van een koelmiddel in de instelling en geschikte apparatuur.

Laserbehandeling voor onychocryptose wordt al meer dan 40 jaar toegepast en staat bekend als een effectieve, radicale, minimaal traumatische, stollende en bacteriedodende methode. De meest gebruikte medische methode is een koolstofdioxidelaser, die werkt in het infraroodbereik. Nadelen van deze methode zijn de hoge kosten en de indrukwekkende omvang van de apparatuur. Als alternatief wordt voorgesteld om diodelasers te gebruiken. Deze zijn goedkoper en kleiner, werken in het infraroodbereik en zijn niet minder effectief.

Onychocryptose en het leger

Patiënten met onychocryptose die in het leger dienen, wordt aangeraden de aandoening onmiddellijk te corrigeren. Hiervoor wordt uitstel verleend voor de duur van de operatie. In de meeste gevallen wordt een marginale resectie van de plaat en een periunguale rol met marginale excisie van de groeizone toegepast. Minder vaak wordt volledige verwijdering van de nagel of lokale weefselplastiek toegepast. Na een succesvolle chirurgische ingreep en het voltooien van de revalidatieperiode wordt de rekruut geschikt geacht voor militaire dienst.

Indien onychocryptose terugkeert of er sprake is van andere aandoeningen, wordt op individuele basis, op basis van de bevindingen van de deskundigencommissie, beslist of de behandeling geschikt is.