Oorzaken en pathogenese van auto-immune chronische thyroïditis

Onderzoek naar het HLA-systeem toonde aan dat de ziekte van Hashimoto geassocieerd is met de loci DR5, DR3 en B8. De erfelijke oorsprong van de ziekte (thyreoïditis) van Hashimoto wordt bevestigd door gegevens over frequente gevallen van de ziekte bij naaste familieleden. Een genetisch bepaald defect van immunocompetente cellen leidt tot een afbraak van de natuurlijke tolerantie en infiltratie van de schildklier door macrofagen, lymfocyten en plasmacellen. Gegevens over subpopulaties van perifere bloedlymfocyten bij patiënten met auto-immuunziekten van de schildklier zijn tegenstrijdig. De meeste auteurs houden echter vast aan het standpunt van het primaire kwalitatieve antigeenafhankelijke defect van T-suppressiva. Sommige onderzoekers bevestigen deze hypothese echter niet en suggereren dat de directe oorzaak van de ziekte een overmaat aan jodium en andere geneesmiddelen is, waaraan een rol wordt toegeschreven als een oplossende factor bij de afbraak van de natuurlijke tolerantie. Het is bewezen dat de productie van antilichamen plaatsvindt in de schildklier, wordt uitgevoerd door derivaten van bètacellen en een T-afhankelijk proces is. De vorming van antilichamen tegen thyreoglobuline (ATA), microsomaal antigeen (AMA) en de TSH-receptor leidt tot het ontstaan van immuuncomplexen en de afgifte van biologisch actieve stoffen, wat uiteindelijk leidt tot destructieve veranderingen in thyrocyten en een afname van de schildklierfunctie. Het gevolg van chronische thyreoïditis is hypothyreoïdie. Vervolgens kunnen de pathomorfologische veranderingen hypertrofisch of atrofisch zijn.

Een verlaging van de concentratie schildklierhormonen in het bloed bevordert een verhoogde afgifte van schildklierstimulerend hormoon (TSH) door de hypofyse, wat leidt tot een verhoogde groei van het resterende schildklierstimulerend epitheel (met daaropvolgende infiltratie door lymfocyten) door de vorming van antigeen-antilichaamcomplexen en vernietiging van het folliculaire epitheel. Het cytotoxische effect is afhankelijk van de werking van K-cellen in combinatie met auto-antilichamen. Een geleidelijke toename van de symptomen van hypothyreoïdie gaat dus gepaard met een toename van de grootte van de klier en uiteindelijk de vorming van struma.

De atrofische vorm wordt gekenmerkt door het klinische beeld van hypothyreoïdie zonder een vergrote klier, zelfs bij een hoge TSH-spiegel in het bloed. Deze situatie suggereert ongevoeligheid van het schildklierepitheel voor het hormoon. Er zijn publicaties in de literatuur waarin de auteurs dit fenomeen verklaren door het effect van thyreoglobuline dat in het bloed vrijkomt op membraanreceptoren van TSH. Tegelijkertijd werd een omgekeerd verband opgemerkt tussen de concentratie thyreoglobuline en de gevoeligheid van de receptoren.

T. Feit toonde met behulp van de cytochemische methode aan dat patiënten met schildklieratrofie immunoglobulinen G kunnen hebben, die de door TSH geïnduceerde groei van schildklierweefsel kunnen blokkeren. Dezelfde antilichamen werden gevonden bij thyreotoxicose zonder vergroting van de klier. Er werd opgemerkt dat patiënten met schildklieratrofie soms kinderen baren met een familiaire vorm van congenitale hypothyreoïdie. Een ander kenmerk van zeldzame vormen van Hashimoto's thyreoïditis is een atypische variant van klinische manifestaties, waarbij de hyperthyreoïde fase wordt vervangen door een hypothyreoïde fase, waarna opnieuw hyperthyreoïdie ontstaat. Tot op heden zijn de oorzaken van een dergelijk beloop van chronische thyreoïditis echter niet precies bekend. Maar het feit dat schildklierstimulerende immunoglobulinen af en toe worden bepaald in het bloed van patiënten met chronische thyreoïditis, laat ons aannemen dat de hypo- en hyperthyreoïde fase de verhouding tussen schildklierstimulerende en schildklierblokkerende antilichamen weerspiegelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathologische anatomie

Bij de ziekte van Hashimoto is de schildklier vergroot tot 50-150 g of meer; dicht, soms houtachtig, met een hobbelig oppervlak. In doorsnede is de substantie vaak witgemarmerd of witachtig roze, soms gelig, met een groot gelobde structuur. Tegen deze achtergrond komen knopen van verschillende groottes en typen veel voor. De klier is niet vergroeid met de omliggende weefsels. Het stroma van de klier is overvloedig geïnfiltreerd met lymfoïde elementen, waaronder plasmacellen. De vorming van typische lymfoïde follikels van verschillende groottes met lichte centra en een heldere mantelzone wordt waargenomen. In zeldzame gevallen is de infiltratie diffuus en wordt veroorzaakt door de ophoping van kleine lymfocyten of voornamelijk door plasmacellen. Infiltraten veroorzaken scheiding van schildklierfollikels, soms blijven grote lobben bewaard, waarin follikels met morfologische tekenen van verhoogde functionele activiteit (verschijnselen van hasitoxicose) worden gevonden. In andere gebieden zijn de follikels klein, bekleed met ofwel verdichte ofwel gehypertrofieerde epitheelcellen die getransformeerd zijn tot Hürthle-Ashkenazicellen. Colloïd is dik of afwezig. In degeneratief veranderde follikels worden leeggelopen folliculaire en gigantische meerkernige cellen gevonden, gevormd uit folliculair epitheel. Lymfoïde elementen bevinden zich soms in de follikelwand, waardoor folliculaire cellen worden samengedrukt, maar hun membraan wordt vernietigd en hun eigen membraan behouden blijft. Transformatie van folliculair epitheel tot Hürthle-Ashkenazicellen vindt ook plaats in overlevende follikels; deze cellen hebben vaak gigantische, lelijke kernen, binucleair, enz. Het stroma van de klier is vaak fibrotisch, vooral in de interlobulaire septa. De mate van fibrose is vroeg. Het kan de klier een dichte, soms houtachtige consistentie geven. Dan is de klier moeilijk te onderscheiden van Riedel-thyreoïditis. Dit is een vezelige variant van de ziekte van Hashimoto. Er is een standpunt dat veranderingen in de schildklier die bij deze ziekte optreden, als ze in de loop van de tijd vorderen, dan is dat heel langzaam.

Bij de plasmacytaire variant van de ziekte is de infiltratie diffuus, voornamelijk door plasmacellen. In deze gevallen is de transformatie van thyrocyten naar Hürthle-Ashkenazicellen bijzonder intens, evenals de vernietiging van het klierparenchym, maar fibrose van het stroma treedt zelden op.

In de atrofische vorm bedraagt de massa van de klier niet meer dan 5-12 g; in een aanzienlijk deel ervan is het parenchym vervangen door gehyaliniseerd bindweefsel met lymfoïde elementen en een mengsel van plasmacellen. In de bewaarde follikels wordt ofwel de transformatie van thyrocyten naar Hürthle-Ashkenazi-cellen ofwel plaveiselcelmetaplasie waargenomen.