Oorzaken van verhoogd calciumgehalte in het bloed (hypercalciëmie)

Tot op heden zijn er veel ziekten en aandoeningen waarbij er een toename van calcium in het bloed is. Dit is des te dringender omdat de definitie van totaal of geïoniseerd calcium in serum wordt gebruikt als een routine bevolkingsonderzoek.

Hypercalciëmie of verhoging bloedcalcium - een aandoening waarbij de totale bloedplasma calciumconcentratie dan 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). Volgens de fysiologie van calciummetabolisme veroorzaken onmiddellijke verhoging van extracellulair calcium zijn grotere beschikbaarstelling van het botweefsel als gevolg osteorezorbtivnyh werkwijzen verhoogde absorptie van calcium in de darm of de nieren zijn reabsorptie versterkt.

In de algemene populatie is de primaire oorzaak van calciumverhoging in het bloed primaire hyperparathyreoïdie, verantwoordelijk voor meer dan 80% van alle gevallen van verhoogd calcium in het bloed. Bij gehospitaliseerde patiënten, waaronder de oorzaken van hypercalciëmie, komen maligne neoplasmen (50-60%) als eerste.

Primaire hyperparathyreoïdie treft vaker vrouwen, vooral na de menopauze.

Secundaire hyperparathyroïdie optreedt als gevolg van langdurige stimulering van bijschildklieren verminderde calcium in het bloed (voornamelijk als compenserend proces). Daarom is voor deze ziekte in de meeste gevallen geassocieerd met chronisch nierfalen kenmerk is niet hypercalciëmie en hypo- of normocalciëmie. Verhoogde calcium optreedt bij de overgang van secundaire hyperparathyroïdie bij een tertiaire (d.w.z. In het ontwikkelingsproces Autonomisering hyperplastische of adenomateuze parathyroïd gemodificeerd met lang bestaande secundaire hyperparathyroïdie - verloren gaat en adequate feedback PTH synthese). Verdere pogingen om de compenserende hyperfunctie hyperplasie en bijschildklieren secundaire hyperparathyroïdie opschorten toewijzen van calcium en hoge doses van actief vitamine D3 iatrogene vaak leidt tot hypercalcemie.

[1], [2], [3], [4]

De hoofdoorzaken van verhoogd calcium in het bloed

• Primaire hyperparathyreoïdie
  • Primaire hyperparathyreoïdie is geïsoleerd;
  • Primaire hyperparathyreoïdie in MAEN 1, MEN 2a;
• tertiaire giperparatereoz
• Maligne neoplasmata:
  • Multiple Myeloma, Burkitt Lymphoma, Hodgkin's Lymphoma
  • vaste tumoren met botmetastasen: borstkanker, longkanker
  • vaste tumoren zonder botmetastasen: Hypernphroma, schilfercelcarcinoom
• granulomatosis
  • Sarcoïdose, tuberculose
• Iatrogene oorzaken
  • Thiazidediuretica, lithiumpreparaten, intoxicatie met vitamine D, hypervitaminose A;
  • Melk-alkalisch syndroom;
  • immobilisatie
• Familiale hypocalcemische hypercalciëmie
• Endocriene ziekten
  • Thyrotoxicose, hypothyreoïdie, hypercorticisme, hypokorticisme, feochromocytoom, acromegalie, overmaat aan somatotropine en prolactine

Maligne neoplasmata

Bij patiënten die in een ziekenhuis worden behandeld, is de oorzaak van hypercalciëmie meestal verschillende maligne neoplasma's. De oorzaken van verhoogd calcium in het bloed bij kwaadaardige tumoren zijn niet hetzelfde, maar de verhoogde bron van calciuminname in het bloed is bijna altijd de resorptie van botstof.

Hematologische neoplastische ziekten - myeloom en sommige types lymfomen lymfesarcoom - inwerken op het bot door het genereren van een speciale groep van cytokinen, waarvan osteoclasten stimuleert, waardoor botresorptie, vorming van osteolytische wijzigingen of diffuse osteopenie. Dergelijke foci van osteolyse moeten worden onderscheiden van fibro-cystische osteïtis, die kenmerkend is voor ernstige hyperparathyreoïdie. Ze hebben meestal duidelijk afgebakende grenzen, leiden vaak tot pathologische fracturen.

De meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie bij kwaadaardige tumoren is solide tumoren met botmetastasen. Meer dan 50% van alle gevallen van maligne geassocieerde hypercalciëmie zijn borstkanker met botmetastasen op afstand. Bij dergelijke patiënten vindt osteorectomie plaats als een resultaat van lokale synthese van osteoclast-activerende cytokinen of prostaglandinen, of door directe vernietiging van botweefsel door een metastatische tumor. Dergelijke metastasen zijn meestal meervoudig en kunnen worden gedetecteerd door radiografie of scintigrafie).

In sommige gevallen treedt hypercalciëmie op bij patiënten met kwaadaardige tumoren zonder botmetastasen. Dit is typerend voor een verscheidenheid van schilferencelcarcinomen, niercelcarcinoom, borst- of eierstokkanker. Eerder geloofde men dat deze aandoening wordt veroorzaakt door ectopische productie van parathyroïde hormoon. Modern onderzoek toont echter aan dat kwaadaardige tumoren zelden echt parathyroïdhormoon produceren. Het niveau in standaard laboratorium of definitie wordt onderdrukt of niet gedefinieerd, ondanks de aanwezigheid van hypofosfatemie, fosfaturie nefrogene cAMP en de toename in de urine. Het parathyroid-hormoon-achtige peptide is onlangs geïsoleerd uit verschillende vormen van tumoren geassocieerd met hypercalciëmie zonder botmetastasen. Dit peptide aanzienlijk natieve PTH molecule maar bevat een N-eindstandig fragment van de keten, die bindt aan de PTH receptor in botten en nieren simuleren veel van de hormonale effecten. Dit parathyroid-achtige peptide kan nu worden bepaald met standaard laboratoriumkits. Het is mogelijk dat er andere vormen van peptide geassocieerd zijn met individuele menselijke tumoren. Er is ook de mogelijkheid van de synthese van bepaalde pathologische tumoren (bijvoorbeeld lymfoom of leiomyoblastoom) van de actieve 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, wat resulteert in een toename van de calciumabsorptie in de darmen, waardoor een toename van calcium in het bloed, maar het is typerend voor vitamine D in het bloed bij kwaadaardige verlagen vaste tumoren.

Sarcoïdose

Sarcoïdose wordt in 20% van de gevallen geassocieerd met hypercalciëmie en met hypercalciurie - tot 40% van de gevallen. Deze symptomen worden ook beschreven en andere granulomateuze ziekten, zoals tuberculose, lepra, berylliosis, gistioplazmoz, coccidioidomycose. De oorzaak van hypercalcemie in deze gevallen blijkbaar minder actief ongecontroleerde overmatige omzetting van 25 (OH) -Vitamine Dg een krachtige metaboliet 1,25 (OH) 2D3 als gevolg 1a-hydroxylase expressie in eenkernige granulomen.

Endocriene ziekten en verhoogde calcium in het bloed

Veel endocriene ziekten kunnen ook optreden bij matige hypercalciëmie. Deze omvatten thyrotoxicose, hypothyreoïdie, gynecorticisme, hypokorticisme, feochromocytoom, acromegalie, overmaat somatotropine en prolactine. En als de overmaat aan hormonen voornamelijk werkt door de secretie van parathyroïd hormoon te stimuleren, leidt het gebrek aan hormonen tot een afname van de mineralisatieprocessen van botweefsel. Bovendien hebben schildklierhormonen en glucocorticoïden een direct osteoresorptie-effect, waardoor de osteoclastactiviteit wordt gestimuleerd, waardoor calcium in het bloed toeneemt.

[5], [6], [7]

Medicijnen

Thiazidediuretica stimuleren de reabsorptie van calcium en verhogen zo het calciumgehalte in het bloed.

Het effect van lithiumpreparaten is niet volledig opgehelderd. Er wordt aangenomen dat lithium een wisselwerking heeft met beide calciumreceptoren, hun gevoeligheid vermindert, en direct met parathyroïde cellen, hun hypertrofie en hyperplasie stimuleert bij langdurig gebruik. Li vermindert ook de functionele activiteit van thyrocytes, leidt tot hypothyreoïdie, die aansluit en andere hormonale mechanismen van hypercalciëmie. Dit effect van dit element heeft geleid tot de isolatie van afzonderlijke vorm van primaire hyperparathyroïdie --lithium geïnduceerde hyperparathyroïdie.

De zogenaamde melk alkalisyndroom (melk-alkali syndroom), gekoppeld aan een zeer grote overmaat voedselinname hoeveelheden calcium en alkali, kan leiden tot hypercalciëmie omkeerbaar. In de regel wordt een toename van calcium in het bloed waargenomen bij patiënten die niet onder controle zijn met het behandelen van hyperacid gastritis of een maagzweer met alkalische preparaten en verse koemelk. In dit geval kunnen metabole alkalose en nierfalen worden waargenomen. Het gebruik van blokkers van de protonpomp en H2-blokkers verminderde de kans op een dergelijke aandoening aanzienlijk. Verdenking melk-alkalisyndroom mag niet vergeten de mogelijke combinatie van maagzweren (s persistent ernstig), gastrinoma en primaire hyperparathyroïdie onder optie 1 MEN syndroom of Zollinger-Ellison syndroom.

Iatrogene oorzaken

De staat van langdurige immobilisatie, in het bijzonder volledig, leidt tot hypercalciëmie als gevolg van versnelde resorptie van botstof. Dit is niet volledig verklaarbaar vanwege het ontbreken van zwaartekracht en belasting van het skelet. De toename van calcium in het bloed ontwikkelt zich binnen 1-3 weken na het begin van bedrust als gevolg van orthopedische procedures (gips, skeletale tractie), spinale letsels of neurologische aandoeningen. Met de vernieuwing van fysiologische belastingen is de toestand van het calciummetabolisme genormaliseerd.

Een aantal iatrogene oorzaken omvatten een overdosis van vitamine D en A, langdurig gebruik van thiazidediuretica, evenals lithiumpreparaten.

Hypervitaminose D, zoals hierboven vermeld, hypercalciëmie veroorzaakt door het versterken van de calciumabsorptie in de darmen en de stimulatie osteorezorbtsii in aanwezigheid van parathyroïd hormoon.

Erfelijke ziekten die leiden tot hypercalciëmie

Goedaardige hypoplectische familiehypocalcemie is een autosomaal dominante erfelijke pathologie geassocieerd met de mutatie van calcium-gevoelige receptoren, die de drempel van hun gevoeligheid verhoogt. De ziekte manifesteert zich vanaf de geboorte, treft meer dan de helft van de bloedverwanten en is mild, klinisch onbeduidend. Het syndroom wordt gekenmerkt door hypercalcemie (uitgedrukt) gipokaltsiuriey (minder dan 2 mg / dag), verminderde clearance-verhouding van calcium tot creatinine klaring (minder dan 1%), matig hoge of hogere-normale niveaus van PTH in het bloed. Soms is er een matige, diffuse hyperplasie van de bijschildklieren.

Idiopathische hypercalciëmie bij zuigelingen is het resultaat van zeldzame genetische aandoeningen, die zich manifesteren door activering van calciumabsorptie in de darm. Toename van calcium is geassocieerd met een verhoogde gevoeligheid van enterocytenreceptoren voor vitamine D of intoxicatie met vitamine D (meestal via het lichaam van een zogende moeder die vitaminepreparaten neemt).

Differentiële diagnose van primaire hyperparathyroïdie en andere hypercalciëmie is vaak een ernstig klinisch probleem, maar enkele fundamentele bepalingen laten een scherpe vernauwing toe van het bereik van mogelijke oorzaken van pathologie.

Allereerst dient te worden opgemerkt dat het kenmerk van een onvoldoende verhoging van het niveau parathyroïde hormoon in het bloed (verhoogd of ongepaste hogere normale niveaus van extracellulair calcium) voor primaire hyperparathyroïdie. Gelijktijdige toename van calcium en parathyroïde hormoon in het bloed kan worden aangetoond, behalve voor primaire hyperparathyreoïdie bij tertiaire hyperparathyreoïdie en familiaire hypocalciurische hypercalciëmie. De secundaire en overeenkomstig volgende tertiaire hyperparathyroïdie hebben echter een lange geschiedenis en een karakteristieke initiële pathologie. In familiaire gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii punt daling van de urinaire excretie van calcium, familiale ziekte, vroeg begin van de haar, atypische voor primaire hyperparathyreoïdie hoge niveaus van calcium in het bloed met een lichte stijging bloed PTH.

Andere vormen van hypercalciëmie, behalve de uiterst zeldzame ectopische uitscheiding van parathyroïd hormoon door endocriene neuronale tumoren van andere organen, gaan gepaard met natuurlijke onderdrukking van het parathyroïde hormoonniveau in het bloed. In het geval van humorale hypercalciëmie bij kwaadaardige tumoren zonder botmetastasen, kan een bijschildklierachtig peptide in het bloed worden gedetecteerd, terwijl het niveau van natief parathyroïde hormoon dicht bij nul zal zijn.

Voor een aantal ziekten geassocieerd met verhoogde darmabsorptie van calcium, kan een verhoogd niveau van 1,25 (OH) 2-vitamine D3 in het bloed worden gedetecteerd in het laboratorium.

Andere methoden voor instrumentele diagnostiek maken het mogelijk veranderingen in de botten, nieren en de bijschildklieren te detecteren, kenmerkend voor primaire hyperparathyreoïdie, en helpen dit te differentiëren met andere varianten van hypercalciëmie.