Pathogenese van urineweginfecties

Routes van urineweginfectie

Er worden drie infectieroutes besproken voor urineweginfecties: ascenderend (of urinogeen), hematologisch en lymfogeen.

De urinogene (of opstijgende) infectieroute komt het meest voor bij kinderen. De opstijgende infectieroute wordt mogelijk gemaakt door kolonisatie van het vaginale vestibule, het periurethrale gebied, de preputiale zak en de distale delen van de urethra met uropathogene micro-organismen. Normaal gesproken wordt kolonisatie van uropathogene flora bij meisjes voorkomen door een normale vaginale microflora, voornamelijk vertegenwoordigd door lactobacillen die melkzuur produceren (verlagen de vaginale pH) en waterstofperoxide, wat een ongunstige omgeving creëert voor de groei van uropathogene microben. Een verstoring van de vaginale microflora kan gepaard gaan met oestrogeentekort en een verminderde lokale secretie van IgA. Bij recidiverende urineweginfecties daalt de secretoire IgA-spiegel sterk en raakt de secretie van lysozym verstoord. Bij pasgeborenen is de concentratie secretoire IgA in de urine extreem laag, wat een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van een urineweginfectie in de neonatale periode.

De penetratie van microben vanuit het periurethrale gebied in de urethra wordt normaal gesproken belemmerd door de urinestroom. Hoe frequenter en overvloediger er geplast wordt, hoe lager het risico op een opstijgende urineweginfectie. Een kortere urethra bij meisjes en turbulentie in de urinestroom tijdens het plassen vergemakkelijken de penetratie van bacteriën in de blaas en behoren tot de belangrijkste redenen voor de hogere frequentie van urineweginfecties bij meisjes. Naast urineren en lokale immuniteitsstoornissen kan vroege seksuele activiteit de penetratie van micro-organismen in de urethra vergemakkelijken. Tijdens geslachtsgemeenschap wordt de uitwendige opening van de urethra onderworpen aan mechanische activiteit, wat de penetratie van uropathogene microben die de vaginale zone koloniseren, vergemakkelijkt.

In landen waar besnijdenis traditioneel is, komt urineweginfecties bij jongens zeer weinig voor.

De hematogene infectieroute is het meest waarschijnlijk bij bacteriële infecties, sepsis en apostolische nefritis. De aanwezigheid van de lymfogene infectieroute is controversieel. Er bestaat een hypothese over de lymfogene migratie van micro-organismen, geassocieerd met hun translocatie van de darm naar de mesenteriale lymfeklieren en de bloedbaan.

Ontwikkeling van een infectie in de blaas

Het binnendringen van uropathogene bacteriën in de urineblaas gaat niet altijd gepaard met de ontwikkeling van een ontstekingsproces. Hoewel urine een goed voedingsmedium is, zijn de urinewegen bij gezonde kinderen steriel, met uitzondering van het distale deel van de urethra. Naast het mechanisch wegspoelen van microben door de urinestroom, zijn er een aantal beschermende factoren die de veiligheid van het blaasslijmvlies waarborgen. De cellulaire laag van het overgangsepitheel is bedekt met een laagje mucopolysaccharide (glycosaminoglycaan met hydrofiele eigenschappen). De glycosaminoglycaanlaag voorkomt contact van bacteriën met het uro-epitheel en bemoeilijkt hun hechting. Exogene mechanische en chemische effecten vernietigen de mucopolysaccharidelaag. Binnen 24 uur kan deze laag zich echter herstellen en behoudt zijn beschermende werking.

Normaal gesproken worden bacteriën in de blaas binnen 15 minuten vernietigd. De lokale bescherming van het orgaan neemt sterk af als de hoeveelheid resturine toeneemt. Het is bekend dat de concentratie bacteriën in de blaas meerdere malen afneemt bij frequent urineren, wat een van de manieren is om urineweginfecties te voorkomen. Bij jonge kinderen (tot 4-5 jaar) wordt echter een fysiologisch onvermogen om de blaas volledig te legen opgemerkt. Onvolledige lediging van de blaas wordt vaak waargenomen tegen de achtergrond van chronische constipatie.

De antimicrobiële eigenschappen van urine zijn te danken aan de hoge osmolariteit, lage pH en het hoge gehalte aan ureum en organische zuren. Deze eigenschappen zijn aanzienlijk minder uitgesproken bij zuigelingen, wat bijdraagt aan een verhoogde vatbaarheid voor urineweginfecties. Uromucoïden (bijv. Tamm-Horsfatt-eiwit) en oligosachariden in normale urine voorkomen de hechting van mannose-gevoelige stammen van E. coli aan het uro-epitheel.

Bij ontwikkelingsstoornissen (bijvoorbeeld vesicovaginale en vesico-intestinale fistels) kunnen micro-organismen de blaas binnendringen en de urethra omzeilen.

Ontwikkeling van een infectie in de urineleiders en het nierparenchym

Normaal gesproken wordt de penetratie van bacteriën in de urineleiders en hun opstijging naar het nierbekken voorkomen door het afsluiten van de ureteropeningen en hun distaal gerichte peristaltiek. Een verstoring van deze factoren en andere varianten van stoornissen in de normale urodynamica die leiden tot verwijding van de urineleiders, vergemakkelijken het opstijgende transport van micro-organismen.

De ontwikkeling van een infectie in het nierparenchym gaat gepaard met de synthese van antibacteriële antilichamen gericht tegen O- en K-antigenen en P-fimbriae van E. coli. De concentratie van antilichamen in het bloedserum is direct gerelateerd aan de ernst van de ontsteking en de vorming van haarden van krimp van het nierparenchym. Samen met de synthese van antilichamen wordt fagocytose geactiveerd. Als gevolg van intravasculaire aggregatie van granulocyten en oedeem kan lokale ischemie ontstaan, wat leidt tot de vorming van sclerose. Een verhoging van de concentratie van IgG en IgA stimuleert de vorming van complement, wat op zijn beurt de activiteit van ontstekingsmediatoren versterkt. Lokale ontsteking in het nierparenchym voorkomt de verspreiding van de infectie vanaf de plaats van ontstaan. In het lumen van de niertubuli komen onder invloed van ontsteking lysozym en superoxidase vrij, wat leidt tot de vorming van zuurstofradicalen die niet alleen toxisch zijn voor bacteriën, maar ook voor tubulaire cellen.

De nierpapillen en -medulla zijn het meest gevoelig voor het microbiële ontstekingsproces. Dit wordt verklaard door de lagere intensiteit van de bloedstroom, de lagere pH, de hogere osmolariteit en de hogere ammoniumconcentratie in vergelijking met de cortex. De genoemde factoren creëren gunstige omstandigheden voor bacteriële groei en onderdrukken de chemotaxis van leukocyten.

Het is bekend dat bij pasgeborenen, die nog niet in staat zijn tot een volledige immuunreactie, het infectieuze proces in het nierparenchym de neiging heeft zich te generaliseren met een septisch beloop; lage waarden van de nierbloeddoorstroming in deze leeftijdsgroep predisponeren voor de ontwikkeling van nierkrimp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]