Peniskanker - Behandeling

De behandeling van peniskanker wordt bepaald door het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Het succes van de behandeling hangt af van de effectiviteit van de behandeling op de primaire tumor en het gebied van regionale metastasen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgische behandeling van peniskanker

Penisresectie of totale penectomie is de "gouden standaard" voor chirurgische behandeling van peniskanker. Als de lymfeklieren vergroot zijn, zoals vastgesteld tijdens het eerste bezoek van de patiënt, is het noodzakelijk om niet alleen de primaire tumor te verwijderen, maar ook de lymfeklieren in het gebied van regionale metastasen. Lymfeklierdissectie (Duquesne-operatie) kan gelijktijdig met een operatie aan de primaire tumor worden uitgevoerd, of na het verdwijnen van ontstekingsveranderingen, of na ineffectieve chemotherapie of radiotherapie. De indicaties hiervoor worden bepaald op basis van het stadium van de ziekte. Helaas zijn er momenteel geen precieze aanbevelingen die de indicaties voor lymfeklierdissectie definiëren, evenals de omvang en timing van de chirurgische ingreep.

Indicaties voor lymfeklierdissectie bij patiënten met niet-palpabele lymfeklieren zijn gebaseerd op de mate van risico op regionale metastasering.

• Laag risico bij patiënten in stadium Tis.a G1-2 of T1G1 - observatie is mogelijk.
• Bij patiënten in stadium T1G2 is een gemiddeld risico van belang. Hierbij moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van vasculaire of lymfatische invasie en de aard van de tumorgroei.
• Hoog risico bij patiënten in stadium T2-4 of T1G3: lymfeklierdissectie is verplicht.

Aangezien bij 60% van de patiënten, ondanks palpabele vergroting van de regionale lymfeklieren aan slechts één zijde, een bilaterale metastasering wordt vastgesteld, wordt inguinale lymfeklierdissectie altijd aan beide zijden uitgevoerd. Indien er geen letsel aan de inguinale lymfeklieren is, worden de iliacale lymfeklieren niet profylactisch verwijderd. Om mogelijke complicaties van de Duquesne-operatie te minimaliseren, bevelen verschillende auteurs een "gemodificeerde" lymfeklierdissectie met behoud van de vena saphena van het dijbeen aan bij patiënten met niet-palpabele regionale lymfeklieren. In dit geval wordt tijdens de operatie met spoed een histologisch onderzoek uitgevoerd en, indien metastasen worden vastgesteld, wordt de chirurgische ingreep uitgebreid tot een standaardvolume.

Er wordt aanbevolen om voor stadium T1G3 alleen de schildwachtklier te verwijderen voor biopsie. Als er geen metastasen in de lymfeklier aanwezig zijn, wordt geen inguinale lymfeklierdissectie uitgevoerd en wordt de observatie in de apotheek voortgezet. Er is echter informatie dat bij sommige patiënten, na verwijdering van onveranderde lymfeklieren, inguinale metastasen ontstonden. Daarom zijn BP Matveyev et al. van mening dat in alle gevallen van inguinale lymfeklierdissectie de Duquesne-operatie noodzakelijk is.

Amputatie van de penis is geïndiceerd bij tumoren van het hoofd en het distale deel van het lichaam, wanneer het mogelijk is om minimaal 2 cm van de rand van de tumor af te wijken om een stompje te vormen waarmee de patiënt staand kan plassen. Indien het niet mogelijk is om een stompje te creëren, wordt extirpatie van de penis uitgevoerd door middel van een perineale urethrostomie. De recidiefvrije 5-jaarsoverleving na amputatie bedraagt 70-80%.

Orgaansparende behandeling van peniskanker

Moderne oncologische mogelijkheden maken conservatieve (orgaansparende) behandeling van peniskanker mogelijk, waarvan de indicatie het beginstadium van de ziekte is (Ta, Tis-1G1-2). In dit geval, bij een tumor die niet verder reikt dan de preputiale zak, wordt een circumcisie uitgevoerd. Bij kleine tumoren van de eikel kan conventionele elektroresectie, cryodestructie of lasertherapie worden toegepast. Daarnaast bestaan er orgaansparende operaties waarmee in 100% van de gevallen een volledig lokaal effect kan worden bereikt. Zonder aanvullende behandeling van peniskanker treedt echter in 32-50% van de gevallen een lokaal recidief op. Door chirurgische behandeling te combineren met radiotherapie en chemotherapie is het mogelijk om een hogere recidiefvrije overleving te bereiken.

Het is mogelijk om bestraling of chemotherapie te gebruiken als een onafhankelijke orgaansparende behandelmethode voor peniskanker, maar er zijn onvoldoende studies die de effectiviteit van een dergelijke behandeling betrouwbaar bevestigen vanwege de zeldzaamheid van de ziekte. Voordat met bestralingstherapie wordt begonnen, moeten alle patiënten een besnijdenis ondergaan om complicaties te voorkomen die verband houden met het mogelijke optreden van annulaire fibrose, oedeem en infectie. Bestraling op afstand en interstitiële (brachytherapie) bestraling worden ook gebruikt. Lokale tumorrecidieven na bestraling komen voor bij 8-61% van de patiënten. Behoud van de penis na verschillende soorten bestraling is mogelijk in 69-71% van de gevallen.

Peniskanker is vrij gevoelig voor chemotherapie. Er zijn geïsoleerde meldingen van effectief gebruik van fluorouracil bij precancereuze afwijkingen van de penis. Het gebruik van cisplatine, bleomycine en methotrexaat zorgt voor een effect in respectievelijk 15-23, 45-50 en 61% van de gevallen. De meest gebruikte polychemotherapieschema's zijn: cisplatine + bleomycine + methotrexaat; fluorouracil + cisplatine; cisplatine + bleomycine + vinblastine. In dit geval wordt het effect waargenomen bij 85% van de patiënten, met lokaal recidief in 15-17% van de gevallen.

Behandeling van peniskanker kan zeer effectief zijn in combinatie met chemotherapie en radiotherapie. In dit geval treedt in de overgrote meerderheid van de gevallen (tot 75-100%) volledige regressie van de tumor op. Volgens het Russische Kankeronderzoekscentrum hervat de ziekteprogressie echter gemiddeld 25,8 maanden na het einde van de behandeling bij 53,2% van de patiënten. In dit geval treden lokaal recidief, schade aan regionale lymfeklieren en een combinatie van beide vormen van recidieven op in respectievelijk 85,4, 12,2 en 2,4% van de gevallen. Hierdoor moet na orgaansparende behandeling in 20,7% van de gevallen een amputatie van de penis worden uitgevoerd in stadium Ta en in 47,2% in stadium T1.

Volgens een aantal onderzoekers vermindert het gebruik van orgaansparende behandelmethoden de specifieke en recidiefvrije overleving niet. Bij patiënten met peniskanker in stadium Tis-1G1-2 is het daarom raadzaam om de behandeling van peniskanker te starten met een poging tot orgaansparend. Orgaansparende behandeling bij invasief peniskanker (T2 en hoger) is niet geïndiceerd vanwege de hoge frequentie van lokaal recidief.

Momenteel wordt het gebruik van radiotherapie van regionale metastasenzones voor profylactische doeleinden besproken. Radiotherapie wordt beter verdragen dan open chirurgie, maar nadien verschijnen er in 25% van de gevallen metastasen in de lymfeklieren, zoals bij patiënten die onder observatie waren en geen profylactische behandeling kregen, wat wijst op de ineffectiviteit van profylactische bestraling. De effectiviteit van radiotherapie van de lymfeklieren van metastasenzones is lager in vergelijking met chirurgische verwijdering. Zo bedroeg de 5-jaarsoverleving na radiotherapie en lymfeklierdissectie respectievelijk 32 en 45%. Bij aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren verhoogt adjuvante radiotherapie na de operatie de 5-jaarsoverleving echter tot 69%.

Chemotherapie voor invasief peniscarcinoom heeft geen zelfstandige waarde. Het wordt gebruikt in combinatie met radiotherapie. Chemotherapie wordt vaak neoadjuvant toegepast vóór een operatie aan immobiele inguinale lymfeklieren en metastasen naar de lymfeklieren in het bekken om de reseceerbaarheid van de tumor te vergroten. Chemotherapie kan ook worden gebruikt om het amputatievolume te verkleinen en, indien mogelijk, orgaansparende behandeling uit te voeren. Bij het optreden van metastasen op afstand blijft palliatieve polychemotherapie de enige behandelmethode.

Nazorg na behandeling van peniskanker

De European Association of Urology beveelt de volgende frequentie van routinematige onderzoeken aan:

• in de eerste 2 jaar - elke 2-3 maanden:
• in het 3e jaar - elke 4-6 maanden;
• in de daaropvolgende jaren - elke 6-12 maanden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Resultaten en prognose op afstand

Resultaten op afstand zijn afhankelijk van de diepte van de tumorinvasie, de aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren en het voorkomen van metastasen op afstand, d.w.z. van het stadium van het oncologische proces. Zo bedraagt de tumorspecifieke overlevingskans bij T1 ongeveer 94%, bij T2 - 59% en bij T3 - 54%. Bij N0 is de overlevingskans 93%, bij N1 - 57%, bij N2 - 50% en bij N3 - 17%. Zoals uit de verstrekte gegevens blijkt, is de aanwezigheid van regionale metastasen het meest ongunstige prognostische teken van peniskanker. Om goede resultaten te behalen, moeten de belangrijkste inspanningen daarom gericht zijn op vroege detectie en behandeling van peniskanker.