Rug- en beenpijn

Rug- en beenpijn worden onderverdeeld in de volgende typen:

Volgens tijdskenmerken - acuut (met een plotseling begin en een duur tot 3 maanden), subacuut (met een langzaam begin en dezelfde duur), chronisch (duur van meer dan 3 maanden ongeacht de aard van het begin) en recidiverend.

Op basis van de kenmerken van lokalisatie en distributie - lokale pijn in de onderste lumbale en lumbosacrale regio (meestal lumbago en lumbodynie), gereflecteerd (pijn wordt gevoeld in het gebied dat een gemeenschappelijke embryonale oorsprong heeft met de aangetaste weefsels en is meestal gelokaliseerd in het lies-, bil- of voorste, laterale en achterste oppervlak van de dij, maar kan soms uitstrekken tot de knie), radiculair (pijn is verspreid langs de dermatomale distributie van spinale wortels; op het been meestal langs de ischiaszenuw) en neuronaal; ten slotte zijn er pijnen die voornamelijk verband houden met pathologie van inwendige organen.

Volgens de mechanismen van ontstaan worden alle pijnsyndromen in de binnenlandse literatuur ook onderverdeeld in twee groepen: reflex, die geen tekenen van schade aan het perifere zenuwstelsel vertonen, en compressie (voornamelijk radiculopathie).

Pijn die niet gepaard gaat met aantasting van de wortels en perifere zenuwen, evenals inwendige organen, wordt geclassificeerd als musculoskeletale pijn (niet-specifiek leeftijdsgebonden of geassocieerd met microschade, musculoskeletale disfunctie of musculoskeletale veranderingen). Dit is de meest voorkomende vorm van pijn (bijna 98% van alle gevallen van rugpijn). In ICD 10 worden niet-specifieke pijnsyndromen in de rug (met mogelijke uitstraling naar de extremiteiten) geclassificeerd in klasse XIII "Aandoeningen van het bewegingsapparaat en bindweefsel".

Naast het type pijn is het ook belangrijk om het pijnpatroon te analyseren (de aard en verspreiding ervan).

Het is belangrijk op te merken dat de terminologie die in de Russische literatuur wordt gebruikt om rugpijnsyndromen te beschrijven niet altijd voldoet aan de academische eisen, vol zit met neologismen en in de meeste ontwikkelde landen niet geaccepteerd wordt. In de Russische literatuur worden de termen "osteochondrose" en "neurologische manifestaties van spinale osteochondrose" in een te brede zin gebruikt.

De volgende kenmerken van pijn zijn vooral belangrijk voor de diagnose: lokalisatie en distributie (bestralingszone); aard (kwaliteit) van de pijn; tijdskenmerken (begin, intermitterend of progressief verloop; perioden van verlichting, remissie, verergering); ernst van het pijnsyndroom en dynamiek van de pijnernst; uitlokkende en verlichtende factoren; gelijktijdige (sensorische, motorische, vegetatieve en andere) verschijnselen (neurologisch tekort); aanwezigheid van andere somatische ziekten (diabetes mellitus, vaatziekten, tuberculose, artritis, carcinoom, enz.); het is altijd belangrijk om aandacht te besteden aan de persoonlijkheidstrekken van de patiënt en mogelijke symptomen van drugsverslaving.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Andere oorzaken van rug- en beenpijn

Andere oorzaken van rug- en beenpijn zijn fantoompijn, doorverwezen pijn door viscerale aandoeningen (ontstekingsinfiltraten en tumoren in de retroperitoneale ruimte, aandoeningen van het maag-darmkanaal, het urogenitale stelsel, een aorta-aneurysma) en orthopedische aandoeningen. Beenpijn kan worden veroorzaakt door het spierbedsyndroom (bijvoorbeeld het "anterieure tibiale syndroom") of een Barré-Masson-tumor.

Fantoompijn geeft, vanwege de specifieke klinische verschijnselen, zelden aanleiding tot serieuze diagnostische twijfels.

Er zijn een aantal waarschuwingssignalen (in de voorgeschiedenis en status) waar u op moet letten. Deze kunnen wijzen op mogelijke, ernstigere oorzaken van rugpijn:

I. In de anamnese:

1. Toenemende pijn in rust of 's nachts.
2. Toenemende intensiteit van de pijn gedurende een week of langer.
3. Voorgeschiedenis van maligniteit.
4. Geschiedenis van chronische infectieziekten.
5. Traumageschiedenis.
6. Duur van de pijn langer dan 1 maand.
7. Voorgeschiedenis van behandeling met corticosteroïden.

II. Tijdens objectief onderzoek:

1. Onverklaarbare koorts.
2. Onverklaarbaar gewichtsverlies.
3. Pijn bij lichte percussie van de doornuitsteeksels.
4. Ongebruikelijke aard van de pijn: gevoel van passerende elektrische stroom, paroxysmale, vegetatieve verkleuring.
5. Ongewone uitstraling van de pijn (gordel, perineum, buik, enz.).
6. Relatie van pijn met voedselinname, ontlasting, geslachtsgemeenschap, urineren.
7. Geassocieerde somatische aandoeningen (gastro-intestinaal, urogenitaal, gynaecologisch, hematologisch, enz.).
8. Snel progressief neurologisch tekort.

Lumbago bij kinderen kan worden veroorzaakt door processen die verband houden met het niet sluiten van de wervelbogen (in de cysteuze vorm), het rigide terminale draadsyndroom, grove lumbarisatie of sacralisatie en andere orthopedische pathologie.

Onder de mogelijke somatische oorzaken van rug- en beenpijn bij volwassenen zijn de belangrijkste: myeloom, ziekten van de urinewegen en nieren, tuberculose, syfilis, brucellose, sarcoïdose, polymyositis, dissectie van de aorta, ziekten van de alvleesklier, zweer in de twaalfvingerige darm, gynaecologische ziekten, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, hormonale spondylopathie, iatrogene syndromen (complicaties na injectie), coxarthrose, occlusie van de arteria femoralis.

Rug- en beenpijn, afhankelijk van de bron van de pijn:

I. Pijn van vertebrogene aard:

1. Hernia en uitstulping van de tussenwervelschijf.
2. Instabiliteit van het wervelkolomsegment en spondylolisthesis.
3. Lumbaalstenose.
4. Ziekte van Bechterew.
5. Spondylitis van andere etiologie.
6. Wervelfractuur.
7. Werveltumor (primair of metastatisch), myeloom.
8. Ziekte van Paget.
9. Ziekte van Recklinghausen.
10. Osteomyelitis van de wervel.
11. Osteofyten.
12. Lumbale spondylose.
13. Andere sondilopathieën en aangeboren afwijkingen.
14. Facetsyndroom.
15. Osteoporose.
16. Sacralisatie en lumbalisatie.

Pathologische processen in de wervelkolom die soms compressieletsels van de wortels, membranen, vaten en substantie van het ruggenmerg kunnen veroorzaken.

II. Pijn van niet-vertebrogene oorsprong:

1. Tunnelsyndromen:
   • neuropathie van de laterale femorale cutane zenuw;
   • obturator neuropathie;
   • neuropathie van de ischiaszenuw;
   • neuropathie van de femorale zenuw;
   • neuropathie van de nervus peroneus communis en zijn vertakkingen;
   • neuropathie van de nervus tibialis;
   • Morton-metatarsalgie.
2. Traumatische neuropathieën; herpetische ganglionitis (gordelroos); postherpetische neuralgie.
3. Metabole mononeuropathieën en polyneuropathieën.
4. Tumoren van het ruggenmerg (extra- en intraspinaal) en cauda equina.
5. Epiduraal abces of hematoom.
6. Meningeale carcinomatose of chronische meningitis.
7. Ruggenmergwortelneurinoom.
8. Complex regionaal pijnsyndroom (reflex sympathische dystrofie).
9. Spinale syfilis.
10. Centrale (thalamische) pijn.
11. Plexopathieën.
12. Pijn-fasciculatiesyndroom.
13. Syringomyelie.
14. "Intermitterende claudicatio" van de cauda equina.
15. Acute stoornis van de bloedsomloop in de wervelkolom.

III. Myofasciale pijnsyndromen.

IV. Psychogene pijn.

V. Andere redenen.

I. Rug- en beenpijn van vertebrogene oorsprong

Schade aan een specifieke lumbale tussenwervelschijf kan een toevallige radiologische bevinding zijn of diverse pijnsyndromen veroorzaken. Lokale pijn in de lumbale regio, lokale en gereflecteerde pijn, radiculaire pijn en een volledig radiculair syndroom met prolapsverschijnselen kunnen afzonderlijk of in combinatie worden waargenomen.

Sommige pathologische processen in de wervelkolom (in de tussenwervelschijven, gewrichten, banden, spieren en pezen) uiten zich als musculoskeletale pijn, spierspanning en veranderingen in de mobiliteit (blokkade of instabiliteit) van het bewegingssegment van de wervelkolom (schijfprotrusie, osteofyten, lumbale spondylose, sacralisatie en lumbarisatie, facetartropathie, osteoporose, sommige spondylopathieën), terwijl andere ziekten leiden tot compressieletsels van de zenuwwortel, cauda equina, durazak, ruggenmerg: hernia van de tussenwervelschijf; leeftijdsgebonden veranderingen in de wervelkolom die leiden tot stenose van het wervelkanaal; soms - facetsyndroom, spondylitis; tumoren; compressiefracturen van de wervels; spondylolisthesis; spondylopathieën gepaard gaande met misvorming van de wervelkolom.

De eerste groep aandoeningen (musculoskeletale pijn) komt veel vaker voor dan de tweede. Bij musculoskeletale pijn wordt geen verband gevonden tussen de klinische manifestaties van het pijnsyndroom en morfologische veranderingen in de structuren van de wervelkolom.

Bij afwezigheid van compressiesymptomen wordt de aangedane tussenwervelschijf opgespoord door palpatie (lokale spierspanning) of percussie van de doornuitsteeksels, evenals neuroimagingtechnieken. Vaak neemt de patiënt een pathologische houding aan met de romp naar de andere kant gekanteld en zijn de bewegingen in het wervelsegment beperkt. Geïsoleerde rugpijn is kenmerkender voor een ruptuur van de fibreuze ring, het facetsyndroom, terwijl pijn langs de ischiaszenuw vaker wijst op een discusprotrusie of lumbale stenose van het wervelkanaal. Ernstige discusbeschadiging wordt meestal voorafgegaan door meerdere episodes van lumbale pijn in de anamnese.

Er zijn vijf meest voorkomende oorzaken van rugpijn en pijn langs de ischiaszenuw:

1. Hernia.
2. Breuk van de vezelring.
3. Myogene pijn.
4. Spinale stenose.
5. Facetartropathie.

Een hernia wordt gekenmerkt door: een voorgeschiedenis van specifiek trauma; beenpijn is ernstiger dan rugpijn; symptomen van prolaps en het teken van Lasegue zijn aanwezig; pijn neemt toe bij zitten, vooroverbuigen, hoesten, niezen en strekken van het been, plantairflexie van de ipsilaterale (en soms contralaterale) voet; er zijn radiologische aanwijzingen voor wortelbetrokkenheid (CT). De manifestaties van een hernia zijn afhankelijk van de mate (protrusie, prolaps), mobiliteit en richting (mediaal, posterolateraal, foraminaal, extraforaminaal).

Ruptuur van de fibreuze ring wordt gekenmerkt door: een trauma in de voorgeschiedenis; rugpijn is meestal ernstiger dan beenpijn. Beenpijn kan bilateraal of unilateraal zijn. Het teken van Lasegue is aanwezig (maar er is geen radiologische bevestiging van wortelcompressie). De pijn neemt toe bij zitten, vooroverbuigen, hoesten, niezen en het strekken van het been.

Myogene pijn (pijn die van oorsprong uit spieren komt) wordt gekenmerkt door een voorgeschiedenis van spierverrekkingen; er is een verband tussen terugkerende pijn en spierverrekkingen. Verrekking van de paravertebrale lumbale spieren ("myositis") veroorzaakt pijn. Verrekking van de gluteus maximus veroorzaakt pijn in dit gebied en in het bovenbeen. De pijn is unilateraal of bilateraal in plaats van in de middenlijn en reikt niet verder dan de knie. Spierpijn en -stijfheid nemen toe in de ochtend, na rust en bij kou. De pijn neemt toe bij langdurige spierarbeid; de hevigheid is het grootst na beëindiging van de spierarbeid (direct na afloop of de volgende dag). De ernst van de symptomen hangt af van de mate van spierbelasting. Lokale spanning in de betrokken spieren wordt gepalpeerd; de pijn neemt toe bij actieve en passieve contractie van de spier. Een CT-scan laat geen pathologie zien.

Lumbale stenose wordt gekenmerkt door rug- en/of beenpijn (bilateraal of unilateraal) die optreedt na het lopen van een bepaalde afstand; de symptomen verergeren bij doorlopend lopen. Er is sprake van zwakte en gevoelloosheid in de benen. Buigen verlicht de symptomen. Er zijn geen symptomen van prolaps. Een CT-scan kan een verlaagde tussenwervelschijfhoogte, facetgewrichtshypertrofie en degeneratieve spondylolisthesis laten zien.

Facetartropathie. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een trauma in de voorgeschiedenis; lokale spanning aan één kant van het gewricht. De pijn treedt direct op bij extensie van de wervelkolom; neemt toe bij flexie naar de pijnlijke zijde. De pijn stopt met injectie van een verdovingsmiddel of corticosteroïd in het gewricht.

Een positief teken van Lasegue duidt op betrokkenheid van de lumbosacrale wortels of de nervus ischiadicus. Bij radiculopathie kan men aan de aard van de neurologische symptomen de aangetaste wortel identificeren.

In de meeste gevallen is de L4-L5-schijf (L5-wortel) of de L5-S1-schijf (S1-wortel) aangedaan. De andere lumbale tussenwervelschijven zijn zelden aangedaan: minder dan 5% van alle gevallen. Uitsteeksels of prolapsen van de lumbale tussenwervelschijven kunnen radiculopathie veroorzaken, maar geen myelopathie, aangezien het ruggenmerg boven de L1-L2-schijf eindigt.

Bij het bepalen van het niveau van de aangetaste wortel wordt rekening gehouden met de lokalisatie van sensorische stoornissen, de lokalisatie van motorische stoornissen (de spieren waarin zwakte wordt vastgesteld, worden geïdentificeerd, evenals de kenmerken van de pijnverdeling en de toestand van reflexen).

Symptomen van L3-L4-schijfprotrusie (L4-wortelcompressie) zijn onder meer zwakte van de quadriceps-spier en verminderde of afwezige kniereflex. Ook hyper- of hypo-esthesie in het L4-dermatoom is mogelijk.

Tekenen van discusprotrusie van L1-L5 (compressie van de L5-wortel) zijn zwakte van de m. tibialis anterior, extensor digitorum en hallucis longus. Karakteristieke zwakte van de strekspieren van de tenen wordt vastgesteld; zwakte van deze spieren wordt eveneens vastgesteld bij compressie van de S1-wortel. Gevoeligheidsstoornissen worden waargenomen in het L5-dermatoom.

Symptomen van een discusprotrusie van L5-S1 (compressie van de S1-wortel) manifesteren zich door zwakte van de achterste dijspieren (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), die de heup strekken en het been buigen. Zwakte van de m. dluteus maximus en gastrocnemius wordt ook waargenomen. De achillespeesreflex is verminderd of afwezig. Er wordt een gevoeligheidsstoornis waargenomen in het S1-dermatoom.

Een grote centrale discusprolaps kan bilaterale radiculopathie veroorzaken en leidt soms tot een acuut caudasyndroom met hevige pijn, slappe verlamming van de benen, areflexie en bekkenklachten. Het syndroom vereist zo snel mogelijk een neurochirurgische interventie.

II. Rug- en beenpijn van niet-vertebrogene oorsprong

Belangrijkste tunnelsyndromen:

Neuropathie van de nervus cutaneus femoris lateralis (ziekte van Roth-Bernhardt). Beknelling van de zenuw ter hoogte van het ligamentum inguinale is de meest voorkomende oorzaak van "meralgia paresthetica". Typische gevoelens van gevoelloosheid, branderigheid, tintelingen en andere paresthesieën in de anterolaterale dij worden waargenomen, die toenemen bij compressie van het laterale deel van het ligamentum inguinale.

Differentiële diagnose met beschadiging van de wortels van L2g - L3 (die echter gepaard gaat met motorisch verlies) en coxarthrose, waarbij de pijn gelokaliseerd is in de bovenste delen van de buitenzijde van het dijbeen en er geen typische paresthesie en sensorische stoornissen zijn.

Neuropathie van de nervus obturatorius. Een zeldzaam syndroom dat zich ontwikkelt wanneer de zenuw bekneld raakt door een retroperitoneaal hematoom, foetaal hoofd, cervix- of ovariumtumor en andere processen, waaronder processen die het obturatorkanaal vernauwen. Het syndroom manifesteert zich als pijn in de liesstreek en de binnenkant van het bovenbeen met paresthesie en hypo-esthesie in het middelste en onderste derde deel van het binnenbeen. Er kan sprake zijn van hypotrofie van de spieren aan de binnenkant van het bovenbeen en verminderde kracht van de spieren die het bovenbeen aanspannen. Soms gaat de reflex van de adductoren van het bovenbeen verloren of is deze verminderd.

Neuropathie van de ischiaszenuw (piriformissyndroom). Gekenmerkt door pijn in de piriformisspier ter hoogte van de uitgang van de ischiaszenuw en doffe pijn aan de achterkant van het been. In dit geval reikt de zone met verminderde gevoeligheid niet boven het niveau van het kniegewricht. Wanneer het piriformissyndroom en compressieradiculopathie van de wortels van de ischiaszenuw samengaan, manifesteert zich een lampasachtige hypo-esthesie met uitzaaiing van sensorische en motorische stoornissen (atrofie) naar de bilstreek. Bij ernstige compressie van de ischiaszenuw gaat het karakteristieke pijnsyndroom (ischias) gepaard met een afname of verlies van de achillespeesreflex. Parese van de voetspieren ontwikkelt zich minder vaak.

Neuropathie van de nervus femoralis. Beknellingsschade aan de nervus femoralis ontstaat meestal op de plaats waar de zenuw tussen het bekken en de fascia iliaca passeert (hematoom, vergrote lymfeklieren, tumor, ligatuur tijdens herniotomie), wat zich manifesteert door pijn in de lies met uitstraling naar het dijbeen en de lendenstreek, hypotrofie en zwakte van de quadricepsspier van het dijbeen, verlies van de kniereflex en instabiliteit bij het lopen. Soms neemt de patiënt een karakteristieke houding aan in een positie aan de pijnlijke zijde met flexie van de lumbale wervelkolom, evenals in de heup- en kniegewrichten. Sensorische stoornissen worden voornamelijk gedetecteerd in de onderste helft van het dijbeen, aan de voor- en binnenkant, evenals aan de binnenkant van het scheenbeen en de voet.

Neuropathie van de nervus peroneus communis en haar vertakkingen. De nervus peroneus communis en haar hoofdtakken (oppervlakkige, diepe en recurrensische nervus peroneus) zijn het vaakst aangedaan ter hoogte van de fibulahals, onder de vezelachtige band van de musculus peroneus longus. Paresthesieën en hypo-esthesie worden waargenomen langs de buitenkant van het been en de voet. Compressie of tikken in het gebied van de bovenste kop van de fibula veroorzaakt kenmerkende pijn. Verlamming van de extensoren van de voet (dropvoet) en het bijbehorende looppatroon worden waargenomen.

Differentiële diagnose met schade aan de L5-wortel (radiculopathie met verlammend ischiassyndroom), waarvan de klinische manifestaties parese omvatten van niet alleen de extensoren van de voet, maar ook van de bijbehorende bilspieren. Dit laatste manifesteert zich door een afname van de drukkracht waarmee het gestrekte been in liggende positie tegen het bed wordt gedrukt.

Neuropathie van de nervus tibialis met compressie-oorsprong (tarsaaltunnelsyndroom) ontwikkelt zich meestal achter en onder de mediale malleolus en manifesteert zich als pijn aan de plantaire zijde van de voet en tenen tijdens het lopen, vaak met uitstraling naar boven langs de nervus ischiadicus, evenals paresthesie en hypo-esthesie, voornamelijk in de voetzool. Compressie en tikken achter de enkel, evenals pronatie van de voet, versterken de paresthesie en pijn en veroorzaken uitstraling naar het scheenbeen en de voet. Minder vaak zijn motorische functies aangetast (flexie en spreiding van de tenen).

Mortonse metatarsalgie ontstaat wanneer de nervus plantaris digitalis I, II of III tegen het dwarse middenvoetsbeentje (het ligamentum metatarsale transversum) wordt gedrukt (het ligamentum metatarsale transversum wordt uitgerekt tussen de kopjes van de middenvoetsbeentjes) en manifesteert zich door pijn in het distale deel van de middenvoetsbeentjes tijdens lopen of langdurig staan. De zenuwen van de interossale ruimten II en III worden het vaakst aangetast. Hypesthesie in dit gebied is kenmerkend.

Traumatische neuropathieën in de onderste ledematen zijn gemakkelijk te herkennen aan de aanwezigheid van trauma in de voorgeschiedenis. Herpetische ganglionitis en postherpetische neuralgie zijn te herkennen aan de overeenkomstige huidverschijnselen van herpes zoster.

Metabole mono- en polyneuropathieën. Sommige varianten van diabetische polyneuropathie, zoals multipele mononeuropathie met voornamelijk aantasting van de proximale spieren (diabetische amyotrofie), gaan gepaard met een ernstig pijnsyndroom.

Het pijnsyndroom bij ruggenmergtumoren (extra- en intraspinaal) wordt gekenmerkt door een kenmerkend progressief beloop met toenemende neurologische afwijkingen. Een tumor van de paardenstaart manifesteert zich door een uitgesproken en aanhoudend pijnsyndroom in het gebied van de corresponderende wortels, hypo-esthesie van de voeten en scheenbenen, verlies van achillespees- en plantaire reflexen, voornamelijk distale paraparese, en disfunctie van de bekkenorganen.

Een epiduraal abces wordt gekenmerkt door rugpijn ter hoogte van de laesie (meestal in de lage lumbale en middenthoracale regio), gevolgd door een ontwikkeld radiculair syndroom en uiteindelijk parese en verlamming tegen de achtergrond van algemene symptomen van het ontstekingsproces (koorts, versnelde bezinking). Een lumbaalpunctie voor een epiduraal abces is een medische fout vanwege de dreiging van purulente meningitis met een daaropvolgende invaliderende neurologische afwijking.

Spinale arachnoïditis wordt vaak ontdekt als een radiologische bevinding zonder klinische betekenis (meestal na neurochirurgie of myelografie); zelden kan het verergeren. In de meeste gevallen is de relatie tussen het pijnsyndroom en het adhesieproces in de vliezen onzeker en twijfelachtig.

Een epiduraal hematoom wordt gekenmerkt door de acute ontwikkeling van een pijnsyndroom en symptomen van compressie van het ruggenmerg.

Carcinomatose van de hersenvliezen ter hoogte van de lumbale durazak manifesteert zich door een pijnsyndroom, een beeld van irritatie van de hersenvliezen en wordt gediagnosticeerd door cytologisch onderzoek van het hersenvocht.

Spinale wortelneurinomen worden gekenmerkt door typische “schietende” pijnen met een hoge intensiteit, motorische en sensorische uitingen van schade aan de overeenkomstige wortel, vaak een blokkade van de subarachnoïdale ruimte en een hoog eiwitgehalte (in geval van lumbale wortelneurinomen).

Complex regionaal pijnsyndroom (reflexsympathische dystrofie) is een combinatie van brandende, zeurende pijn met sensorische stoornissen (hypesthesie, hyperpathie, allodynie, d.w.z. het als pijnlijk ervaren van niet-pijnlijke stimuli) en vegetatief-trofische stoornissen, waaronder osteoporose in het pijngebied. Het syndroom ondergaat vaak regressie na sympathische blokkade. Het ontwikkelt zich vaak na microtrauma van de ledemaat of immobilisatie ervan en kan gepaard gaan met symptomen van perifere zenuwbetrokkenheid.

Spinale syfilis (syfilitische meningomyelitis, syfilitische spinale pachymeningitis, spinale vasculaire syfilis, tabes dorsalis) kan in de klinische manifestaties pijn in de rug en de benen omvatten, maar pijn is gewoonlijk niet een van de belangrijkste verschijnselen van neurosyfilis en gaat gepaard met andere typische symptomen.

Centrale (thalamische) pijn ontwikkelt zich meestal bij patiënten die een beroerte hebben gehad na een lange (enkele maanden) latente periode; de pijn ontwikkelt zich tegen de achtergrond van het herstel van motorische functies en wordt gekenmerkt door een verdeling die voornamelijk langs het hemitype plaatsvindt, met een onaangename brandende tint. Centrale pijn is ook beschreven bij extrathalamische lokalisatie van een beroerte. Deze pijn reageert niet op toediening van pijnstillers. De aanwezigheid van een beroerte in de anamnese en de aard van het pijnsyndroom, dat doet denken aan "het branden van een hand ondergedompeld in ijswater", bepalen de klinische diagnose van dit syndroom. Actie-allodynie (het optreden van pijn bij het bewegen van een ledemaat) wordt vaak vastgesteld. Beenpijn bij dit syndroom maakt meestal deel uit van een meer wijdverspreid pijnsyndroom.

Schade aan de plexus (lumbaal en/of sacraal) kan pijn in de lumbale regio en het been veroorzaken. Bij lumbale plexopathie is de pijn gelokaliseerd in de lumbale regio met uitstraling naar de lies en de binnenkant van het bovenbeen. Sensorische stoornissen worden waargenomen in de voorste, laterale en binnenkant van het bovenbeen. Zwakte in flexie en adductie van de heup, evenals extensie van het onderbeen, wordt opgemerkt. Knie- en adductorreflexen zijn verminderd aan de aangedane zijde. Motorische en sensorische "symptomen van verlies" bij plexopathie duiden dus op schade aan meer dan één perifere zenuw. Zwakte wordt voornamelijk waargenomen in de proximale spieren: de ileopsoas, bilspieren en adductoren van het bovenbeen zijn aangedaan.

Sacrale plexopathie wordt gekenmerkt door pijn in het heiligbeen, de billen en het perineum, met uitstralende pijn naar de achterkant van het been. Gevoelsstoornissen treffen de voet, het scheenbeen (behalve de binnenkant) en de achterkant van het dijbeen. Er is sprake van zwakte in de voetspieren en scheenbeenbuigers. Rotatie en abductie van de heup verlopen moeizaam.

Oorzaken van plexopathie: trauma (inclusief bevalling en operatie), retroperitoneale tumor, abcessen, lymfoproliferatieve aandoeningen, idiopathische lumbosacrale plexopathie, vasculitis bij systemische aandoeningen, aneurysma's van de abdominale aorta en de bekkenslagaders, radiotherapieplexopathie, hematomen door behandeling met anticoagulantia en andere aandoeningen van de bekkenorganen. Rectaal onderzoek is noodzakelijk; voor vrouwen is een consult bij een gynaecoloog noodzakelijk.

Veel pathologische processen (trauma, kwaadaardige tumor, diabetes mellitus, enz.) kunnen het perifere zenuwstelsel op meerdere niveaus tegelijk aantasten (wortels, plexus, perifere zenuw).

Het syndroom van "spierpijn en fasciculaties" (syndroom van "spierpijn-fasciculaties", "krampen- en fasciculatiesyndroom", "goedaardige aandoening van het motorneuron") manifesteert zich door krampen (in de meeste gevallen in de benen), aanhoudende fasciculaties en (of) myokymie. De krampen nemen toe bij fysieke inspanning, in ernstigere gevallen zelfs tijdens het lopen. Peesreflexen en de sensorische sfeer zijn intact. Een goed effect van carbamazepine of anthelopsine wordt opgemerkt. De pathogenese van dit syndroom is onduidelijk. De pathofysiologie ervan wordt geassocieerd met "hyperactiviteit van motorische eenheden".

Syringomyelie veroorzaakt zelden pijn in de onderrug en benen, aangezien de lumbosacrale vorm van deze ziekte zeldzaam is. Het manifesteert zich in slappe parese, ernstige trofische stoornissen en gedissocieerde sensorische stoornissen. Differentiële diagnose bij intramedullaire tumoren wordt gesteld met behulp van neuroimagingmethoden, onderzoek van cerebrospinaal vocht en analyse van het beloop van de ziekte.

"Intermitterende claudicatio" van de cauda equina kan zowel vertebrogene als niet-vertebrogene oorsprong hebben. Het manifesteert zich als voorbijgaande pijn en paresthesie in de projectie van bepaalde wortels van de staart van de equina, die zich ontwikkelen in de onderste ledematen tijdens het staan of lopen. Het syndroom ontwikkelt zich bij gemengde vormen van lumbale stenose (een combinatie van stenose en hernia), waarbij zowel de wortels als de bijbehorende vaten lijden. Deze "caudogene claudicatio intermittens" moet worden onderscheiden van "myeloïde claudicatio intermittens", die zich voornamelijk manifesteert als voorbijgaande zwakte in de benen. Deze zwakte wordt uitgelokt door lopen en neemt af in rust; het kan gepaard gaan met een zwaar en doof gevoel in de benen, maar er is geen sprake van een uitgesproken pijnsyndroom, zoals bij caudogene claudicatio of oblitererende endarteritis.

Een acute spinale circulatiestoornis manifesteert zich als een plotseling ontwikkelde (hoewel de ernst kan variëren) slappe onderste paraparese, disfunctie van de bekkenorganen en sensorische stoornissen. Pijnsyndroom gaat vaak vooraf aan of gaat gepaard met de eerste fase van het beloop van een beroerte.

IV. Psychogene pijn in de rug en het been

Psychogene pijn in de lumbale regio en onderste ledematen maakt meestal deel uit van een meer algemeen pijnsyndroom en wordt waargenomen in het beeld van gedragsstoornissen die samenhangen met emotioneel-persoonlijkheidsstoornissen (neurotisch, psychopathisch en psychotisch). Pijnsyndroom maakt deel uit van somatische klachten bij depressieve, hypochondrische of conversiestoornissen, stoornissen in de psychiatrie en angststoornissen.

Rug- en beenpijn kunnen een symptoom zijn van schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen en dementie.

Om pijn te behandelen die strikt gelokaliseerd is en geen sprake is van psychische stoornissen, is voortdurend onderzoek nodig naar de somatische oorzaken van het pijnsyndroom.

Rug- en beenpijn, afhankelijk van de topografie

I. Rugpijn (dorsalgie)

Pijn, voornamelijk in de boven- of middenrug, kan worden veroorzaakt door de ziekte van Scheuermann, thoracale spondylose of de ziekte van Bechterew. Het kan ook het gevolg zijn van overmatige spieractiviteit, scapulocostaal syndroom of traumatische neuropathie van de intercostale zenuwen. Ernstige interscapulaire pijn kan wijzen op een spinale tumor, spondylitis, epiduraal hematoom of beginnende transversale myelitis.

Lage rugpijn heeft meestal orthopedische oorzaken: osteochondrose; spondylose; spondylolisthesis en spondylolyse; Boostrup-fenomeen - een verticale vergroting van de doornuitsteeksels van de lendenwervels, wat soms leidt tot contact tussen de uitsteeksels van aangrenzende wervels; sacroiliitis; coccygodynie. Jonge mannen kunnen de ziekte van Bechterew hebben die het sacro-iliacale gewricht aantast (nachtelijke pijn bij liggen). Degeneratie en beschadiging van de tussenwervelschijf is een veelvoorkomende oorzaak van lage rugpijn. Andere mogelijke oorzaken: arachnoïdale cyste in de sacrale regio, lokale spierafdichtingen in de bilspieren, piriformissyndroom.

II. Pijn in het been

Pijn die uitstraalt van de lumbale regio naar het bovenbeen wordt meestal geassocieerd met irritatie van de ischiaszenuw of de wortels ervan (meestal als gevolg van een uitstulping of prolaps van een hernia in de lumbale wervelkolom). Lumbosacrale radiculaire pijn kan een manifestatie zijn van chronische adhesieve leptomeningitis of een tumor. Een soortgelijk beeld wordt waargenomen bij tumoren van de sacrale plexus (bijvoorbeeld een retroperitoneale tumor). In tegenstelling tot beschadiging van de wortels veroorzaakt compressie van deze plexus zweetstoornissen (sudomotorische vezels verlaten het ruggenmerg via de voorste wortels L2-L3 en passeren de plexus). Zweetstoornissen zijn ook kenmerkend voor ischemische neuropathie van de ischiaszenuw (vasculitis). In zeldzame gevallen is pijn op deze locatie een manifestatie van een ruggenmergtumor. Andere oorzaken: piriformissyndroom, gluteale bursitis, cauditoire claudicatio intermittens (epidurale spataderen worden tegenwoordig minder belangrijk geacht).

Pijn in de laterale dijstreek kan worden veroorzaakt door pseudoradiculaire bestraling bij aandoeningen van het heupgewricht (lampasachtige pijnverspreiding). Deze pijn kan ook gepaard gaan met schade aan de bovenste lumbale wortels (bijvoorbeeld bij een hernia) en manifesteert zich door acute lumbago, het bijbehorende wervelsyndroom, zwakte van de quadricepsspier van het bovenbeen, verminderde kniereflex, pijn bij het draaien van het gestrekte been en sensorische uitval in de L4-wortelzone. Brandende pijn in de laterale dijstreek is kenmerkend voor meralgia paresthetica Roth-Bernard (tunnelsyndroom van de laterale cutane nervus dijbeen).

Pijn die uitstraalt naar de voorzijde van het bovenbeen wordt meestal veroorzaakt door een beschadiging van de nervus femoralis (bijvoorbeeld na een liesbreukoperatie of andere chirurgische ingrepen in de onderbuik). Deze beschadiging uit zich in zwakte van de quadricepsspier van het bovenbeen, verminderde of verdwenen kniereflex en sensorische stoornissen die kenmerkend zijn voor een nervus femoralis.

Differentiële diagnose tussen een radiculaire laesie van L3-L4 en tumorcompressie van de lumbale plexus is vaak zeer moeilijk. Ernstige pijn met atrofie van de dijbeenspieren wordt meestal veroorzaakt door asymmetrische proximale neuropathie bij diabetes mellitus. Extreem ernstige pijn in dit gebied, die samengaat met parese van de m. quadriceps femoris, kan worden veroorzaakt door een retroperitoneaal hematoom (meestal tijdens behandeling met anticoagulantia).

Pijn in het kniegewricht gaat meestal gepaard met orthopedische aandoeningen (patella, meniscus, aandoeningen van de knie en soms van het heupgewricht). Paresthesie en pijn in de innervatiezone van de nervus obturatorius kunnen soms uitstralen naar de mediale regio van het kniegewricht (prostaatkanker of andere bekkenorganen, bekkenbotbreuk), wat ook gepaard gaat met zwakte van de heupadductoren.

Pijn in het scheenbeen kan bilateraal zijn: rustelozebenensyndroom, spierpijn en fasciculatiesyndroom, chronische polyneuropathie. Unilateraal pijnsyndroom gaat soms gepaard met spierbedsyndroom.

Caudogene claudicatio intermittens (zie hierboven) kan unilateraal of bilateraal zijn. Myalgisch syndroom in de scheenbenen is typisch voor infecties van de bovenste luchtwegen (acute myositis). Pijnsyndroom is typisch voor nachtelijke krampen (kan zowel unilateraal als bilateraal zijn). Andere oorzaken: oblitererende endarteritis (gekenmerkt door het ontbreken van een puls op de a.dorsalis pedis, typische claudicatio intermittens, trofische aandoeningen), lumbale stenose, tunnelsyndromen in de benen (zie hierboven), occlusie van de arteria tibialis anterior (acute arteriële obstructie).

Pijn in de voetstreek wordt meestal veroorzaakt door orthopedische oorzaken (platvoeten, "sporen", hallux valgus, enz.). Bilaterale pijn in de voet kan de vorm aannemen van brandende paresthesie bij polyneuropathie, of een uiting zijn van erythromelalgie (idiopathisch en symptomatisch). Unilaterale pijn in de voet is kenmerkend voor het tarsaaltunnelsyndroom en de ziekte van Morton.

III. Myofasciale pijnsyndromen in rug en been

De bron van deze groep pijnsyndromen zijn de spieren in de lumbale en bilstreek, meestal gepaard gaand met pijn op een andere locatie (reflecterende pijn). Het is noodzakelijk om triggerpoints in de dij- en scheenbeenspieren op te sporen en het pijnpatroon te analyseren voor een accurate diagnose van het myofasciaal syndroom.

Coccygodynie (bekkenbodemsyndroom) is meestal een myofasciaal syndroom in het gebied van de perineale spier, dat zich manifesteert door lokale spasmen met verkorting van de bekkenbanden.

Diagnostische tests voor rug- en beenpijn:

1. Neuroorthopedisch onderzoek.
2. Röntgenfoto van de lumbale en sacrale wervelkolom met functionele testen.
3. Computertomografie
4. Magnetische resonantiebeeldvorming
5. Myelografie (tegenwoordig minder vaak gebruikt).
6. Echografie van de buikorganen
7. Positronemissietomografie
8. Klinische en biochemische bloedanalyse
9. Calcium, fosfor en alkalische en zure fosfatase
10. Urineanalyse
11. Onderzoek en kweek van hersenvocht
12. EMG

Mogelijk is het volgende nodig: glucosetolerantietest, serumproteïne-elektroforese, stollingstest, röntgenfoto van de ledemaat, echografisch onderzoek van de bloeddoorstroming (alsmede van de buik- en bekkenorganen), arteriografie, botscan, lymfeklierbiopsie (spier, zenuw), bloeddruk in de onderste ledematen (dissectie-aneurysma), rectoscopie, overleg met een therapeut en andere (indien geïndiceerde) onderzoeken.

Rugpijn tijdens de zwangerschap kan ook andere oorzaken hebben: hernia (neemt toe bij staan en zitten, neemt af bij liggen); lysis van botweefsel in de schaambeenvoeg (pijn neemt toe bij opstaan en lopen); voorbijgaande osteoporose van de heup; functiestoornis van het sacro-iliacale gewricht.