Pijn in het perineum: wat u moet weten

Pijn in het perineum is geen op zichzelf staande aandoening, maar een symptoom dat tegelijkertijd uit verschillende anatomische gebieden kan voortkomen. Het perineum is de plaats waar de structuren van het urinogenitale systeem, de anus, de huid, het onderhuidse weefsel, de bekkenbodemspieren en de perifere zenuwen samenkomen. Daarom kunnen twee mensen met dezelfde klacht van "pijn in het perineum" compleet verschillende oorzaken en behandelingen hebben. [1]

In de praktijk wordt pijn onderverdeeld in acute en chronische pijn. Acute pijn wordt meestal geassocieerd met ontsteking, infectie, abces, trauma, anale fissuur, acute prostatitis of trombose van de anale lymfeklier. Chronische pijn is vaak multifactorieel en kan in stand worden gehouden door een combinatie van spierspasmen, neuropathie, lokale ontsteking, urine- en ontlastingsstoornissen en een verhoogde gevoeligheid van het zenuwstelsel voor pijn. [2]

Het is vooral belangrijk te begrijpen dat chronische perineale pijn niet altijd wijst op een aanhoudende infectie. De moderne urologie en gynaecologie erkennen dat bij veel patiënten de primaire oorzaak niet bacteriën zijn, maar bekkenbodemdisfunctie, neuropathische mechanismen, centrale sensitisatie (dat wil zeggen, verhoogde gevoeligheid van pijnbanen) en psychologische factoren die de pijnperceptie en de chroniciteit ervan versterken. [3]

De pijn kan brandend, stekend, trekkend, drukkend, barstend, kloppend of "elektrisch" aanvoelen. Deze kenmerken leveren geen definitieve diagnose op, maar ze helpen wel om de oorzaken te beperken. Een brandend gevoel, dat verergert bij het zitten, en een "schietend" gevoel duiden vaak op een neuropathisch mechanisme. Een kloppende, constante pijn met koorts en zwelling wijst sterker op een purulent proces. Pijn tijdens de ontlasting, gepaard met helderrood bloed, is typisch voor een anale fissuur. [4]

Nog een belangrijk punt: pijn in het perineum komt zelden op zichzelf voor. Het gaat vaak gepaard met frequent urineren, pijnlijke stoelgang, een gevoel van onvolledige ontlasting, pijn tijdens geslachtsgemeenschap, een gevoel van een vreemd voorwerp in het bekken, een zwaar gevoel in het bekken, constipatie, angst en angst om te zitten of te bewegen. Daarom is een goede diagnose niet gebaseerd op één enkele pijnplek, maar op het gehele symptomenpatroon. [5]

Tabel 1. Hoe mogelijke oorzaken te identificeren op basis van de aard van de pijn

De aard van pijn	Wat komt er het vaakst in je op?	Wat is belangrijk om te verduidelijken?
Pulserend, constant, toenemend	Abces, etterende ontsteking	Temperatuur, roodheid, zwelling
Snijden tijdens de ontlasting	Anale fissuur	Bloed op papier, verstopping
Brandend gevoel, erger als je zit	Neuralgie van de nervus pudendus	Nachtelijke pijn, overgevoeligheid, blokkerend effect
Trekken, drukken, met kracht	Myofasciale pijn, hypertonie van de bekkenbodemspieren	Het is gerelateerd aan stress, zitten en geslachtsgemeenschap.
Pijn met dysurie en koorts	Acute prostatitis, urineweginfectie	Koude rillingen, urineretentie, urineanalyse
Eenzijdige pijn en zwelling bij de ingang van de vagina.	Abces van de klier van Bartholin	Lopen, zitten, roodheid
Pijn na een bevalling of episiotomie	Postpartum wond, hechtingen, complicaties van ruptuur	Geur, afscheiding, incontinentie

De tabel is samengesteld volgens de huidige richtlijnen voor chronische bekkenpijn, acute urologische infecties, proctologische en gynaecologische oorzaken van perineale pijn. [6]

De belangrijkste oorzaken van pijn in het perineum

Een van de meest voorkomende oorzaken zijn proctologische aandoeningen. Een anale fissuur veroorzaakt scherpe pijn tijdens en na de stoelgang, vaak gepaard gaande met helderrood bloed. Een perianaal abces veroorzaakt constante kloppende pijn, die verergert door zitten en ontlasting, vaak gepaard gaande met koorts en zwelling. Dit zijn fundamenteel verschillende aandoeningen: een fissuur wordt vaak conservatief behandeld, terwijl een abces meestal een spoedoperatie voor drainage vereist. [7]

Bij mannen spelen urologische oorzaken een belangrijke rol. Acute bacteriële prostatitis begint doorgaans abrupt, gepaard gaande met koorts, malaise, problemen met urineren en moeilijk te lokaliseren pijn die in het perineum kan worden gevoeld. Chronische prostatitis en chronische bekkenpijn manifesteren zich meestal als pijn in het perineum, het scrotum, de penis en de binnenkant van de dij, en gaan gepaard met urineweg- en seksuele klachten, maar zijn niet altijd geassocieerd met een bacteriële infectie. [8]

Bij vrouwen moet rekening worden gehouden met Bartholin-cysten en -abcessen, vulvapijn, chronische bekkenpijn, endometriose, bekkenontstekingsziekte en postpartumcomplicaties. Een abces van de Bartholin-klier veroorzaakt doorgaans acute, eenzijdige pijn en zwelling, waardoor zitten, lopen en seksuele activiteit worden belemmerd. Chronische bekkenpijn bij vrouwen is vaak multifactorieel en omvat frequent tegelijkertijd spier-, blaas-, darm- en gynaecologische componenten. [9]

Een aparte, grote groep is neuropathische en myofasciale pijn. Pudendale neuralgie wordt doorgaans omschreven als een brandende, schietende, soms "elektrische" pijn in het perineum, de uitwendige geslachtsorganen of de anus. De pijn verergert bij het zitten en neemt vaker af bij staan of liggen. Veel patiënten ervaren ook een verhoogde bekkenbodemspierspanning en pijnlijke triggerpoints, die zelf bijdragen aan de pijn. [10]

Ook cutane en oppervlakkige oorzaken moeten worden overwogen: folliculitis, furunkel, hidradenitis suppurativa, contactdermatitis, huidtrauma, postoperatieve littekens en complicaties door scheren. Deze oorzaken zijn meestal gemakkelijker te detecteren tijdens onderzoek, maar juist vanwege hun ogenschijnlijke "eenvoud" worden ze soms te laat behandeld, wanneer er al een abces of chronische littekenpijn is ontstaan. Bij pijn die gepaard gaat met oppervlakkige ontsteking is onderzoek van de huid en slijmvliezen essentieel. [11]

Ten slotte is er bij sommige patiënten niet slechts één oorzaak, maar meerdere. Een eerdere anale fissuur kan bijvoorbeeld een beschermende spasme van de bekkenbodemspieren veroorzaken, waarna de pijn aanhoudt voorbij de fissuur. Of, na acute prostatitis, blijft chronische bekkenpijn bestaan, met spierhypertonie en een angstige anticipatie op pijn. Daarom richt de moderne praktijk zich steeds meer niet op het “zoeken naar één enkele ziekte”, maar op het identificeren van de onderliggende en ondersteunende mechanismen van pijn. [12]

Tabel 2. Belangrijkste oorzaken van perineale pijn en typische symptomen

Groep redenen	Typische tips
Anale fissuur	Pijn tijdens de ontlasting, rood bloed, angst voor de ontlasting
Perianale abces	Aanhoudende kloppende pijn, zwelling, koorts
Acute prostatitis	Koorts, dysurie, bekken- en perineale pijn
Chronische bekkenpijn bij mannen	Pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt, urineweg- en seksuele klachten, en tests bevestigen vaak geen infectie.
Abces van de klier van Bartholin	Eenzijdige, pijnlijke zwelling bij de ingang van de vagina
Perineaal trauma na de bevalling	Pijn na de bevalling, hechtingen, zitten en lopen zijn pijnlijk.
Neuralgie van de nervus pudendus	Een branderig gevoel, erger bij het zitten, meestal verlicht door te gaan liggen en staan.
Myofasciale bekkenbodempijn	Een gevoel van spasmen, pijn bij het voelen van de spieren, geassocieerd met stress en zitten.

De tabel is gebaseerd op moderne bronnen over proctologie, urologie, gynaecologie en chronische bekkenpijn. [13]

Signalen die aangeven dat er dringend hulp nodig is

Pijn in het perineum vereist dringend onderzoek als deze snel verergert en gepaard gaat met koorts, rillingen, algehele zwakte, roodheid of ernstige zwelling. Dit is typisch voor een abces of een snel uitbreidende weke-deleninfectie. Het is gevaarlijk om te wachten tot het vanzelf "doorbreekt", aangezien purulente processen in het anorectale en perineale gebied zich snel kunnen ontwikkelen. [14]

De combinatie van pijn met urineretentie, onvermogen om normaal te urineren, ernstige dysurie en koorts bij mannen vereist ook onmiddellijke aandacht. Dit geeft aanleiding tot bezorgdheid over acute prostatitis en gecompliceerde urineweginfecties. In dergelijke gevallen zijn vroegtijdige tests en snelle antibacteriële therapie essentieel, en is prostaatmassage gecontra-indiceerd vanwege het risico op bacteriëmie en sepsis. [15]

Bij vrouwen zijn de waarschuwingssignalen onder andere een snelgroeiende, pijnlijke zwelling bij de vaginale opening, ernstige roodheid, moeite met lopen en zitten, evenals koorts of tekenen van cellulitis. Dit is typisch voor een abces van de klieren van Bartholin, dat meestal niet alleen met zalfjes wordt behandeld en vaak een incisie en drainage vereist. Een knobbel of atypische formatie moet met bijzondere zorg worden behandeld bij vrouwen boven de 40, wanneer een tumor moet worden uitgesloten. [16]

Na de bevalling is een spoedige evaluatie noodzakelijk als de pijn toeneemt in plaats van geleidelijk af te nemen, er sprake is van een onaangename geur, abnormale afscheiding, bloedingen, moeite met het ophouden van gas of ontlasting, of als er een vermoeden bestaat van een scheur in de hechtingen of een wondinfectie. In gevallen van ernstige scheuren in de perineale en anale sluitspier kunnen aanhoudende pijn en darmdysfunctie niet uitsluitend worden verklaard door "normaal herstel na de bevalling". [17]

Ten slotte vereisen ernstig perineaal trauma, snel optredende gevoelloosheid, toenemende beenzwakte en verlies van blaas- of darmcontrole onmiddellijke aandacht. In een dergelijke situatie moet de arts niet alleen rekening houden met lokale pijn, maar ook met een neurologisch of ernstig traumatisch proces. Bij perineale pijn is het altijd belangrijk om niet alleen de intensiteit, maar ook systemische tekenen van gevaar te beoordelen. [18]

Tabel 3. Wanneer u perineale pijn niet thuis moet laten.

Teken	Waarom is dit gevaarlijk?
Koorts, rillingen, toenemende zwelling	Een abces of ernstige infectie is mogelijk.
Aanhoudende kloppende pijn in de buurt van de anus.	Een perianale abces moet worden uitgesloten.
Urineretentie bij een man met perineale pijn	Acute prostatitis of een ernstige ontsteking is mogelijk.
Eenzijdige, pijnlijke zwelling bij de ingang van de vagina	Een abces van de klier van Bartholin is mogelijk.
Pijn na de bevalling met geur, afscheiding of incontinentie.	Complicaties zoals een ruptuur of wondinfectie zijn mogelijk.
Bloeding uit de anus met scherpe pijn	Een fissuur, trombose of andere proctologische pathologie is mogelijk.
Gevoelloosheid, zwakte, verlies van controle over urine of ontlasting	Een neurologische catastrofe moet worden uitgesloten.

De tabel is samengesteld volgens moderne proctologische, urologische, gynaecologische en postpartum aanbevelingen. [19]

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose begint niet met een lange lijst van tests, maar met een gedetailleerd gesprek. Het is belangrijk dat de arts de locatie van de pijn, de aard ervan, de triggers en of deze verband houdt met zitten, ontlasting, urineren, geslachtsgemeenschap, menstruatie, lichamelijke activiteit, zwangerschap of bevalling begrijpt. De huidige richtlijnen voor chronische bekkenpijn benadrukken dat zonder zo'n symptomenoverzicht verder onderzoek vaak chaotisch en ineffectief wordt. [20]

De volgende stap is een onderzoek. Dit kan een onderzoek van de huid en slijmvliezen omvatten, het perianale gebied, de vagina of de vulva bij vrouwen, het scrotum en het perineum bij mannen, een digitaal rectaal onderzoek en een beoordeling van de gevoeligheid van de bekkenbodemspieren. Tijdens dit onderzoek worden vaak kloven, abcessen, Bartholin-cysten, oppervlakkige huidontstekingen, littekens, gelokaliseerde gevoeligheid of ernstige spierhypertonie ontdekt. [21]

Laboratoriumonderzoeken moeten gericht zijn. Bij koorts en een vermoedelijke infectie zijn een volledig bloedbeeld, urineonderzoek en soms een urinekweek en andere tests nodig. Bij acute prostatitis zijn een urineonderzoek en een urinekweek nuttig, terwijl in ernstige gevallen een volledig bloedbeeld en, indien nodig, een bloedkweek nuttig zijn. Als een infectie van de Bartholin-klier of afscheiding uit een abces wordt vermoed, kan het monster voor onderzoek worden opgestuurd. [22]

Diagnostische beeldvorming is niet altijd nodig. Bij chronische bekkenpijn is een uitgebreide “alles-in-één-diagnostiek” vaak van weinig nut en moet deze worden afgestemd op de klachten van de patiënt en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Als echter een diep abces, fistel, atypische massa, complexe urologische of gynaecologische pathologie of pudendale neuralgie wordt vermoed, kan beeldvorming helpen om structurele oorzaken te bevestigen of alternatieve diagnoses uit te sluiten. Bij pudendale neuralgie worden magnetische resonantiebeeldvorming en neurofysiologische methoden beschouwd als ondersteunende in plaats van definitieve tests. [23]

Bij chronische pijn is het vooral belangrijk om de musculaire en neuropathische componenten niet over het hoofd te zien. Europese richtlijnen voor chronische bekkenpijn benadrukken de rol van een gespecialiseerd onderzoek van de bekkenbodemspieren, waarbij gezocht wordt naar triggerpoints, spierhyperactiviteit, angst, pijncatastrofering en functionele beperkingen worden beoordeeld. Met andere woorden, een goede diagnose van perineale pijn houdt niet alleen in dat de aandoening benoemd wordt, maar ook dat het mechanisme dat de symptomen bij een bepaalde patiënt in stand houdt, begrepen wordt. [24]

Tabel 4. Wat wordt er doorgaans in het onderzoek opgenomen?

Fase	Wat levert het op?
Gedetailleerde anamnese	Helpt bij het vaststellen van de waarschijnlijke oorzaak van de pijn en het herkennen van waarschuwingssignalen.
Onderzoek van de huid, het perineum, de anus en het genitale gebied.	Hiermee kunt u een scheur, zwelling, abces, cyste of litteken zien.
Digitaal rectaal onderzoek en beoordeling van de bekkenbodem	Helpt bij het herkennen van spierpijn, stijfheid en ontstekingen.
Urineonderzoek en urinekweek	Belangrijk bij dysurie, koorts en vermoedelijke prostatitis.
Gynaecologisch onderzoek	Het is nodig bij pijn bij vrouwen, afscheiding, zwelling en klachten na de bevalling.
Visualisatie volgens indicaties	Het is noodzakelijk bij complexe, atypische of diepgewortelde oorzaken.
Evaluatie van het neuropathische mechanisme	Helpt bij het vermoeden van pudendale neuralgie.

De tabel is samengesteld volgens de huidige richtlijnen voor chronische bekkenpijn, urologische infecties, proctologische en gynaecologische oorzaken van pijn. [25]

Behandeling van perineale pijn

De behandeling hangt altijd af van de oorzaak. Bij anale fissuren adviseert de moderne proctologie het normaliseren van de stoelgang, vezels en topische medicijnen die de interne sluitspier ontspannen. In chronische gevallen kan botulinumtherapie of een laterale interne sfincterotomie worden overwogen. Bij perianale abcessen blijft chirurgische drainage de primaire behandeling, en niet alleen zalven of pijnstillers. [26]

De behandeling van een abces van de Bartholin-klier omvat doorgaans incisie en drainage, vaak met plaatsing van een katheter. Eenvoudige observatie is alleen mogelijk bij milde symptomen of spontane drainage, maar een groot abces, hevige pijn en recidief vereisen actieve behandeling. Antibiotica worden over het algemeen niet aan iedereen voorgeschreven, maar wel bij cellulitis, systemische tekenen van infectie, recidief of een hoog risico op ernstige progressie. [27]

Bij acute prostatitis is de belangrijkste behandeling antibacteriële therapie, waarbij rekening wordt gehouden met de ernst van de aandoening en het risico op complicaties. Nationale richtlijnen benadrukken de noodzaak van rationeel antibioticagebruik, herbeoordeling van de aandoening en verwijzing in ernstige gevallen. Bij chronische bacteriële prostatitis is de behandelingsduur langer, en bij chronische bekkenpijn zonder bevestigde infectie moet de aanpak anders zijn en niet beperkt blijven tot het eindeloos wisselen van antibiotica. [28]

Bij pudendale neuralgie en chronische bekkenpijn is de behandeling gebaseerd op een biopsychosociaal model. De European Association of Urology benadrukt het belang van patiënteneducatie, een realistische bespreking van de behandeldoelen, het beheersen van angst en het integreren van fysiotherapie, psychologie en medicatie in een gepersonaliseerd plan. Bij neuropathische pijn worden standaardbenaderingen voor de behandeling van neuropathische pijn gebruikt, en worden opioïden pas overwogen na een multidisciplinaire beoordeling en niet als een vroegtijdige beslissing. [29]

Fysiotherapie van de bekkenbodem speelt een belangrijke rol. Bij verhoogde spierspanning, myofasciale pijn en chronisch anaal pijnsyndroom zijn myofasciale therapie, ontspanningsoefeningen, rekoefeningen, biofeedback en een correcte spierfunctie nuttig. Europese richtlijnen beschouwen myofasciale behandeling als de eerstelijnsbehandeling voor bekkenbodemdisfunctie en biofeedback als een nuttige aanvulling, met name voor anale pijn die gepaard gaat met een overactieve bekkenbodem. [30]

In de postpartumperiode hangt de behandeling af van de ernst van het letsel. Na een episiotomie en oppervlakkige scheuren worden meestal pijnstilling, koude kompressen, hygiëne, het voorkomen van constipatie en bekkenbodemoefeningen toegepast. Na een letsel aan de anale sluitspier is nauwlettender onderzoek nodig, soms antibiotica, laxeermiddelen, beperkingen op het dragen van zware gewichten en een vervolgconsult bij een bekkenbodemspecialist. Als de pijn niet verdwijnt, er geur, afscheiding of problemen met de ontlasting ontstaan, is een herhaald onderzoek noodzakelijk. [31]

Tabel 5. Behandeling op basis van de onderliggende oorzaak

Oorzaak	Wat is doorgaans de basis van de behandeling?
Anale fissuur	Stoelgangverzachtende middelen, plaatselijke spierverslappers, botoxtherapie of een operatie indien nodig.
Perianale abces	Spoedeisende chirurgische drainage
Acute prostatitis	Antibiotica, beheersing van de ernst, behandeling van de infectie
Chronische bekkenpijn bij mannen	Niet alleen medicijnen, maar ook oefeningen voor de bekkenbodemspieren, pijnverlichting en -functie.
Abces van de klier van Bartholin	Drainage, vaak via een katheter, antibiotica indien nodig.
Neuralgie van de nervus pudendus	Aanpak van neuropathische pijn, fysiotherapie, individueel behandelplan
Myofasciale bekkenbodempijn	Gespecialiseerde fysiotherapie, spierontspanning, triggerpointtherapie
Postpartum pijn	Wondverzorging, pijnbestrijding, preventie van constipatie, monitoring op complicaties

De tabel is gebaseerd op moderne urologische, proctologische, gynaecologische en postpartum aanbevelingen. [32]

Bijzondere situaties voor mannen, vrouwen en na de bevalling

Bij mannen wordt perineale pijn te vaak automatisch bestempeld als 'prostatitis', hoewel dit niet altijd correct is. Chronische pijn in het perineum of de bekkenbodem die langer dan 3 maanden aanhoudt, kan verband houden met chronische bekkenpijn in plaats van bacteriële prostatitis. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de urinaire en seksuele symptomen te beoordelen, de bekkenbodemspieren te palperen, een infectie uit te sluiten en herhaaldelijk antibioticakuren zonder bewezen effect zorgvuldig te vermijden. [33]

Bij vrouwen is chronische perineale en bekkenpijn vaak veelzijdig. Het kan onder andere vulvapijn, endometriose, blaaspijnsyndroom, prikkelbaredarmsyndroom, bekkenbodemhypertonie, trauma en psycho-emotionele factoren omvatten. Amerikaanse en familierichtlijnen benadrukken dat de evaluatie biopsychosociaal moet zijn en de behandeling multidisciplinair, vooral als er geen duidelijke oorzaak wordt gevonden. [34]

In de postpartumperiode komt matige pijn in het perineum vaak voor in de eerste weken en duidt dit niet noodzakelijkerwijs op een complicatie. Na een episiotomie neemt de pijn doorgaans binnen 2-3 weken af, maar na ernstigere scheuren kan de pijn langer aanhouden, vooral bij zitten en lopen. Aanhoudende, toenemende of stinkende pijn vereist echter onderzoek. [35]

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan pijn na derde- en vierdegraads scheuren, waarbij de anale sluitspier betrokken is. De meeste vrouwen herstellen goed, maar sommige ervaren problemen met het ophouden van gas, aandrang of incontinentie. Daarom hebben deze patiënten niet alleen pijnstilling en hygiëne nodig, maar ook observatie, bekkenbodemoefeningen en follow-up door een specialistisch team. [36]

Pudendale neuralgie komt voor bij zowel mannen als vrouwen, en het is belangrijk om het niet te verwarren met een "onduidelijke ontsteking". De criteria van Nantes helpen bij het identificeren van patiënten bij wie de pijn overeenkomt met het innervatiegebied van de zenuw, verergert door zitten, hen doorgaans 's nachts niet wakker maakt, niet gepaard gaat met ernstig sensorisch verlies en verlicht kan worden door een diagnostische zenuwblokkade. Dit maakt de diagnose niet eenvoudig, maar het stelt ons wel in staat om te voorkomen dat we de verkeerde aandoening behandelen. [37]

Tabel 6. Bijzondere aandachtspunten per patiëntengroep.

Groep	Wat vooral belangrijk is om te onthouden
Heren	Chronische pijn in het perineumgebied betekent niet altijd bacteriële prostatitis.
Vrouwen	De oorzaak is vaak multifactorieel en omvat de bekkenbodem, gynaecologie en blaas.
Na de bevalling	Normale pijn hoort geleidelijk af te nemen, niet toe te nemen.
Na ernstige perineale rupturen	Het is noodzakelijk om de functie van de anale sluitspier en de bekkenbodem te controleren.
Patiënten met brandende pijn, die verergert bij het zitten.	We moeten nadenken over neuralgie van de nervus pudendus.
Patiënten met constipatie en pijn tijdens de stoelgang.	Vaak ligt de sleutel tot de diagnose in het proctologische gebied.

De tabel is samengesteld op basis van moderne urologische, gynaecologische en postpartumbronnen. [38]

Preventie en aanpak van chronische pijn

Preventie hangt af van de oorzaak, maar voor veel patiënten zijn vier basismaatregelen belangrijk: regelmatige, zachte stoelgang zonder persen, zachte intieme hygiëne zonder irriterende stoffen, snelle behandeling van acute infecties en aandacht voor bekkenbodemsymptomen na een bevalling, operatie of letsel. Deze stappen voorkomen niet alle ziekten, maar ze verminderen wel het risico op enkele van de meest voorkomende oorzaken van perineale pijn. [39]

Bij chronische pijn is het belangrijk om niet alleen te focussen op het vinden van "nog één test". Als acute, gevaarlijke oorzaken zijn uitgesloten, maar de pijn aanhoudt, is een effectievere behandeling vaak gericht op spierspanning, zithouding, stoelgang, urineren, stress, angst voor pijn en lichamelijke activiteit, in plaats van het uitvoeren van meer tests. De huidige richtlijnen benadrukken expliciet de voordelen van gepersonaliseerde zelfmonitoring en patiëntparticipatie in de behandeling. [40]

Voor patiënten met hypertonie van de bekkenbodem zijn spierontspanningstraining, regelmatige gespecialiseerde fysiotherapie en het afleren van de gewoonte om het bekken voortdurend 'gespannen te houden' bijzonder belangrijk. Bij deze vorm van pijn kunnen overmatige krachttraining, constante intrekking van de buikspieren en pogingen om urineren of ontlasting uit te stellen de symptomen in stand houden in plaats van ze te verbeteren. [41]

In de postpartumperiode omvat het voorkomen van complicaties het schoonhouden van het incisiegebied, het regelmatig verwisselen van maandverband, het voorkomen van constipatie, het vroegtijdig beginnen met bekkenbodemoefeningen en het goed letten op geur, afscheiding, pijn en de stoelgang. Bij ernstige scheuren is het belangrijk om de vervolgafspraken na te komen, aangezien sommige problemen zich niet in het kraamziekenhuis manifesteren, maar pas weken of maanden later. [42]

Het belangrijkste principe van de moderne zorg voor chronische perineale pijn is het vermijden van de mentaliteit van "het is óf alleen maar zenuwpijn óf alleen maar een infectie". Pijn kan reëel, ernstig en invaliderend zijn, zelfs als er geen enkele duidelijke ontstekingshaard is. Omgekeerd kan een klein abces of een fissuur ernstige pijn veroorzaken en een gerichte behandeling vereisen. Daarom is kwalitatief goede zorg gebaseerd op een combinatie van een nauwkeurige diagnose, inzicht in het pijnmechanisme en een realistisch behandelplan. [43]

Veelgestelde vragen

Is pijn in het perineum altijd geassocieerd met een infectie?
Nee. Een infectie is slechts één oorzaak. Pijn kan ook verband houden met een anale fissuur, een abces, chronische bekkenpijn, hypertonie van de bekkenbodemspieren, pudendale neuralgie, postpartumtrauma of vulva-aandoeningen. Daarom vereist dezelfde klacht bij verschillende mensen niet dezelfde behandeling. [44]

Als een man pijn in het perineum heeft, betekent dat dan per se prostatitis?
Nee. Acute bacteriële prostatitis kan inderdaad dit soort pijn veroorzaken, maar chronische pijn in het perineum bij mannen wordt vaak geclassificeerd als chronisch bekkenpijnsyndroom en wordt niet bevestigd als een bacteriële infectie. Dit is een van de redenen waarom langdurige, herhaalde antibioticakuren zonder duidelijke oorzaak vaak niet effectief zijn. [45]

Hoe kun je een anale fissuur onderscheiden van een perianaal abces?
Bij een fissuur is de pijn meestal bijzonder hevig tijdens en na de stoelgang, vaak gepaard gaande met helderrood bloed. Bij een abces is de pijn vaak constant, kloppend, verergert bij het zitten en gaat vaak gepaard met zwelling en koorts. Een abces vereist dringend onderzoek, aangezien de primaire behandeling drainage is. [46]

Wanneer moet men pudendale neuralgie vermoeden?
Wanneer de pijn brandend of schietend is, gelokaliseerd in het perineum, de uitwendige geslachtsorganen of het anorectale gebied, verergert bij het zitten en meestal afneemt bij het staan of liggen. Aanvullende aanwijzingen zijn de afwezigheid van ernstig sensorisch verlies tijdens het onderzoek en mogelijke verlichting na een diagnostische zenuwblokkade. [47]

Kan perineale pijn uitsluitend worden veroorzaakt door de bekkenbodemspieren?
Ja. Een verhoogde spierspanning in de bekkenbodem en myofasciale triggerpoints kunnen op zichzelf al aanhoudende pijn, druk en ongemak veroorzaken bij het zitten, de geslachtsgemeenschap en de ontlasting. Bovendien houden spierspasmen vaak lang aan nadat de onderliggende ontsteking of het letsel is verdwenen. [48]

Moeten alle patiënten met chronische perineale pijn een MRI-scan ondergaan?
Nee. Bij chronische bekkenpijn moeten beeldvormende onderzoeken worden gekozen op basis van de klachten van de patiënt en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Een MRI-scan kan nuttig zijn als een structurele oorzaak wordt vermoed of bij complexe neuropathische pijn, maar het is niet voor iedereen een verplichte eerste test. [49]

Wat moet u doen als uw perineale pijn na de bevalling langer aanhoudt dan normaal?
Het is belangrijk om niet alleen de duur, maar ook het verloop te bekijken. Normale postpartumpijn zou geleidelijk moeten afnemen. Als de pijn verergert, er een geur ontstaat, er abnormale afscheiding optreedt, er aanzienlijke zwelling ontstaat of u problemen ondervindt met gasvorming of het vasthouden van ontlasting, is een lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Dit is vooral belangrijk na ernstige scheuren en episiotomieën. [50]

Helpen antibiotica bij alle perineale pijn?
Nee. Antibiotica zijn alleen nodig bij een bewezen of zeer waarschijnlijke bacteriële infectie. Ze bieden geen oplossing voor chronische bekkenpijn, neuralgie, spierspasmen en de meeste neuropathische oorzaken. Bij een abces kan drainage, en niet antibiotica, de sleutel zijn. [51]

Wanneer moet u dezelfde dag nog een arts raadplegen?
Wanneer de pijn snel verergert, er sprake is van koorts, zwelling, roodheid, urineretentie, purulente afscheiding, eenzijdige pijnlijke zwelling bij de vaginale opening, ernstige proctologische pijn of ernstige postpartumsymptomen. Deze symptomen zijn niet langer veilig thuis te behandelen. [52]

Conclusie

Pijn in het perineum is een symptoom met een zeer breed scala aan oorzaken: van anale fissuren en abcessen tot chronische bekkenpijn, pudendale neuralgie, postpartumtrauma en urogenitale infecties. De belangrijkste fout is om het te proberen te verklaren met één enkele, universele oorzaak, zoals 'prostatitis', 'aambeien' of 'zenuwen'. [53]

De moderne aanpak is gebaseerd op drie stappen: eerst gevaarlijke acute aandoeningen uitsluiten, vervolgens het onderliggende pijnmechanisme verduidelijken en daarna een gerichte behandeling selecteren. Deze aanpak – met differentiële diagnose, interdisciplinaire beoordeling en een realistisch behandelplan – sluit momenteel het beste aan bij gezaghebbende klinische richtlijnen. [54]