Placenta-insufficiëntie: behandeling

Doelstellingen van de behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeiachterstand

Behandeling dienen ter verbetering uteroplacentaire en fruit placentaire doorbloeding, intensiveren gasuitwisseling correctie reologische en stolling eigenschappen van bloed, de eliminatie van hypovolemie en hypoproteïnemie, normalisatie van de vaattonus en uterusactiviteit, verhoogde metabolische antioxidantverdedigingsprocessen en optimalisatie van metabole processen.

Indicaties voor hospitalisatie voor placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeiachterstand

Subgecompenseerde en gedecompenseerde placenta-insufficiëntie, een combinatie van placenta-insufficiëntie en FGRS met extragenitale pathologie, gestosis, waardoor vroeggeboorte wordt bedreigd.

Medicamenteuze behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeiachterstand

Gezien het feit dat een van de oorzaken van de placenta insufficiëntie zijn belangrijke schadelijke effecten van chemische stoffen, onevenwichtige voeding, extragenitale en infectieziekten, pre-eclampsie, lang bedreigd miskraam en andere zwangerschapscomplicaties, methodisch correct te beginnen met de behandeling met de afschaffing van de negatieve effecten van deze etiologische factoren. Normalisatie van het dieet in de groep van zwangere vrouwen met lage niveaus van de kwaliteit van leven door het verhogen van het eiwitgehalte en de essentiële mineralen vermindert de hoeveelheid vet en koolhydraten maakt evenwichtige om de incidentie van 19% FGR verminderen.

Van groot belang bij de behandeling van placenta insufficiëntie pay normalisering van de toon van de baarmoeder, omdat het helpt om de bloedcirculatie in de intervilleuze ruimte toenemen als gevolg van de vermindering van de veneuze uitstroom. Voor dit doel worden antispasmodische en tocolytische geneesmiddelen (fenoterol en hexoprenaline) gebruikt. Zoals uit onze onderzoeken blijkt, kan bij een adequate behandeling van placenta-insufficiëntie tegen de achtergrond van de dreiging van zwangerschapsafbreking in 90% van de waarnemingen een positief effect worden verkregen. De effectiviteit van therapie-gecompenseerde en sub-gecompenseerde vormen van placenta-insufficiëntie tegen bloedarmoede bij zwangere vrouwen ligt dicht bij 100%. Het is ook tamelijk effectief om placentale insufficiëntie te behandelen met het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen voor intra-uteriene infectie (een positief effect bij 71,4% van de waarnemingen). Echter, bij vrouwen met pre-eclampsie behandeling van placenta insufficiëntie effectief slechts 28,1% in de eerste stoornissen in de bloedsomloop van de moeder-placenta-foetale dat, waarschijnlijk als gevolg van morfologische aandoeningen bij de vorming van de placenta.

De meest gebruikelijke medicamenten voor de behandeling van placenta-insufficiëntie zijn antibloedplaatjesaggregatiemiddelen en anticoagulantia. Van deze groep van geneesmiddelen gebruikte acetylsalicylzuur, dipyridamol (Curantylum), pentoxifylline (Trental) nikoshpan, xantinol nicotinaat, natriumheparine. Vermindering manifestaties van placenta insufficiëntie bij de behandeling van bloedplaatjesaggregatie en antistolling vanwege verhoogde activiteit van perifere cytotrofoblast, volumereductie intervilleuze fibrinoide gelijmd villi, intervilleuze bloeding, infarct placenta. Het gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers het meest effectief bij overmatige activatie van vasculaire hemostase bloedplaatjes; met meer ernstige aandoeningen, waaronder ook pathologische toename van de plasmalink, is het raadzaam om de behandeling met heparine aan te vullen. Dit medicijn heeft een antihypoxisch effect, is betrokken bij de regulatie van weefselhemostase en enzymprocessen. Heparine dringt niet door de placenta en vormt geen schadelijk effect op de foetus. De laatste jaren bij de behandeling van placenta insufficiëntie gebruikte laagmoleculaire heparinen met een uitgesproken antitrombotische activiteit en geven minder bijwerkingen (nadroparine calcium, Dalteparine).

Gezien de verbindingsparameters utero-placenta bloedstroom en enzymactiviteit bij zwangere vrouwen met een hoog risico op perinatale pathologie, is het raadzaam metabole therapie uit te voeren met gebruik van ATP, het geneesmiddel inosine, cocarboxylase, vitaminen en antioxidanten, en hyperbare zuurstof voor de preventie en behandeling van foetale hypoxie. Metabolische therapie wordt beschouwd als een verplicht onderdeel bij de behandeling van placenta-insufficiëntie. De intensiteit van lipideperoxidatie, stabiliserende structurele en functionele eigenschappen van celmembranen verminderen, verbeteren trofie foetale gebruikte membranen - vitamine E en fosfolipiden + multivitaminen (Essentiale). Momenteel metabole therapie placentale insufficiëntie zowel ambulante en klinische omvat het aanbrengen aktovegina (gemoderivat sterk gezuiverd uit bovine bloed met laagmoleculaire peptiden en derivaten van nucleïnezuren moleculaire). De basis van de farmacologische werking aktovegina is de invloed op de processen van intracellulair metabolisme, transport en verbetering glucoseopname zuurstof in de weefsels. Opneming in de cel van een grote hoeveelheid zuurstof leidt tot de activering van aerobe glycolyse, verhoging cel energiecapaciteit. Wanneer de behandeling Mo aktovegin activeert cellulaire metabolisme door het verhogen van het transport, de opslag en vergroten intracellulaire het gebruik van glucose en zuurstof. Deze processen leiden tot een versnelling van het metabolisme van ATP en een toename van de energiebronnen van de cel. Ook actovegin verhoogt de bloedtoevoer. De basis van anti-ischemische werking aktovegina beschouwd als antioxidant effect (activering van het enzym superoxide dismutase). Aktovegin toegediend als een intraveneus infuus van 80-200 mg (2-5 ml) in 200 ml 5% dextrose-oplossing (№ 10) of in de pellet (1 tablet 3 maal per dag gedurende 3 weken). Het neuroprotectieve effect van actovegin op de hersenen van de foetus onder hypoxische omstandigheden is bewezen. Het heeft ook een anabolisch effect, dat een positieve rol speelt bij FGR.

Wanneer Subcompensated en gedecompenseerde vormen placenta insufficiëntie ook gecombineerde toepassing aktovegina en hexobendine + + etamivin etofillina (instenona) combinatiepreparaat combineren noötropicum, vasculaire en neyrotonichesky componenten.

Een voldoende toevoer van foetale zuurstof speelt een belangrijke rol in zijn levensondersteuning. In dit opzicht is, met placenta-insufficiëntie, zuurstoftherapie geïndiceerd.

De ontwikkeling van beschermende reacties moet echter worden overwogen bij het inademen van een overmaat aan zuurstof van 100%. Daarom worden inhalaties van 30-60 minuten van een gasmengsel met een zuurstofconcentratie van niet meer dan 50% gebruikt.

Een belangrijk onderdeel van de behandeling van placenta-insufficiëntie op de achtergrond van extragenitale pathologie en complicaties van zwangerschap is infuustherapie. Een van de belangrijkste componenten van een complex van therapeutische maatregelen voor placenta-insufficiëntie is het voorzien in energiebehoeften van de foetus door dextrose in de vorm van intraveneuze infusies in combinatie met een voldoende hoeveelheid insuline te introduceren.

De infusie van een glucose-novocaïnemengsel als middel om vasculaire spasmen te verminderen, de microcirculatie en de bloedstroom in de slagaders van de placenta te verbeteren, heeft zijn therapeutische waarde niet verloren. Intraveneuze introductie van geozoniseerde isotone natriumchloride-oplossing bevordert de normalisatie van de foetale status in de aanwezigheid van laboratorium-instrumentele tekenen van hypoxie.

De hypovolemie te corrigeren, verbeteren de rheologische eigenschappen van bloed en microcirculatie van de placenta effectieve toediening van dextran [wo ze zeggen. Gewicht 30.000-40.000] en oplossingen op basis van hydroxyethylzetmeel. Infusie van 10% HES oplossing in de behandeling van placenta insufficiëntie bij preëclampsie achtergrond kan aanzienlijke afname van vaatweerstand in de uterusslagaders, perinatale sterfte te bereiken en neemt 14-4 ‰. Bij het identificeren hypoproteïnemie bij zwangere vrouwen, alsmede de aanwezigheid van verstoringen in het plasma hemostase vers bevroren plasma infusie wordt uitgevoerd in een hoeveelheid van 100-200 ml 2-3 keer per week uitgevoerd. Wanneer eiwittekort, ernstig verlies of verhoogde eiwitbehoefte, met name in FGR, het gebruik van infusietherapie preparaten kunnen aminozurenoplossing bevatten (Aminosol, Aminosteril KE 10% glycoprivous, infezol 40). Er moet echter rekening mee worden gehouden dat een toename van de concentratie van aminozuren in het bloed van de moeder niet altijd leidt tot een toename van het gehalte ervan in de foetus.

Niet-medicamenteuze behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeiachterstand

Bij de behandeling van placenta insufficiëntie belangrijke blootstelling fysische methoden (baarmoeder elektrorelaksatsiya, elektroforese magnesium thermische overdracht procedures perirenal gebied) ontspannen van de myometrium en leidt tot vaatverwijding.

Een nieuwe methode voor de behandeling van zwangere vrouwen met placenta-insufficiëntie is het uitvoeren van sessies met therapeutische plasmaferese. Toepassing van discrete plasmaferese zonder effect op de behandeling van placenta insufficiëntie medicatietherapie verbetert metabolische, hormonale-placentafunctie en bevordert de normalisering van foeto-placentabloed utero.

Behandeling van placenta-insufficiëntie is effectief als de eerste kuur begint vóór 26 weken zwangerschap en binnen 32-34 weken wordt herhaald. Behandeling op een later tijdstip verbetert de foetus en verhoogt de weerstand tegen hypoxie, maar het staat niet toe om de toestand te normaliseren en voldoende groei te bieden. De hoge frequentie van ongunstige perinatale uitkomsten bij FWR is grotendeels te wijten aan de behoefte aan vroege bevalling in een tijd dat de pasgeborene slecht is aangepast aan de externe omgeving (gemiddeld 31-33 weken). Wanneer het probleem van vroegtijdige bevalling bij de voorbereiding voor de bevalling wordt aangepakt, omvatten glucocorticoïden ter voorkoming van complicaties in de neonatale periode [44]. Deze geneesmiddelen versnellen niet alleen het proces van rijping van de foetale longen, maar verminderen ook de incidentie van bepaalde complicaties. Volgens de American National Institutes of Health (1995) is de incidentie van intraventriculaire bloeding en enterocolitis bij neonaten met NWFP lager in observaties van prenataal gebruik van glucocorticoïden. Dexamethason wordt intern toegediend in een dosis van 8-12-16 mg gedurende 3 dagen of intramusculair bij 4 mg elke 12 uur viermaal.

Patiëntonderwijs

Zorg ervoor dat je een vrouw uitlegt over de noodzaak om een rationeel dieet te houden, te slapen en te rusten tijdens de zwangerschap. De patiënt moet worden getraind om het lichaamsgewicht, de arteriële druk te regelen. Om hypoxie te diagnosticeren, moet je de vrouw leren hoe ze de foetus de hele dag door moet bewegen en de situaties bespreken waarin ze onmiddellijk medische hulp moet zoeken.

Verder beheer van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeiachterstand

Voor gecompenseerde placenta-insufficiëntie zijn gunstige perinatale uitkomsten kenmerkend. Spontane geboorte via natuurlijk geboortekanaal komt voor in 75,82% van de gevallen, zonder complicaties - bij 69,57%. Het vaakst tijdens de bevalling wanneer gecompenseerd placenta insufficiëntie gecompliceerd pathologische inleidende fase, de progressie van chronische foetale hypoxie, ontijdig amniorrhea, zwakte en discoordination arbeid. Het optreden van deze zwangerschapscomplicaties is een indicatie voor spoedopname door chirurgie in 38,1% van de gevallen. Indicaties voor electieve keizersnede in de meeste gevallen: belast obstetrische en gynaecologische aandoeningen (waaronder litteken op de baarmoeder na voorafgaande keizersnede, onvruchtbaarheid, miskramen syndroom) gecombineerd met gecompenseerde placenta insufficiëntie, evenals de gecompliceerde zwangerschap en de beschikbaarheid van tekenen van foetale-status (FGR I niveau, hemodynamische verstoringen in de moeder-placenta-foetus IA of Istrong omvang, de eerste tekenen van foetale hypoxie) bij oudere vrouwen de groep als er een zwangerschap misloopt. Zoals exacerbatie ernst placenta insufficiëntie frequentie gunstige resultaat van spontane arbeid verminderd, en dus op subcompensated placenta insufficiëntie wordt beschouwd als de voorkeurswerkwijze geplande levering door keizersnede op timing dicht bij voldragen.

Subgecompenseerde placenta-insufficiëntie

Indicaties voor geplande levering per keizersnede:

• matig uitgesproken foetale hypoxie (afname in variabiliteit van basaal ritme, aantal versnellingen, hun amplitude en duur);
• hemodynamische stoornissen in het moeder-placenta-foetussysteem van de 2e graad in de aanwezigheid van bilaterale veranderingen en dicrotische opgravingen in de uteriene aderen;
• combinatie met andere obstetrische pathologie;
• FGRS in combinatie met gestosis of zwangerschap retentie. Criteria voor het verlengen van de zwangerschap:
  • IZD I-II-graad met voldoende groei van fetometrische parameters in controle-echografie met tussenpozen van 7 dagen;
  • FGR III graden zonder verhoging van vertraging fetometricheskih indicatoren op de achtergrond niet-erfelijke aandoeningen fruit placentale circulatie en / of vroege tekenen van centralisatie van de bloedstroom (LMS foetale aorta groter dan 8,0 wanneer de waarde in DLS AGR 2,8-9,0 tijdig 33-37 weken );
  • weinig uitgesproken stoornissen uteroplacentale bloedstroming (unilaterale zonder verstoring van de bloedstroom spectrum in de uterusslagaders, DLS meer dan 2,4) in gestosis matig;
  • afwezigheid van klinische progressie van gecombineerde gestosis;
  • Eerste tekenen van hypoxie volgens CTG bij afwezigheid of initiële centralisatie fruit bloedsomloop, normale niveaus orgaan (nier) foetale bloedsomloop (LMS niet meer dan 5,2 tot 32 weken en niet meer dan 4,5 in de periode van 33-37 weken);
  • eukinetisch en hyperkinetisch type van foetale centrale hemodynamica in afwezigheid van intracardiale hemodynamische stoornissen. Een uitgebreide studie en analyse van foetale hemodynamica GOUVERNEMENTELE perinatale uitkomsten in placenta insufficiëntie mogen indicaties voor onmiddellijke levering te ontwikkelen met een keizersnede in deze pathologie. Ze omvatten:
• cardiotocografische tekenen van ernstige foetale hypoxie (spontane de-iceraties tegen een achtergrond van monotoon ritme en lage variabiliteit, late vertragingen in de oxytocinetest);
• kritieke toestand van de placenta doorbloeding op de zwangerschapsduur van meer dan 34 weken;
• duidelijke stoornissen van de bloedstroom in de veneuze ductus en inferior vena cava.

Indicaties voor noodopname - het begin van de bevalling bij zwangere vrouwen met subgecompenseerde placenta-insufficiëntie en voortijdige afgifte van vruchtwater. Indicaties voor de overdracht van een pasgeborene naar de intensive care unit zijn prematuren, hypoxisch-ischemische laesies van het centrale zenuwstelsel van verschillende ernst.

Gedecompenseerde placenta-insufficiëntie

Indicaties voor spoedlevering door keizersnede:

• FGRS van ernstige mate met tekenen van uitgesproken centralisatie van de foetale arteriële bloedstroom met intracardiale bloedstroomstoornissen en met tekenen van matige foetale hypoxie volgens CTG-gegevens;
• progressie van de gestosis op de achtergrond van complexe therapie met uitgesproken stoornissen van de uteroplacentaire doorbloeding (bilaterale stoornissen met dicrotische uitgraving in het spectrum);
• zwangerschapsduur in de aanwezigheid van tekenen van gedecompenseerde placenta-insufficiëntie van meer dan 36 weken.

Indicaties voor noodlevering:

• verminderde veneuze foetale bloedsomloop (retrograde bloedstroom in de veneuze vat omgekeerde bloedstroom verhoging van de inferior vena cava van de foetus), de aanwezigheid van rimpel in de ader van de navelstreng;
• pre-eclampsie en eclampsie.

Bij premature zwangerschap (32-36 weken) en de afwezigheid van nul en waarden van de retrograde bloedstroom in het veneuze vat tijdens atriale systole en pulsatie-index tot 0,74, wanneer het percentage van de terugstroming in de inferior vena cava 43,2% tot 32 weken en tot 34,1% in de periode van 32-37 weken) dient de zwangerschap te worden verlengd. Tegelijkertijd voerde een uitgebreide behandeling van de placenta insufficiëntie met verplichte intraveneuze oplossing hexobendine + + etamivin etofillin in dagelijkse en Doppler Cardiotocographic controle. De complexe behandeling omvat glucocorticoïden om de rijping van de foetus te versnellen.

Geleverd wordt onder een keizersnede wanneer het tekenen van progressie van aandoeningen van de veneuze bloedstroom of het verschijnen van spontane vertragingen, hypokinetisch soort hemodynamica en type "adult" chrezklapannogo foetale bloedsomloop. De duur van de verlenging van de zwangerschap was van 4 (in een periode van 35-36 weken) tot 16 dagen (in een periode van 32-34 weken).

Vooruitzicht

Tijdige diagnose van placenta-insufficiëntie en FGRS, correct en competent management van zwangere vrouwen laten verlenging van de zwangerschap vóór de duur van een levensvatbare foetus met een gunstig perinatale uitkomst toe. De keuze van de leveringstermijn moet gebaseerd zijn op een reeks diagnostische tests. In het geval van vroege bevalling, moet rekening worden gehouden met de beschikbaarheid van voorwaarden voor intensive care en intensive care voor pasgeborenen.

Kinderen met een laag geboortegewicht in de toekomst hebben een hoog risico op lichamelijke, neuropsychologische en hoge somatische aandoeningen. Meestal wordt de pasgeborene genoteerd:

• aandoeningen van cardiopulmonale aanpassing met perinatale asfyxie, meconial aspiratie of persistente pulmonale hypertensie;
• wanneer FVRP wordt gecombineerd met prematuriteit - hoog risico op neonatale sterfte, necrotiserende enterocolitis, respiratoir distress-syndroom, intraventriculaire hemorragieën;
• thermoregulatiestoornissen door toegenomen warmteoverdracht (door een afname van de onderhuidse vetlaag) of een afname van de warmteproductie (uitputting van catecholamines en verminderde afgifte van voedingsstoffen);
• hypoglycemie (bij 19,1% van de pasgeborenen);
• polycytemie en hypercoagulatie (gediagnosticeerd in 9,5% bij de I-graad van FGR en bij 41,5% bij graad III);
• verminderde immunoreactiviteit (bij 50% van de pasgeborenen met graad III wordt FGRS-neutropenie gedetecteerd, bij 55% - nosocomiale infecties).

Aandoeningen van lichamelijke ontwikkeling

Pasgeborenen met een laag geboortegewicht hebben verschillende opties voor lichamelijke ontwikkeling, afhankelijk van de etiologie en de ernst van de intra-uteriene groeiachterstand. Met een matige ernst van de FEV, binnen 6-12 maanden na de geboorte, worden hoge groeisnelheden genoteerd, gedurende welke kinderen normale massagroeirelaties bereiken. Volgens sommige rapporten bereiken pasgeborenen echter een normaal lichaamsgewicht gedurende 6 maanden na de geboorte, maar behouden ze een groeiachterstand van 0,75 standaarddeviaties tijdens de eerste 47 maanden van het leven in vergelijking met kinderen met een normaal geboortegewicht. In het geval van ernstige FGR is de lag in massa en groei lager dan het 10e percentiel, niet alleen in de kindertijd, maar ook in de adolescentieperiode. Dus de gemiddelde lengte op de leeftijd van 17 jaar met een ernstige vertraging in intra-uteriene groei is 169 cm bij jongens en 159 cm bij meisjes tegenover respectievelijk 175 cm en 163 cm bij normaal geboortegewicht.

Overtredingen van de neuropsychologische ontwikkeling

Veel onderzoekers met een ernstige mate van FGRS (geboortegewicht van minder dan 3 procent), vooral met vroegtijdige zwangerschap, merken een afname van het IQ en significante leermoeilijkheden. Dus, op de leeftijd van maximaal 5 jaar, 2,4 keer vaker dan met een normaal lichaamsgewicht bij de geboorte, hebben kinderen kleine hersenstoornissen, motorische stoornissen, hersenverlamming en slechte cognitieve vaardigheden; 16% van de kinderen op de leeftijd van 9 jaar heeft een correctieopleiding nodig; 32% van de adolescenten met een ernstig respiratoir distress-syndroom heeft aanzienlijke leerstoornissen waardoor ze niet het volledige secundair onderwijs kunnen volgen. In een studie uitgevoerd door LM McCowan (2002), heeft 44% van de pasgeborenen met FHNP vanwege hypertensie van zwangere vrouwen een lage mentale ontwikkelingsindex. Aandoeningen van psychomotorische ontwikkeling worden vaker aangetroffen bij pasgeborenen die gedurende minstens 3 eerste levensmaanden gedurende een lange periode geen borstvoeding hebben gehad, die voor kunstmatige ventilatie hebben gezorgd.

Volwassenen die zijn geboren met een laag geboortegewicht hebben een hoger risico op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, beroerte, diabetes, hypercholesterolemie. Bijvoorbeeld, bij mannen sterfte aan ziekten van het cardiovasculaire systeem bedroeg 119 ‰ in gewicht 2495 gram bij de geboorte tegen 74 ‰ op de massa van 3856 g Dierproeven hebben aangetoond dat de schending van de trofische werking van de placenta tot structurele en functionele aanpassingen, om het voortbestaan van de pasgeborene. In de toekomst leidt de overgedragen adaptieve stress tot de ontwikkeling van de bovengenoemde ziekten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]