Placentaire insufficiëntie - Behandeling

De therapie moet gericht zijn op het verbeteren van de uteroplacentaire en foetoplacentale bloedstroom, het intensiveren van de gasuitwisseling, het corrigeren van de reologische en stollingseigenschappen van het bloed, het opheffen van hypovolemie en hypoproteïnemie, het normaliseren van de vaattonus en contractiele activiteit van de baarmoeder, het verbeteren van de antioxidatieve bescherming en het optimaliseren van de stofwisselings- en uitwisselingsprocessen.

Indicaties voor ziekenhuisopname bij placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Subgecompenseerde en gedecompenseerde placenta-insufficiëntie, een combinatie van placenta-insufficiëntie en IUGR met extragenitale pathologie, gestosis en dreigende vroeggeboorte.

Medicamenteuze behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Aangezien de schadelijke effecten van chemische stoffen, onevenwichtige voeding, extragenitale en infectieziekten, gestosis, de kans op een miskraam op lange termijn en andere zwangerschapscomplicaties een belangrijke oorzaak zijn van placenta-insufficiëntie, is het methodisch correct om de behandeling te beginnen met het elimineren van de ongunstige effecten van deze etiologische factoren. Door het dieet van een groep zwangere vrouwen met een lage levenskwaliteit te normaliseren door het eiwit- en mineralengehalte te verhogen en tegelijkertijd de verhouding vetten en koolhydraten te verlagen tot een evenwichtig gehalte, kunnen we de incidentie van IUGR met 19% verminderen.

Bij de behandeling van placenta-insufficiëntie wordt veel belang gehecht aan het normaliseren van de baarmoedertonus, aangezien de toename hiervan bijdraagt aan de verstoring van de bloedcirculatie in de intervilleuze ruimte door een afname van de veneuze uitstroom. Hiervoor worden geneesmiddelen met een krampstillend effect en tocolytica (fenoterol en hexoprenaline) gebruikt. Zoals onze studies hebben aangetoond, kan bij adequate behandeling van placenta-insufficiëntie tegen de achtergrond van de dreiging van een zwangerschapsafbreking in 90% van de gevallen een positief effect worden bereikt. De effectiviteit van therapie voor gecompenseerde en subgecompenseerde vormen van placenta-insufficiëntie tegen de achtergrond van bloedarmoede bij zwangere vrouwen benadert 100%. Ook zeer effectief is de behandeling van placenta-insufficiëntie met antibacteriële geneesmiddelen in geval van intra-uteriene infectie (positief effect in 71,4% van de gevallen). Tegelijkertijd is de behandeling van placenta-insufficiëntie bij zwangere vrouwen met gestosis slechts effectief in 28,1% van de gevallen met initiële circulatiestoornissen in het moeder-placenta-foetus-systeem, wat waarschijnlijk verband houdt met morfologische stoornissen in het proces van placentavorming.

De meest voorkomende medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van placenta-insufficiëntie zijn plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia. De volgende geneesmiddelen uit deze groep worden vaak gebruikt: acetylsalicylzuur, dipyridamol (curantil), pentoxifylline (trental), nikoshpan, xanthinolnicotinaat en natriumheparine. Vermindering van de manifestaties van placenta-insufficiëntie tijdens behandeling met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia is te danken aan een verhoogde activiteit van de perifere cytotrofoblast, een verminderd volume van intervilleuze fibrinoïden, adherente villi, intervilleuze bloedingen en placenta-infarcten. Het gebruik van plaatjesaggregatieremmers is het meest effectief bij overmatige activering van de vasculaire-plaatjesverbinding van het hemostasesysteem; bij ernstigere aandoeningen, waaronder pathologische versterking van de plasmaverbinding, is het raadzaam om de behandeling aan te vullen met heparine. Dit geneesmiddel heeft een antihypoxisch effect en is betrokken bij de regulering van de weefselhemostase en enzymatische processen. Heparine dringt niet door de placentabarrière en heeft geen schadelijke effecten op de foetus. De laatste jaren worden laagmoleculaire heparines gebruikt voor de behandeling van placenta-insufficiëntie. Deze hebben een sterkere antitrombotische werking en veroorzaken minder bijwerkingen (calciumnadroparine, natriumdalteparine).

Gezien het verband tussen de uteroplacentale bloedstroomindices en de activiteit van bloedenzymen bij zwangere vrouwen met een hoog risico op perinatale pathologie, is het raadzaam om metabole therapie met ATP, inosine, cocarboxylase, vitaminen en antioxidanten, evenals hyperbare oxygenatie, toe te passen ter preventie en behandeling van foetale hypoxie. Metabole therapie wordt beschouwd als een essentieel onderdeel van de behandeling van placenta-insufficiëntie. Om de intensiteit van lipideperoxidatie te verminderen, de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen te stabiliseren en de foetale trofie te verbeteren, worden membraanstabilisatoren gebruikt - vitamine E en fosfolipiden + multivitaminen (Essentiale). Momenteel omvat metabole therapie voor placenta-insufficiëntie, zowel in poliklinische als klinische settings, het gebruik van actovegin (een sterk gezuiverd hemoderivaat uit kalfsbloed met laagmoleculaire peptiden en nucleïnezuurderivaten). De farmacologische werking van actovegin berust op de invloed op de processen van intracellulair metabolisme, verbetering van glucosetransport en zuurstofopname in weefsels. De opname van een grote hoeveelheid zuurstof in de cel leidt tot activering van aerobe glycolyseprocessen, wat leidt tot een toename van het energiepotentieel van de cel. Bij de behandeling van PN activeert actovegin het cellulaire metabolisme door het transport, de accumulatie en de verbetering van het intracellulaire gebruik van glucose en zuurstof te verhogen. Deze processen leiden tot een versnelling van het ATP-metabolisme en een toename van de energiebronnen van de cel. Actovegin verbetert ook de bloedtoevoer. De anti-ischemische werking van actovegin berust ook op de antioxiderende werking (activering van het enzym superoxidedismutase). Actovegin wordt gebruikt in de vorm van intraveneuze infusies van 80-200 mg (2-5 ml) in 200 ml 5% dextrose-oplossing (nr. 10) of in dragees (1 dragee 3 keer per dag gedurende 3 weken). Het neuroprotectieve effect van actovegin op de foetale hersenen onder hypoxische omstandigheden is bewezen. Het heeft ook een anabool effect, wat een positieve rol speelt bij IUGR.

Bij subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen van placenta-insufficiëntie is het ook mogelijk om actovegin en hexobendine + etamivine + etofillin (instenon) te combineren, een combinatiemedicijn dat nootrope, vasculaire en neurotonische componenten combineert.

Voldoende zuurstoftoevoer naar de foetus speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van het leven. Zuurstoftherapie is daarom geïndiceerd bij placenta-insufficiëntie.

Er moet echter rekening worden gehouden met het ontstaan van beschermende reacties bij het inademen van meer dan 100% zuurstof. Daarom worden inhalaties van 30-60 minuten van een gasmengsel met een zuurstofconcentratie van maximaal 50% gebruikt.

Een belangrijk onderdeel van de behandeling van placenta-insufficiëntie tegen de achtergrond van extragenitale pathologie en zwangerschapscomplicaties is infusietherapie. Een van de belangrijkste onderdelen van het complex van therapeutische maatregelen bij placenta-insufficiëntie is het waarborgen van de energiebehoefte van de foetus door toediening van dextrose in de vorm van intraveneuze infusen in combinatie met een adequate hoeveelheid insuline.

Infusie van een glucose-novocaïnemengsel heeft zijn therapeutische waarde niet verloren als middel om vasculaire spasmen te verminderen en de microcirculatie en de bloedstroom in de arteriële vaten van de placenta te verbeteren. Intraveneuze toediening van geozoniseerde isotone natriumchlorideoplossing helpt de toestand van de foetus te normaliseren bij aanwezigheid van laboratorium- en instrumentele tekenen van hypoxie.

Om hypovolemie te corrigeren en de reologische eigenschappen van het bloed en de microcirculatie in de placenta te verbeteren, is de toediening van dextran [gemiddeld molecuulgewicht 30.000-40.000] en oplossingen op basis van hydroxyethylzetmeel effectief. Infusies met een 10% hydroxyethylzetmeeloplossing bij de behandeling van placenta-insufficiëntie tegen een achtergrond van gestosis maken een betrouwbare afname van de vaatweerstand in de baarmoederslagaders mogelijk, en de perinatale sterfte daalt met 14 tot 4‰. Indien hypoproteïnemie wordt vastgesteld bij zwangere vrouwen, evenals de aanwezigheid van stoornissen in de plasmaverbinding van het hemostasesysteem, worden infusies met vers bevroren plasma uitgevoerd in een hoeveelheid van 100-200 ml, 2-3 keer per week. Bij eiwittekort, ernstig verlies of een verhoogde eiwitbehoefte, met name bij IUGR, is infusietherapie met preparaten die een aminozuuroplossing bevatten (aminosol, aminosteril KE 10% koolhydraatvrij, infezol 40) mogelijk. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat een verhoging van de concentratie aminozuren in het bloed van de moeder niet altijd leidt tot een verhoging van het gehalte ervan bij de foetus.

Niet-medicamenteuze behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Bij de behandeling van placenta-insufficiëntie zijn fysieke beïnvloedingsmethoden (elektrorelaxatie van de baarmoeder, magnesiumelektroforese, toepassing van thermische procedures in de perirenale regio) van groot belang, die het myometrium ontspannen en tot vaatverwijding leiden.

Een nieuwe methode in de behandeling van zwangere vrouwen met placenta-insufficiëntie is het uitvoeren van therapeutische plasmaferesesessies. Het gebruik van discrete plasmaferese bij afwezigheid van een effect van de medicamenteuze behandeling van placenta-insufficiëntie maakt het mogelijk de metabole, hormoonproducerende functies van de placenta te verbeteren en de foeto- en uteroplacentaire bloedstroom te normaliseren.

Behandeling van placenta-insufficiëntie is effectief als de eerste kuur begint vóór 26 weken zwangerschap en de tweede tussen 32 en 34 weken. Behandeling in latere stadia verbetert de conditie van de foetus en verhoogt de weerstand tegen hypoxie, maar normaliseert de conditie niet en zorgt niet voor voldoende groei. De hoge frequentie van ongunstige perinatale uitkomsten bij IUGR is grotendeels te wijten aan de noodzaak van een vroege bevalling op een moment dat de pasgeborene slecht is aangepast aan de externe omgeving (gemiddeld 31-33 weken). Bij de beslissing over een vroege bevalling worden glucocorticoïden opgenomen in het complex van voorbereiding op de bevalling om complicaties in de neonatale periode te voorkomen [44]. Deze geneesmiddelen versnellen niet alleen de rijping van de foetale longen, maar verminderen ook de frequentie van sommige complicaties. Volgens de American National Institutes of Health (1995) is de frequentie van intraventriculaire bloedingen en enterocolitis bij pasgeborenen met IUGR lager in observaties van prenatale toediening van glucocorticoïden. Dexamethason wordt oraal toegediend in een dosis van 8-12-16 mg gedurende 3 dagen of intramusculair in een dosis van 4 mg om de 12 uur, 4 maal.

Patiënteneducatie

Het is essentieel om de vrouw uit te leggen dat ze tijdens de zwangerschap een rationeel dieet, slaap en rust moet aanhouden. De patiënt moet leren haar lichaamsgewicht en bloeddruk te controleren. Om hypoxie te diagnosticeren, moet de vrouw leren de bewegingen van de foetus gedurende de dag te tellen en situaties te bespreken waarin ze onmiddellijk medische hulp moet zoeken.

Verdere behandeling van placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Gecompenseerde placenta-insufficiëntie wordt gekenmerkt door gunstige perinatale uitkomsten. In dit geval vinden spontane bevallingen via het natuurlijke geboortekanaal plaats in 75,82% van de gevallen, zonder complicaties - in 69,57%. Meestal wordt het verloop van de bevalling bij gecompenseerde placenta-insufficiëntie gecompliceerd door een pathologische voorperiode, progressie van chronische intra-uteriene hypoxie van de foetus, vroegtijdige breuk van het vruchtwater, zwakte en discoördinatie van de weeën. Het optreden van deze zwangerschapscomplicaties is in 38,1% van de gevallen een indicatie voor een spoedbevalling door middel van een operatie. Indicaties voor een geplande keizersnede zijn in de meeste gevallen: een gecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis (waaronder een litteken in de baarmoeder na een eerdere keizersnede, onvruchtbaarheid, miskraamsyndroom) in combinatie met gecompenseerde placenta-insufficiëntie, evenals een gecompliceerde zwangerschap, evenals de aanwezigheid van tekenen van foetale nood (IUGR graad I, hemodynamische stoornissen in het moeder-placenta-foetussysteem graad IA of Istrong, eerste tekenen van foetale hypoxie) bij oudere vrouwen met een post-term zwangerschap. Naarmate de ernst van de placenta-insufficiëntie toeneemt, neemt de frequentie van gunstige uitkomsten van spontane weeën af. Daarom wordt in geval van subgecompenseerde placenta-insufficiëntie een geplande bevalling via een keizersnede op een tijdstip dat dicht bij de volledige termijn ligt, als de voorkeursmethode beschouwd.

Subgecompenseerde placenta-insufficiëntie

Indicaties voor een geplande bevalling via een keizersnede:

• matige foetale hypoxie (verminderde variabiliteit van het basale ritme, het aantal versnellingen, hun amplitude en duur);
• hemodynamische stoornissen in het moeder-placenta-foetus systeem van de tweede graad bij aanwezigheid van bilaterale veranderingen en dicrotische inkeping in de uteriene slagaders;
• combinatie met andere obstetrische pathologie;
• IUGR gecombineerd met gestosis of post-term zwangerschap. Criteria voor verlenging van de zwangerschap:
  • IUGR-graad I–II bij aanwezigheid van voldoende groei van de foetometrische parameters tijdens controle-echografieën met tussenpozen van 7 dagen;
  • IUGR stadium III zonder toenemende vertraging in foetometrische parameters tegen de achtergrond van niet-progressieve stoornissen van de foetoplacentale circulatie en/of eerste tekenen van centralisatie van de bloedstroom (SDO in de foetale aorta is meer dan 8,0 met een SDO-waarde in de MCA van 2,8–9,0 bij 33–37 weken);
  • afwezigheid van uitgesproken verstoringen van de uteroplacentale bloedstroom (unilateraal, zonder verstoring van het bloedstroomspectrum in de uteriene arteriën, SDO meer dan 2,4) bij matige gestosis;
  • afwezigheid van klinische progressie van gecombineerde gestosis;
  • eerste tekenen van hypoxie volgens cardiotocografiegegevens bij afwezigheid of initiële centralisatie van de arteriële foetale circulatie, normale indicatoren van de bloedstroom naar de foetus (nieren) (SDO niet meer dan 5,2 tot en met 32 weken, en niet meer dan 4,5 bij 33–37 weken);
  • eukinetische en hyperkinetische vormen van centrale hemodynamiek van de foetus bij afwezigheid van intracardiale hemodynamische stoornissen. Een uitgebreide studie van de foetale hemodynamiek en analyse van perinatale uitkomsten bij placenta-insufficiëntie maakten het mogelijk om indicaties te ontwikkelen voor een spoedbevalling via keizersnede bij deze pathologie. Deze omvatten:
• cardiotocografische tekenen van ernstige foetale hypoxie (spontane deceleraties tegen de achtergrond van een monotoon ritme en lage variabiliteit, late deceleraties tijdens de oxytocinetest);
• kritieke toestand van de foetale-placentaire bloedstroom bij een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken;
• ernstige verstoringen van de bloedstroom in de ductus venosus en de vena cava inferior.

Indicaties voor een spoedbevalling zijn het begin van de weeën bij zwangere vrouwen met subgecompenseerde placenta-insufficiëntie, evenals het vroegtijdig breken van de vliezen. Indicaties voor overplaatsing van een pasgeborene naar de intensive care zijn prematuriteit en hypoxisch-ischemische schade aan het centrale zenuwstelsel van wisselende ernst.

Gedecompenseerde placenta-insufficiëntie

Indicaties voor een spoedbevalling door middel van een keizersnede:

• Ernstige IUGR met tekenen van uitgesproken centralisatie van de foetale arteriële bloedstroom met verstoringen in de intracardiale bloedstroom en met tekenen van matige foetale hypoxie volgens CTG-gegevens;
• progressie van de gestosis tegen de achtergrond van een complexe therapie met ernstige verstoringen van de uteroplacentale bloedstroom (bilaterale stoornissen met een dicrotische inkeping op het spectrum);
• de zwangerschapsduur bij aanwezigheid van tekenen van gedecompenseerde placenta-insufficiëntie langer is dan 36 weken.

Indicaties voor een spoedbevalling:

• verstoringen van de veneuze bloedstroom bij de foetus (retrograde bloedstroom in de ductus venosus, verhoogde terugstroom in de vena cava inferior van de foetus), aanwezigheid van pulsaties in de navelstrengader;
• preeclampsie en eclampsie.

Bij een premature zwangerschap (32-36 weken) en afwezigheid van nul- en retrograde waarden van de bloedstroom in de ductus venosus tijdens de atriale systole en een pulsatiliteitsindex tot 0,74, met een percentage omgekeerde bloedstroom in de vena cava inferior tot 43,2% na 32 weken en tot 34,1% na 32-37 weken, dient de zwangerschap te worden verlengd. Tegelijkertijd wordt een complexe behandeling van placenta-insufficiëntie uitgevoerd met verplichte intraveneuze toediening van hexobendine + etamivine + etofillin-oplossing met dagelijkse doppler- en cardiotocografische monitoring. Glucocorticoïden zijn opgenomen in het behandelingscomplex om de rijping van de foetale longen te versnellen.

De bevalling vindt plaats via een keizersnede wanneer er tekenen zijn van progressie van veneuze bloedstroomstoornissen of spontane deceleraties, hypokinetische hemodynamiek en "volwassen" transvalvulaire bloedstroom van de foetus. De duur van de zwangerschapsverlenging varieerde van 4 (bij 35-36 weken) tot 16 dagen (bij 32-34 weken).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]