Disfunctie van de placenta tegen de achtergrond van endocriene pathologie

Bescherming van de gezondheid van moeder en kind is een van de urgente taken van de moderne wetenschap en praktijk. De aanhoudende tendens tot verslechtering van de gezondheidstoestand van de bevolking die zich de afgelopen jaren heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van een daling van het geboortecijfer en een toename van de perinatale morbiditeit en mortaliteit, maakt het bijzonder belangrijk om de mechanismen te bestuderen die leiden tot het ontstaan van pathologie bij zwangere vrouwen en kinderen in moderne omgevingsomstandigheden.

Het grootste probleem van de moderne verloskunde en perinatologie is momenteel placentaire disfunctie. Deze is de belangrijkste oorzaak van foetale sterfte vóór de geboorte.

Placentadisfunctie is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door morfologische en functionele veranderingen in de placenta en zich manifesteert in een verstoorde groei en ontwikkeling van de foetus, diens hypoxie. Deze aandoeningen zijn het gevolg van de gecombineerde reactie van de foetus en de placenta op verschillende aandoeningen van de zwangere vrouw. Dit syndroom is gebaseerd op pathologische veranderingen in de foetale en/of uteroplacentale complexen met een verstoring van compensatie-adaptieve mechanismen op moleculair, cellulair en weefselniveau. In dit geval zijn de transport-, trofische, endocriene, metabole en antitoxische functies van de placenta verstoord, wat ten grondslag ligt aan het optreden van pathologie bij de foetus en de pasgeborene.

Een fundamenteel belangrijke kwestie is de houding ten opzichte van placentaire disfunctie als een onafhankelijk klinisch syndroom of symptoomcomplex dat gepaard gaat met de onderliggende pathologische aandoening. Uit literatuuronderzoek blijkt namelijk dat placentaire disfunctie vaak los wordt gezien van etiologische factoren - de oorzaken en omstandigheden van het ontstaan en de ontwikkeling ervan. In dit geval wordt in de regel een verstoring van de bloedcirculatie in de bloedvaten van het foetoplacentale complex vastgesteld als gevolg van hypovolemie, trombose en verhoogde vaatweerstand. Er wordt geconcludeerd dat er sprake is van onvoldoende zuurstoftoevoer naar de foetus en de aanwezigheid van trofische insufficiëntie. Vervolgens worden aanbevelingen gedaan om de microcirculatie en zuurstoftoevoer te verbeteren. Tegelijkertijd blijven de oorzaken van placentaire disfunctie onopgemerkt en wordt de behandeling van de onderliggende ziekte niet altijd gekoppeld aan preventie en behandeling.

De oorzaken van placentaire disfunctie kunnen zijn: veranderingen in de vorming en rijping van de placenta bij vrouwen met hypothalamus-hypofyse-ovarium- en hypofyse-bijnieraandoeningen of met baarmoederpathologie; infectie; vaataandoeningen (zowel idiopathisch als met gelijktijdige pathologie); complicaties van de zwangerschap (gestosis, sensibilisatie, gevaar voor een miskraam, post-term zwangerschap) en extragenitale pathologie (endocriene, hematologische aandoeningen, ziekten van het cardiovasculaire en urogenitale systeem, intoxicatie, enz.).

Het polyetiologische karakter van placentaire disfunctie blijkt ook uit het grote aantal beschreven risicofactoren voor de ontwikkeling ervan: leeftijd van de moeder - tot 17 jaar en ouder dan 35 jaar, slechte gewoonten (roken, alcohol, drugs), ongunstige sociale en leefomstandigheden, schadelijke effecten van fysieke of chemische factoren in de vroege stadia van de zwangerschapsperiode, de aanwezigheid van haarden van latente infectie, een belaste obstetrische en gynaecologische geschiedenis.

De afgelopen jaren zijn er veel studies verricht naar het risico op placentaire disfunctie bij aanwezigheid van endocriene pathologie: de frequentie van de ontwikkeling ervan is aangetoond in 24-45% van de gevallen. Zo worden schildklieraandoeningen bij zwangere vrouwen met placentaire disfunctie waargenomen bij 10,5% van de gevallen en stoornissen in de koolhydraatstofwisseling bij 22,4% van de gevallen.

Tijdens een diepgaand onderzoek, samen met een endocrinoloog, worden bij meer dan de helft van de zwangere vrouwen met placentaire disfunctie diverse auto-immuunziekten vastgesteld - hyperandrogenisme, schildklieraandoeningen, diabetes mellitus, enz. Tegelijkertijd is er tegenwoordig een vrij hoog aantal zieke vrouwen met diverse endocriene aandoeningen. De meest voorkomende combinatie is diabetes mellitus en auto-immuun thyreoïditis. Antilichamen tegen schildklierglobuline en schildklierperoxidase worden bij bijna 40% van de patiënten met diabetes mellitus aangetroffen, wat aanzienlijk hoger is dan bij gezonde mensen - 5-14%.

De frequentie van de combinatie van deze ziekten bepaalt grotendeels de auto-immuun genese van de ontwikkeling, zoals blijkt uit de lymfoïde infiltratie van de eilandjes van Langerhans bij patiënten, de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen insuline, schildklierperoxidase, het lymfocytaire karakter van veranderingen in de schildklier als gevolg van auto-immuun thyreoïditis met als uitkomst hypothyreoïdie.

Een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van placentaire disfunctie wordt geleverd door hyperprolactinemie, zowel op zichzelf als in combinatie met diabetes mellitus, hypothyreoïdie en hyperandrogenisme, wat de foetoplacentale relaties aanzienlijk verbetert.

Bij diabetes mellitus is er, zoals bekend, sprake van een combinatie van hormonale disbalans en duidelijke stoornissen in de immuunstatus, die gepaard gaan met de ontwikkeling van trofische, vasculaire en neurologische complicaties. De resultaten van morfologisch onderzoek van de placenta bij diabetes mellitus wijzen op veranderingen in de vorm van doorbloedingsstoornissen, afwijkingen, oedeem en sclerose op alle structurele niveaus, inclusief terminale villi (waarbij foetale hypotrofie 35,5% bedraagt).

Tegen de achtergrond van zowel geïsoleerde als gecombineerde endocriene pathologie wordt de zwangerschap gecompliceerd door primaire (vroege) placentaire disfunctie (tot 16 weken zwangerschap). Deze disfunctie ontstaat tijdens de implantatie, vroege embryogenese en placenta-plaatsing onder invloed van genetische, endocriene en andere factoren. Primaire placentaire disfunctie draagt bij aan de ontwikkeling van aangeboren afwijkingen bij de foetus en bevroren zwangerschap. Klinisch manifesteert deze zich door een beeld van een dreigende zwangerschapsafbreking en spontane abortus in de vroege stadia. In sommige gevallen verandert primaire placentaire disfunctie in secundaire, die zich manifesteert tegen de achtergrond van een gevormde placenta na de 16e week van de zwangerschap onder invloed van ongunstige factoren.

De meeste patiënten met placentaproblemen ervaren complicaties tijdens de zwangerschap, met name de dreiging van een miskraam. Het is vastgesteld dat de dreiging van een miskraam wordt geregistreerd bij 91% van de vrouwen met placentaproblemen, waaronder een gedeeltelijke loslating van de eicel in het eerste trimester bij 16% van de vrouwen en de dreiging van een vroeggeboorte bij 25,5%. Ernstige vroege gestosis, innesteling van de eicel in de onderste delen van de baarmoeder en kenmerken van de lokalisatie van de placenta zijn ook kenmerkend. Zo heeft 58% van de vrouwen tijdens een echo een grote placenta, die van de voor- of achterwand naar de onderste en onderste delen van de baarmoeder loopt.

De belangrijkste klinische verschijnselen van placentaire disfunctie zijn groeivertraging bij de foetus (hypotrofie) en intra-uteriene hypoxie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen symmetrische foetale hypotrofie (harmonisch type), waarbij het lichaamsgewicht en de lengte van de foetus proportioneel achterlopen, en asymmetrische hypotrofie (disharmonisch type), waarbij het lichaamsgewicht achterloopt op de normale lengte van de foetus. Bij asymmetrische hypotrofie is een ongelijkmatige ontwikkeling van afzonderlijke organen en systemen van de foetus mogelijk. Er is een ontwikkelingsachterstand van de buik en borstkas bij normale hoofdomvang, waarbij de groeivertraging pas later optreedt. Dit is te wijten aan hemodynamische adaptieve reacties van de foetus, die verstoringen in de hersengroei voorkomen. Asymmetrische hypotrofie brengt het risico met zich mee dat er een kind wordt geboren met een onvolledig ontwikkeld centraal zenuwstelsel, waardoor het minder goed kan revalideren.

Bij placentaire disfunctie en endocriene pathologie bij zwangere vrouwen worden beide typen hypotrofie waargenomen, maar het meest voorkomende type is het disharmonische type.

De diagnose van placentaire disfunctie is gebaseerd op een uitgebreid klinisch onderzoek van zwangere vrouwen, de resultaten van laboratoriumonderzoeksmethoden en omvat: bepaling van het niveau van hormonen, specifieke zwangerschapsproteïnen in dynamiek; beoordeling van de staat van metabolisme en hemostase in het lichaam van de zwangere vrouw; beoordeling van de groei en ontwikkeling van de foetus door het meten van de hoogte van de baarmoederfundus, rekening houdend met de buikomtrek en het lichaamsgewicht van de zwangere vrouw; echografie-biometrie van de foetus; beoordeling van de toestand van de foetus (cardiotocografie, echocardiografie, biofysisch profiel van de foetus, cordocentese); echografische beoordeling van de toestand van de placenta (lokalisatie, dikte, oppervlakte); volume van het moederlijke oppervlak, mate van rijpheid, aanwezigheid van cysten, verkalking; onderzoek van de placentaire circulatie, bloedstroom in de vaten van de navelstreng en grote vaten van de foetus (dopplerometrie, radio-isotopenplacentometrie); amnioscopie.

Alle bovengenoemde methoden registreren de aanwezigheid van een defect in een of meerdere functies van de placenta bij een zwangere vrouw. Daarom beginnen preventieve en therapeutische maatregelen bij het diagnosticeren van placentaire disfunctie, om objectieve redenen, laat en zijn ze daarom niet altijd effectief.

De diagnose van placentaire disfunctie moet worden gesteld door middel van screening bij alle vrouwen met een hoog risico op perinatale complicaties.

Recentelijk is de kwestie van het bestuderen van de initiële intracellulaire mechanismen van placentaschade en het ontwikkelen van methoden voor preventieve correctie ervan bijzonder acuut geworden. Er is aangetoond dat placentaire disfunctie wordt veroorzaakt door een verstoring van compensatie-adaptieve mechanismen op weefselniveau. In de pathogenese ervan spelen moleculaire en cellulaire veranderingen een doorslaggevende rol, met een verstoring van de regulatie van adaptieve homeostatische reacties van placentacellen.

Vroege stadia van stoornissen in het compensatiemechanisme gaan waarschijnlijk gepaard met veranderingen in de membraanstructuren van cellen en bepalen de essentie van de preklinische periode van de ziekte. Schade op weefselniveau is al een absolute placenta-insufficiëntie met een afname van de vascularisatie en de ontwikkeling van involutio-dystrofische veranderingen in de placenta.

De belangrijkste metabole syndromen die leiden tot pathologische morfofunctionele veranderingen in cellen zijn stoornissen in zuurstofafhankelijke processen en oxidatie-reductiereacties. Biochemische en ultrastructurele veranderingen in cellen bij placentaire disfunctie of endocriene pathologie zijn identiek.

De behandeling van zwangere vrouwen met gecombineerde en geïsoleerde endocriene pathologie vereist gezamenlijke observatie door gynaecologen en endocrinologen, aangezien de ontwikkeling van zwangerschapscomplicaties wordt bepaald door de mate van compensatie van de gelijktijdige endocriene pathologie.

Een kenmerk van het beloop van placentaire disfunctie tegen de achtergrond van endocrinopathieën is het vroege begin en de correlatie tussen de mate van pathologische manifestaties en de ernst van de endocriene pathologie. In de meeste gevallen, wanneer ernstige vormen van endocriene aandoeningen gepaard gaan met placentaire disfunctie, zijn er aanwijzingen voor vroegtijdige zwangerschapsafbreking.

Rekening houdend met het bovenstaande, is de belangrijkste schakel in het voorkomen van de ontwikkeling en behandeling van placentaire disfunctie de invloed die gericht is op het verbeteren van de uteroplacentaire bloedstroom en microcirculatie, het normaliseren van de gasuitwisseling in het moeder-placenta-foetus-systeem, het verbeteren van de metabolische functie van de placenta en het herstellen van de functies van celmembranen.

Voor therapeutische doeleinden bij placentaire disfuncties worden momenteel medicijnen gebruikt die de gasuitwisseling (zuurstoftherapie), de micro- en macrocirculatie (krampstillers, cardiotonica, tocolytica, plaatjesaggregatieremmers) verbeteren, de zuur-base-balans en de elektrolytenbalans normaliseren en het celmetabolisme beïnvloeden. Ook wordt etiotrope therapie gebruikt.

Zwangerschapsmanagement tegen de achtergrond van endocriene pathologie vereist daarom een wetenschappelijke benadering en verder onderzoek. De identificatie van etiologische factoren die bijdragen aan placentaire disfunctie maakt een gedifferentieerde aanpak van de behandeling mogelijk, wat vervolgens leidt tot een afname van de frequentie van zwangerschaps- en perinatale complicaties en bijdraagt aan het behoud van de gezondheid van moeder en kind.

Maatregelen om complicaties bij de moeder en de baby bij vrouwen met endocriene aandoeningen te voorkomen, moeten al vóór de zwangerschap worden genomen. Deze maatregelen moeten niet alleen bestaan uit het normaliseren van de hormoonspiegels, maar ook uit het elimineren van alle daarmee samenhangende aandoeningen in het voortplantingssysteem.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, universitair hoofddocent IA Tikhaya, Prof. V. Yu. Shcherbakov, universitair hoofddocent EA Novikova. Placentadisfunctie tegen de achtergrond van endocriene pathologie // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]