Preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriale fibrillatie: het probleem van het kiezen van een oraal anticoagulans

Atriale fibrillatie (AF) is een van de belangrijkste oorzaken van een beroerte bij ouderen. De prevalentie is 4,5 miljoen mensen in de Europese Unie en meer dan 3 miljoen mensen in de VS met een verwachte stijging van het aantal Amerikanen met atriale fibrillatie tot 7,5 miljoen mensen in 2050. De incidentie van atriumfibrilleren stijgt met de leeftijd, ook in verband met de vergrijzing van de bevolking het probleem cardioembolische beroerte neemt gestaag toe.

[1], [2], [3], [4], [5]

Preventie van een beroerte bij patiënten met niet-valvulaire atriale fibrillatie en chronische nierziekte

Chronische nierziekte (CKD) wordt vaak gevonden bij patiënten met atriale fibrillatie en kan het metabolisme van geneesmiddelen, de frequentie van bloeding en beroertes beïnvloeden. Daarom vereist de keuze voor veilige en effectieve therapie voor atriale fibrillatie een nauwkeurige beoordeling van de nierfunctie.

Gerandomiseerde onderzoeken beroertepreventie / systemische embolie ondersteunen het gebruik van orale anticoagulantia bij patiënten met glomerulaire filtratiesnelheid van minstens 30 ml / min / 1,73 m2. In klinische onderzoeken bloedplaatjesaggregatieremmers en orale anticoagulantia bij patiënten met atriale fibrillatie werden patiënten met ernstige nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 30 ml / min / 1,73 m2), maar de resultaten van de behandeling van dergelijke patiënten niet beschikbaar.

Een retrospectieve analyse van 46 cohort studies (n = 41 425) bij patiënten die niet noodzakelijkerwijs met atriale fibrillatie hemodialysepatiënten gevonden verhoogde sterfte ten gevolge van behandeling met warfarine (relatief risico 1,27), clopidogrel (relatief risico 1,24) en acetylsalicylzuur ( relatief risico 1,06).

Patiënten met atriale fibrillatie die een oraal anticoagulans krijgen, moeten minstens jaarlijks het creatinineconcentratie bepalen en de snelheid van glomerulaire filtratie berekenen. Bij chronische nierziekte en glomerulaire filtratiesnelheid van meer dan 30 ml / min / 1,73 m2 antitrombotische therapie wordt uitgevoerd volgens de beoordeling van het risico op beroerte CHADS2 aanbevolen voor patiënten met atriale fibrillatie en normale nierfunctie. Wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid van 15-30 ml / min / 1,73 m2 bij afwezigheid antistolling dialyse door dezelfde beginselen wordt uitgevoerd, maar de voorkeur geneesmiddel warfarine bij gebrek aan gegevens voor nieuwe anticoagulantia bij patiënten met chronische nierziekte. Het is raadzaam om de mogelijkheid te overwegen om de dosis van het geselecteerde medicijn te verlagen. Wanneer atriale fibrillatie bij patiënten met glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 15 ml / min / 1,73 m2 en hemodialyse niet aanbevolen orale anticoagulantia en acetylsalicylzuur voor de preventie van een beroerte.

Het risico op een beroerte voorspellen

Het is bekend dat het risico op een beroerte en systemische embolie bij paroxysmale, persistent en permanent atriumfibrilleren verschilt niet significant, een grotere invloed op hem hebben andere klinische factoren. Volgens de berekening risico systeem CHADS2 een beroerte bij patiënten met atriale fibrillatie is een score van 1 toegekend in de aanwezigheid van congestief hartfalen, hypertensie, de leeftijd van 75 jaar en diabetes, evenals 2 punten - in beroerte of TIA in de geschiedenis. Elke extra CHADS2 schaal score vergezeld van een toename van de jaarlijkse incidentie van beroerte met ongeveer 2,0% (1,9% bij 0 punten tot 18,2% na 6 punten). Wijzigingen verwant aan gedetailleerde risicobeoordeling bij patiënten met een laag aantal punten opgenomen in de 2010 European Society of Cardiology aanbevelingen voor boezemfibrilleren als CHA2DS2-Vasc systeem. Met gelijkenissen met CHADS2, wordt het nieuwe systeem worden geraamd op 2 punten leeftijd van de patiënt met boezemfibrilleren meer dan 75 jaar en bovendien geeft 1 punt voor de leeftijd 65-74 jaar, hart- en vaatziekten (hartinfarct, perifeer arterieel vaatlijden, grote plaques in de aorta) en vrouwelijke vloer. De aanbevelingen van de European Society of Cardiology aangenomen CHADS2 toepassing in de eerste plaats, een CHA2DS2-Vasc - om de waarschijnlijkheid van de slag te werken op een laag risico (score 0-1 CHADS2).

Risico op bloeden

De effectiviteit van antitrombotische therapie voor de preventie van ischemische beroerte moet worden afgewogen tegen het risico van grote bloedingen, met name intracerebrale, vaak leidend tot de dood. Het risico op bloeding hangt af van de eigenschappen van specifieke antitrombotische geneesmiddelen en de verschillende kenmerken van patiënten. Het hemorragische risico neemt toe met de antitrombotische intensiteit van de therapie, en neemt vervolgens toe van:

1. acetylsalicylzuur (75-325 mg / dag) of clopidogrel (75 mg / dag) in monotherapie, verder
2. combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel, dan
3. dabigatran 110 mg tweemaal daags tot
4.  dabigatran 150 mg tweemaal daags, rivaroxaban en vitamine K-antagonisten.

Apiksabanom therapie is geassocieerd met een lager risico van bloeding dan vitamine K antagonisten voor de laatste risico op bloedingen afhankelijk van de internationale genormaliseerde verhouding (MHO) tijdens de behandeling, controle op de kwaliteit, duur van de behandeling (hoog risico tijdens de eerste paar weken), alsook stabiliteit eetgedrag en het nemen van medicijnen die de activiteit van de therapie kunnen veranderen. Het risico op bloedingen is waarschijnlijk hoger in de algemene klinische praktijk dan in strikt gecontroleerde klinische onderzoeken.

De aanbevelingen van de European Society of Cardiologists for Atrial Fibrillation 2010 omvatten het HAS-BLED bleeding risk calculation system. Patiënten toegewezen 1 punt voor de aanwezigheid van hoge bloeddruk, beroerte, of een geschiedenis van bloeden, labiele MHO, ouderen (65 jaar) van de lever of de nieren, het gebruik van geneesmiddelen die bevorderen bloeden of alcoholmisbruik. Het risico op bloeding kan variëren van 1% (0-1 punten) tot 12,5% (5 punten).

Veel van de factoren die het risico op beroerte bij patiënten met atriale fibrillatie vast te stellen, terwijl het voorspellen van het risico van bloeden, maar de eerste is gewoonlijk een complicatie van een tweede harder. Ongeveer 70% van de beroertes in verband met boezemfibrilleren, leiden tot de dood of tot blijvende ernstige neurologische uitval, terwijl bloeden zelden leiden tot de dood, en hebben minder kans op blijvende gevolgen vertrekken om de overlevenden. Alleen op een laag risico op een beroerte in combinatie met een hoog risico op bloedingen (bijvoorbeeld bij jonge patiënten met atriumfibrilleren zonder andere risicofactoren voor een beroerte, maar met een hoger risico van grote bloeden als gevolg van maligniteit, bloeden geschiedenis, een hoog risico op letsel) risico / batenverhouding niet voor antithrombotische therapie. Bovendien, de voorkeuren van de patiënt met boezemfibrilleren zijn belangrijk in de besluitvorming over de wijze van behandeling voor de preventie van trombo-embolie.

Warfarinine orale anticoagulantia

Bruikbaarheid van de toepassing van acetylsalicylzuur in de preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriale fibrillatie twijfel. Daarentegen warfarine geacht zeer effectief geneesmiddel voor de preventie van een beroerte bij patiënten met atriale fibrillatie, het verminderen van het risico van deze complicaties met 68% en de totale sterfte - met 26%. Echter, meer dan de helft van de patiënten die hebben aangetoond warfarine, had nog nooit genomen, en ongeveer de helft van de patiënten behandeld met de anti-stollingsmiddel, verlaten het, terwijl voortzetting van de behandeling slechts ongeveer de helft van de MHO is binnen het therapeutisch bereik. Bijgevolg wordt slechts een kleine minderheid van patiënten met atriale fibrillatie adequaat behandeld met warfarine. De mate van stijging MHO geselecteerde dosis van warfarine is onvoorspelbaar vanwege de vele factoren die de farmacokinetiek en farmacodynamiek van het geneesmiddel te beïnvloeden. Bepaling MHO, vaak aangepast dosis warfarine vereist ten minste eenmaal per maand, meer kans om de figuur in het doelbereik van 2,0-3,0 te handhaven. Zelfs met een zorgvuldige controle van een goed georganiseerde MHO therapeutische bereik onderzoek bleek ongeveer 65% van de gevallen, en bij patiënten met atriale fibrillatie incidentie van bloeden is ongeveer 3,0% per jaar. Er zijn verschillende nieuwe orale anticoagulantia ontwikkeld om enkele problemen te voorkomen die samenhangen met het gebruik van warfarine. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) en apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) werden geëvalueerd in grote klinische studies en zijn gevonden veilig en effectief te zijn.

Ze hebben een anticoagulerend effect, reversibel remmend trombine (dabigatran) of factor Ha (rivaroxaban en apixaban). De maximale concentratieniveaus in het bloed en het anticoagulerende effect van deze geneesmiddelen worden kort na inname waargenomen. Na de afschaffing van deze anticoagulantia wordt hun werking snel verzwakt. De aanbevolen doses variëren bij individuele patiënten weinig, monitoring van het anticoagulerende effect is niet vereist. Dosisverlaging is geïndiceerd bij patiënten met verminderde nierfunctie, oudere leeftijd of met een lage body mass index. Alle nieuwe orale anticoagulantia hebben twee nadelen: de laboratoriumcontrole van hun antistollingseffect is een complexe taak, de middelen voor een snelle eliminatie van hun werking zijn nog niet beschikbaar.

De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran wordt erkend in de Verenigde Staten, Canada en Europa voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriale fibrillatie en atriale flutter. De studie RE-LY 18.113 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde score CHADS2 - 2,1) werden gerandomiseerd naar dabigatran (110 mg of 150 mg tweemaal daags, dubbelblinde) of warfarine (streefniveau MHO - 2,0- 3.0), die gemiddeld 2,0 jaar door de open methode werden gebruikt. Het primaire eindpunt (beroerte of systemische embolie) werd geregistreerd met een frequentie van 1,69% per jaar tijdens de behandeling met warfarine, 1,53% per jaar - dabigatran 110 mg (RR warfarine versus 0,91; p = 0,34) en 1, 11% per jaar - dabigatran 150 mg (relatief risico tegen warfarine 0,66, p <0,001). Grote bloeden cijfers waren 3,36% per jaar warfarine groep 2,71% - dabigatran 110 mg (RR tegen Warfarin 0,8; p = 0,003) en 3,11% - dabigatran 150 mg (RR tegen warfarine 0 93, p = 0,31). De totale incidentie van een beroerte, systemische embolie, longembolie, myocardiaal infarct, dood of ernstige bloeden was 7,64% per jaar tijdens de behandeling met warfarine, 7,09% per jaar - dabigatran 110 mg (relatief risico versus warfarine 0,92, P = 0,10) en 6,91% per jaar - dabigatran 150 mg (relatief risico tegen warfarine 0,91, p = 0,04). Patiënten die dabigatran, opgenomen veel bloeding van het maagdarmkanaal, is de waarschijnlijkheid van dyspepsie verdubbelt.

Rivaroxaban is goedgekeurd in de Verenigde Staten, Canada en Europa voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriale fibrillatie / atriale flutter. In een dubbelblind onderzoek ROCKET-AF 14.264 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde score CHADS2 - 3,5) werden gerandomiseerd voor rivaroxaban 20 mg krijgen één keer per dag (15 mg eenmaal per dag gedurende creatinineklaring van 30-49 ml voor / min) of warfarine (MHO - 2.0-3.0), monitoring van de resultaten van de therapie gemiddeld 1,9 jaar. Prestatiekernindicator (slag en systemische embolie) 2,2% per jaar in warfarine behandeld en 1,7% per jaar - rivaroxaban (RR warfarine versus 0,79; p = 0,015). De frequentie van ernstige bloeden was 3,4% per jaar in de warfarine versus 3,6% rivaroxaban groep (relatief risico 1,04, p = 0,58). Er was significant minder intracraniaal, maar meer gastro-intestinale bloedingen met rivaroxaban-therapie. Myocardinfarct frequentie was 1,12% per jaar warfarine versus 0,91% per jaar - rivaroxaban (relatief risico 0,81, p = 0,121). Het algemene klinische superioriteit ten opzichte van warfarine op de som van alle negatieve resultaten als dabigatran bij een dosis van 110 mg in de RE-LY, wordt er een nieuw antistollingsmiddel niet ontvangen. Nasale bloedingen en hematurie kwamen significant vaker voor bij patiënten die werden behandeld met rivaroxaban.

Apixaban wordt nog niet aanbevolen voor de preventie van beroerte bij atriale fibrillatie. In een dubbelblind onderzoek ARISTOTLE 18.201 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde score CHADS2 - 2,1) werden gerandomiseerd naar apixaban van 5 mg tweemaal daags (2,5 mg tweemaal daags bij patiënten 80 jaar en ouder, met een gewicht 60 kg of minder, plasmacreatinine 133 μmol / l of meer) of warfarine (MHO 2,0-3,0) gemiddeld 1,8 jaar. De frequentie van de belangrijkste resultaten (beroerte of systemische embolie) was 1,60% per jaar in de warfarine versus 1,27% per jaar - apixaban (relatief risico 0,79, p = 0,01). Grote bloeden bedroeg 3,09% per jaar met warfarine versus 2,13% - apiksabanom (relatief risico 0,69; p <0,001), met een statistisch significante vermindering van intracraniale en gastrointestinale bloeden. De totale incidentie van een beroerte, systemische embolie, belangrijk bloeden en overlijden door welke oorzaak was 4,11% per jaar met warfarine versus 3,17% per jaar - apiksabanom (relatief risico 0,85; p <0,001) en totale sterfte 3, 94% versus 3,52% (relatief risico van 0,89, p = 0,047), respectievelijk. Myocardiaal infarct werd geregistreerd bij een frequentie van 0,61% per jaar bij patiënten die warfarine versus 0,53% per jaar - apixaban (relatief risico 0,88; p = 0,37). Bij patiënten die apixaban gebruikten, werd geen neveneffect vaker gezien.

In een dubbelblind onderzoek Averroes 5599 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde score CHADS2 - 2,0), die om diverse redenen niet kon worden toegewezen warfarine dagelijks werden gerandomiseerd naar behandeling apiksabanom 5 mg tweemaal (2,5 mg tweemaal dag bij individuele patiënten) of met acetylsalicylzuur (81-325 mg / dag) gemiddeld 1,1 jaar. De studie werd vroegtijdig stopgezet vanwege duidelijke verschillen in de resultaten van de therapie. De frequentie van de belangrijkste resultaten (beroerte of systemische embolie) bedroeg 3,7% per jaar bij patiënten die acetylsalicylzuur tegen 1,6% per jaar - apixaban (relatief risico 0,45, p <0,001). Grote bloeden bedroeg 1,2% per jaar bij ontvangst van acetylsalicylzuur en 1,4% - apixaban (relatief risico 1,13, p = 0,57) zonder significante verschillen in de incidentie van intracraniale en gastrointestinale bloeden.

Een vergelijking van een andere factor Xa-remmer van Edoxaban met warfarine is momenteel gaande in een gerandomiseerd Fase III-ENGAGE AF-TIMI 48-onderzoek met meer dan 20.000 patiënten met atriale fibrillatie.

Aldus voorkomen apiksaban, dabigatran 150 mg en rivaroxaban die effectiever zijn dan warfarine beroerte en systemische trombo-embolie bij patiënten met atriale fibrillatie. Apixaban en dabigatran in een dosis van 110 mg veroorzaken minder bloedverlies dan warfarine en dabigatran 150 mg of rivaroxaban is niet meer dan warfarine. Het is veel minder waarschijnlijk dat een van de nieuwe anticoagulantia intracraniële bloedingen veroorzaakt in vergelijking met warfarine.

Patiënten van de ouderdom

Leeftijd ouder dan 75 jaar is een risicofactor voor ischemische beroerte en grote bloedingen. In het RE-LY-onderzoek was de werkzaamheid van dabigatran 150 mg bij patiënten van 75 jaar en ouder en jonger dan 75 jaar niet significant verschillend, maar een nieuw anticoagulans veroorzaakte meer bloeding in de oudere leeftijdsgroep. Daarom moeten patiënten ouder dan 75 jaar dabigatran worden voorgeschreven in een dosis van 110 mg. Rivaroxaban en apixaban vertoonden een vergelijkbaar vermogen om trombo-embolie te voorkomen en grote bloedingen te veroorzaken bij patiënten van 75 jaar en ouder, en ook jonger dan 75 jaar. Het lijkt echter redelijk om de dosis van een van de nieuwe anticoagulantia, vooral dabigatran, te verlagen bij patiënten ouder dan 75 jaar en zeker meer dan 80 jaar.

Ischemische hartziekte

Het is bekend dat behandeling met warfarine (MHO 1,5 of meer) primaire preventie van coronaire complicaties effectief het gebruik van acetylsalicylzuur. Bij secundaire preventie na een myocardiaal infarct, monotherapie met warfarine (MHO 2.8-4.8) voorkomt coronaire gebeurtenissen, evenals acetylsalicylzuur. Het voordeel van de combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel in het eerste jaar na een acuut coronair syndroom (percutane coronaire interventie of zonder) in vergelijking met warfarine alleen of de combinatie met acetylsalicylzuur.

Er zijn geen speciale gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar antitrombotische behandeling van patiënten met atriale fibrillatie die ook lijden aan ischemische hartziekte (CHD). Patiënten die tegelijkertijd toont orale anticoagulantia voor de preventie van een beroerte en antiplatelet therapie voor de preventie van coronaire gebeurtenissen, zogenaamde "triple therapie" (orale anticoagulantia, acetylsalicylzuur en derivaten thiënopyridine), nieuwe orale anticoagulantia niet zijn vergeleken met een placebo of aspirine met stabiele CAD, acute coronaire syndromen of percutane coronaire interventie. Ondertussen, in een onderzoek waarin de nieuwe orale anticoagulantia met warfarine bij patiënten met boezemfibrilleren, de frequentie van coronaire gebeurtenissen in subgroepen van patiënten die lijden aan coronaire hartziekte niet significant.

Gebruik van dabigatran in de RE-LY studie ging gepaard met een neiging tot myocardiaal infarct verbeteren in vergelijking met behandeling met warfarine (relatief risico 1,27, p = 0,12), maar de totale mortaliteit verlaagd wanneer een nieuwe antistollingsmiddel. Bij patiënten met coronaire hartziekte / myocardinfarct dabigatran niet in vergelijking met warfarine (relatief risico 0,98, p = 0,77) verhoging van de totale incidentie van myocardinfarct, instabiele angina pectoris, hartfalen en hartdood reduceerde de incidentie van een beroerte of systemische embolie ( relatief risico 0,88, p = 0,03). In ROCKET-AF toonde onderzoek een trend naar verminderde incidentie van myocardinfarct tijdens het gebruik van rivaroxaban, en het ontwerp van ARISTOTELES - apixaban. De beschikbare gegevens geen maatregelen voor de preventie van een beroerte bij patiënten met boezemfibrilleren behandeld met coronaire hartziekte reductie suggereren, en niet de vrees voor een groter risico op coronaire gebeurtenissen in het geval van nieuwe orale anticoagulantia, in vergelijking met warfarine niet bevestigen.

De drie gerandomiseerde fase II-onderzoeken om de optimale dosis anticoagulant in het nieuwe deel van de drievoudige combinatietherapie tegen aspirine / clopidogrel vindt een significante verlenging van de bloedingstijd in het "drievoudige therapie". Er waren geen significante verschillen in het risico van ernstige ischemische coronaire gebeurtenissen. Patiënten met coronaire hartziekte in deze studies waren jonger dan de deelnemers van het huidige onderzoek de behandeling van atriale fibrillatie, vergeleek de nieuwe orale anticoagulantia met warfarine, en had geen duidelijke indicatie voor antistolling. III Fase Studie ATLAS ACS 2 - TIMI 51 via rivaroxaban in de "drievoudige therapie" tegen een combinatie van acetylsalicylzuur plus clopidogrel vertoonden een statistisch significante vermindering van het primaire eindpunt (totale cardiovasculaire sterfte, hartinfarct en beroerte), maar een aanzienlijke toename van de frequentie bloeden in de nieuwe antistollingsgroep.

Een vergelijkbaar fase III-onderzoek met APPRAISE-2, waarbij apixaban werd gebruikt, werd voortijdig beëindigd vanwege de hoge incidentie van ernstige bloedingen. Het risico op bloedingen zou van nature moeten toenemen door de toevoeging van nieuwe orale anticoagulantia om de plaatjesremmende behandeling te verdubbelen, vergelijkbaar met wat wordt waargenomen bij het gebruik van warfarine als onderdeel van "drievoudige therapie".

Blijkbaar, bij patiënten met atriale fibrillatie / atriale flutter midden stabiele CAD antitrombotische behandeling worden gekozen met betrekking tot het risico op beroerte (acetylsalicylzuur voor de meeste patiënten met 0 punten CHADS2 en orale anticoagulantia voor de meeste patiënten met één of meer punten op CHADS2). Patiënten met atriale fibrillatie / atriale flutter die een acuut coronair syndroom lijden, en / of aan percutane coronaire interventie dient antitrombotische behandeling die is gekozen op basis van een evenwichtige risicobeoordeling beroerte, terugkerende coronaire gebeurtenissen, en bloeden bij gebruik van een combinatie van antitrombotische therapie ontvangt, bij patiënten met een hoog risico op beroerte omvatten aspirine, clopidogrel en orale anticoagulantia.

[6]

Het effect van nieuwe orale anticoagulantia beperken

Momenteel zijn er geen speciale geneesmiddelen die het effect van nieuwe orale anticoagulantia blokkeren. In geval van een overdosis, wordt aangeraden om snel het sorptiemiddel te nemen, wat het geneesmiddel in de maag zal binden. Hemodialyse wordt aanbevolen voor het verwijderen van dabigatran uit het bloed, maar niet voor andere orale anticoagulantia, die actiever worden gebonden aan plasmaproteïnen. Bloedstollingsfactoren zoals concentraten van protrombinecomplex of geactiveerde factor VII worden aanbevolen in geval van ongecontroleerde bloeding bij behandeling met alle nieuwe orale anticoagulantia.

De keuze van orale anticoagulantia

De concurrentiestrijd tussen orale anticoagulantia wordt zich dynamisch ontvouwend onder de aandacht van specialisten. Conclusies op basis van indirecte vergelijkingen van nieuwe geneesmiddelen onderling kunnen onjuist zijn, omdat er significante verschillen zijn tussen de onderzoeken. Tegelijkertijd zijn directe vergelijkingen van nieuwe orale anticoagulantia in grote gerandomiseerde onderzoeken niet gepland. Daarom is het noodzakelijk om rekening te houden met de conclusie dat elk van de drie nieuwe anticoagulantia significant effectiever dan warfarine op elk risico op trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren, maar hun superioriteit is vooral merkbaar bij de hogere aantal punten CHA2DS2-Vasc. Alle nieuwe orale anticoagulantia veroorzaken minder intracraniële bloeding in vergelijking met warfarine.

Waarschijnlijke kandidaten voor de behandeling van dabigatran, rivaroxaban of apiksabanom zijn patiënten die niet willen warfarine, worden nieuwe patiënten die geen orale anticoagulantia, en mensen met een labiele MHO tijdens de behandeling met warfarine. Patiënten met een stabiele MHO met warfarinetherapie kunnen worden overgezet naar een van de nieuwe geneesmiddelen, maar dit kan op dit moment niet het belangrijkste doel zijn. Zelfbeschikking MHO thuis door de patiënten zelf, wint snel aan populariteit in Europa en de VS, is een effectieve manier om de mate van antistolling bloed binnen het therapeutische bereik te houden en moet leiden tot betere resultaten van de behandeling met warfarine.

Bij het selecteren van een van die momenteel beschikbaar zijn dabigatran en rivaroxaban dienen eerst te overwegen een aantal beperkingen en een zekere gemak seconde (eenmaal daags toegediend) (problemen van het gebruik in ernstige chronische nierziekte, de noodzaak om de dosering op oudere leeftijd te verminderen).

Prof. S.G. Kanorsky. Preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriale fibrillatie: het probleem van het kiezen van een oraal anticoagulans / / International Medical Journal - №3 - 2012