Preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren: het probleem van de keuze van orale anticoagulantia

Atriumfibrilleren (AF) is een belangrijke oorzaak van beroertes bij ouderen. Het treft 4,5 miljoen mensen in de Europese Unie en meer dan 3 miljoen mensen in de Verenigde Staten. Naar verwachting zal het aantal Amerikanen met AF in 2050 stijgen tot 7,5 miljoen. De incidentie van AF neemt toe met de leeftijd, waardoor het probleem van een cardio-embolische beroerte steeds vaker voorkomt naarmate de bevolking ouder wordt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preventie van beroertes bij patiënten met niet-klepgebonden atriumfibrilleren en chronische nierziekte

Chronische nierziekte (CKD) komt vaak voor bij patiënten met atriumfibrilleren en kan van invloed zijn op het geneesmiddelenmetabolisme, bloedingen en het aantal beroertes. De keuze voor een veilige en effectieve behandeling van atriumfibrilleren vereist daarom een nauwkeurige beoordeling van de nierfunctie.

Resultaten van gerandomiseerde studies naar de preventie van beroertes en systemische trombo-embolie ondersteunen het gebruik van orale anticoagulantia bij patiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid van ten minste 30 ml/min/1,73 m². Klinische studies met plaatjesaggregatieremmers en orale anticoagulantia bij patiënten met atriumfibrilleren hebben patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min/1,73 m²) uitgesloten, waardoor er geen behandelgegevens voor deze patiënten beschikbaar zijn.

Uit een retrospectieve analyse van 46 cohortonderzoeken (n = 41.425) bij patiënten die niet noodzakelijkerwijs atriumfibrilleren hadden en die hemodialyse ondergingen, bleek dat de mortaliteit verhoogd was bij gebruik van warfarine (relatief risico 1,27), clopidogrel (relatief risico 1,24) en aspirine (relatief risico 1,06).

Bij patiënten met atriumfibrilleren die een oraal anticoagulans krijgen, moet de creatininespiegel ten minste jaarlijks worden gemeten en moet de glomerulaire filtratiesnelheid worden berekend. Bij chronische nierziekte en een glomerulaire filtratiesnelheid hoger dan 30 ml/min/1,73 m² wordt antitrombotische therapie toegepast in overeenstemming met de CHADS2-risicobeoordeling voor beroertes, conform de aanbevelingen voor patiënten met atriumfibrilleren en een normale nierfunctie. Bij een glomerulaire filtratiesnelheid van 15-30 ml/min/1,73 m² zonder dialyse wordt antitrombotische therapie volgens dezelfde principes toegepast, maar warfarine geniet de voorkeur vanwege het gebrek aan gegevens over nieuwe anticoagulantia bij patiënten met chronische nierziekte. Het is raadzaam om de mogelijkheid te overwegen om de dosis van het gekozen geneesmiddel te verlagen. Bij patiënten met atriumfibrilleren met een glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 die hemodialyse ondergaan, worden orale anticoagulantia en acetylsalicylzuur niet aanbevolen voor de preventie van beroertes.

Het voorspellen van het risico op een beroerte

Het is bekend dat het risico op een beroerte en systemische trombo-embolie bij paroxysmaal, persistent en permanent atriumfibrilleren niet significant verschilt en meer wordt beïnvloed door andere klinische factoren. Volgens het CHADS2-systeem voor het berekenen van het beroerterisico krijgen patiënten met atriumfibrilleren 1 punt toegekend voor chronisch hartfalen, arteriële hypertensie, leeftijd ouder dan 75 jaar en diabetes mellitus, en 2 punten voor een voorgeschiedenis van een beroerte of TIA (transient ischemic attack). Elk extra punt van de CHADS2-schaal gaat gepaard met een jaarlijkse toename van het aantal beroertes met ongeveer 2,0% (van 1,9% bij 0 punten tot 18,2% bij 6 punten). Wijzigingen met betrekking tot de detaillering van de risicobeoordeling bij patiënten met een laag aantal punten werden in 2010 opgenomen in de aanbevelingen van de European Society of Cardiology over atriumfibrilleren in de vorm van het CHA2DS2-Vasc-systeem. Net als CHADS2 kent het nieuwe systeem 2 punten toe aan de leeftijd van een patiënt met atriumfibrilleren ouder dan 75 jaar en bovendien 1 punt voor een leeftijd van 65-74 jaar, vaatziekten (eerder myocardinfarct, atherosclerose van de perifere slagaders, grote plaques in de aorta) en het vrouwelijke geslacht. De aanbevelingen van de European Society of Cardiology suggereren om primair CHADS2 en CHA2DS2-Vasc te gebruiken om de kans op een beroerte met een laag risico (0-1 punt volgens CHADS2) te verduidelijken.

Risico op bloedingen

De effectiviteit van antitrombotische therapie ter preventie van ischemische beroertes moet worden afgewogen tegen het risico op ernstige bloedingen, met name intracerebrale bloedingen, die vaak fataal kunnen zijn. Het risico op bloedingen hangt af van de eigenschappen van specifieke antitrombotische geneesmiddelen en verschillende patiëntkenmerken. Het risico op bloedingen neemt toe met toenemende antitrombotische intensiteit van de therapie, gaande van:

1. acetylsalicylzuur (75-325 mg/dag) of clopidogrel (75 mg/dag) in monotherapie, dan
2. combinaties van acetylsalicylzuur en clopidogrel, dan
3. dabigatran 110 mg tweemaal daags tot
4. dabigatran 150 mg tweemaal daags, rivaroxaban en vitamine K-antagonisten.

Behandeling met apixaban gaat gepaard met een lager bloedingsrisico in vergelijking met vitamine K-antagonisten. Bij deze laatste hangt het bloedingsrisico af van de internationale genormaliseerde ratio (INR) tijdens de behandeling, de kwaliteit van de monitoring, de duur van de behandeling (hoog risico gedurende de eerste paar weken), evenals de stabiliteit van de voedingsgewoonten en het gebruik van geneesmiddelen die de werkzaamheid van de behandeling kunnen beïnvloeden. Het bloedingsrisico is waarschijnlijk hoger in de algemene klinische praktijk dan in strikt gecontroleerde klinische studies.

De richtlijnen voor atriumfibrilleren van de European Society of Cardiology uit 2010 omvatten het HAS-BLED-systeem voor bloedingsrisicoscores. Patiënten krijgen 1 punt toegekend voor hypertensie, een voorgeschiedenis van beroerte of bloeding, een labiele INR, hoge leeftijd (ouder dan 65 jaar), lever- of nierfunctiestoornissen, gebruik van bloedingbevorderende middelen of alcoholmisbruik. Het risico op bloeding kan variëren van 1% (0-1 punt) tot 12,5% (5 punten).

Veel van de factoren die het risico op een beroerte bepalen bij patiënten met atriumfibrilleren, voorspellen ook het risico op bloedingen, maar de eerste complicatie is meestal ernstiger dan de laatste. Ongeveer 70% van de beroertes die gepaard gaan met atriumfibrilleren is fataal of resulteert in een permanent ernstig neurologisch tekort, terwijl bloedingen minder vaak fataal zijn en minder snel permanente gevolgen achterlaten bij overlevenden. Alleen wanneer het risico op een beroerte laag is en het risico op bloedingen hoog (bijvoorbeeld jonge patiënten met atriumfibrilleren zonder andere risicofactoren voor een beroerte, maar met een hoog risico op ernstige bloedingen als gevolg van maligniteit, een voorgeschiedenis van bloedingen of een hoog risico op trauma) is de risico-batenverhouding niet gunstig voor antitrombotische therapie. Bovendien zijn de voorkeuren van de patiënt met atriumfibrilleren belangrijk bij beslissingen over de keuze van therapie voor de preventie van trombo-embolie.

Warfarinine orale anticoagulantia

Het nut van aspirine bij het voorkomen van trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren is twijfelachtig. Warfarine daarentegen wordt erkend als een zeer effectief geneesmiddel ter voorkoming van een beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren, waardoor het risico op deze complicatie met 68% en de totale mortaliteit met 26% afneemt. Meer dan de helft van de patiënten die warfarine voorgeschreven krijgen, heeft het echter nooit gebruikt, ongeveer de helft van de patiënten die dit anticoagulans kregen, heeft het geweigerd en bij degenen die de behandeling voortzetten, ligt de INR in slechts ongeveer de helft van de gevallen binnen het therapeutische bereik. Bijgevolg wordt slechts een kleine minderheid van de patiënten met atriumfibrilleren adequaat behandeld met warfarine. De mate van toename van de INR met een gekozen dosis warfarine is onvoorspelbaar vanwege talrijke factoren die de farmacokinetiek en farmacodynamiek van het geneesmiddel beïnvloeden. INR-monitoring, vaak met aanpassingen van de warfarinedosis, is ten minste maandelijks vereist om ervoor te zorgen dat de INR binnen het streefbereik van 2,0-3,0 blijft. Zelfs met zorgvuldige monitoring in goed opgezette studies wordt het therapeutische INR-bereik in ongeveer 65% van de gevallen gevonden en bedraagt de bloedingsfrequentie bij patiënten met atriumfibrilleren ongeveer 3,0% per jaar. Er zijn verschillende nieuwe orale anticoagulantia ontwikkeld om enkele van de problemen die gepaard gaan met warfarine te vermijden. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) en apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) zijn geëvalueerd in grootschalige klinische studies en veilig en effectief bevonden.

Ze oefenen een anticoagulerend effect uit door reversibele remming van trombine (dabigatran) of factor Xa (rivaroxaban en apixaban). Piekconcentraties in het bloed en het anticoagulerende effect van deze geneesmiddelen worden kort na orale toediening waargenomen. Na stopzetting van de behandeling met deze anticoagulantia neemt hun effect snel af. De aanbevolen doseringen variëren weinig per patiënt; controle van het anticoagulerende effect is niet nodig. Dosisverlaging is geïndiceerd bij patiënten met een verminderde nierfunctie, ouderdom of een lage BMI. Alle nieuwe orale anticoagulantia hebben twee nadelen: laboratoriumcontrole van hun anticoagulerende effect is moeilijk en snelle omkering van hun effect is nog niet beschikbaar.

De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran zijn in de Verenigde Staten, Canada en Europa vastgesteld voor de preventie van beroerte en systemische trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en atriumflutter. In de RE-LY 18-studie werden 113 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde CHADS2-score 2,1) gerandomiseerd naar dabigatran (110 mg of 150 mg tweemaal daags dubbelblind) of warfarine (streef-INR 2,0-3,0), toegediend in een open-label setting gedurende gemiddeld 2,0 jaar. Het primaire eindpunt (beroerte of systemische trombo-embolie) trad op met een percentage van 1,69% per jaar bij warfarine, 1,53% per jaar bij dabigatran 110 mg (relatief risico versus warfarine 0,91; p = 0,34) en 1,11% per jaar bij dabigatran 150 mg (relatief risico versus warfarine 0,66; p < 0,001). De incidentie van ernstige bloedingen was 3,36% per jaar in de warfarinegroep, 2,71% bij dabigatran 110 mg (relatief risico versus warfarine 0,8; p = 0,003) en 3,11% bij dabigatran 150 mg (relatief risico versus warfarine 0,93; p = 0,31). De totale incidentie van beroerte, systemische trombo-embolie, longembolie, myocardinfarct, overlijden of ernstige bloedingen bedroeg 7,64% per jaar bij warfarine, 7,09% per jaar bij dabigatran 110 mg (relatief risico versus warfarine 0,92; p = 0,10) en 6,91% per jaar bij dabigatran 150 mg (relatief risico versus warfarine 0,91; p = 0,04). Patiënten die dabigatran kregen, hadden meer gastro-intestinale bloedingen en een twee keer zo grote kans op dyspepsie.

Rivaroxaban is goedgekeurd in de VS, Canada en Europa voor de preventie van beroerte en systemische trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren/atriumflutter. In de dubbelblinde ROCKET-AF-studie werden 14.264 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde CHADS2-score 3,5) gerandomiseerd naar 20 mg rivaroxaban eenmaal daags (15 mg eenmaal daags met een creatinineklaring van 30-49 ml/min) of warfarine (INR 2,0-3,0), waarbij de resultaten van de behandeling gemiddeld 1,9 jaar werden gemonitord. Het primaire eindpunt voor werkzaamheid (beroerte plus systemische trombo-embolie) was 2,2% per jaar bij patiënten die met warfarine werden behandeld en 1,7% per jaar bij patiënten die met rivaroxaban werden behandeld (relatief risico versus warfarine 0,79; p = 0,015). De incidentie van ernstige bloedingen was 3,4% per jaar in de warfarinegroep versus 3,6% in de rivaroxabangroep (relatief risico 1,04; p = 0,58). Er waren significant minder intracraniële, maar meer gastro-intestinale bloedingen bij behandeling met rivaroxaban. De incidentie van een myocardinfarct was 1,12% per jaar met warfarine versus 0,91% per jaar met rivaroxaban (relatief risico 0,81; p = 0,121). Het nieuwe anticoagulans toonde geen algehele klinische superioriteit ten opzichte van warfarine wat betreft de som van alle nadelige uitkomsten, zoals dabigatran in een dosis van 110 mg in RE-LY wel deed. Neusbloedingen en hematurie kwamen significant vaker voor bij patiënten die met rivaroxaban werden behandeld.

Apixaban wordt nog niet aanbevolen voor de preventie van beroerte bij atriumfibrilleren. In de dubbelblinde ARISTOTLE 18-studie werden 201 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde CHADS2-score 2,1) gerandomiseerd naar apixaban 5 mg tweemaal daags (2,5 mg tweemaal daags bij patiënten van 80 jaar of ouder, met een gewicht van 60 kg of minder, plasmacreatinine 133 μmol/l of meer) of warfarine (INR 2,0-3,0) gedurende gemiddeld 1,8 jaar. De incidentie van de primaire uitkomstmaat (beroerte of systemische trombo-embolie) was 1,60% per jaar in de warfarinegroep versus 1,27% per jaar in de apixabangroep (relatief risico 0,79; p = 0,01). De incidentie van ernstige bloedingen was 3,09% per jaar bij warfarine versus 2,13% bij apixaban (relatief risico 0,69; p < 0,001), met een statistisch significante afname van intracraniële en gastro-intestinale bloedingen. De gecombineerde incidentie van beroerte, systemische trombo-embolie, ernstige bloedingen en totale mortaliteit was 4,11% per jaar bij warfarine versus 3,17% per jaar bij apixaban (relatief risico 0,85; p < 0,001), en de totale mortaliteit was respectievelijk 3,94% versus 3,52% (relatief risico 0,89; p = 0,047). Myocardinfarct werd geregistreerd met een percentage van 0,61% per jaar bij degenen die warfarine kregen versus 0,53% per jaar bij degenen die apixaban kregen (relatief risico 0,88; p = 0,37). Er werd geen enkele bijwerking vaker waargenomen bij patiënten die apixaban gebruikten.

In de dubbelblinde AVERROES-studie werden 5599 patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde CHADS2-score 2,0) die om verschillende redenen niet met warfarine konden worden behandeld, gerandomiseerd naar apixaban 5 mg tweemaal daags (2,5 mg tweemaal daags bij sommige patiënten) of aspirine (81-325 mg/dag) gedurende gemiddeld 1,1 jaar. De studie werd vroegtijdig stopgezet vanwege duidelijke verschillen in behandeluitkomst. De incidentie van de primaire uitkomst (beroerte of systemische trombo-embolie) was 3,7% per jaar bij degenen die aspirine kregen versus 1,6% per jaar bij degenen die apixaban kregen (relatief risico 0,45; p < 0,001). De incidentie van ernstige bloedingen bedroeg 1,2% per jaar bij acetylsalicylzuur en 1,4% bij apixaban (relatief risico 1,13; p = 0,57). Er waren geen significante verschillen in de incidentie van intracraniële of gastro-intestinale bloedingen.

Een andere factor Xa-remmer, edoxaban, wordt momenteel vergeleken met warfarine in een gerandomiseerde fase III-studie, ENGAGE AF - TIMI 48, waaraan meer dan 20.000 patiënten met atriumfibrilleren deelnemen.

Apixaban, dabigatran 150 mg en rivaroxaban zijn dus effectiever dan warfarine in het voorkomen van beroertes en systemische trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren. Apixaban en dabigatran 110 mg veroorzaken minder bloedingen dan warfarine, en dabigatran 150 mg of rivaroxaban niet meer dan warfarine. Alle nieuwe anticoagulantia veroorzaken significant minder vaak intracraniële bloedingen dan warfarine.

Oudere patiënten

Leeftijd boven de 75 jaar is een risicofactor voor ischemische beroerte en ernstige bloedingen. In de RE-LY-studie was de werkzaamheid van dabigatran 150 mg niet significant verschillend bij patiënten van 75 jaar en ouder en patiënten jonger dan 75 jaar, maar het nieuwe anticoagulans veroorzaakte meer bloedingen bij de oudere leeftijdsgroep. Daarom is het redelijk om dabigatran 110 mg voor te schrijven aan patiënten van 75 jaar en ouder. Rivaroxaban en apixaban bleken een vergelijkbaar vermogen te hebben om trombo-embolie en ernstige bloedingen te voorkomen bij patiënten van 75 jaar en ouder en bij patiënten jonger dan 75 jaar. Het lijkt echter redelijk om de dosis van alle nieuwe anticoagulantia, met name dabigatran, te verlagen bij patiënten van 75 jaar en ouder en zeker bij patiënten van 80 jaar en ouder.

Ischemische hartziekte

Het is bekend dat behandeling met warfarine (INH 1,5 of hoger) voor primaire preventie van coronaire complicaties even effectief is als het gebruik van acetylsalicylzuur. Bij secundaire preventie na een myocardinfarct voorkomt monotherapie met warfarine (INH 2,8-4,8) coronaire events, net als acetylsalicylzuur. Het voordeel van een combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel in het eerste jaar na een acuut coronair syndroom (met of zonder percutane coronaire interventie) is aangetoond ten opzichte van alleen warfarine of de combinatie met acetylsalicylzuur.

Er zijn geen specifieke gerandomiseerde gecontroleerde studies naar antitrombotische behandeling bij patiënten met atriumfibrilleren die ook coronaire hartziekte (CAD) hebben. Bij patiënten die gelijktijdig orale anticoagulantia voorgeschreven krijgen ter preventie van beroertes en antitrombocytentherapie ter preventie van coronaire events, de zogenaamde "triple therapy" (een oraal anticoagulans, aspirine en een thienopyridinederivaat), zijn nieuwere orale anticoagulantia niet vergeleken met placebo of aspirine bij stabiele CAD, acute coronaire syndromen of percutane coronaire interventie. In studies waarin nieuwere orale anticoagulantia werden vergeleken met warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren, verschilde de incidentie van coronaire events echter niet significant tussen de subgroepen van patiënten met CAD.

In de RE-LY-studie ging het gebruik van dabigatran gepaard met een trend naar een verhoogde incidentie van myocardinfarct in vergelijking met warfarine (relatief risico 1,27; p = 0,12), maar de algehele mortaliteit daalde met het nieuwe anticoagulans. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte/myocardinfarct verhoogde dabigatran de gecombineerde incidentie van myocardinfarct, instabiele angina pectoris, hartstilstand en hartdood niet in vergelijking met warfarine (relatief risico 0,98; p = 0,77), en verminderde het de incidentie van beroerte of systemische embolie (relatief risico 0,88; p = 0,03). In de ROCKET-AF-studie was er een trend naar een afname van de incidentie van myocardinfarct met rivaroxaban, en in het ARISTOTLE-project met apixaban. Uit de beschikbare gegevens blijkt niet dat er minder interventies nodig zijn ter voorkoming van beroertes bij patiënten met atriumfibrilleren die een behandeling voor coronaire hartziekte ondergaan. Ook ondersteunen ze geen zorgen over een groter risico op coronaire voorvallen bij het gebruik van de nieuwere orale anticoagulantia in vergelijking met warfarine.

In drie gerandomiseerde fase II-onderzoeken naar de optimale dosis van het nieuwe anticoagulans bij drievoudige therapie versus de combinatie aspirine/clopidogrel, werd een significante toename van de incidentie van bloedingen waargenomen bij drievoudige therapie. Tegelijkertijd werden er geen significante verschillen waargenomen in het risico op ernstige ischemische coronaire events. Patiënten met coronaire hartziekte in deze onderzoeken waren jonger dan deelnemers aan moderne onderzoeken naar de behandeling van atriumfibrilleren, waarin nieuwe orale anticoagulantia werden vergeleken met warfarine, en hadden geen duidelijke indicaties voor anticoagulantia. Het fase III-onderzoek ATLAS ACS 2 - TIMI 51, waarbij rivaroxaban werd gebruikt bij drievoudige therapie versus de combinatie aspirine plus clopidogrel, toonde een statistisch significante vermindering van het primaire eindpunt (het totale aantal cardiovasculaire sterfgevallen, myocardinfarcten en beroertes), maar ook een significante toename van de incidentie van bloedingen in de nieuwe anticoagulantiagroep.

Een vergelijkbare fase III-studie, APPRAISE-2, waarin apixaban werd gebruikt, werd vroegtijdig stopgezet vanwege een hoog percentage ernstige bloedingen. Het risico op bloedingen zou vanzelfsprekend toenemen bij de toevoeging van een nieuw oraal anticoagulans aan een dubbele antiplaatjestherapie, vergelijkbaar met wat wordt gezien bij warfarine in een 'drievoudige therapie'.

Bij patiënten met atriumfibrilleren/-flutter in een setting van stabiele coronaire hartziekte, dient antitrombotische therapie te worden geselecteerd op basis van het risico op een beroerte (aspirine voor de meeste patiënten met een CHADS2-score van 0 en een oraal anticoagulans voor de meeste patiënten met een CHADS2-score van 1 of hoger). Patiënten met atriumfibrilleren/-flutter die een acuut coronair syndroom hebben gehad en/of een percutane coronaire interventie hebben ondergaan, dienen antitrombotische therapie te ontvangen die wordt geselecteerd op basis van een evenwichtige beoordeling van het risico op een beroerte, recidiverende coronaire events en bloedingen in verband met het gebruik van gecombineerde antitrombotische therapie. Bij patiënten met een hoog risico op een beroerte kan dit aspirine, clopidogrel en een oraal anticoagulans omvatten.

[ 6 ]

Beperking van het effect van nieuwe orale anticoagulantia

Er zijn momenteel geen specifieke geneesmiddelen die de werking van nieuwe orale anticoagulantia blokkeren. In geval van overdosering wordt aanbevolen om snel een sorptiemiddel in te nemen dat het geneesmiddel in de maag bindt. Hemodialyse wordt aanbevolen om dabigatran uit het bloed te verwijderen, maar geen andere orale anticoagulantia die zich actiever aan plasma-eiwitten binden. Bloedstollingsfactoren zoals protrombinecomplexconcentraten of geactiveerde factor VII worden aanbevolen bij ongecontroleerde bloedingen tijdens de behandeling met alle nieuwe orale anticoagulantia.

Keuzes voor orale anticoagulantia

De concurrentie tussen orale anticoagulantia ontwikkelt zich dynamisch onder de nauwlettende aandacht van specialisten. Conclusies gebaseerd op indirecte vergelijkingen van nieuwe geneesmiddelen met elkaar kunnen onjuist zijn, aangezien er significante verschillen bestaan tussen de studies. Tegelijkertijd zijn directe vergelijkingen van nieuwe orale anticoagulantia in grote gerandomiseerde studies niet gepland. Daarom is het noodzakelijk om rekening te houden met de conclusie dat elk van de drie nieuwe anticoagulantia significant effectiever is dan warfarine bij enig risico op trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren, maar hun superioriteit is vooral merkbaar bij een hoger aantal CHA2DS2-Vasc-punten. Alle nieuwe orale anticoagulantia veroorzaken minder intracraniële bloedingen in vergelijking met warfarine.

Waarschijnlijke kandidaten voor behandeling met dabigatran, rivaroxaban of apixaban zijn onder andere patiënten die geen warfarine willen gebruiken, nieuwe patiënten die geen orale anticoagulantia krijgen en patiënten met een labiele INR tijdens het gebruik van warfarine. Patiënten met een stabiele INR bij gebruik van warfarine kunnen overstappen op een van de nieuwere middelen, maar dit kan op dit moment niet het primaire doel zijn. Zelfcontrole van de INR door patiënten thuis, die snel aan populariteit wint in Europa en de VS, is een effectieve manier om de mate van hypocoagulatie binnen het therapeutische bereik te houden en zou moeten leiden tot betere resultaten met warfarine.

Bij de keuze tussen de momenteel beschikbare geneesmiddelen dabigatran en rivaroxaban moet men rekening houden met enkele beperkingen van eerstgenoemde (problemen bij gebruik bij ernstige chronische nierziekten, de noodzaak om de dosis te verlagen op oudere leeftijd) en een bepaald gemak van laatstgenoemde (inname eenmaal daags).

Prof. SG Kanorsky. Preventie van trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren: het probleem van de keuze van een oraal anticoagulans // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012