Primaire tuberculose - Pathogenese

Primaire tuberculose gaat gepaard met schade aan de lymfeklieren, longen, pleura en soms andere organen: nieren, gewrichten, botten en buikvlies. Het gebied met specifieke ontsteking kan erg klein zijn en tijdens onderzoek onzichtbaar blijven. Bij een grote hoeveelheid schade wordt deze meestal ontdekt tijdens klinisch en radiologisch onderzoek van de patiënt.

Er zijn drie hoofdvormen van primaire tuberculose:

• tuberculose-intoxicatie;
• tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren;
• primair tuberculosecomplex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberculose-intoxicatie

Tuberculeuze intoxicatie is een vroege klinische vorm van primaire tuberculose met minimale specifieke schade. Het ontwikkelt zich bij mensen met relatief lichte functionele stoornissen in het immuunsysteem. Als gevolg van de vorming van toxische producten treden voorbijgaande bacteriëmie en toxemie op, waardoor de specifieke sensibilisatie van weefsels voor mycobacteriën en hun stofwisselingsproducten toeneemt en de neiging tot uitgesproken toxisch-allergische weefselreacties toeneemt.

Mycobacteriën bij tuberculose-intoxicatie worden voornamelijk aangetroffen in het lymfestelsel, waar ze zich geleidelijk vestigen in de lymfeklieren en hyperplasie van het lymfeweefsel veroorzaken. Hierdoor ontstaat micropolyadenopathie, kenmerkend voor alle vormen van primaire tuberculose.

Tuberculeuze intoxicatie manifesteert zich door diverse functionele stoornissen, een hoge gevoeligheid voor tuberculine en micropolyadenopathie. De duur van tuberculeuze intoxicatie als vorm van primaire tuberculose bedraagt maximaal 8 maanden. Het verloop is doorgaans gunstig. De specifieke ontstekingsreactie neemt geleidelijk af en geïsoleerde tuberculeuze granulomen ondergaan een transformatie naar bindweefsel. Calciumzouten worden afgezet in de zone van tuberculeuze necrose en microcalcificaties worden gevormd.

Soms wordt tuberculose-intoxicatie chronisch of ontwikkelt zich tot lokale vormen van primaire tuberculose. De omgekeerde ontwikkeling van tuberculose-intoxicatie wordt versneld door behandeling met tuberculosebestrijdende middelen.

Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren

Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren is de meest voorkomende klinische vorm van primaire tuberculose en treft verschillende groepen intrathoracale lymfeklieren. De ontsteking ontwikkelt zich meestal in de lymfeklieren van de bronchopulmonale en tracheobronchiale groep, meestal zonder dat longweefsel bij het specifieke proces betrokken is. Tuberculeuze laesies van de lymfeklieren van de bronchopulmonale groep worden vaak bronchoadenitis genoemd.

Na infectie met Mycobacterium tuberculosis ontwikkelt zich een hyperplastische reactie in de lymfeklieren, met daaropvolgende vorming van tuberculeuze granulomen. De progressie van de specifieke ontsteking leidt tot een geleidelijke vervanging van lymfeweefsel door tuberculeuze granulomen. Het gebied met caseuze necrose kan in de loop van de tijd aanzienlijk toenemen en zich uitbreiden naar bijna de gehele lymfeklier. Paraspecifieke en niet-specifieke ontstekingsveranderingen treden op in het aangrenzende weefsel, de bronchiën, de bloedvaten, de zenuwbanen en de mediastinale pleura. Het pathologische proces ontwikkelt zich en tast andere, voorheen onveranderde lymfeklieren van het mediastinum aan. De totale omvang van de lokale schade kan aanzienlijk zijn.

Afhankelijk van de grootte van de aangetaste intrathoracale lymfeklieren en de aard van het ontstekingsproces, wordt de ziekte conventioneel onderverdeeld in infiltratieve en tumorachtige (tumorachtige) vormen. De infiltratieve vorm wordt beschouwd als een overwegend hyperplastische reactie van het lymfeklierweefsel met lichte caseusnecrose en perifocale infiltratie. De tumorachtige vorm gaat gepaard met uitgesproken caseusnecrose in de lymfeklier en een zeer zwakke infiltratieve reactie in de omliggende weefsels.

Het beloop van ongecompliceerde tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren is vaak gunstig, vooral bij vroege diagnose en tijdige behandeling. Perifocale infiltratie verdwijnt, verkalkingen vormen zich op de plaats van de caseusmassa's, het kapsel van de lymfeklier hyaliniseert en er ontwikkelen zich fibreuze veranderingen. Klinisch herstel met de vorming van karakteristieke restveranderingen treedt gemiddeld 2-3 jaar na het begin van de ziekte op.

Een gecompliceerd of progressief beloop van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren kan leiden tot specifieke schade aan het longweefsel. Lymfe-hematogene en bronchogene generalisatie van het proces wordt waargenomen bij patiënten met progressieve aandoeningen van het immuunsysteem, die zich verergeren tegen de achtergrond van tuberculose. Dit komt vaker voor bij late detectie van de ziekte en inadequate behandeling.

Primair tuberculosecomplex

Het primaire tuberculosecomplex is de ernstigste vorm van primaire tuberculose. Zowel het primaire tuberculosecomplex als de ziekteverwekker worden aangetast. De ziekte gaat gepaard met een hoge virulentie en een aanzienlijke aantasting van de cellulaire immuniteit.

Het primaire tuberculosecomplex is een lokale klinische vorm van primaire tuberculose, waarbij drie componenten van specifieke schade worden onderscheiden: primaire aandoening met een perifocale reactie, tuberculose van de regionale lymfeklier en de zone van tuberculeuze lymfangitis die ze verbindt.

Een primair tuberculosecomplex met long- en intrathoracale lymfeklierlaesies kan zich op twee manieren ontwikkelen. Bij een massale luchtweginfectie met virulente mycobacteria tuberculosis treedt een primaire longaandoening op in de vorm van een acineuze of lobulaire caseuze pneumonie met een zone van perifocale ontsteking op de plaats van hun intrede in het longweefsel. De aandoening is gelokaliseerd in goed geventileerde delen van de long, meestal subpleuraal. De ontstekingsreactie verspreidt zich naar de wanden van de lymfevaten. Mycobacteria tuberculosis dringen met de lymfestroom door in de regionale lymfeklieren. De intrede van mycobacteriën leidt tot hyperplasie van het lymfeweefsel en de ontwikkeling van een ontsteking, die na een kortdurende, niet-specifieke exsudatieve fase een specifiek karakter krijgt.

Zo ontstaat een complex, bestaande uit een aangetast longgebied, specifieke lymfangitis en een zone van tuberculeuze ontsteking in de regionale lymfeklieren.

Bovendien kunnen tuberculosemycobacteriën bij een luchtweginfectie door het intacte slijmvlies van de bronchus heen dringen tot in de peribronchiale lymfeplexus en verder in de lymfeklieren van de longwortel en het mediastinum, waar specifieke ontsteking ontstaat. Een niet-specifieke ontstekingsreactie treedt op in de aangrenzende weefsels. De resulterende stoornissen leiden tot lymfostase en verwijding van de lymfevaten.

Een lymfogene retrograde ontwikkelingsroute is mogelijk. Wanneer een ontsteking zich verspreidt van een lymfeklier naar de wand van een aangrenzende bronchus, kunnen mycobacteriën via de bronchogene route het longweefsel binnendringen. De introductie van mycobacteriën in het longweefsel veroorzaakt de ontwikkeling van een ontstekingsreactie, die meestal de terminale bronchioli, verschillende acini en lobben aantast. De ontsteking krijgt al snel een specifiek karakter: er vormt zich een zone van caseuze necrose, omgeven door granulaties. Zo ontstaat, na de vernietiging van de intrathoracale lymfeklieren, de pulmonale component van het primaire tuberculosecomplex.

In het primaire tuberculosecomplex worden wijdverspreide specifieke, uitgesproken paraspecifieke en aspecifieke veranderingen waargenomen. De tendens tot een goedaardig beloop van de ziekte blijft echter bestaan. Omkering treedt langzaam op. Vroege diagnose van het primaire tuberculosecomplex en tijdige start van adequate behandeling dragen bij aan een positief resultaat.

Met de omgekeerde ontwikkeling van het primaire tuberculosecomplex verdwijnt de perifocale infiltratie geleidelijk, transformeren granulaties in fibreus weefsel, worden caseuze massa's dichter en geïmpregneerd met calciumzouten. Een hyaline kapsel ontwikkelt zich rond de zich vormende laesie. Geleidelijk vormt zich een Ghon-laesie in plaats van de pulmonale component. Na verloop van tijd kan de Ghon-laesie verbenen. In de lymfeklieren verlopen vergelijkbare herstelprocessen iets langzamer en eindigen eveneens met de vorming van verkalkingen. Genezing van lymfangitis gaat gepaard met fibreuze verdichting van de peribronchiale en perivasculaire weefsels.

De vorming van een Ghon-haard in het longweefsel en de vorming van verkalkingen in de lymfeklieren vormen een morfologische bevestiging van de klinische genezing van het primaire tuberculosecomplex, die gemiddeld 3,5-5 jaar na het begin van de ziekte optreedt.

Bij patiënten met ernstige immunodeficiëntie vertoont primaire tuberculose soms een chronisch, golvend en gestaag progressief beloop. In de lymfeklieren worden, naast langzaam vormende verkalkingen, nieuwe caseus-necrotische veranderingen aangetroffen. Nieuwe groepen lymfeklieren raken geleidelijk betrokken bij het pathologische proces en er worden herhaalde golven van lymfohematogene verspreiding met schade aan voorheen onveranderde delen van de longen waargenomen. Haarden van hematogene verspreiding worden ook gevormd in andere organen: nieren, botten en milt.

Bij alle vormen van primaire tuberculose gaan de omgekeerde ontwikkeling van het tuberculoseproces en klinische genezing gepaard met de dood van de meeste mycobacteriën en hun eliminatie uit het lichaam. Sommige mycobacteriën transformeren echter in L-vormen en blijven aanwezig in resterende post-tuberculosehaarden. De veranderde en zich niet voortplantende mycobacteriën handhaven een niet-steriele anti-tuberculose-immuniteit, wat zorgt voor een relatieve menselijke resistentie tegen exogene tuberculose-infecties.