Psoriasisbehandeling: fototherapie, lokale en systemische behandeling

Behandeling van psoriasis is divers en omvat verzachtende middelen, salicylzuur, teerpreparaten, anthraline, corticosteroïden, calcipotriol, tazaroteen, methotrexaat, retinoïden, immunosuppressieve middelen, immunotherapeutische middelen en fototherapie.

Fototherapie

Fototherapie wordt meestal gebruikt voor de behandeling van patiënten met gevorderde psoriasis. Het werkingsmechanisme is niet bekend, hoewel UVB-stralen de DNA-synthese remmen. Fototherapie met psoraleen en ultraviolette straling van spectrum A, het gebruik van methoxypsoraleen, fotosensitizers gaat gepaard met lange UVA (330-360 nm) golven. Fototherapie heeft een antiproliferatief effect en bevordert de normalisatie van de differentiatie van keratinocyten. De aanvangsdosering met fototherapie is klein, maar kan in de toekomst worden verhoogd. Overdosering van medicijnen of UVA kan ernstige brandwonden veroorzaken. Hoewel deze vorm van behandeling gemakkelijker is dan het gebruik van lokale remedies, kan langdurige remissie optreden, maar herhaalde behandeling kan huidkanker veroorzaken. Voor oraal gebruik van retinoïden is minder UV-licht nodig. Een smal spectrum van UVB is een effectieve behandeling en vereist geen psoraleen. Excimer-lasertherapie is een soort fototherapie met een extreem smal spectrum van lange golven.

Systemische (algemene) fotochemotherapie (PUVA-therapie). Bij afwezigheid van contra-indicaties voor FTX, wordt de gevoeligheid van de huid van de patiënt voor ultraviolette bestraling noodzakelijk bepaald. Gebruik hiervoor biodoza of MED (minimale erythemateuze dosis), dat wil zeggen de minimale duur van de bestraling, waarbij er een duidelijk gedefinieerde roodheid van de huid is. Biodozy uitgedrukt in minuten of per hoeveelheid energie per oppervlakte-eenheid: mJ / cm ² (UV-B) of J / cm ². PUVA-therapie is het meest effectief in de vulgaire vorm van psoriasis. Zuivering van de huid van psoriatische huiduitslag met 75-90% wordt genoteerd na 15-20 procedures van PUVA-therapie.

Selectieve fototherapie (SFT). Bij SFT worden middengolf ultraviolette stralen (UV-B) gebruikt bij een golflengte van 315-320 nm. Behandeling begint met doseringen van UV-B straling gelijk 0,05-0,1 J / cm ² gedurende 4 Procedure 6 weken enkele bestraling met een geleidelijke verhoging van de dosis UV-B 0,1 J / cm ² bij elke volgende procedure. Het verloop van de behandeling omvat meestal 25-30 procedures.

Aromatische retinoïden (AR). Neotigazon wordt gebruikt in een hoeveelheid van 0,5 mg per 1 kg van het gewicht van de patiënt. Indien nodig kan de dosering van het geneesmiddel worden verhoogd tot 1 mg per kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag. Het verloop van de behandeling duurt 6-8 weken. Neotigazon heeft een goed therapeutisch effect bij de behandeling van artritis psoriatica, psoriasis van de handpalmen en voetzolen, met psoriasisletsels van de spijkerplaten.

Re-PUVA-therapie. Deze therapiemethode is gebaseerd op het gecombineerde gebruik van PUVA-therapie en AR. Tegelijkertijd neemt de dosis UFO en AR aanzienlijk af (bijna de helft van de dosis). Re-PUVA-therapie heeft een uitgesproken therapeutisch effect bij de behandeling van psoriatische erytrodermie (na het verwijderen van acute verschijnselen), persistente en ernstig lekkende vulgaire psoriasis, psoriatische artritis.

Topische medicijnen voor psoriasis

De keuze van middelen voor externe therapie van psoriasis is uitgebreid en hangt af van het stadium en de klinische vorm van de ziekte. Het gebruik van lokale geneesmiddelen vermindert ontsteking, peeling en infiltratie van de huid. Dergelijke preparaten omvatten zalven en crèmes met salicylzuur (2%), zwavel (2-10%), ureum (10%), digranol (0,25-3%) en het glucocorticoïde crèmes, zalven (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, etc.) en lotions (met beschadiging van de hoofdhuid), afhankelijk van het stadium en het klinische verloop van de ziekte. Lokale immunomodulatoren (elidel, protopic) en calcipatriol, de toepassing van cytostatica zijn ook effectief.

Verzachtende middelen omvatten crèmes, zalven, vaseline, paraffine en plantaardige oliën. Ze verminderen het schilferen en zijn het meest effectief bij gebruik 2 keer per dag of direct na het baden. De haarden kunnen meer rood worden na het verwijderen van de peeling. Verzachtende middelen zijn veilig en moeten worden gebruikt bij milde tot matige vormen van de ziekte.

Salicylzuur is een keratolytisch middel dat de schubben verzacht, het verwijderen vergemakkelijkt en de absorptie van andere geneesmiddelen verhoogt, vooral helpt bij de behandeling van de hoofdhuid, omdat het schilferen van de huid behoorlijk sterk kan zijn.

Psoriasis-subtypes

Subtype	Beschrijving	Behandeling en prognose
Teardrop psoriasis	De scherpe verschijning van talrijke plaques op de romp bij kinderen en jongeren met een diameter van 0,5 tot 1,5 cm na streptokokken faryngitis	Behandeling: antibiotica voor streptokokkeninfectie Prognose: goed bij constante behandeling
Psoriatische Erythroderma	Geleidelijke of plotselinge vorming van gemeenschappelijk erytheem met / zonder plaquevorming. Meestal treedt het op door onjuist gebruik van lokale of systemische glucocorticoïden of fototherapie	Behandeling: krachtige systemische geneesmiddelen (bijv. Methotrexaat, cyclosporine) of intensieve lokale therapie. Teer, anthraline en fototherapie kunnen een exacerbatie veroorzaken. Voorspelling: goed bij het elimineren van oorzakelijke factoren
Vaak psoriasis pustulosa	Plotseling optreden van veel voorkomende erytheem met puisten	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden Voorspelling: mogelijk fatale afloop door hartstilstand
Pustulaire psoriasis van de handpalmen en voeten	Geleidelijk beginnen met de vorming van diepe puisten op de handpalmen en voetzolen, die pijnlijk kunnen zijn en tot invaliditeit kunnen leiden. Typische huiduitslag kan afwezig zijn	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden
Psoriasis van grote vouwen	Psoriasis van inguinale, gluteale gebieden, axillae, podkridinnoy, achter-het-oor gebieden en penis met niet-verwijderd vlees. Scheuren kunnen zich in het midden of langs de randen van de laesies ontwikkelen	Behandeling: topische toepassing van glucocorticoïden met minimale activiteit. Teer of antralin kan tot irritatie leiden
Psoriasis van de nagels	Vorming van putten, granulariteit, vlekken, verkleuring en / of verdichting van nagelplaten met / zonder onthechting (onycholyse). Kan lijken op een schimmelinfectie. Komt voor bij 30-50% van de patiënten met andere vormen van psoriasis	Behandeling: ondergaat een systemische therapie. Mogelijke injectie van glucocorticoïden in de laesies Prognose: doorgaans moeilijk te behandelen
Akrodermatit Gallopo	Het verslaan van de distale delen van de ledematen, soms slechts één vinger, gevolgd door de vorming van schubben	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden, calcipotriol

Zalven, oplossingen en shampoos die koolteer bevatten, hebben ontstekingsremmende effecten en verminderen de hyperproliferatie van keratinocyten. Typisch teerpreparaten overnacht toegepast en verwijderd in de ochtend gewassen, is het ook mogelijk om ze te gebruiken in combinatie met glucocorticoïden of topische toepassing bij blootstelling aan natuurlijk licht of kunstlicht in het ultraviolette gebied (280-320 nm), met een geleidelijke toename van de blootstelling (Gekermana modus).

Antraline - een stof met plaatselijke toepassing, heeft een antiproliferatief en ontstekingsremmend effect, waarvan het mechanisme onbekend is. De effectieve dosis is 0,1% crème of zalf met een toename van de substantie tot 1%. Antraline kan irritatie en verkleuring van de huid veroorzaken, dus wees voorzichtig wanneer u het in intertriginoznyh-gebieden gebruikt. Irritatie en kleuring kunnen worden vermeden door anthralin te verwijderen na 20-30 minuten na aanbrengen. Bij het gebruik van liposomale antraline is er veel minder overlast.

Glucocorticoïden worden meestal extern gebruikt, maar kunnen intern worden geïnjecteerd. Systemische glucocorticoïden kunnen de ontwikkeling van pustulosa psoriasis versnellen, ze mogen niet worden gebruikt in welke vorm van psoriasis dan ook. Glucocorticoïden van topicale toepassing worden 2 maal per dag gebruikt, soms met anthraline of koolteer, vóór het slapen gaan. Glucocorticoïden zijn het meest effectief wanneer ze 's nachts worden aangebracht met het gebruik van occlusieve verbanden. Crèmes worden de hele dag door gebruikt zonder verband. De keuze van glucocorticoïden volgens de activiteitsklasse wordt bepaald volgens de mate van de laesie. Naarmate de conditie van de haarpunten verbetert, moeten glucocorticoïden minder vaak of met een lagere activiteit worden gebruikt om de vorming van striae en telangiectasie te minimaliseren. In het ideale geval vervangt u na ongeveer 3 weken glucocorticoïden gedurende 1-2 weken met verzachtende middelen. Dit zal de dosering van glucocorticoïden beperken en tachyfylaxie voorkomen. Externe toediening van glucocorticoïden wordt duur vanwege de behoefte aan een grotere hoeveelheid van het geneesmiddel (ongeveer 1 ounce of 30 g) bij de behandeling van het hele lichaam. Het gebruik van glucocorticoïden gedurende lange tijd op grote lichaamsoppervlakken kan de aandoening verergeren. Bij kleine, geïnfiltreerde, beperkte of gewone laesies is het gebruik van sterke glucocorticoïden met het gebruik van occlusieve verbanden 's nachts met de vervanging' s morgens effectief. Terugval na stopzetting van de actuele toediening van glucocorticoïden treedt eerder op dan bij gebruik van andere middelen.

Calcipotriol is een analoog van vitamine D, die de normalisatie van proliferatie en keratinocyten-keratinocyten bevordert. Kan worden gebruikt in combinatie met lokale glucocorticoïden (bijvoorbeeld calcipotriol kan op weekdagen worden gebruikt en glucocorticoïden in het weekend).

Tazarotene is een actueel retinoïde, minder effectief dan glucocorticoïden, maar is nuttig als aanvullende remedie.

Systemische behandeling van psoriasis

Orale toediening van methotrexaat - de meest effectieve behandeling van ernstige vormen van psoriasis, psoriatische artritis name of psoriatische erytrodermie, pustuleuze psoriasis, of die niet behandelbaar zijn door lokale agenten of fototherapie met psoralen en ultraviolet straling spectrum van A.

Methotrexaat remt de proliferatie van epidermale cellen. U moet constant de bloedformule, nierfunctie en lever controleren. Het doseringsschema is divers, daarom kan alleen een arts die gespecialiseerd is in dit gebied methotrexaat voorschrijven. Methotrexaat wordt veel gebruikt bij de behandeling van bijzonder ernstige gevallen van refractaire psoriasis (arthropathische, pustulaire, erythrodermie) en andere lymfoproliferatieve processen. Gewoonlijk wordt het dagelijks voorgeschreven in 2 verdeelde doses van 2,5 mg of 5 mg eenmaal daags intramusculair gedurende 5 dagen gevolgd door een onderbreking van 3 dagen. In een ander schema wordt methotrexaat ingenomen in doses tot 25 mg oraal of 25-30 mg intramusculair of eenmaal per week intraveneus. Om een klinische remissie van psoriasis te bereiken, worden gewoonlijk 4 of 5 van dergelijke cycli uitgevoerd. Klinische ervaring heeft aangetoond dat methotrexaat (EBEWE), samen met een hoog therapeutisch effect, minder bijwerkingen heeft. Om bijwerkingen te voorkomen, is het raadzaam om het te combineren met calciumfolinaat.

Systemische retinoïden (acitretine, isotretinoïne) effectief kan zijn bij de aanhoudende stroom psoriasis vulgaris zijn, pustuleuze psoriasis (waarvoor behandeling de voorkeur isotretinoïne gebruiken) en palmoplantaire psoriasis. Als gevolg van de teratogene effecten en de aanwezigheid van acitretin op lange termijn in het lichaam het niet kan worden genomen door zwangere vrouwen, en zwangerschap dient vermeden te worden voor ten minste 2 jaar na stopzetting van de behandeling. Beperkingen voor zwangerschap bestaan ook bij gebruik van isotretinoïne, maar het blijft niet langer dan 1 maand in het lichaam. Langdurige behandeling kan een wijdverspreide idiopathische skeletale hyperostose veroorzaken.

Ciclosporine is een immunosuppressivum dat kan worden gebruikt voor de behandeling van ernstige vormen van psoriasis. Het verloop van de behandeling wordt enkele maanden (soms tot 1 jaar) uitgevoerd, afgewisseld met andere soorten therapie. De invloed op de nieren en langdurige blootstelling aan het immuunsysteem verstoort het langdurig gebruik. Ciclosporine A (sandimmun-neoral)> wordt oraal toegediend in een dosis van 3-4 mg / kg / dag. Cyclosporine is geïndiceerd voor patiënten met ernstige vormen van psoriasis, wanneer conventionele therapie niet effectief is of er contra-indicaties zijn voor andere behandelingsmethoden.

Andere immunosuppressiva, zoals urinezuur, 6-thioguanine en mycofenolaatmofetil, zijn niet helemaal veilig en worden alleen gebruikt bij aanhoudende psoriasis.

Immunotherapeutische middelen omvatten remmers van tumornecrosefactor (TNF) alfa (etanercept en infliximab), alefacept en efalizumab. TNF-alfaremmers leiden tot de resolutie van psoriasis, maar hun veiligheid wordt nog steeds bestudeerd. Alefacept - recombinant mengsel van humaan eiwit dat bestaat uit CD2, gekoppeld aan-geassocieerd antigeen (LFA) 3 type en het Fc-fragment van humaan IgG leukocyt _v alefacept remt aantal geheugen-T-cellen, zonder de hoeveelheid zelf T- cellen en effectief gevaar voorkomt de vorming van plaques. Efalizumab - monoklonale antilichamen die competitief bindt aan CD 11 a subgroep LFA-1, waardoor de activiteit van T-cellen blokkeren.

Glucocorticoïden worden voorgeschreven voor pustuleuze, arthropatische psoriasis en psoriatische erytrodermie, wanneer andere methoden van systemische therapie gecontra-indiceerd zijn voor de patiënt, minder effectief waren of het effect afwezig was. Het is raadzaam om triamcinalone of dexamethason te gebruiken in plaats van prednisolon. De dosis van het hormoon wordt individueel bepaald, afhankelijk van de ernst en het klinische beloop van psoriasis. Gewoonlijk worden kleine doses (25-30 mg / dag) of medium (40-50 mg / dag) voorgeschreven.

In de afgelopen jaren zijn fundamenteel nieuwe groepen geneesmiddelen ontwikkeld en geïntroduceerd in de klinische praktijk, 'biologische' agentia genoemd, die selectief bepaalde schakels in de pathogenese van de ziekte beïnvloeden en, in minimale mate, de normale functie van het immuunsysteem. De voorbereidingen van infliximab en etanercept blokkeren de tumornecrosefactor alfa (TNF-a), verminderen de activiteit en als gevolg daarvan neemt het ontstekingsproces bij de uitbraak af. Deze medicijnen zijn goedgekeurd voor de behandeling van psoriasis en artritis psoriatica. Andere "biologische" agentia - zalizumab en alefacept - zijn antagonisten van T-cellen en blokkeren bijgevolg deze cellen. Ze zijn alleen geïndiceerd voor de behandeling van psoriasis.

De keuze van therapie voor psoriasis

De keuze voor een specifiek geneesmiddel en combinaties vereist nauwe samenwerking met de patiënt, rekening houdend met de mogelijkheid van bijwerkingen. Er is geen afzonderlijke ideale combinatie, maar eenvoudige behandelingsmethoden moeten worden gevolgd. Het verdient de voorkeur monotherapie te gebruiken, maar combinatietherapie is ook de norm. Rotatietherapie bestaat uit het vervangen van het ene type behandeling door het andere na 1-2 jaar om de nadelige effecten van chronisch gebruik te verminderen en de weerstand van de ziekte te beheersen. Opeenvolgende behandeling bestaat uit het eerste gebruik van krachtige middelen (bijv. Cyclosporine) om snel het resultaat te bereiken, gevolgd door het gebruik van veiliger middelen.

Voor de behandeling van milde psoriasis kunnen emolliënten, keratolytica, teer, lokale glucocorticoïden, calcipotriol en / of antraline alleen of in combinatie worden gebruikt. Misschien het gebruik van zonlicht, maar dit kan een exacerbatie van de ziekte veroorzaken.

Bij de behandeling van de middelzware vorm van psoriasis met de vorming van plaques, moeten fototherapie of orale medicatie worden gebruikt. Immunosuppressiva worden gebruikt voor een snelle, korte termijn controle van de ziekte en voor ernstige vormen van de ziekte. Immunotherapie wordt gebruikt voor matige en ernstige vormen van de ziekte, zonder reactie op andere behandelingsmethoden.

Plaques op de huid van de hoofdhuid zijn moeilijk te behandelen, resistent tegen systemische therapie, omdat haar de toediening van geneesmiddelen belemmert en de huid beschermt tegen UV-stralen. Een oplossing van 10% salicylzuur in de minerale olie kan in de hoofdhuid worden ingewreven voordat je handmatig of met een tandenborstel gaat slapen. Doe de douchekap vervolgens om de penetratie te vergroten en besmetting te voorkomen en spoel 's ochtends af. Meer cosmetisch aanvaardbare oplossingen van glucocorticoïden kunnen gedurende de dag worden toegepast. De behandeling van psoriasis moet worden voortgezet totdat het effect is bereikt. Met stabiele preservatie van plaques is het mogelijk om intraluminaal kauwen van triamcinolonacetonide te gebruiken in fysiologische zoutoplossing 2,5 of 5 mg / ml, afhankelijk van de grootte en ernst van de laesie. Injecties kunnen leiden tot lokale atrofie, die meestal omkeerbaar is.