Behandeling van psoriasis: fototherapie, lokale en systemische behandeling

De behandelingen voor psoriasis variëren en omvatten verzachtende middelen, salicylzuur, teerpreparaten, antraline, glucocorticoïden, calcipotriol, tazaroteen, methotrexaat, retinoïden, immunosuppressiva, immunotherapeutische middelen en lichttherapie.

Fototherapie

Fototherapie wordt vaak gebruikt om patiënten met uitgebreide psoriasis te behandelen. Het werkingsmechanisme is onbekend, hoewel UVB-stralen de DNA-synthese remmen. Fototherapie met psoraleen en ultraviolet-A-straling, oraal gebruik van methoxypsoraleen, fotosensibilisatoren in combinatie met blootstelling aan lange golven UVA (330-360 nm). Fototherapie heeft een antiproliferatief effect en helpt de differentiatie van keratinocyten te normaliseren. De initiële dosering van fototherapie is laag, maar kan later worden verhoogd. Overdosering van medicijnen of UVA kan ernstige brandwonden veroorzaken. Hoewel deze vorm van behandeling gemakkelijker is dan het gebruik van topische middelen, is langdurige remissie mogelijk, maar herhaalde behandeling kan huidkanker veroorzaken. Bij orale retinoïden zijn minder UV-stralen nodig. Smalspectrum UVB is een effectieve behandeling en vereist geen psoraleen. Excimerlasertherapie is een type fototherapie dat gebruikmaakt van een extreem smal spectrum van lange golven.

Systemische (algemene) fotochemotherapie (PUVA-therapie). Bij afwezigheid van contra-indicaties voor PTC wordt de gevoeligheid van de huid van de patiënt voor ultraviolette straling noodzakelijkerwijs bepaald. Hiervoor wordt een biodosis of MED (minimale erythemateuze dosis) gebruikt, d.w.z. de minimale bestralingsduur waarbij een duidelijk zichtbare roodheid van de huid optreedt. De biodosis wordt uitgedrukt in minuten of in de hoeveelheid energie per oppervlakte-eenheid: mJ/cm² ⁽ UV-B) of J/cm² ^. PUVA-therapie is het meest effectief bij de vulgaire vorm van psoriasis. Na 15-20 PUVA-behandelingen wordt een huidverheldering van 75-90% van de psoriatische huiduitslag waargenomen.

Selectieve fototherapie (SPT). SPT maakt gebruik van middengolf ultraviolette straling (UV-B) met een golflengte van 315-320 nm. De therapie begint met een UV-B-dosis van 0,05-0,1 J/cm², ^waarbij de behandeling bestaat uit 4 x 6 bestralingen per week, met een geleidelijke verhoging van de UV-B-dosis met 0,1 J/cm² ^voor elke volgende behandeling. De behandeling bestaat meestal uit 25-30 behandelingen.

Aromatische retinoïden (AR). Neotigazon wordt gebruikt in een dosering van 0,5 mg per kg lichaamsgewicht. Indien nodig kan de dosering worden verhoogd tot 1 mg per kg lichaamsgewicht per dag. De behandeling duurt 6-8 weken. Neotigazon heeft een goed therapeutisch effect bij de behandeling van artritis psoriatica, psoriasis op de handpalmen en voetzolen en psoriatische laesies van de nagelplaat.

Re-PUVA-therapie. Deze therapiemethode is gebaseerd op de combinatie van PUVA-therapie en AR. In dit geval wordt de dosis UFO en AR aanzienlijk verlaagd (bijna tot de helft). Re-PUVA-therapie heeft een uitgesproken therapeutisch effect bij de behandeling van psoriatische erytrodermie (na het verdwijnen van acute symptomen), aanhoudende en ernstige vulgaire psoriasis en psoriatische artritis.

Topische medicijnen voor psoriasis

De keuze aan externe middelen voor psoriasistherapie is uitgebreid en hangt af van het stadium en de klinische vorm van de ziekte. Het gebruik van lokale preparaten vermindert ontstekingen, schilfering en huidinfiltratie. Dergelijke preparaten omvatten zalven en crèmes met salicylzuur (2%), zwavel (2-10%), ureum (10%) en digranol (0,25-3%), evenals crèmes, zalven (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, enz.) en lotions (voor hoofdhuidlaesies) op basis van glucocorticoïden, afhankelijk van het stadium en het klinische beloop van de ziekte. Lokale immunomodulatoren (elidel, protopic) en calcipatriol, evenals cytostatica, zijn ook effectief.

Verzachtende middelen zijn onder andere crèmes, zalven, vaseline, paraffine en plantaardige oliën. Ze verminderen schilfering en zijn het meest effectief wanneer ze tweemaal daags of direct na het baden worden gebruikt. De laesies kunnen roder worden zodra de schilfering afneemt. Verzachtende middelen zijn veilig en dienen te worden gebruikt bij milde tot matige gevallen.

Salicylzuur is een keratolyticum dat schilfers verzacht, waardoor ze gemakkelijker te verwijderen zijn en de absorptie van andere producten verbetert. Het is vooral nuttig bij de behandeling van de hoofdhuid, aangezien schilfering van de huid behoorlijk ernstig kan zijn.

Subtypes van psoriasis

Subtype	Beschrijving	Behandeling en prognose
Guttate psoriasis	Het plotseling verschijnen van talrijke plaques op het lichaam van kinderen en jongeren met een diameter van 0,5 tot 1,5 cm na streptokokkenfaryngitis	Behandeling: Antibiotica voor streptokokkeninfectie Prognose: Goed bij voortzetting van de behandeling
Psoriatische erytrodermie	Geleidelijke of plotselinge ontwikkeling van wijdverspreid erytheem met of zonder plaquevorming. Meestal veroorzaakt door onjuist gebruik van topische of systemische glucocorticoïden of lichttherapie.	Behandeling: krachtige systemische geneesmiddelen (bijv. methotrexaat, ciclosporine) of intensieve lokale therapie. Teer, antraline en lichttherapie kunnen exacerbatie veroorzaken. Prognose: goed indien de oorzakelijke factoren worden geëlimineerd.
Gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis	Plotseling begin van wijdverspreide erytheem met puistvorming	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden Prognose: mogelijke fatale afloop als gevolg van een hartstilstand
Pustuleuze psoriasis van de handpalmen en voetzolen	Geleidelijk ontstaan er diepe puistjes op de handpalmen en voetzolen, die pijnlijk en invaliderend kunnen zijn. Er is mogelijk geen typische huiduitslag.	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden
Psoriasis van grote plooien	Psoriasis van de lies, bilstreek, oksels, substernaal, retroauriculaire gebieden en penis met niet-verwijderde voorhuid. Barsten kunnen zich in het midden of langs de randen van de laesies vormen.	Behandeling: lokale toepassing van minimaal actieve glucocorticoïden. Teer of antraline kan irritatie veroorzaken.
Nagelpsoriasis	Putjes, korreling, vlekjes, verkleuring en/of verdikking van de nagelplaat met of zonder loslating (onycholyse). Kan lijken op een schimmelinfectie. Komt voor bij 30-50% van de patiënten met andere vormen van psoriasis.	Behandeling: reageert goed op systemische therapie. Mogelijke intralesionale toediening van glucocorticoïden. Prognose: meestal slecht behandelbaar.
Acrodermatitis Gallopeau	Letsels aan de distale delen van de ledematen, soms slechts één vinger, met daaropvolgende vorming van schubben	Behandeling: gebruik van systemische retinoïden, calcipotriol

Zalven, oplossingen en shampoos met koolteer hebben een ontstekingsremmende werking en verminderen de hyperproliferatie van keratinocyten. Teerpreparaten worden meestal 's avonds aangebracht en 's ochtends afgewassen. Ze kunnen ook worden gebruikt in combinatie met topische glucocorticoïden of met blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig ultraviolet B-licht (280-320 nm) met een geleidelijke toename van de blootstelling (Gekkerman-regime).

Anthralin is een topische stof met een antiproliferatieve en ontstekingsremmende werking, waarvan het werkingsmechanisme onbekend is. De effectieve dosis is 0,1% crème of zalf, waarbij het gehalte aan de stof kan oplopen tot 1%. Anthralin kan irritatie en verkleuring van de huid veroorzaken, dus wees voorzichtig bij gebruik op intertrigineuze gebieden. Irritatie en verkleuring kunnen worden voorkomen door anthralin 20-30 minuten na het aanbrengen te verwijderen. Bij gebruik van liposomale anthralin treden veel minder klachten op.

Glucocorticoïden worden meestal topisch gebruikt, maar kunnen ook intralesionaal worden toegediend. Systemische glucocorticoïden kunnen de progressie van pustuleuze psoriasis versnellen en mogen bij geen enkele vorm van psoriasis worden gebruikt. Topische glucocorticoïden worden tweemaal daags gebruikt, soms met antraline of koolteer, voor het slapengaan. Glucocorticoïden zijn het meest effectief wanneer ze 's nachts worden aangebracht met occlusieve verbanden. Crèmes worden overdag zonder verband aangebracht. De keuze van de glucocorticoïdesterkte wordt bepaald door de omvang van de laesie. Naarmate de laesie verbetert, moeten glucocorticoïden minder frequent of met een lagere sterkte worden gebruikt om de vorming van striae en teleangiëctasieën te minimaliseren. Idealiter dienen glucocorticoïden na ongeveer 3 weken gedurende 1 tot 2 weken te worden vervangen door verzachtende middelen. Dit beperkt de dosering van glucocorticoïden en voorkomt tachyfylaxie. Topische glucocorticoïden zijn duur omdat er grotere hoeveelheden (ongeveer 30 gram) nodig zijn om het hele lichaam te behandelen. Langdurig gebruik van glucocorticoïden op grote lichaamsoppervlakken kan de aandoening verergeren. Bij kleine, geïnfiltreerde, gelokaliseerde of wijdverspreide laesies zijn krachtige glucocorticoïden effectief met occlusieve verbanden die 's avonds worden aangebracht en 's ochtends worden vervangen. Terugval treedt sneller op na het stoppen met topische glucocorticoïden dan bij andere middelen.

Calcipotriol is een vitamine D-analoog die de proliferatie en keratinisatie van keratinocyten helpt normaliseren. Het kan worden gebruikt in combinatie met topische glucocorticoïden (bijvoorbeeld calcipotriol kan doordeweeks worden gebruikt en glucocorticoïden in het weekend).

Tazarotene is een plaatselijk toe te passen retinoïde die minder effectief is dan glucocorticoïden, maar wel als aanvulling kan dienen.

Systemische behandeling van psoriasis

Orale methotrexaat is de meest effectieve behandeling voor ernstige vormen van psoriasis, met name psoriatische artritis of psoriatische erytrodermie of pustuleuze psoriasis die niet reageren op lokale medicijnen of lichttherapie met psoraleen en ultraviolet A-licht.

Methotrexaat onderdrukt de proliferatie van epidermale cellen. Bloedbeeld, nierfunctie en leverfunctie moeten constant worden gecontroleerd. De dosering varieert, dus alleen een arts die gespecialiseerd is in dit gebied kan methotrexaat voorschrijven. Methotrexaat wordt veel gebruikt bij de behandeling van bijzonder ernstige gevallen van refractaire psoriasis (arthropathische, pustuleuze, erytrodermie) en andere lymfoproliferatieve processen. Het wordt gewoonlijk dagelijks voorgeschreven in 2 doses oraal van 2,5 mg of 5 mg eenmaal daags intramusculair gedurende 5 dagen, gevolgd door een pauze van 3 dagen. Volgens een ander schema wordt methotrexaat ingenomen in doses van maximaal 25 mg oraal of 25-30 mg intramusculair, of intraveneus eenmaal per week. Om klinische remissie van psoriasis te bereiken, worden doorgaans 4 of 5 van dergelijke cycli uitgevoerd. Klinische ervaring toont aan dat methotrexaat (EBEWE), naast een hoog therapeutisch effect, minder bijwerkingen heeft. Om bijwerkingen te voorkomen, is het raadzaam om het te combineren met calciumfolinaat.

Het gebruik van systemische retinoïden (acitretine, isotretinoïne) kan effectief zijn bij aanhoudende psoriasis vulgaris, pustuleuze psoriasis (waarvoor isotretinoïne de voorkeur heeft) en palmoplantaire psoriasis. Vanwege het teratogene effect en de langdurige aanwezigheid van acitretine in het lichaam, mag het niet worden gebruikt door zwangere vrouwen en moet zwangerschap gedurende ten minste 2 jaar na het stoppen van de behandeling worden vermeden. Er gelden ook beperkingen voor zwangerschap bij gebruik van isotretinoïne, maar het blijft niet langer dan 1 maand in het lichaam. Langdurige behandeling kan wijdverspreide idiopathische skeletale hyperostose veroorzaken.

Ciclosporine is een immunosuppressivum dat kan worden gebruikt voor de behandeling van ernstige vormen van psoriasis. De behandeling duurt enkele maanden (soms tot 1 jaar) en wordt afgewisseld met andere therapieën. De effecten op de nieren en de langetermijneffecten op het immuunsysteem verhinderen langdurig gebruik. Ciclosporine A (Sandimmune-Neoral) wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 3-4 mg/kg/dag. Ciclosporine is geïndiceerd voor patiënten met ernstige vormen van psoriasis wanneer conventionele therapie niet effectief is of wanneer er contra-indicaties zijn voor andere behandelmethoden.

Andere immunosuppressiva, zoals urinezuur, 6-thioguanine en mycofenolaatmofetil, zijn niet geheel veilig en worden alleen gebruikt bij hardnekkige psoriasis.

Immunotherapeutische middelen omvatten tumornecrosefactor (TNF)-alfa-remmers (etanercept en infliximab), alefacept en efalizumab. Van TNF-alfa-remmers is aangetoond dat ze psoriasis genezen, maar hun veiligheid wordt nog onderzocht. Alefacept is een recombinant humaan eiwitmengsel bestaande uit CD2 gebonden aan leukocyten functioneel geassocieerd antigeen (LFA) type 3 en het Fc-gedeelte van humaan IgG- _v. Alefacept onderdrukt het aantal geheugen-T-cellen zonder het aantal T-cellen te beïnvloeden en is effectief in het voorkomen van plaquevorming. Efalizumab is een monoklonaal antilichaam dat competitief bindt aan CD 11a, een subgroep van LFA-1, en zo de T-celactiviteit blokkeert.

Glucocorticoïden worden voorgeschreven bij pustuleuze, artropathische psoriasis en psoriatische erytrodermie wanneer andere systemische therapiemethoden gecontra-indiceerd zijn voor de patiënt, minder effectief zijn gebleken of geen effect hebben gehad. Het is raadzaam om triamcinolon of dexamethason te gebruiken in plaats van prednisolon. De hormoondosering wordt individueel bepaald, afhankelijk van de ernst en het klinische beloop van de psoriasis. Meestal worden lage (25-30 mg/dag) of gemiddelde (40-50 mg/dag) doses voorgeschreven.

In de afgelopen jaren zijn fundamenteel nieuwe groepen geneesmiddelen ontwikkeld en in de klinische praktijk geïntroduceerd, zogenaamde "biologische" middelen. Deze middelen beïnvloeden selectief bepaalde schakels in de pathogenese van de ziekte en, in minimale mate, de normale werking van het immuunsysteem. De geneesmiddelen infliximab en etanercept blokkeren tumornecrosefactor-alfa (TNF-α), verminderen de activiteit ervan en verminderen daardoor het ontstekingsproces in de laesie. Deze geneesmiddelen zijn goedgekeurd voor de behandeling van psoriasis en artritis psoriatica. Andere "biologische" middelen - ezfalizumab en alefacept - zijn T-celantagonisten en blokkeren dienovereenkomstig deze cellen. Ze zijn uitsluitend geïndiceerd voor de behandeling van psoriasis.

Keuze van therapie voor psoriasis

De keuze van specifieke geneesmiddelen en combinaties vereist nauwe samenwerking met de patiënt, rekening houdend met de kans op bijwerkingen. Er bestaat niet één ideale combinatie, maar eenvoudige behandelingen dienen te worden gevolgd. Monotherapie heeft de voorkeur, maar combinatietherapie is ook de norm. Rotatietherapie bestaat uit het vervangen van de ene behandeling door een andere na 1-2 jaar om de bijwerkingen van chronisch gebruik te verminderen en de ziekteresistentie onder controle te houden. Sequentiële behandeling bestaat uit het eerst gebruiken van krachtige middelen (bijv. ciclosporine) om snelle resultaten te bereiken, gevolgd door veiligere middelen.

Lichte psoriasis kan worden behandeld met verzachtende middelen, keratolytica, koolteer, lokale glucocorticoïden, calcipotriol en/of antraline, alleen of in combinatie. Blootstelling aan de zon kan worden gebruikt, maar kan de aandoening verergeren.

Lichttherapie of orale medicatie moeten worden gebruikt voor de behandeling van matige plaque psoriasis. Immunosuppressiva worden gebruikt voor snelle, kortdurende controle van de ziekte en bij ernstige gevallen. Immunotherapie wordt gebruikt bij matige tot ernstige gevallen die niet op andere behandelingen hebben gereageerd.

Plaques op de hoofdhuid zijn moeilijk te behandelen en resistent tegen systemische therapie, omdat het haar de toediening van medicijnen verstoort en de huid beschermt tegen uv-straling. Een oplossing van 10% salicylzuur in minerale olie kan voor het slapengaan met de hand of een tandenborstel in de hoofdhuid worden gewreven. Bedek de hoofdhuid vervolgens met een douchekap om de penetratie te vergroten en besmetting te voorkomen, en spoel 's ochtends af. Cosmetisch acceptabelere glucocorticoïdoplossingen kunnen overdag worden aangebracht. De behandeling van psoriasis moet worden voortgezet totdat er een reactie optreedt. Als de plaques aanhouden, kunnen intralesionale injecties met triamcinolonacetonide in zoutoplossing van 2,5 of 5 mg/ml worden gebruikt, afhankelijk van de grootte en ernst van de laesie. Injecties kunnen leiden tot lokale atrofie, die meestal omkeerbaar is.