Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie (RPE) - verwijdering van de prostaatklier en zaadblaasjes achter schaam- of perineale toegang. Laparoscopische en robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie komt steeds vaker voor. Het gebruik van minimaal invasieve prostatectomietechnieken laat eerder toe om de patiënt te activeren en de periode van ziekenhuisopname te verkorten.

Radicale prostatectomie werd voor het eerst uitgevoerd in 1866 en aan het begin van de 20e eeuw. Toen het werd uitgevoerd, werd kruistoegang verleend. Later werd een toegang met terugwerkende kracht aangeboden. In 1982 werd de anatomie van de veneuze plexus en de neurovasculaire bundels van de prostaatklier beschreven, waardoor het bloedverlies, het risico op impotentie en incontinentie aanzienlijk werd verminderd.

Prostateectomie is de enige behandeling die in een gerandomiseerde studie is aangetoond om het risico op overlijden door een tumor te verminderen in vergelijking met een dynamische waarneming. Het belangrijkste voordeel is de mogelijkheid van een volledige genezing van de onderliggende ziekte. Wanneer het wordt uitgevoerd door een ervaren arts, heeft de operatie een minimaal risico op complicaties en een hoge kans op herstel. Men moet echter in gedachten houden dat radicale prostatectomie een complexe operatie is met een zeer lange "leercurve".

Toegang tot de posteroblock wordt gebruikt in de kom, omdat hierdoor de lymfeklieren in het bekken kunnen worden verwijderd. Gezien de anatomische kenmerken fascial deksel klier (dunner in de voorste) met grote toegang kruis optie om tumorcellen te besparen in resectie gebied, waarschijnlijk op perineale prostatectomie, en een laparoscopische lymfadenectomie complicaties komen minder vaak voor dan tijdens het bedrijf met retropubic toegang. In de afgelopen jaren hebben sommige Europese centra laparoscopische prostatectomie onder de knie. Ondanks het feit dat gegevens over langetermijnresultaten nog niet zijn verkregen, wint deze methode aan populariteit.

Voor- en nadelen van retropubische radicale prostatectomie

Voordelen	Nedostagki
Uitstekende overleving op de lange termijn	Risico van postoperatieve mortaliteit en complicaties
Nauwkeurigheid van fase- en voorspellingsbepaling	Risico op onvolledige orgaanverwijdering (positieve chirurgische voorsprong)
De mogelijkheid van gelijktijdige lymfadenectomie	Risico op persisterende urine-incontinentie of erectiestoornissen
Omgaan met complicaties	Zichtbaar huidlitteken, mogelijkheid van postoperatieve hernia-ontwikkeling
Vroege detectie van terugval in het niveau van PSA en de mogelijkheid om andere behandelingen uit te voeren (bestraling, HIFU, hormoontherapie)	Ziekenhuisopname, tijdelijke handicap

Met een gelokaliseerde tumor en een verwachte levensverwachting van ongeveer 10 jaar of meer, zou het doel van de operatie (ongeacht de toegang) een remedie moeten zijn. In geval van weigering van de behandeling is het risico om binnen 10 jaar aan de onderliggende ziekte te overlijden 85%. De leeftijd van de patiënt kan geen absolute contra-indicatie voor de operatie zijn, maar met toenemende leeftijd neemt het aantal gelijktijdige ziekten toe, dus na 70 jaar is het risico van overlijden direct van gelocaliseerde PCa aanzienlijk verminderd.

Een belangrijk probleem is het behoud van potentie na de operatie. De taak van de uroloog - risicobeoordeling en de noodzaak om de neurovasculaire bundels die verantwoordelijk is voor de erectiele functie te behouden. Zenuw-sparende operatie dienen een beperkt aantal patiënten de volgende kenmerken voor de operatie: aanvankelijk opgeslagen potentie en libido, laag risico Oncology (PSA van minder dan 10 ng / ml, Gleason index - 6). Anders is het risico op een lokaal recidief hoog. Met een hoog kankerrisico worden dergelijke patiënten postoperatieve radiotherapie op afstand getoond, dus het behoud van vaten-neurale bundels is niet geschikt. Om de werking te hervatten na seksuele activiteit kan gebruiken fosfoliesterazy remmers van type 5 (sildenafil, tadalafil), toepassing van intracaverneuze injecties (alprostadil), vakuumerektorov. Bij een volledig verlies van functie kan prothese penis Als de patiënt dringt aan op het behoud van neurovasculaire bundels, moet je de hoogte te houden van de timing van het herstel van de potentie (6-36 maanden), het risico op het ontwikkelen van de ziekte van Peyronie met onvolledige penisstijfheid en de mogelijkheid tot volledig verlies van de erectiele functie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperatieve voorbereiding voor radicale prostatectomie

Aan de vooravond van de operatie is de inname van vocht beperkt, 's ochtends wordt vóór de operatie een reinigend klysma uitgevoerd. Een uur voor de operatie is een enkele toediening van antibiotica (fluoroquinolonen of cefalosporinen van de generatie III-IV) aangewezen. De operatie kan worden uitgevoerd onder epidurale anesthesie of endotracheale anesthesie Een verplichte aandoening is compressie van de onderste ledematen ter voorkoming van trombo-embolische complicaties.

De belangrijkste fasen van de trailing RP:

• Tazozayaya lymfadenectomie.
• Dissectie van de intraluminale fascia.
• Kruising van de laparoscopische ligamenten (het is mogelijk nadat het dorsale veneuze systeem hecht - DVK).
• Naaien, afbinden en kruisen van DVK.
• Kruising van de urethra.
• Isolatie van de prostaatklier, zaadblaasjes en zaadleider.
• Onthechting van de prostaat uit de blaas.
• Reconstructie van de hals van de blaas.
• Oplichting van anastomose tussen de blaas en urethra.
• Drainage van de circumcausale ruimte.

De duur van de operatie is 2-3 uur, patiënten worden de volgende dag na de operatie geactiveerd. Drainage wordt verwijderd als de wond afneembaar afneemt (minder dan 10 ml). De urethrakatheter wordt verwijderd op de 8e-12e dag. Probeer gymnastiek Kegel te adviseren om de volledige retentie van urine te herstellen. In de vroege postoperatieve periode worden, in het geval van graven in de urine, absorberende kussens gebruikt. Controle van het PSA-niveau vindt elke 3 maanden na de operatie plaats.

Morfologische studie van macropreparatie

Een volledige studie van het orgaan verwijderd uit de RPE vereist een groot aantal blokken, wat leidt tot aanzienlijke economische kosten. Het niet naleven van het onderzoeksprotocol maakt het echter moeilijk om het stadium van de ziekte te verduidelijken en de tactieken van verdere behandeling te bepalen. De beschrijving van het macropreparaat moet de volgende informatie bevatten: beschrijving van het verwijderde orgaan of weefsel, massa (g), afmetingen (cm) en aantal monsters, beschrijving van het tumorknooppunt (lokalisatie, grootte, uiterlijk, marge). In histologische conclusie, is het noodzakelijk om aan te geven: het histologische type, de mate van Gleason-differentiatie, de mate van tumorverspreiding, lymfatische en veneuze invasie, de beschadiging van zaadblaasjes en lymfeknopen.

Extraprostatische verspreiding is de kieming van een tumor in aangrenzende niet-ijzeren weefsels. Verdelingscriteria voor prostaatkanker prostaatkapsel gebaseerd op de detectie van de componenten die de haard vneorganny tumorcellen: tumorcellen in het vetweefsel, het voorste spiergroep, carcinoma in perineurale plaatsen neurovasculaire bundels. De omvang van de laesie (heeft een belangrijke prognostische waarde) kan focaal zijn (verschillende foci van de tumor buiten de prostaatklier) en diffuus (alle andere gevallen). De verwijdering van zaadblaasjes, ondanks preoperatief onderzoek, wordt uitgevoerd in volledig volume, wat verband houdt met het mechanisme van tumorverspreiding. Het kan gebeuren door rechtstreeks naar boven te schieten, in een complex van zaadblaasjes, door zich vanaf de basis van de klier of het omliggende vetweefsel te verspreiden, geïsoleerd in de vorm van een enkele metastase zonder verbinding met de primaire focus.

Tumoren T _1a-2c (gelokaliseerde prostaatkanker)

Met een tumor van _T1a met een Gleason-index van 2-4, is het risico van progressie zonder behandeling 5% wanneer het gedurende 5 jaar wordt waargenomen, maar na 10-13 jaar bereikt het 50%. Bij patiënten met een verwachte levensverwachting van 15 jaar of meer, is dit risico dus vrij groot. Tegelijkertijd vorderen de meeste tumoren _T1a en _T1b gedurende 5 jaar en vereisen een radicale behandeling. Daarom adviseerden T _{1 a} en T _1b voor prostaatbiopsie na 3 maanden voor de diagnose van tumoren . Voor T _1b- tumoren en een verwachte levensverwachting van meer dan 10 jaar is prostatectomie aangewezen. Na uitgebreide transurethrale resectie is het uitvoeren van radicale prostatectomie technisch moeilijker.

De meest voorkomende tumor is T _1c. In elk geval is het moeilijk om de klinische betekenis van een tumor te voorspellen. Volgens de meeste onderzoeken hebben _T1c- tumoren gewoonlijk behandeling nodig, aangezien ongeveer een derde van hen een gelokaliseerd karakter heeft. Het aandeel klinisch niet-significante tumoren is 11-16%. Met een toename van het aantal biopsieën kan deze indicator toenemen, hoewel het nemen van 12 biopsieën deze gewoonlijk niet verhoogt.

Dysplasie van de prostaat wordt niet beschouwd als een indicatie voor behandeling, maar na 5 jaar wordt kanker gedetecteerd bij 30% van de patiënten met ernstige dysplasie en na 10 jaar - bij 80%. Een lichte mate van dysplasie is ook gevaarlijk: het risico op kanker in daaropvolgende biopsieën is vergelijkbaar met dat van ernstige dysplasie. Niettemin, bij afwezigheid van kanker, wordt radicale prostectectomie niet aanbevolen, omdat dysplasie omkeerbaar kan zijn.

Het is belangrijk om te bepalen voor welke _T1c- tumoren prostatectomie kan worden vermeden. Voorspelling van nomogrammen kan helpen om de significantie van de tumor te voorspellen door biopsiegegevens en het niveau van vrije PSA. Sommige artsen geven de voorkeur aan biopsieresultaten als de kanker slechts in één of enkele biopsie wordt gevonden en een klein deel van de biopsie inneemt, de tumor is waarschijnlijk niet klinisch significant (vooral met een lage Gleason-index). In sommige dergelijke gevallen is dynamische waarneming gerechtvaardigd. Echter, meestal voor _T1c- tumoren , moet prostatectomie worden aanbevolen, omdat de meeste van deze tumoren klinisch significant zijn.

Radicale prostatectomie is een van de standaardmethoden voor de behandeling van T2-tumoren met een verwachte levensduur van meer dan 10 jaar. Als de morfologische studie van de tumor beperkt is tot de prostaatklier, is de prognose gunstig, zelfs bij een lage mate van differentiatie (hoewel dergelijke tumoren gewoonlijk verder gaan dan de klier). Met een hoge mate van differentiatie is dynamische waarneming mogelijk, maar er moet aan worden herinnerd dat een biopsie de Gleason-index vaak onderschat.

Tumoren T ₂ is over het algemeen progressief. Zonder behandeling is de mediane tijd tot progressie 6-10 jaar. Zelfs voor tumoren van T _2a risico op progressie binnen 5 jaar van 35-55%, dus wanneer levensduur van ongeveer 10 jaar of meer is prostatectomie. Bij T _2b- tumoren is het risico op progressie groter dan 70%. De noodzaak voor een operatie bevestigt prostatectomie vergelijking met dynamische observatie (de meerderheid van de patiënten hebben tumoren in deze studie, T ₂ ). Bij relatief jonge patiënten is prostatectomie de optimale behandelingsmethode, maar bij oudere patiënten met ernstige bijkomende ziekten is het beter om bestralingstherapie toe te passen.

De ervaring van de chirurg en de naleving van operatietechnieken kan de resultaten van chirurgische behandeling van prostaatkanker verbeteren.

Tumoren T ₃ (mestnorasprostranoeny prostaatkanker)

Het aandeel van lokaal ontwikkelde tumoren neemt geleidelijk af (voordat ze ten minste 50% waren), maar de optimale tactiek voor hun detectie veroorzaakt nog steeds discussie. Prostatectomie maakt het vaak niet mogelijk om de tumor volledig te verwijderen, wat het risico op lokaal recidief dramatisch verhoogt. Bovendien treden chirurgische complicaties bij prostatectomie vaker op dan bij gelokaliseerde tumoren. De meeste patiënten ontwikkelen metastasen naar de lymfeklieren en metastasen op afstand. Zo wordt de tumoren van T ₃ wordt gewoonlijk niet aanbevolen.

In toenemende mate wordt een combinatie van hormoontherapie en bestraling gebruikt, hoewel niet is bewezen dat een dergelijke tactiek beter is dan het uitvoeren van een prostatectomie. Een gerandomiseerde trial toonde het voordeel van gecombineerde behandeling vóór het geïsoleerde gebruik van bestralingstherapie, maar er was geen chirurgische controlegroep in deze studie. Evaluatie van de resultaten van prostatectomie wordt ook belemmerd door de frequente toediening van concomitante adjuvante radiotherapie en onmiddellijke of vertraagde hormoontherapie.

Ongeveer 15% van de tumoren klinisch geacht T ₃, is gelokaliseerd in stap (pT ₂ ) en slechts 8% - wijdverspreid (pT ₄ ). In het eerste geval is de prognose gunstig is, maar de meeste patiënten met tumoren pT _3b geconstateerd vroege recidieven.

Ziektevrije overleving na 5 jaar (nul PSA) in tumoren van T ₃ is ongeveer 20%. De prognose is afhankelijk van de Gleason-index. Histologisch onderzoek van de verwijderde prostaat, gematigd en laag gedifferentieerde cellen worden vaker gevonden. Naast de mate van celdifferentiatie naar een andere onafhankelijke ongunstige prognostische factoren omvatten seminal vesicles invasie, metastase naar de lymfeklieren, detectie van tumorcellen in het gebied van resectie en hoge PSA niveaus (boven 25 ng / ml).

Voor tumoren T _3a en een PSA-gehalte van minder dan 10 ng / ml is de vijfjaars ziektevrije overleving gewoonlijk meer dan 60%. De operatie kan dus niet alleen de patiënten helpen bij wie de klinische fase werd overschat, maar ook met een echte T _3a. Ineffectieve chirurgie voor patiënten met lymfekliermetastasen en zaadblaasjesinvasie. Partian nomogrammen worden gebruikt om deze gegevens te detecteren. Daarnaast helpt MRI om de conditie van lymfeklieren en zaadblaasjes te beoordelen.

Voor tumoren T Operations ₃ vereist een hoge vaardigheid van de chirurg, waardoor het risico op complicaties verminderen, en het verbeteren van functionele resultaten.

Metastase naar de lymfeklieren

Lymfadenectomie kan niet worden uitgevoerd met een laag risico op kanker, maar de implementatie ervan maakt een nauwkeuriger vaststelling van het stadium van de ziekte mogelijk en detecteert micrometastasen. Metastasen in de lymfeklieren zijn voorboden van verre metastasen. Na de operatie hebben dergelijke patiënten meestal een terugval. Betekent studies bevroren coupes van lymfeknopen (ingevroren sectie) tijdens de werking niet duidelijk gedefinieerd, maar de meeste urologen neiging tot uitgebreide lymfeklierdissectie voeren, weigeren prostatectomie uitgedrukt vergrote lymfeklieren (meestal verspreid tumor een hormoon) en stop gebruikt, wanneer Dringend histologisch onderzoek onthulde metastase. Opgemerkt wordt dat een geplande studie van de verwijderde lymfeklieren kan helpen bij het detecteren van micrometastasen. Bij enkele metastasen naar lymfeklieren of micrometastasen is het risico op een recidief lager. Bij metastase naar verre lymfeklieren mogelijke aanvullende hormonale therapie, maar omdat het wordt geassocieerd met bijwerkingen soms gezien hormoon uitgesteld tot de verhoging van PSA niveaus beperken.

Sommige chirurgen voeren altijd uitgebreide pelviene lymfadenectomie uit (inclusief, maar niet beperkt tot, occlusale, externe en interne iliacale en sacrale lymfeklieren), maar deze benadering vereist gerandomiseerde studies. In de afgelopen jaren krijgt lymfadenectomie in toenemende mate niet alleen diagnostische, maar ook therapeutische waarde.

Lange termijn resultaten

De verdere observatie van kankerpatiënten belangrijk pathologisch stadium (pT) aangeeft zuiverheid resectieranden, postoperatieve PSA (biochemische herhaling), lokaal recidief, metastase, kanker overleving, totale overleving. De herhaling van de ziekte is afhankelijk van klinische en pathomorfologische gegevens. De onafhankelijke prognostische factoren omvatten klinische fase, Gleason-beoordeling en PSA-niveau. Bijkomende factoren: capsule-ontkieming (extracapsulaire uitbreiding), perineurale en / of lymfovasculaire invasie, laesie van lymfeklieren en zaadblaasjes.

Complicaties van radicale prostatectomie

De algehele complicatiesnelheid na retropubische radicale prostatectomie (met voldoende ervaring van de chirurg) is minder dan 10%. Onder de eerste complicaties mogelijk bloeden, schade aan het rectum, ureters, obturator zenuw, anastomotische lekken, archocystosyrinx, trombo-embolische complicaties, pathologie van het cardiovasculaire systeem, de stijgende urineweginfectie, lymfokèle, het falen van postoperatieve wonden. Onder de late complicaties zijn erectiestoornissen, urine-incontinentie, urethrale strictuur of anastomose, inguinale hernia.

Complicaties van radicale progatectomie

Complicaties	Risk%
Sterfte	0-2,1
Ernstige bloedingen	1-11
Schade aan het rectum	0-5,4
Diepe veneuze trombose	0-8,3
Trombo-embolie van de longslagader	0,8-7,7
Lymfokèle	1-3
Bubble-rectale fistels	0,3-15,4
Stressincontinentie	4-50
Totale incontinentie van urine	0-15,4
Erectiestoornissen	29-100
Stress-anastomose	0,5-14,6
Urethrale strictuur	0-0,7
Inguinale hernia	0-2,5

Zorgvuldige observatie van indicaties voor chirurgische interventie vermindert het risico op postoperatieve letaliteit tot 0,5%.

Gewoonlijk is het volume bloedverlies niet groter dan 1 liter. Infectie van de ureter wordt als zeldzaam beschouwd, maar als een ernstige complicatie Als het defect niet significant is, is het mogelijk om de wond te hechten en de katheter (stent) af te voeren. Met meer uitgebreide laesies of de kruising van de ureter, is ureterocystoneostomie geïndiceerd. Een klein defect in het rectum kan ook worden genaaid met een dubbele zoom na de anus vulgaris. Anus preater naturalis wordt toegepast met een uitgesproken defect of met eerdere radiotherapie.

De functie van urineretentie wordt sneller hersteld dan erectiel. Ongeveer de helft van de patiënten houdt onmiddellijk na de operatie urine vast, de rest van het herstel vindt binnen een jaar plaats. De duur en de ernst van urine-incontinentie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. 95% van de patiënten jonger dan 50 jaar zijn bijna onmiddellijk in staat om urine vast te houden, en 85% van de patiënten ouder dan 75 jaar heeft last van incontinentie in verschillende mate. Bij totale incontinentie wordt de vestiging van een kunstmatige sluitspier getoond. Erectiestoornissen (impotentie) traden eerder op bij bijna alle patiënten. In de vroege fase van een mogelijke operatie op het behoud van de holle zenuwen, maar het verhoogt het risico op een lokaal recidief en wordt niet aanbevolen voor low-grade tumoren, invasie van de prostaat apex en voelbare tumoren. Goede resultaten zijn ook te danken aan eenzijdig behoud van de caverneuze zenuw. Om het risico op impotentie te verminderen, helpen injecties van alprostadil in de caverneuze lichamen in de vroege postoperatieve periode.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinische aanbevelingen voor de implementatie van radicale prostatectomie

Indicaties: 

• fase T _1b 2Nx-0, M0 met een verwachte levensduur van meer dan 10 jaar; 
• tumoren _T1a bij zeer hoge (meer dan 15 jaar) verwachte levensverwachting; 
• tumor T _3a met Gleason-index meer dan 8 en PSA-niveau meer dan 20 ng / ml.

In stadium T _1-2 wordt de aanstelling van een periode van 3 maanden van neoadjuvante therapie niet aanbevolen.

Behoud van cavernous zenuwen is alleen mogelijk bij laag oncologisch risico (T _1c, Gleason index minder dan 7, PSA-niveau minder dan 10 ng / ml).

In fase T _{2a is} het mogelijk om een prostatectomie uit te voeren met unilaterale conservering van de caverneuze zenuw.

Doelgerichtheid van radicale prostatectomie met een hoog risico op metastasen op afstand met metastase in de lymfeklieren, evenals in combinatie met langdurige hormoontherapie en adjuvante bestralingstherapie is onvoldoende onderzocht.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]