Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie (RP) is de verwijdering van de prostaat en zaadblaasjes via een retropubische of perineale benadering. Laparoscopische en robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie worden steeds vaker toegepast. Het gebruik van minimaal invasieve prostatectomietechnieken zorgt voor een eerdere activering van de patiënt en een kortere ziekenhuisopname.

Radicale prostatectomie werd voor het eerst uitgevoerd in 1866 en begin 20e eeuw werd een perineale benadering gebruikt. Later werd een retropubische benadering voorgesteld. In 1982 werd de anatomie van de veneuze plexus en de vaatzenuwbundels van de prostaatklier beschreven, waardoor bloedverlies, het risico op impotentie en urine-incontinentie aanzienlijk konden worden verminderd.

Prostatectomie is de enige behandelmethode waarvan in een gerandomiseerde studie is aangetoond dat het het risico op overlijden door de tumor verlaagt ten opzichte van dynamische observatie. Het belangrijkste voordeel is de mogelijkheid tot volledige genezing van de onderliggende ziekte. Wanneer de operatie wordt uitgevoerd door een ervaren arts, is het risico op complicaties minimaal en is de kans op herstel groot. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat radicale prostatectomie een complexe operatie is met een zeer lange leercurve.

Retropubische toegang wordt vaker gebruikt, omdat het verwijdering van lymfeklieren in het bekken mogelijk maakt. Gezien de anatomische kenmerken van de fasciale bedekking van de klier (verdunning in de voorste delen), is er bij perineale toegang een grote kans op het behoud van tumorcellen in de resectiezone. Waarschijnlijk treden bij perineale prostatectomie en laparoscopische lymfeklierdissectie minder complicaties op dan bij chirurgie met retropubische toegang. De laatste jaren hebben sommige Europese centra laparoscopische prostatectomie onder de knie. Hoewel er nog geen gegevens over de langetermijnresultaten beschikbaar zijn, wint deze methode aan populariteit.

Voor- en nadelen van retropubische radicale prostatectomie

Voordelen	Nadelen
Uitstekende resultaten op het gebied van overleving op de lange termijn	Risico op postoperatieve mortaliteit en complicaties
Nauwkeurigheid van stadiëring en prognose	Risico op onvolledige orgaanverwijdering (positieve chirurgische marge)
Mogelijkheid van gelijktijdige lymfeklierdissectie	Risico op permanente urine-incontinentie of erectiestoornissen
Behandeling van complicaties	Zichtbaar litteken op de huid, kans op het ontwikkelen van een postoperatieve hernia
Vroegtijdige detectie van recidief door PSA-niveau en de mogelijkheid van andere behandelmethoden (bestraling, HIFU, hormonale therapie)	Ziekenhuisopname, tijdelijke arbeidsongeschiktheid

Bij een gelokaliseerde tumor en een levensverwachting van ongeveer 10 jaar of meer, moet genezing het doel van de operatie zijn (ongeacht de toegang). Bij weigering van de behandeling bedraagt het risico op overlijden aan de onderliggende ziekte binnen 10 jaar 85%. De leeftijd van de patiënt kan geen absolute contra-indicatie vormen voor een operatie, maar met toenemende leeftijd neemt het aantal bijkomende ziekten toe. Na 70 jaar neemt het risico op overlijden direct aan gelokaliseerde prostaatkanker aanzienlijk af.

Een belangrijk punt is het behoud van de potentie na de operatie. De taak van de uroloog is om de mate van risico en de noodzaak te beoordelen om de vaatzenuwbundels die verantwoordelijk zijn voor erectiele functie te behouden. Zenuwsparende chirurgie is geïndiceerd voor een beperkt aantal patiënten die voldoen aan de volgende preoperatieve vereisten: aanvankelijk behouden potentie en libido, laag oncologisch risico (PSA-waarde lager dan 10 ng/ml, Gleason-index hoger dan 6). Anders is er een hoog risico op lokaal recidief. Bij een hoog oncologisch risico zijn dergelijke patiënten geïndiceerd voor postoperatieve externe radiotherapie; behoud van de vaatzenuwbundels is daarom niet aangewezen. Om seksuele activiteit na de operatie te hervatten, kunnen fosfolyesterase type 5-remmers (sildenafil, tadalafil), intracaverneuze injecties (alprostadil) en vacuümerectors worden gebruikt. Bij volledig functieverlies is een penisprothese mogelijk. Als de patiënt aandringt op het behoud van de vaat-zenuwbundels, moet hij/zij worden geïnformeerd over het tijdsbestek voor herstel van de potentie (6-36 maanden), het risico op het ontwikkelen van de ziekte van Peyronie met onvolledige stijfheid van de penis en het potentieel voor volledig verlies van de erectiele functie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperatieve voorbereiding op radicale prostatectomie

Aan de vooravond van de operatie wordt de vochtinname beperkt en wordt er 's ochtends vóór de operatie een reinigend klysma toegediend. Een uur vóór de operatie is een eenmalige toediening van antibiotica (fluorochinolonen of cefalosporinen van de III-IV-generatie) geïndiceerd. De operatie kan onder epidurale of endotracheale anesthesie worden uitgevoerd. Een verplichte voorwaarde is een drukverband van de onderste ledematen om trombo-embolische complicaties te voorkomen.

De belangrijkste fasen van retropubische RPE:

• Lymfeklierdissectie in het bekken.
• Dissectie van de bekkenfascie.
• Doorsnijden van de puboprostatische ligamenten (mogelijk na hechting van het dorsale veneuze complex - DVC).
• Hechting, afbinding en intersectie van de DVC.
• Urethrale transsectie.
• Isolatie van de prostaat, zaadblaasjes en zaadleiders.
• Het scheiden van de prostaatklier van de blaas.
• Reconstructie van de blaashals.
• Het aanleggen van een verbinding tussen de blaas en de plasbuis.
• Drainage van de perivesicale ruimte.

De operatie duurt 2-3 uur. Patiënten worden de dag na de operatie gemobiliseerd. De drains worden verwijderd zodra de wondvocht afneemt (minder dan 10 ml). De urethrakatheter wordt op dag 8-12 verwijderd. Kegeloefeningen worden aanbevolen om de urine volledig incontinent te maken. In de vroege postoperatieve periode worden absorberende inlegkruisjes gebruikt in geval van urineverlies. De PSA-waarden worden elke 3 maanden na de operatie gecontroleerd.

Morfologisch onderzoek van een macropreparaat

Een volledig onderzoek van een orgaan dat via RPE is verwijderd, vereist een groot aantal blokkades, wat aanzienlijke economische kosten met zich meebrengt. Het niet naleven van het onderzoeksprotocol compliceert echter aanzienlijk de vaststelling van het stadium van de ziekte en de beslissing over de tactiek van verdere behandeling. De beschrijving van de macropreparatie dient de volgende informatie te bevatten: beschrijving van het verwijderde orgaan of weefsel, gewicht (g), grootte (cm) en aantal monsters, beschrijving van de tumorklier (lokalisatie, grootte, type, rand). Het histologisch rapport moet het volgende vermelden: histologisch type, Gleason-differentiatiegraad, mate van tumoruitzaaiing, lymfatische en veneuze invasie, schade aan de zaadblaasjes en lymfeklieren.

Extraprostatische verspreiding is tumorgroei in aangrenzend niet-klierweefsel. Criteria voor verspreiding van prostaatkanker buiten het klierkapsel zijn gebaseerd op de detectie van componenten die de extra-orgaan tumorfocus vormen: tumorcellen in vetweefsel, de voorste spiergroep, carcinoom in perineurale ruimten van vaatzenuwbundels. De omvang van de laesie (die een belangrijke prognostische waarde heeft) kan focaal zijn (meerdere tumorfocussen buiten de prostaat) en diffuus (alle andere gevallen). Verwijdering van de zaadblaasjes wordt, ondanks de gegevens van het preoperatieve onderzoek, volledig uitgevoerd, wat samenhangt met het mechanisme van tumorverspreiding. Het kan plaatsvinden door directe groei naar boven, in het zaadblaasjescomplex, door verspreiding vanuit de basis van de klier of omringend vetweefsel, of in isolatie als een enkele metastase zonder verbinding met de primaire focus.

_T1a-2c tumoren (gelokaliseerde prostaatkanker)

Bij T1a tumoren met een Gleason-score van 2-4 bedraagt het risico op progressie zonder behandeling 5% bij observatie gedurende 5 jaar, maar na 10-13 jaar bereikt dit 50%. Bij patiënten met een levensverwachting van 15 jaar of meer is dit risico dus vrij hoog. Tegelijkertijd ontwikkelen de meeste T1a- _en T1b tumoren zich binnen 5 jaar en vereisen ze radicale behandeling. Daarom wordt een prostaatbiopsie na 3 maanden aanbevolen voor de diagnose van T1a- _en T1b _{-tumoren. Bij T1b} tumoren en een levensverwachting van meer dan 10 jaar is prostatectomie geïndiceerd. Na uitgebreide transurethrale resectie is radicale prostatectomie technisch moeilijker uit te voeren.

De meest frequent gediagnosticeerde tumor is T1c _. In beide gevallen is de klinische relevantie van de tumor moeilijk te voorspellen. Volgens de meeste studies vereisen T1c-tumoren _doorgaans behandeling, aangezien ongeveer een derde ervan lokaal gevorderd is. Het aandeel klinisch niet-significante tumoren bedraagt 11-16%. Bij een toename van het aantal biopten kan deze indicator toenemen, hoewel het nemen van 12 biopten deze meestal niet verhoogt.

Prostaatdysplasie wordt niet als indicatie voor behandeling beschouwd, maar na 5 jaar wordt kanker vastgesteld bij 30% van de patiënten met ernstige dysplasie, en na 10 jaar bij 80%. Milde dysplasie is ook gevaarlijk: het risico op kanker bij volgende biopsieën is vergelijkbaar met dat bij ernstige dysplasie. Bij afwezigheid van kanker wordt radicale prostatectomie echter niet aanbevolen, omdat dysplasie omkeerbaar kan zijn.

Het is belangrijk om te bepalen welke T1c-tumoren een prostatectomie _kunnen vermijden. Biopsiegegevens en vrije PSA-waarden kunnen helpen bij het voorspellen van de tumorrelevantie; Partin-nomogrammen kunnen zeer nuttig zijn. Sommige artsen vertrouwen liever op biopsieresultaten: als kanker in slechts één of enkele biopten wordt gevonden en een klein deel van de biopt inneemt, is de tumor waarschijnlijk niet klinisch significant (vooral bij een lage Gleason-score). In sommige gevallen is dynamische observatie gerechtvaardigd. Prostatectomie is echter meestal aan te raden bij T1c-tumoren _, aangezien de meeste van deze tumoren klinisch significant zijn.

Radicale prostatectomie is een van de standaardmethoden voor de behandeling van T2-tumoren met een levensverwachting van meer dan 10 jaar. Als de tumor bij morfologisch onderzoek beperkt blijft tot de prostaat, is de prognose gunstig, zelfs bij een lage differentiatiegraad (hoewel dergelijke tumoren zich meestal verder uitstrekken dan de prostaat). Bij een hoge differentiatiegraad is dynamische observatie ook mogelijk, maar houd er rekening mee dat biopsie de Gleason-index vaak onderschat.

_T2- tumoren hebben de neiging te progresseren. Zonder behandeling is de mediane tijd tot progressie 6-10 jaar. Zelfs bij T2a-tumoren is _het risico op progressie binnen 5 jaar 35-55%, dus bij een levensverwachting van ongeveer 10 jaar of meer is prostatectomie geïndiceerd. Bij T2b-tumoren is _het risico op progressie meer dan 70%. De noodzaak van een operatie wordt ondersteund door een vergelijking van prostatectomie met dynamische observatie (de meeste patiënten in deze studie hadden T2-tumoren ₎. Bij relatief jonge patiënten is prostatectomie de optimale behandeling, maar bij oudere patiënten met ernstige comorbiditeiten is radiotherapie beter geschikt.

De ervaring van chirurgen en de operatietechniek kunnen de resultaten van de chirurgische behandeling van prostaatkanker verbeteren.

_T3- tumoren (lokaal gevorderde prostaatkanker)

Het aandeel lokaal gevorderde tumoren neemt momenteel geleidelijk af (voorheen was dit minstens 50%), maar de optimale tactiek bij detectie is nog steeds controversieel. Prostatectomie maakt vaak geen volledige verwijdering van de tumor mogelijk, wat het risico op lokaal recidief aanzienlijk verhoogt. Bovendien komen chirurgische complicaties bij prostatectomie vaker voor dan bij gelokaliseerde tumoren. De meeste patiënten ontwikkelen uitzaaiingen naar de lymfeklieren en uitzaaiingen op afstand. Daarom _wordt een operatie voor T3-tumoren meestal niet aanbevolen.

Combinatietherapie met hormonale therapie en bestraling wordt steeds vaker toegepast, hoewel de superioriteit ervan ten opzichte van prostatectomie alleen niet is bewezen. Een gerandomiseerde studie toonde superioriteit aan van gecombineerde behandeling ten opzichte van bestraling alleen, maar er was geen chirurgische controlegroep. De evaluatie van de resultaten van prostatectomie wordt ook bemoeilijkt door het frequente gebruik van gelijktijdige adjuvante bestraling en onmiddellijke of uitgestelde hormonale therapie.

Ongeveer 15% van de tumoren die klinisch als T3 werden beoordeeld, _{waren bij de operatie gelokaliseerd (pT2} ) en slechts 8% was wijdverspreid (pT4 ₎. In het eerste geval is de prognose gunstig, maar de meeste patiënten met pT3b-tumoren _kregen vroegtijdig een recidief.

De 5-jaars recidiefvrije overleving (PSA-waarde nul) voor T3-tumoren _is ongeveer 20%. De prognose is afhankelijk van de Gleason-index. Histologisch onderzoek van de verwijderde prostaat toont meestal matig tot slecht gedifferentieerde cellen aan. Naast de mate van celdifferentiatie zijn andere onafhankelijke ongunstige prognostische factoren onder andere zaadblaasjesinvasie, lymfekliermetastasen, detectie van tumorcellen aan de resectierand en een hoge PSA-waarde (meer dan 25 ng/ml).

_{Bij T3a-} tumoren en PSA-waarden lager dan 10 ng/ml bedraagt de recidiefvrije overleving na 5 jaar doorgaans meer dan 60%. Een operatie kan dus niet alleen patiënten helpen bij wie het klinische stadium is overschat, maar ook patiënten met een echte T3a-tumor _. Een operatie is niet effectief bij patiënten met lymfekliermetastasen en zaadblaasjesinvasie. Partin-nomogrammen worden gebruikt om deze gegevens te detecteren. Daarnaast helpt MRI bij het beoordelen van de conditie van de lymfeklieren en zaadblaasjes.

Voor operaties aan T3-tumoren zijn hooggekwalificeerde chirurgen _{nodig. Dit verkleint het risico op complicaties en verbetert de functionele resultaten.}

Metastasen naar de lymfeklieren

Lymfeklierdissectie kan achterwege blijven bij een laag oncologisch risico, maar de implementatie ervan maakt een nauwkeurigere stadiëring van de ziekte en detectie van micrometastasen mogelijk. Metastasen in de lymfeklieren zijn voorlopers van metastasen op afstand. Na de operatie ervaren dergelijke patiënten meestal een recidief. Het belang van vriescoupe-lymfeklieronderzoek tijdens de operatie is niet duidelijk gedefinieerd, maar de meeste urologen streven ernaar om een uitgebreide lymfeklierdissectie uit te voeren, een prostatectomie te weigeren in geval van significante lymfekliervergroting (meestal uitgezaaide tumoren die alleen met hormoontherapie worden behandeld) en de operatie te staken als er met spoed histologisch onderzoek metastasen aan het licht brengt. Er is opgemerkt dat routinematig onderzoek van verwijderde lymfeklieren kan helpen bij het detecteren van micrometastasen. Bij enkelvoudige lymfekliermetastasen of micrometastasen is het risico op recidief lager. Bij uitzaaiingen naar afgelegen lymfeklieren is aanvullende hormonale therapie mogelijk, maar aangezien dit gepaard gaat met bijwerkingen, kan de observatie soms beperkt zijn en kan hormonale therapie worden uitgesteld totdat de PSA-waarde is gestegen.

Sommige chirurgen voeren altijd een uitgebreide lymfeklierdissectie in het bekken uit (inclusief, naast de obturatorlymfeklieren, ook de externe en interne iliacale en sacrale lymfeklieren), maar deze aanpak vereist gerandomiseerde trials. De laatste jaren wordt aan lymfeklierdissectie steeds meer waarde toegekend, niet alleen aan de diagnose, maar ook aan de behandeling.

Resultaten op afstand

Bij de verdere monitoring van kankerpatiënten zijn het pathologisch stadium (pT), dat de zuiverheid van de chirurgische marge aangeeft, de postoperatieve PSA-waarde (biochemisch recidief), lokaal recidief, metastasering, kankerspecifieke overleving en algehele overleving van groot belang. Het recidiefvrije beloop van de ziekte is afhankelijk van klinische en pathomorfologische gegevens. Onafhankelijke prognostische factoren zijn onder andere het klinisch stadium, de Gleason-classificatie en de PSA-waarde. Andere factoren zijn kapselpenetratie (extracapsulaire uitbreiding), perineurale en/of lymfovasculaire invasie, en betrokkenheid van de lymfeklieren en zaadblaasjes.

Complicaties van radicale prostatectomie

Het totale complicatiepercentage na retropubische radicale prostatectomie (met voldoende chirurgische ervaring) is minder dan 10%. Vroege complicaties kunnen bloedingen, schade aan het rectum, de urineleiders, de nervus obturatorius, anastomotisch falen, een vesicorectale fistel, trombo-embolische complicaties, cardiovasculaire pathologie, opstijgende urineweginfectie, lymfocele en postoperatief wondfalen omvatten. Late complicaties kunnen erectiestoornissen, urine-incontinentie, urethrale of anastomotische stricturen en liesbreuken omvatten.

Complicaties van radicale prostatectomie

Complicaties	Risico, %
Sterfte	0-2.1
Ernstige bloedingen	1-11
Rectaal letsel	0-5,4
Diepe veneuze trombose van het bekken	0-8,3
Longembolie	0,8-7,7
Lymfocele	1-3
Vesicorectale fistel	0,3-15,4
Stress-urine-incontinentie	4-50
Totale urine-incontinentie	0-15,4
Erectiestoornissen	29-100
Anastomose strictuur	0,5-14,6
Urethrale strictuur	0-0,7
Liesbreuk	0-2,5

Het strikt opvolgen van de indicaties voor chirurgische ingrepen verlaagt het risico op postoperatieve mortaliteit tot 0,5%.

Meestal bedraagt het bloedverlies niet meer dan 1 liter. Een zeldzame maar ernstige complicatie is beschadiging van de urineleider. Bij een kleine afwijking is hechting van de wond en drainage met een katheter (stent) mogelijk. Bij grotere beschadiging of intersectie van de urineleider is een ureterocystoneostomie geïndiceerd. Een kleine afwijking van het rectum kan ook worden gehecht met een dubbele hechting na devulsie van de anus. Anus preater naturalis wordt toegepast bij een significante afwijking of eerdere radiotherapie.

De urine-incontinentiefunctie herstelt zich sneller dan de erectiele functie. Ongeveer de helft van de patiënten houdt direct na de operatie urine vast, terwijl de rest zich binnen een jaar herstelt. De duur en ernst van urine-incontinentie hangen direct af van de leeftijd van de patiënt. 95% van de patiënten jonger dan 50 kan vrijwel direct urine ophouden en 85% van de patiënten ouder dan 75 lijdt aan incontinentie in verschillende mate. Bij totale urine-incontinentie is de plaatsing van een kunstmatige sluitspier geïndiceerd. Erectiestoornissen (impotentie) zijn eerder bij bijna alle patiënten voorgekomen. In de vroege stadia is een operatie om de nervus cavernosus te behouden mogelijk, maar dit verhoogt het risico op lokale recidief en wordt niet aanbevolen bij laaggedifferentieerde tumoren, invasie van de apex van de prostaat en palpabele tumoren. Unilateraal behoud van de nervus cavernosus geeft ook goede resultaten. Injecties met alprostadil in de corpora cavernosa in de vroege postoperatieve periode helpen het risico op impotentie te verminderen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinische richtlijnen voor het uitvoeren van radicale prostatectomie

Indicaties:

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 met levensverwachting meer dan 10 jaar;
• _{T 1a-} tumoren met een zeer lange levensverwachting (meer dan 15 jaar);
• _T3a- tumoren met een Gleason-score van meer dan 8 en een PSA-waarde van meer dan 20 ng/ml.

In stadium T _1-2 wordt een 3 maanden durende neoadjuvante therapie niet aanbevolen.

Het behoud van de nervus cavernosus is alleen mogelijk bij een laag oncologisch risico (T1c _, Gleason-index minder dan 7, PSA-waarde minder dan 10 ng/ml).

Bij stadium T _2a is het mogelijk om een prostatectomie uit te voeren met unilaterale behoud van de nervus cavernosus.

De wenselijkheid van radicale prostatectomie bij patiënten met een hoog risico op uitzaaiingen naar de lymfeklieren, alsook in combinatie met langdurige hormonale therapie en adjuvante radiotherapie, is nog niet voldoende onderzocht.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]