Bestralingstherapie voor prostaatkanker

Er wordt aangenomen dat de langetermijnresultaten van radiotherapie bij prostaatkanker hetzelfde zijn als die van een chirurgische behandeling, en dat de kwaliteit van leven er niet door wordt beïnvloed. Sinds 1990 zijn de mogelijkheden voor radiotherapie uitgebreid met de introductie van contactbestraling en volumetrische planning. De laatste jaren maken gespecialiseerde centra steeds vaker gebruik van modulatie van de bestralingsintensiteit.

Er zijn nog geen vergelijkende studies uitgevoerd naar de effectiviteit van radiotherapie (uitwendig of contact) en prostatectomie bij gelokaliseerde prostaatkanker.

De chirurg en radioloog zijn betrokken bij de keuze van de behandelmethode. Er moet rekening worden gehouden met het stadium van de ziekte, de Gleason-index, de PSA-waarde, de levensverwachting en de bijwerkingen van de behandeling. De patiënt moet alle informatie krijgen over de diagnose en behandelmogelijkheden. De uiteindelijke beslissing ligt bij de patiënt zelf. Net als bij radicale prostatectomie wordt de Gleason-index beschouwd als de belangrijkste prognostische factor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bestralingstechniek voor prostaatkanker

Volumetrische planning van stralingsvelden wordt uitgevoerd op basis van CT-scans, uitgevoerd in de positie waarin de patiënt bestraald zal worden. Er wordt een klinisch volume (tumorvolume) toegewezen, dat samen met het omliggende gezonde weefsel het therapeutische volume vormt. Multi-leaf collimatoren geven het stralingsveld automatisch de gewenste vorm. Visualisatie van stralingsvelden maakt realtime vergelijking van werkelijke velden met gesimuleerde velden mogelijk en correctie van afwijkingen groter dan 5 mm. Volumetrische planning helpt de dosis te verhogen en daarmee de effectiviteit van de bestraling zonder het risico op complicaties te vergroten. Modulatie van de bestralingsintensiteit is mogelijk op een lineaire versneller, uitgerust met een moderne multi-leaf collimator en een speciaal programma: de beweging van de collimatorkleppen verdeelt de dosis gelijkmatig over het stralingsveld, waardoor concave isodosecurven ontstaan. Radiotherapie (ongeacht de techniek) wordt gepland en uitgevoerd door een radioloog, dosimetrist, ingenieur-fysicus en programmeur.

Radiotherapie bij prostaatkanker T _1-2c N ₀ M ₀

Voor patiënten met een laag oncologisch risico T _{1-2b (} Gleason-index lager dan 6, PSA-waarde lager dan 10 ng/ml) bedraagt de dosis voor uitwendige bestraling 70-72 Gy; verhoging hiervan verbetert de resultaten niet.

Bij matig risico (T _2b, PSA-niveau 10-20 ng/ml of Gleason-score 7) verbetert het verhogen van de dosis tot 76-81 Gy de recidiefvrije overleving na 5 jaar significant zonder ernstige late radioactieve reacties te veroorzaken. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat het verhogen van de stralingsdosis gerechtvaardigd is in de groep met matig risico. Eén studie vergeleek het effect van 70 en 78 Gy (met respectievelijk conventionele en volumetrische planning) bij 305 patiënten met T _1-3 tumoren en een PSA-niveau van meer dan 10 ng/ml. Met een mediane follow-uptijd van 40 maanden was de recidiefvrije overleving na 5 jaar respectievelijk 48 en 75%. Een andere studie omvatte 393 patiënten met T _1b-2b tumoren (in 15% van de gevallen was de Gleason-score lager dan 6, het PSA-niveau lager dan 15 ng/ml). In de eerste groep ondergingen patiënten protonenbestraling van de prostaatklier met een dosis van 19,8 isogyne, gevolgd door bestraling van een groter deel van de klier met een dosis van 50,4 Gy. In de tweede groep werd de protonenbestralingsdosis verhoogd tot 28,8 isogyne. Met een mediane follow-uptijd van 4 jaar was de 5-jaars recidiefvrije overleving in de eerste groep significant hoger dan in de tweede. De optimale dosis is nog niet vastgesteld, maar een dosis van 78 Gy kan in de dagelijkse praktijk worden aanbevolen.

In de hoogrisicogroep (T2c _, Gleason-score hoger dan 7 of PSA-waarde hoger dan 20 ng/ml) verhoogt een verhoging van de stralingsdosis de recidiefvrije overleving, maar voorkomt het geen recidieven buiten het bekken. Volgens een gerandomiseerde studie met 206 patiënten (PSA-waarde 10-40 ng/ml, Gleason-score van ten minste 7 of tumoruitbreiding voorbij het kapsel; mediane follow-uptijd 4,5 jaar), verhoogt het toevoegen van hormonale therapie aan radiotherapie met volumetrische planning gedurende 6 maanden de overleving significant, vermindert het het risico op tumorgerelateerd overlijden en verlengt het de tijd tot de start van hormonale therapie.

Adjuvante radiotherapie bij prostaatkanker _T3

Adjuvante radiotherapie is succesvoller bij patiënten met bewijs van extracapsulaire invasie of positieve chirurgische marges dan bij patiënten met zaadblaasjesinvasie of lymfekliermetastasen. Als de tumor zich uitstrekt tot voorbij de prostaatklier (pT3), bedraagt het risico op lokaal recidief 10-50%. Zoals hierboven vermeld, hangt het risico af van de PSA-waarde, de Gleason-score en de aanwezigheid van tumorcellen bij de resectiemarge. Adjuvante radiotherapie wordt goed verdragen: ernstige urinewegcomplicaties kunnen optreden in 3,5% van de gevallen; urine-incontinentie en stricturen in de anastomotische zone komen niet vaker voor dan zonder bestraling. De vijfjaars recidiefvrije overleving is 12,2% (in de controlegroep - 51,8%).

_{Als het PSA-niveau 1 maand na de operatie lager is dan 0,1 ng/ml en er sprake is van} kapsel- of zaadblaasjesinvasie (pT3N0 ₎, en de tumorcellen zich op de resectierand bevinden, is adjuvante radiotherapie geïndiceerd. Deze wordt direct na normalisatie van het urineren en wondgenezing (na 3-4 weken) gestart. Een andere optie is dynamische observatie in combinatie met radiotherapie (bij een PSA-niveau van meer dan 0,5 ng/ml). Bij een PSA-gehalte van meer dan 1 ng/ml neemt de effectiviteit van radiotherapie aanzienlijk af. De stralingsdosis op het bed van de verwijderde prostaat moet minimaal 64 Gy zijn. Radiotherapie wordt doorgaans direct na de operatie uitgevoerd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiotherapie voor tumoren T _3-4 N ₀ M ₀ en T _1-4 N ₁ M ₀

Helaas worden dergelijke tumoren, ondanks het succes van vroege diagnostiek, in Rusland vaker waargenomen dan in ontwikkelde landen. Vanwege het hoge risico op micrometastasen moet het bestralingsveld niet alleen vergrote (N ₁ ), maar ook extern onveranderde lymfeklieren in het bekken (N ₀ ) omvatten. Geïsoleerd gebruik van radiotherapie is in dergelijke gevallen niet effectief; gezien de hormoonafhankelijke aard van prostaatkanker wordt het daarom gecombineerd met hormoontherapie.

Talrijke onderzoeken bevestigen de voordelen van combinatietherapie: vermindering van het risico op uitzaaiingen op afstand (door vernietiging van micrometastasen), versterking van het effect op de primaire tumor - een potentiële bron van nieuwe uitzaaiingen - (door toename van de apoptose tegen de achtergrond van bestraling).

Profylactische bestraling van bekkenlymfeklieren

Uitzaaiingen naar de lymfeklieren in het bekken verslechteren de prognose, maar gerandomiseerde studies uitgevoerd in de jaren 70 en 80 hebben de effectiviteit van profylactische bestraling niet bevestigd. Blootstelling aan straling van de lymfeklieren heeft geen invloed op het risico op lokaal recidief en de overleving. Partin-nomogrammen en een speciale formule maken het mogelijk het risico op uitzaaiingen naar de lymfeklieren te beoordelen;

Risico op metastasering (%) = 2/3 PSA + (Gleason-score 6) x 10.

Een lymfeklierbiopsie kan ook worden uitgevoerd tijdens een laparoscopie of laparotomie.

Modulatie van de bestralingsintensiteit

Intensiteitsmodulatie van straling maakt het mogelijk de dosis te verhogen tot 80 Gy met een uniforme verdeling in de tumor en zonder extra schade aan gezond weefsel. Het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York heeft de meeste ervaring met het gebruik van modulatie: in 1996-2001 ontvingen 772 patiënten radiotherapie met een dosis van 81-86,4 Gy. Met een mediane observatietijd van 2 jaar (6-60 maanden) was het risico op het ontwikkelen van matige stralingsproctitis 4%, cystitis - 15%; de recidiefvrije overleving na drie jaar in de lage, gemiddelde en hoge risicogroepen was respectievelijk 92, 86 en 81%. De methode maakt het mogelijk de stralingsfracties te verhogen, waardoor de behandeltijd wordt verkort (bijvoorbeeld 70 Gy wordt toegediend in 28 fracties van 2,5 Gy gedurende 5,5 weken).

Complicaties van radiotherapie bij prostaatkanker

De kans op complicaties na bestraling hangt af van de gekozen dosis, de bestralingstechniek, het volume van het bestraalde weefsel en de tolerantie (stralingsgevoeligheid) van gezond weefsel dat aan straling wordt blootgesteld. Acute bijwerkingen (tijdens een bestraling van 3 maanden) en late complicaties (die binnen 1 maand tot 1 jaar na de bestraling optreden) worden meestal opgemerkt. Acute reacties (proctitis, diarree, bloedingen, dysurie) verdwijnen binnen 2-6 weken na afloop van de bestraling.

Vóór bestraling worden patiënten altijd geïnformeerd over het risico op late radiologische complicaties van de urinewegen en het maag-darmkanaal (GIT), evenals erectiestoornissen. In de studie van de European Organization for Research and Treatment of Tumours (EORTT), uitgevoerd in 1987-1995, ontvingen 415 patiënten (90% met T3-4-tumoren ₎ 70 Gy radiotherapie; late complicaties werden opgemerkt bij 377 patiënten (91%). Matige complicaties (veranderingen in de urinewegen en GIT; lymfostase in de onderste ledematen) werden opgemerkt bij 86 patiënten (23%): bij 72 patiënten waren ze matig, bij 10 patiënten waren ze ernstig en bij 4 patiënten (1%) waren ze fataal. Over het algemeen waren ernstige late complicaties, ondanks de gerapporteerde fatale uitkomsten, zeldzaam en traden ze op bij minder dan 5% van de patiënten.

Volgens een patiëntenenquête veroorzaakt radiotherapie met volumetrische planning en intensiteitsmodulatie minder vaak impotentie dan een operatie. Een recente meta-analyse toonde aan dat de kans op het behouden van een erectie één jaar na uitwendige radiotherapie, nervus cavernosussparende prostatectomie en standaardchirurgie respectievelijk 55%, 34% en 25% bedraagt. Bij analyse van studies met een follow-upperiode van meer dan twee jaar daalden deze cijfers tot respectievelijk 52%, 25% en 25%, wat betekent dat de kloof tussen radiotherapie en operatie is toegenomen.

[ 10 ], [ 11 ]