Radiotherapie van prostaatkanker

Er wordt aangenomen dat de langetermijnresultaten van radiotherapie voor prostaatkanker hetzelfde zijn als bij chirurgische behandeling, en de kwaliteit van leven heeft hier geen last van. Sinds 1990 zijn de mogelijkheden van radiotherapie uitgebreid door de introductie van contactbestralingstechnieken en volumetrische planning. In de afgelopen jaren is de intensiteitsmodulatie in toenemende mate gebruikt in gespecialiseerde centra.

Vergelijkende studies naar de effectiviteit van radiotherapie (op afstand of contact) en prostatectomie voor gelokaliseerde prostaatkanker zijn tot op heden nog niet verkregen.

De chirurg en de radioloog zijn betrokken bij de keuze van de behandelingstactieken. Er moet rekening worden gehouden met het stadium van de ziekte, Yandex Gleason, PSA-niveau, levensverwachting en de bijwerkingen van de behandeling. De patiënt moet op de hoogte worden gesteld van alle informatie over de diagnose en de behandelmogelijkheden, en de uiteindelijke beslissing wordt door de patiënt genomen. Net als bij radicale prostatectomie wordt de Gleason-index als de belangrijkste prognostische factor beschouwd.

[1], [2], [3]

Methode van bestraling van prostaatkanker

Volumetrische planning van bestralingsvelden wordt uitgevoerd op basis van CT, uitgevoerd in de positie waarin de patiënt zal worden bestraald. Isoleer het klinische volume (het volume van de tumor), dat samen met de omliggende gezonde weefsels een therapeutisch volume vormt. Multi-petalled collimators voegen automatisch de gewenste vorm toe aan het bestralingsveld. Visualisatie van bestralingsvelden maakt real-time vergelijking van feitelijke velden met simulatie-eenheden mogelijk en correctie van afwijkingen groter dan 5 mm. Volumetrische planning helpt bij het verhogen van de dosis en, dienovereenkomstig, de effectiviteit van bestraling, zonder het risico op complicaties te vergroten. Modificatie van de intensiteit van bestraling is mogelijk op een lineaire versneller uitgerust met een moderne multilobale collimator en een speciaal programma: de beweging van de collimatorflappen verdeelt de dosis gelijkmatig over het stralingsveld, waardoor concave isodosecurves ontstaan. Radiotherapie (ongeacht de techniek) wordt gepland en uitgevoerd door een radioloog, een dosimeter, een natuurkundig ingenieur en een programmeur.

Radiotherapie voor prostaatkanker T _1-2c N ₀ M ₀

Voor patiënten met een laag oncologisch risico T _1-2b Gleason-index minder dan 6, PSA-niveau minder dan 10 ng / ml) met een blootstellingsdosis op afstand is 70-72 Gy, de toename ervan verbetert de resultaten niet.

Bij matig risico (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml of Gleason score - 7) Het verhogen van de dosis tot 76-81 Gy verbetert 5-jaars ziektevrije overleving zonder ernstige late straling reacties. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat in een gematigde risicogroep een verhoging van de stralingsdosis gerechtvaardigd is. In één onderzoek werden de dosispercentages van 70 en 78 Gy vergeleken (in conventionele en volumetrische planning, respectievelijk) bij 305 patiënten met T- ₁ tumoren en een PSA-niveau van meer dan 10 ng / ml. Na een mediane observatietijd van 40 maanden 5-jaars ziektevrije overleving was 48 en 75%, in een andere onderzoek omvatte 393 patiënten met tumoren, T _1b-2b (15% van de gevallen Gleason score minder dan 6, PSA niveaus - minder dan 15 ng / ml ). De eerste groep patiënten ondergingen bestraling prostate proton beam in een dosis van 19,8 izoGr gevolgd door bestraling groter volume prostaat bij een dosis van 50,4 Gy. In de tweede groep werd de dosis bestraling met een protonenbundel verhoogd tot 28,8 isoGr. Met een mediane follow-up-tijd van 4 jaar was de 5-jaars ziektevrije overleving in de eerste groep significant hoger dan in de tweede groep. De optimale dosis is nog niet vastgesteld, maar voor de dagelijkse praktijk is het mogelijk om een dosis van 78 Gy aan te bevelen.

In de risicogroep (T _2c, Gleason index groter dan 7 of een PSA niveau van 20 ng / ml) verhoging van de stralingsdosis verhoogt de ziektevrije overleving, maar verhindert niet terugval buiten het bekken. Volgens de gerandomiseerde studie van 206 patiënten (PSA gehalte van 10-40 ng / ml, Gleason index - ten minste 7 of tumor buiten de capsule, mediane observatietijd - 4,5 jaar), verbinding 6 maanden hormoontherapie met bestralingstherapie volumetrische planning verbetert significant de overleving, vermindert het risico op overlijden door een tumor en verlengt de tijd vóór het begin van hormoontherapie.

Adjuvante bestralingstherapie van prostaatkanker T ₃

Het gebruik van adjuvante radiotherapie is meer succesvol bij patiënten met tekenen van extracapsulaire kieming of met een positieve chirurgische marge dan bij patiënten met invasie van zaadblaasjes of lymfogene metastasen. Als de tumor verder gaat dan de capsule van de prostaat (pT3), bereikt het risico op een lokaal recidief 10-50%. Zoals hierboven vermeld, hangt het risico af van het PSA-niveau, de Gleason-index en de aanwezigheid van tumorcellen in de marge van resectie. Patiënten verdragen adjuvante radiotherapie goed: het optreden van ernstige complicaties van de urinewegen is mogelijk in 3,5% van de gevallen; urine-incontinentie en strictuur in de zone van anastomose komen niet vaker voor dan zonder bestraling. Vijfjaarlijks recidiefvrij overlevingscijfer is 12,2% (in de controlegroep - 51,8%).

Indien op 1 maand na de operatie PSA niveau onder 0,1 ng / ml en gedetecteerd kieming capsules of zaadblaasjes (pT ₃ N ₀ ), de tumorcellen in het snijvlak geïllustreerd aanvullende radiotherapie. Het begint onmiddellijk na de normalisatie van urineren en wondgenezing (na 3-4 weken). Een andere optie is dynamische observatie in combinatie met bestraling (op een PSA-niveau van meer dan 0,5 ng / ml). Omdat het PCA-gehalte meer is dan 1 ng / ml, neemt de effectiviteit van radiotherapie aanzienlijk af. De dosis straling op het bed van de verwijderde prostaat moet minstens 64 Gy zijn. Meestal wordt bestralingstherapie onmiddellijk na de operatie uitgevoerd.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Bestralingstherapie voor tumoren T _3-4 N ₀ M ₀ en T _1-4 N ₁ M ₀

Helaas worden dergelijke tumoren in Rusland, ondanks het succes van de vroege diagnose, vaker waargenomen dan in de ontwikkelde landen. Gezien het hoge risico op micrometastasen, moeten niet alleen verhoogde (N ₁ ), maar ook uitwendig ongewijzigde bekken lymfeklieren (N ₀ ) worden opgenomen in het bestralingsveld . Het geïsoleerde gebruik van radiotherapie in dergelijke gevallen is niet effectief, daarom wordt, rekening houdend met de hormoonafhankelijke aard van PCa, het gecombineerd met hormoontherapie.

Vele studies hebben het voordeel van gecombineerde behandeling bevestigd: het verminderen van het risico van metastasen (door het vernietigen van micrometastasen), versterkend effect op de primaire tumor - een potentiële bron van nieuwe metastasen (door het versterken van apoptose in de achtergrondstraling).

Preventieve bestraling van bekken lymfeklieren

Metastase in de lymfklieren in het bekken verslechtert de prognose, maar gerandomiseerde onderzoeken die in de jaren zeventig en tachtig werden uitgevoerd, bevestigden de effectiviteit van hun preventieve bestraling niet. Stralingsblootstelling aan lymfeklieren heeft geen invloed op het risico van lokaal recidief en overleving. Om het risico op uitzaaiing van de lymfeklieren te bepalen, laten Partin's nomogrammen en een speciale formule toe;

Risico van uitzaaiingen (%) = 2/3 PSA + (Gleason-index 6) x 10.

Lymfeklierbiopsie tijdens laparoscopie of laparotomie is ook mogelijk.

Modulatie van stralingsintensiteit

Modulatie van de intensiteit van bestraling maakt het mogelijk om de dosis te verhogen tot 80 Gy met een uniforme verdeling in de tumor en zonder extra schade aan gezonde weefsels. De grootste ervaring met het gebruik van modulatie is het Sloan-Kettering Cancer Center in New York: in 1996-2001, 772 patiënten kregen radiotherapie in een dosis van 81-86,4 Gy. Met een mediane follow-up tijd van 2 jaar (6-60 maanden), was het risico van het ontwikkelen van een gematigde proctitis radiotherapie 4%, cystitis 15%; drie jaar recidief overleving na laag, intermediair en hoog risico - respectievelijk 92, 86 en 81%, De werkwijze maakt het mogelijk om de fractie van de straling toenemen, waardoor de behandelingstijd verminderen (bijvoorbeeld 70 Gy wordt door 28 fracties van 2,5 Gy in 5,5 weken) .

Complicaties van radiotherapie voor prostaatkanker

De waarschijnlijkheid van postradiatie complicaties afhankelijk van de geselecteerde stralingsdosis techniek het volume van bestraalde weefsel en tolerantie (stralingsgevoeligheid) aan bestraling van gezond weefsel, meestal markeren scherpe nevenreacties (tijdens een belichting drie maanden) en late straling complicaties (met een periode van 1 maand vóór jaar na blootstelling). Acute reacties (proctitis, diarree, bloeding, dysurische stoornissen) treden op binnen 2-6 weken na het einde van de bestraling.

Vóór de start van de bestraling worden patiënten noodzakelijkerwijs geïnformeerd over het risico van late stralingscomplicaties van de urinewegen en het maagdarmkanaal (GIT), evenals erectiestoornissen. In een proef van de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Tumoren (EOKTS), uitgevoerd in 1987-1995, ontvingen 415 patiënten (van wie 90% - met tumoren T _3-4 ) bestralingstherapie met een dosis van 70 Gy; late complicaties werden opgemerkt bij 377 patiënten (91%). Complicaties van matige ernst (veranderingen in de urinewegen en het maagdarmkanaal, lymfostase in de onderste ledematen) in 72 patiënten werden waargenomen bij 86 patiënten (23%) waren matig, en 10 - zware en 4 patiënten (1%) - fataal. Over het algemeen waren ondanks deze sterfgevallen ernstige late complicaties zeldzaam - minder dan 5% van de patiënten.

Volgens het onderzoek van patiënten, radiotherapie met volumetrische planning en intensiteitsmodulatie minder waarschijnlijk impotentie dan chirurgische behandeling veroorzaken. Een recente meta-analyse toonde aan dat de kans op het houden van een erectie een jaar na uitwendige radiotherapie, prostatectomie met behoud van de holle zenuwen en standaard operatie is respectievelijk 55, 34 en 25%, in de analyse van studies met een follow-up, deze cijfers meer dan twee jaar is gedaald tot 52, 25 en 25% respectievelijk, d.w.z. De kloof tussen bestralingstherapie en chirurgie is toegenomen.

[10], [11]