Reumatoïde artritis: behandeling

De behandeling van reumatoïde artritis wordt uitgevoerd door een reumatoloog, aangezien de functionele toestand van patiënten onder toezicht van een arts beter is en het gebruik van moderne farmacotherapiemethoden voor reumatoïde artritis speciale kennis vereist. Het is noodzakelijk om patiënten te informeren over de aard van de ziekte en de bijwerkingen van de gebruikte medicijnen. Indien er symptomen optreden, dient de patiënt onmiddellijk te stoppen met het gebruik van het medicijn en een arts te raadplegen.

Bij de keuze van een behandeling moet rekening worden gehouden met risicofactoren voor een slechte prognose en de duur van de periode tussen het optreden van de symptomen en het starten met DMARD's.

De volgende factoren worden beschouwd als factoren met een ongunstige prognose die een actievere behandeling noodzakelijk maken:

• Seropositiviteit voor RF- en anti-CCL-antilichamen bij het begin van de ziekte.
• Hoge ontstekingsactiviteit.
• Betrokkenheid van meerdere gewrichten bij het pathologische proces.
• Ontwikkeling van extra-articulaire manifestaties.
• Verhoogde ESR- en CRP-waarden.
• Detectie van specifieke HLA DR allelen (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detectie van erosies in gewrichten bij het begin van de ziekte.
• De leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert, is jong of oud.
• Slechte sociaal-economische leefomstandigheden.

Als de ziekte langer dan 6 maanden aanhoudt, dient de behandeling actiever te zijn. Indien er risicofactoren voor een ongunstige prognose worden vastgesteld, is de voorkeursbehandeling methotrexaat (aanvangsdosis 7,5 mg/week) met een snelle (binnen ongeveer 3 maanden) verhoging van de dosis tot 20-25 mg/week.

De effectiviteit van de behandeling van reumatoïde artritis wordt beoordeeld met behulp van gestandaardiseerde indices, zoals de verbeteringscriteria van het American College of Rheumatology, de dynamiek van de DAS28-index (elke 3 maanden, aanbevelingen van de European League Against Rheumatism), het functionele vermogen van de patiënt (HAQ) (elke 6 maanden) en de progressie van de gewrichtsdestructie volgens radiografie met behulp van de Sharp- of Larsen-methode (elk jaar).

Momenteel wordt de behandeling van reumatoïde artritis als effectief beschouwd als deze leidt tot een klinische verbetering van minimaal het ACR70-niveau of tot remissie.

Om verbetering te beoordelen volgens de criteria van het American College of Rheumatology, moet u rekening houden met het volgende.

Aantal pijnlijke gewrichten (de ernst van de synovitis wordt bepaald door het aantal pijnlijke gewrichten en het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten te tellen).

• Aantal gezwollen gewrichten (de ernst van de synovitis wordt bepaald door het aantal pijnlijke gewrichten en het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten te tellen).
• Algemene activiteit (volgens de arts).
• Algemene activiteit (volgens de patiënt) (de patiënt beoordeelt de activiteit met behulp van een visuele analoge schaal met extreme punten: “volledig gebrek aan activiteit” en “maximaal mogelijke activiteit”),
• Gewrichtspijn.
• Vragenlijst voor beoordeling van beperkingen (HAQ).
• Veranderingen in ESR- en CRP-waarden.

ACR20, ACR50, ACR70 geven een verbetering van 20, 50 en 70% aan voor ten minste vijf van de zeven genoemde indicatoren (verbetering van de eerste twee wordt als verplicht beschouwd).

Kenmerken van remissie bij reumatoïde artritis

Volgens de criteria van het American College of Rheumatology (klinische remissie: behoud van vijf van de volgende zes tekenen gedurende ten minste 2 maanden).

• Ochtendstijfheid korter dan 15 min.
• Geen ongemak.
• Geen gewrichtspijn.
• Geen pijn in de gewrichten bij het bewegen.
• Geen zwelling van de gewrichten.
• ESR minder dan 50 mm/u bij vrouwen en <20 mm/u bij mannen.

Volgens de criteria van de Europese Liga tegen Reuma.

• De DAS28-indexwaarde is kleiner dan 2,6.

Volgens FDA-criteria.

• Klinische remissie volgens de criteria van het American College of Rheumatology en de afwezigheid van progressie van gewrichtsdestructie op basis van radiologische tekenen (volgens de Larsen- of Sharp-index) gedurende 6 maanden zonder inname van DMARD's (remissie).
• Klinische remissie volgens de criteria van het American College of Rheumatology en de afwezigheid van progressie van gewrichtsdestructie op basis van radiologische tekenen (volgens de Larsen- of Sharp-index) gedurende 6 maanden tijdens de behandeling met DMARD's (volledige klinische remissie).
• Verbetering van de ACR70-waarden gedurende ten minste 6 opeenvolgende maanden (klinisch effect).
• De ontstekingsactiviteit correleert gewoonlijk met de ontwikkeling van gewrichtsdestructie, maar bij sommige patiënten wordt, tegen de achtergrond van de behandeling met standaard DMARD's, progressie van het erosieve proces in de gewrichten waargenomen, zelfs bij lage ontstekingsactiviteit en zelfs tijdens de periode van klinische remissie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

Patiënten worden in de volgende gevallen opgenomen op de afdeling reumatologie.

• Om de diagnose te verduidelijken en de prognose te beoordelen.
• Voor de selectie van DMARD's aan het begin en gedurende het verloop van de ziekte.
• Bij verergering van RA.
• Bij de ontwikkeling van ernstige systemische manifestaties van RA.
• Bij een intercurrente ziekte, septische artritis of andere ernstige complicaties van de ziekte of medicamenteuze therapie.

Wat zijn de doelen van de behandeling van reumatoïde artritis?

• Onderdrukking van artritissymptomen en extra-articulaire manifestaties.
• Voorkomen van vernietiging, disfunctie en vervorming van gewrichten.
• Het behouden (verbeteren) van de kwaliteit van leven van patiënten.
• Het bereiken van remissie van de ziekte.
• Verminderen van het risico op het ontwikkelen van comorbiditeiten.
• Toename van de levensverwachting (ten opzichte van de bevolkingsomvang).

Niet-medicamenteuze behandeling voor reumatoïde artritis

De behandeling van reumatoïde artritis berust op een multidisciplinaire aanpak die gebruikmaakt van niet-farmacologische en farmacologische methoden, waarbij specialisten uit andere medische specialismen (orthopedisten, fysiotherapeuten, cardiologen, neurologen, psychologen, enz.) betrokken zijn.

Bij afwezigheid van ernstige gewrichtsafwijkingen kunnen patiënten blijven werken, maar is intensieve fysieke activiteit gecontra-indiceerd. Patiënten dienen factoren te vermijden die de ziekte kunnen verergeren (intercurrente infecties, stress, enz.). Het is raadzaam om te stoppen met roken en alcoholgebruik te beperken.

Het handhaven van een ideaal lichaamsgewicht helpt de belasting van gewrichten te verminderen en het risico op overlijden en osteoporose te verminderen. Om dit te bereiken, is een evenwichtig dieet nodig, inclusief voedsel met een hoog gehalte aan meervoudig onverzadigde vetzuren (visolie, olijfolie), fruit en groenten. Het eten van deze producten kan de intensiteit van ontstekingen verminderen.

Patiëntenvoorlichtingsprogramma's (het veranderen van het stereotype van motorische activiteit) zijn van groot belang. Fysiotherapie, speciale oefeningen (1-2 keer per week) gericht op het versterken van de spierkracht, fysiotherapeutische methoden (bij matige RA-activiteit). Orthopedische methoden zijn gericht op het voorkomen en corrigeren van typische gewrichtsafwijkingen en instabiliteit van de cervicale wervelkolom.

Sanatorium- en kuurbehandelingen voor reumatoïde artritis worden alleen aanbevolen voor patiënten met minimale RA-activiteit of in remissie.

Tijdens de gehele ziekteperiode is actieve preventie en behandeling van bijkomende ziekten, in de eerste plaats cardiovasculaire pathologie, noodzakelijk.

Er moet met name worden benadrukt dat niet-medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis een matig en kortdurend effect heeft. Het effect op de progressie van de ziekte is niet bewezen. De beschreven maatregelen verhogen de effectiviteit van symptomatische therapie en helpen bij de correctie van aanhoudende gewrichtsafwijkingen.

Medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis

De afgelopen decennia zijn er aanzienlijke vorderingen gemaakt in het ontcijferen van de pathogene mechanismen achter de ontwikkeling van RA. Het is geen toeval dat deze ziekte wordt beschouwd als een soort model voor chronische ontstekingsziekten bij de mens. De studie van RA krijgt steeds meer algemene medische betekenis, omdat het de voorwaarden schept voor verbetering van de farmacotherapie van vele andere menselijke ziekten (atherosclerose, diabetes mellitus type 2, osteoporose), waarvan de ontwikkeling eveneens gepaard gaat met chronische ontstekingen.

Een fundamenteel nieuwe richting in de medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis is de ontwikkeling van het concept "window of opportunity". Dit is de periode aan het begin van de ziekte waarin behandeling met DMARD's het maximale ontstekingsremmende en antidestructieve effect heeft en de prognose verbetert.

Het is vastgesteld dat patiënten die vroeg met DMARD's zijn begonnen, geen verhoogd risico op vroegtijdig overlijden hebben, in tegenstelling tot RA-patiënten die geen DMARD's hebben gekregen. De prognose bij patiënten met ernstige RA die bij aanvang van de ziekte met DMARD's worden behandeld, is hetzelfde als bij patiënten met een gunstiger beloop. Het is opmerkelijk dat behandeling met DMARD's, en met name TNF-α-remmers, de sterfte door cardiovasculaire oorzaken aanzienlijk kan verminderen en de ontwikkeling van osteoporose, wat leidt tot botbreuken, kan vertragen.

De volgende groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis.

• NNPV:
  • niet-selectief;
  • selectief.
• Glucocorticosteroïden.
• BPVP.
• Synthetische drugs.
• Biologische preparaten.

De basis van de behandeling wordt beschouwd als medicamenteuze therapie met DMARD's. De behandeling van reumatoïde artritis dient zo vroeg mogelijk te worden gestart, bij voorkeur binnen de eerste drie maanden na aanvang van de ziekte. De therapie dient zo actief en flexibel mogelijk te zijn, met (indien nodig) wijzigingen in het behandelschema, afhankelijk van de dynamiek van de klinische symptomen en laboratoriumuitslagen van ontsteking. Bij de keuze van DMARD's is het noodzakelijk rekening te houden met risicofactoren.

Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen hebben een direct ontstekingsremmend effect.

Het doel van het voorschrijven van NSAID's bij RA is het verlichten van de symptomen van de ziekte (pijn, stijfheid, zwelling van de gewrichten). NSAID's hebben geen invloed op de ontstekingsactiviteit en kunnen het beloop van de ziekte en de progressie van gewrichtsschade niet beïnvloeden. Desondanks worden NSAID's beschouwd als het belangrijkste middel voor de symptomatische behandeling van RA en als eerstelijnsbehandeling wanneer ze in combinatie met DMARD's worden voorgeschreven.

De behandeling van reumatoïde artritis met NSAID's moet worden gecombineerd met de toediening van DMARD's, aangezien de frequentie van remissieontwikkeling bij monotherapie met NSAID's aanzienlijk lager is dan bij behandeling met een DMARD.

Glucocorticoïden

Het gebruik van lage doseringen corticosteroïden (prednisolon <10 mg/dag) maakt effectieve bestrijding van klinische manifestaties van RA geassocieerd met gewrichtsontsteking mogelijk. Vroege behandeling van reumatoïde artritis met glucocorticosteroïden (in combinatie met DMARD's) heeft een sterker klinisch effect (volgens de criteria van het American College of Rheumatology) en leidt vaker tot stabiele remissie dan monotherapie met DMARD's. Corticosteroïden kunnen mogelijk het effect van DMARD's versterken bij het vertragen van de progressie van gewrichtsdestructie bij vroege RA. Bovendien blijft het effect van corticosteroïden bestaan nadat het gebruik ervan is gestopt.

Bij reumatoïde artritis mogen glucocorticosteroïden niet als monotherapie worden gebruikt. Ze dienen in combinatie met DMARD's te worden gebruikt. Bij afwezigheid van specifieke indicaties mag de dosis glucocorticosteroïden niet hoger zijn dan 10 mg/dag (in verhouding tot prednisolon).

Bij het voorschrijven van GC voor RA moet men er rekening mee houden dat het gebruik ervan leidt tot het ontstaan van een groot aantal bijwerkingen. Bijwerkingen worden vaker waargenomen bij inadequaat gebruik van geneesmiddelen (langdurig gebruik van hoge doses). Er moet rekening mee worden gehouden dat sommige bijwerkingen (bijvoorbeeld ernstige schade aan het maag-darmkanaal, de penis en andere organen) minder vaak voorkomen dan bij behandeling met NSAID's en NSAID's. Daarnaast zijn er effectieve preventieve maatregelen ontwikkeld om enkele ongewenste bijwerkingen (bijvoorbeeld osteoporose door glucocorticoïden) te voorkomen.

Indicaties voor het gebruik van lage doses GC.

• Onderdrukking van gewrichtsontsteking vóór aanvang van de werking van DMARD’s (‘brugtherapie’).
• Onderdrukking van gewrichtsontstekingen tijdens verergering van de ziekte of ontwikkeling van complicaties van DMARD-behandeling.
• Ineffectiviteit van NSAID's en DMARD's.
• Contra-indicaties voor het gebruik van NSAID's (bijvoorbeeld bij ouderen met een voorgeschiedenis van maagzweren en/of een verminderde leverfunctie).
• Het bereiken van remissie bij sommige vormen van RA (bijvoorbeeld bij seronegatieve RA bij ouderen, die lijkt op polymyalgia rheumatica).

Middelhoge en hoge orale doses GC (15 mg per dag of meer, meestal 30-40 mg per dag in verhouding tot prednisolon) worden gebruikt voor de behandeling van ernstige systemische manifestaties van RA (exsudatieve serositis, hemolytische anemie, cutane vasculitis, koorts, enz.), evenals voor bepaalde vormen van de ziekte (syndroom van Felty, syndroom van Still bij volwassenen). De behandelingsduur wordt bepaald door de tijd die nodig is om de symptomen te onderdrukken. De kuur duurt meestal 4-6 weken, waarna de dosis geleidelijk wordt verlaagd en wordt overgegaan op behandeling met lage doses GC.

Routinematig gebruik van GC bij RA wordt niet aanbevolen. Geneesmiddelen uit deze groep dienen door een reumatoloog te worden voorgeschreven.

Pulstherapie met GC wordt gebruikt bij patiënten met ernstige systemische RA-verschijnselen. Deze methode maakt een snelle (binnen 24 uur), maar kortdurende onderdrukking van de gewrichtsontsteking mogelijk.

Omdat het positieve effect van GC-pulstherapie op de progressie van gewrichtsdestructie en de prognose niet is bewezen, wordt het gebruik ervan (zonder speciale indicaties) niet aanbevolen.

Lokale (intra-articulaire) toediening van GC in combinatie met DMARD's onderdrukt effectief de gewrichtsontsteking bij het begin van de ziekte of tijdens een exacerbatie van het proces, maar heeft geen invloed op de progressie van de gewrichtsdestructie. Algemene aanbevelingen dienen te worden gevolgd bij lokale therapie.

Biologische therapie

Bij patiënten met aanhoudende en/of erosieve artritis dient de behandeling van reumatoïde artritis met DMARD's zo vroeg mogelijk te worden gestart (binnen 3 maanden na aanvang van de ziektesymptomen), zelfs als zij formeel niet voldoen aan de diagnostische criteria voor RA (ongedifferentieerde artritis). Vroegtijdige behandeling met DMARD's verbetert de toestand van de patiënt en vertraagt de progressie van gewrichtsdestructie. Late toediening van DMARD's (3-6 maanden na aanvang van de ziekte) vermindert de effectiviteit van ionotherapie. Hoe langer de ziekte duurt, hoe lager de effectiviteit van DMARD's. Bij ongedifferentieerde artritis vermindert toediening van methotrexaat het risico op transformatie van de ziekte naar definitieve RA, met name bij patiënten bij wie het bloed anti-CCP-antilichamen bevat.

Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om de dynamiek van de ziekteactiviteit (DAS-index) minstens één keer per drie maanden zorgvuldig te beoordelen. Een correcte selectie van DMARD's, afhankelijk van de ziekteactiviteit, verhoogt de effectiviteit van de behandeling van vroege RA aanzienlijk.

DMARD's dienen te worden voortgezet, zelfs als de ziekteactiviteit afneemt en remissie wordt bereikt, aangezien stopzetting van de medicatie vaak leidt tot verergering en progressie van destructieve veranderingen in de gewrichten. Wanneer remissie is bereikt, kan de DMARD-dosis worden verlaagd als dit niet tot verergering leidt.

De belangrijkste geneesmiddelen (eerstelijnsmedicijnen) voor de behandeling van reumatoïde artritis zijn methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine en hydroxychloroquine. Andere DMARD's (azathioprine, ciclosporine, penicillamine, cyclofosfamide, chloorambucil) worden zelden gebruikt, voornamelijk vanwege bijwerkingen en het gebrek aan betrouwbare gegevens over hun effect op de progressie van gewrichtsschade. Mogelijke indicaties voor het gebruik ervan zijn de ineffectiviteit van andere DMARD's of contra-indicaties voor het gebruik ervan.

De werkzaamheid en toxiciteit van DMARD's kunnen worden beïnvloed door andere geneesmiddelen. Met deze interacties dient rekening te worden gehouden bij het toedienen van de behandeling.

Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die DMARD's gebruiken, dienen anticonceptie te gebruiken en een zwangerschap zorgvuldig te plannen. Deze geneesmiddelen moeten met extra voorzichtigheid worden gebruikt tijdens de zwangerschap en borstvoeding.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Combinatiebehandeling van reumatoïde artritis met DMARD's

Er worden hoofdzakelijk drie behandelingsregimes gehanteerd.

• Monotherapie gevolgd door toediening van één of meerdere DMARD's (gedurende 8-12 weken) terwijl de activiteit van het proces behouden blijft (step-up).
• Combinatietherapie met daaropvolgende overstap naar monotherapie (na 3-12 maanden) wanneer de activiteit van het proces onderdrukt is (step-down).
• Combinatietherapie gedurende de gehele ziekteperiode.
• Methotrexaat wordt beschouwd als het belangrijkste medicijn bij combinatietherapie.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologische geneesmiddelen

Ondanks het feit dat behandeling met standaard DMARD's in de meest effectieve en verdraagbare doses, beginnend in het vroegste stadium van de ziekte, de onmiddellijke (symptoomverlichting) en de verre (verminderd risico op invaliditeit) prognose bij veel patiënten kan verbeteren, zijn de resultaten van RA-behandeling over het algemeen onbevredigend. Behandeling van reumatoïde artritis met standaard DMARD's kent bepaalde beperkingen en nadelen. Deze omvatten moeilijkheden bij het voorspellen van de effectiviteit en toxiciteit van DMARD's, de zeldzaamheid van het bereiken van remissie van de ziekte (zelfs met vroege behandeling) en het ontstaan van exacerbaties na het stoppen met het medicijn. Tegen de achtergrond van DMARD-behandeling kan gewrichtsdestructie voortschrijden, ondanks een afname van de ontstekingsactiviteit van de ziekte en zelfs het ontwikkelen van remissie. Deze medicijnen veroorzaken vaak bijwerkingen die de mogelijkheid beperken om ze te gebruiken in de doses die nodig zijn om een stabiel klinisch effect te bereiken.

Dit is een serieuze stimulans voor het verbeteren van de aanpak van RA-farmacotherapie. Nieuwe methoden zouden gebaseerd moeten zijn op kennis van de fundamentele mechanismen van de ontwikkeling van reumatoïde ontstekingen en op moderne medische technologieën. De belangrijkste prestatie van de reumatologie in het afgelopen decennium wordt beschouwd als de introductie in de klinische praktijk van een groep geneesmiddelen die wordt verenigd onder de algemene term biologische agentia ("biologieën"), of, preciezer, biologische modificatoren van de immuunrespons. In tegenstelling tot traditionele DMARD's en GC's, die worden gekenmerkt door niet-specifieke ontstekingsremmende en/of immunosuppressieve effecten, hebben biologische agentia een selectiever effect op de humorale en cellulaire componenten van de ontstekingscascade.

Momenteel worden drie geregistreerde geneesmiddelen die behoren tot de klasse van biologische agentia succesvol gebruikt. Dit zijn TNF-α-remmers (infliximab, adalimumab) en een B-celactivatieremmer (rituximab). Ze hebben alle gunstige eigenschappen die inherent zijn aan DMARD's (onderdrukking van ontstekingsactiviteit, remming van gewrichtsdestructie, mogelijke inductie van remissie), maar het effect treedt in de regel veel sneller op (binnen 4 weken, en soms direct na infusie) en is veel uitgesprokener, ook wat betreft de remming van gewrichtsdestructie.

De belangrijkste indicaties voor het voorschrijven van TNF-α-remmers (infliximab en adalimumab) worden beschouwd als inefficiëntie (behoud van ontstekingsactiviteit) of intolerantie voor methotrexaat (en leflunomide) in de meest effectieve en verdraagbare dosis. Er zijn gegevens, die echter nader onderzoek behoeven, over de effectiviteit van gecombineerde therapie met infliximab en leflunomide bij patiënten met onvoldoende effectiviteit van ionotherapie met leflunomide. Er moet met name worden benadrukt dat, ondanks het feit dat gecombineerde therapie met methotrexaat en TNF-α-remmers zeer effectief is (vergeleken met standaard DMARD's), dit type behandeling slechts bij 30% van de patiënten helpt en slechts in 50% van de gevallen volledige of gedeeltelijke remissie kan worden bereikt. Bovendien ervaren patiënten met RA na afloop van de kuur doorgaans een exacerbatie. Dit alles tezamen, en het feit dat het gebruik van TNF-α-remmers kan bijdragen aan de ontwikkeling van ernstige bijwerkingen (toevoeging van tuberculose, opportunistische infecties en andere ziekten), vormde de basis voor het gebruik van rituximab bij de behandeling van RA.

De behandeling van reumatoïde artritis hangt in zekere mate af van de duur en het stadium van de ziekte, hoewel de doelen en algemene principes van de behandeling niet wezenlijk verschillen.

In het vroege stadium van de ziekte (de eerste 3-6 maanden na het begin van de artritissymptomen) worden er geen erosies in de gewrichten gedetecteerd (bij de meeste patiënten), terwijl de kans op klinische remissie hoog is. Vaak voldoen patiënten niet aan voldoende RA-criteria en wordt de ziekte geclassificeerd als ongedifferentieerde artritis. Benadrukt moet worden dat patiënten met ongedifferentieerde artritis een hoge frequentie (13-55%) van spontane remissies (verdwijning van symptomen zonder behandeling) hebben. In dit geval gaat de ontwikkeling van spontane remissie gepaard met de afwezigheid van anti-CCP-antilichamen. Tegelijkertijd zijn spontane remissies zeldzaam bij patiënten met betrouwbare vroege RA (in 10%), terwijl bij deze groep patiënten ook geen anti-CCP-antilichamen worden gedetecteerd. Zoals reeds opgemerkt, vermindert de toediening van methotrexaat aan patiënten met anti-CCP-positieve ongedifferentieerde artritis het risico op transformatie naar betrouwbare RA aanzienlijk. Er zijn aanwijzingen dat het bij patiënten met vroege RA, wanneer er indicatoren voor een ongunstige prognose worden geïdentificeerd, raadzaam is om de behandeling te starten met het voorschrijven van een combinatietherapie met methotrexaat en infliximab.

Het gevorderde stadium wordt meestal waargenomen wanneer de ziekte langer dan 12 maanden aanhoudt. Het wordt in de meeste gevallen gekenmerkt door het typische klinische beeld van RA, een geleidelijke ontwikkeling van het erosieve proces in de gewrichten en progressie van functionele stoornissen.

De overgrote meerderheid van de patiënten heeft een continue behandeling van reumatoïde artritis nodig met effectieve doses DMARD's, zelfs bij lage ziekteactiviteit. Het is vaak nodig om DMARD's te wisselen en een gecombineerde behandeling van reumatoïde artritis voor te schrijven, inclusief het gebruik van biologische middelen. Om exacerbaties te voorkomen, kunnen NSAID's en GC's voor systemisch en lokaal gebruik opnieuw worden voorgeschreven.

Manifestaties in een laat stadium worden meestal waargenomen wanneer de ziekte langer dan 5 jaar (soms korter) aanhoudt. RA in een laat stadium wordt gekenmerkt door aanzienlijke destructie van kleine (röntgenfoto stadium III-IV) en grote gewrichten met ernstige functieverlies, en de ontwikkeling van complicaties (tunnelsyndroom, aseptische botnecrose, secundaire amyloïdose). In dit geval kan de ontstekingsactiviteit afnemen. Door aanhoudende gewrichtsdeformatie en mechanische pijn neemt de rol van ortheses en orthopedische methoden bij de behandeling van RA in dit stadium toe. Patiënten moeten regelmatig worden onderzocht om complicaties van de ziekte (met name secundaire amyloïdose) actief op te sporen.

Het is redelijk om een patiënt als resistent tegen behandeling te beschouwen als behandeling met ten minste twee standaard DMARD's in de maximaal aanbevolen doseringen (methotrexaat 15-20 mg/week, sulfasalazine 2 g/dag, leflunomide 20 mg/dag) ineffectief was (gebrek aan 20 en 50% verbetering volgens de criteria van het American College of Rheumatology). Ineffectiviteit kan primair en secundair zijn (na een periode van bevredigende respons op de therapie of na hernieuwde toediening van het geneesmiddel). Om resistentie te overwinnen, worden lage doses GC's, combinatietherapie met standaard DMARD's en biologische middelen gebruikt. Bij ineffectiviteit of bij het vaststellen van contra-indicaties voor het gebruik ervan, worden tweedelijns DMARD's gebruikt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van het syndroom van Felty

Er zijn speciale criteria ontwikkeld om de effectiviteit van de behandeling van het syndroom van Felty te beoordelen.

Criteria voor een goede effectiviteit van de behandeling.

• Een toename van het aantal granulocyten tot 2000/mm3 of meer.
• Vermindering van de incidentie van infectieuze complicaties met ten minste 50%.
• Vermindering van het aantal huidzweren met ten minste 50%.

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van het syndroom van Felty zijn parenterale goudzouten en, indien methotrexaat (leflunomide en ciclosporine) niet effectief is. De toepassingsmethoden zijn dezelfde als bij andere vormen van RA. Monotherapie met GC (meer dan 30 mg/dag) leidt slechts tot tijdelijke correctie van granulocytopenie, die terugkeert na verlaging van de dosis van het geneesmiddel, en tot een verhoogd risico op infectieuze complicaties. Patiënten met agranulocytose krijgen pulstherapie met GC voorgeschreven volgens het gebruikelijke schema. Er zijn gegevens verkregen over een snelle normalisatie van het granulocytenniveau tegen de achtergrond van het gebruik van granulocyt-macrofaag- of granulocyt-koloniestimulerende factoren. De toediening ervan gaat echter gepaard met bijwerkingen (leukocytoclastische vasculitis, bloedarmoede, trombocytopenie, botpijn) en exacerbaties van RA. Om het risico op bijwerkingen te verminderen, wordt aanbevolen de behandeling te starten met een lage dosis granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor (3 mcg/kg per dag) in combinatie met een kortdurende GC-kuur (prednisolon in een dosis van 0,3-0,5 mg/kg). Bij ernstige neutropenie (minder dan 0,2x 109/l) wordt de behandeling met granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor langdurig voortgezet met de minimaal effectieve dosis die nodig is om het aantal neutrofielen > 1000/mm³ te handhaven.

Hoewel splenectomie resulteert in een snelle (binnen enkele uren) correctie van hematologische aandoeningen, wordt het momenteel alleen aanbevolen voor patiënten die resistent zijn tegen standaardtherapie. Dit komt doordat een kwart van de patiënten recidiverende granulocytopenie ervaart en 26-60% van de patiënten terugkerende infectieuze complicaties ervaart.

Bloedtransfusie wordt niet aanbevolen, behalve in gevallen van zeer ernstige bloedarmoede die gepaard gaat met cardiovasculair risico. De effectiviteit van epoëtine bèta (erytropoëtine) is niet bewezen. Het wordt aanbevolen om het alleen vóór een operatie te gebruiken (indien nodig).

Behandeling van amyloïdose

Er zijn aanwijzingen voor enige klinische werkzaamheid van cyclofosfamide, chloorambucil, GC en vooral infliximab.

Behandeling van infectieuze complicaties

RA wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op infectieuze complicaties in botten, gewrichten, de luchtwegen en weke delen. Bovendien kunnen veel geneesmiddelen die voor de behandeling van de ziekte worden gebruikt (NSAID's, DMARD's en met name GC's) het risico op infectieuze complicaties verhogen. Dit vereist zorgvuldige monitoring en actieve, vroege behandeling van infectieuze complicaties.

Risicofactoren voor het ontstaan van infecties bij RA zijn:

• ouderdom;
• extra-articulaire manifestaties;
• leukopenie;
• comorbiditeiten, waaronder chronische longziekten en diabetes mellitus;
• behandeling van GC.

Patiënten met RA zijn zeer vatbaar voor het ontwikkelen van septische artritis. De kenmerken van septische artritis bij RA zijn onder meer aantasting van meerdere gewrichten en een typisch beloop bij patiënten die glucocorticosteroïden gebruiken.

Bij patiënten met RA (waaronder ongedifferentieerde artritis) is de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (acuut myocardinfarct, beroerte) groter bij de behandeling van cardiovasculaire complicaties. Daarom is het belangrijk dat er een onderzoek wordt uitgevoerd om het risico op het ontwikkelen van deze pathologie in te schatten.

Behandeling van osteoporose

Osteoporose is een veelvoorkomende complicatie van RA. Osteoporose kan gepaard gaan met zowel de ontstekingsactiviteit van de ziekte zelf als met een beperking van fysieke activiteit, en met de behandeling, met name GC. Osteoporosepreventie dient te worden toegepast bij de volgende patiëntencategorieën:

• ontvangende GC;
• met een voorgeschiedenis van niet-traumatische skeletfracturen;
• ouder dan 65 jaar.

Bij patiënten met risicofactoren voor osteoporose die GC ontvangen, moet de BMD jaarlijks worden bepaald.

De belangrijkste geneesmiddelen voor de preventie en behandeling van osteoporose, waaronder glucocorticoïde osteoporose, zijn bisfosfonaten. Bij intolerantie voor bisfosfonaten kan strontium ranelagh worden gebruikt. Calcitonine (200 IE/dag) is geïndiceerd voor ernstige pijn bij compressiefracturen van de wervels. Alle patiënten krijgen een combinatietherapie voorgeschreven met calcium (1,5 mg/dag) en cholecalciferol (vitamine D) (800 IE/dag).

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis wordt beschouwd als de belangrijkste methode om functionele stoornissen in een laat stadium van de ziekte te corrigeren. Toepassing in een vroeg stadium van RA is in de overgrote meerderheid van de gevallen niet geschikt vanwege de ruime mogelijkheden van medicamenteuze therapie. In een gevorderd stadium van de ziekte wordt de noodzaak van chirurgische behandeling individueel bepaald bij het vaststellen van de indicaties.

Indicaties voor een operatie

• Zenuwbeknelling door synovitis of tenosynovitis.
• Dreigende of reeds bestaande ruptuur van de pees.
• Atlantoaxiale subluxatie gepaard gaande met het optreden van neurologische symptomen.
• Misvormingen die het uitvoeren van eenvoudige dagelijkse activiteiten bemoeilijken.
• Ernstige ankylose of ontwrichting van de onderkaak.
• Het ontstaan van bursitis, waardoor de patiënt minder goed kan werken, en reumatische noduli, die de neiging hebben te zweren.

Relatieve indicaties voor een operatie.

• Geneesmiddelresistente synovitis, tenosynovitis of bursitis.
• Ernstige pijn in de gewrichten.
• Aanzienlijke beperking van de beweging in het gewricht.
• Ernstige gewrichtsvervorming.

Endoprothesen zijn de belangrijkste behandelmethode voor misvormingen van de heup- en kniegewrichten, evenals de vingergewrichten. Synovectomie (recentelijk vooral toegepast in kleine gewrichten) en tenosynovectomie worden ook toegepast. Arthroscopische synovectomie wordt steeds vaker toegepast, maar de resultaten op lange termijn zijn nog niet onderzocht. Botresecties en artroplastiek (voornamelijk toegepast op de gewrichten van de tafel) worden uitgevoerd. Arthrodese kan de voorkeursmethode zijn bij ernstige misvormingen van de enkel, het eerste metatarsofalangeale gewricht en de pols.

Wat moet een patiënt weten over de behandeling van reumatoïde artritis?

Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte. Deze wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van erosieve artritis en systemische schade aan inwendige organen. De symptomen zijn meestal aanhoudend en verergeren gestaag zonder behandeling.

Medicamenteuze therapie wordt beschouwd als de belangrijkste behandelmethode voor RA. Dit is de enige manier om de ontwikkeling van het ontstekingsproces te vertragen en de mobiliteit in de gewrichten te behouden. Andere behandelmethoden, zoals fysiotherapie, dieet en oefentherapie, zijn van secundair belang en hebben geen significante invloed op het beloop van de ziekte.

De behandeling van RA is gebaseerd op het gebruik van DMARD's. Deze omvatten een groot aantal geneesmiddelen met verschillende chemische structuren en farmacologische eigenschappen, zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, enz. Ze hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat ze ontstekingen en/of pathologische activering van het immuunsysteem in meer of mindere mate en via verschillende mechanismen kunnen onderdrukken. Een nieuwe methode voor de behandeling van RA is het gebruik van zogenaamde biologische middelen. Biologische middelen (niet te verwarren met biologisch actieve additieven) zijn eiwitmoleculen die selectief inwerken op individuele stoffen of celgroepen die betrokken zijn bij het proces van chronische ontsteking. Biologische geneesmiddelen zijn onder andere infliximab, rituximab en adalimumab.

De behandeling van reumatoïde artritis begint meestal met methotrexaat of leflunomide. Biologische middelen (infliximab, adalimumab en rituximab) worden meestal aan deze middelen toegevoegd wanneer ionotherapie niet effectief is. GC's kunnen een snel ontstekingsremmend effect hebben. NSAID's zijn een belangrijk onderdeel van de behandeling van RA, omdat ze pijn en stijfheid in de gewrichten kunnen verminderen. De meest gebruikte middelen zijn diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofen en celecoxib.

Behandeling van reumatoïde artritis met medicijnen kan zeer goede resultaten opleveren, maar vereist zorgvuldige controle. Controles dienen te worden uitgevoerd door een gekwalificeerde reumatoloog en de patiënt zelf. De patiënt moet aan het begin van de behandeling minstens één keer per drie maanden naar de arts gaan. Naast onderzoek worden bloedonderzoeken voorgeschreven en wordt jaarlijks een röntgenfoto van de gewrichten gemaakt om het beloop van de ziekte te beoordelen. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de beperkingen die gepaard gaan met de behandeling tegen de achtergrond van methotrexaat- en leflunomidetherapie.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Tijdelijke invaliditeit kan optreden bij RA met matige en hoge activiteit en aanhouden gedurende de periode waarin het klinische effect van de medicamenteuze behandeling zich ontwikkelt. Patiënten verliezen in 50% van de gevallen hun arbeidsvermogen en raken invalide door gewrichtsdisfunctie gedurende de eerste 5 jaar van de ziekte. Bij een ziekteduur van meer dan 15 jaar wordt 80% van de patiënten als invalide erkend in groep I en II.

Vroegtijdige actieve behandeling van reumatoïde artritis, inclusief het gebruik van biologische agentia, kan de periode van tijdelijke invaliditeit en het aantal invalide patiënten aanzienlijk verkorten.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Voorspelling

En aan het einde van de 20e eeuw verloor gemiddeld ongeveer de helft van de patiënten hun arbeidsvermogen gedurende de eerste 10 jaar; tegen het 15e jaar van de ziekte raakte ongeveer 80% van de patiënten uit groep I en II invalide. Bij patiënten met RA werd een afname van de levensverwachting met 5-10 jaar waargenomen ten opzichte van de algemene bevolking. De meest voorkomende doodsoorzaken waren hart- en vaatziekten (beroerte, acuut myocardinfarct), waarvan het optreden gepaard gaat met een intensieve ontwikkeling van atherosclerose en een neiging tot trombose als gevolg van chronische immuunontsteking. Fatale afloop als gevolg van secundaire amyloïdose werd vaak waargenomen. Gelijktijdige infecties (pneumonie, ettervorming van weke delen, enz.)

Moderne actieve behandeling, vooral in een vroeg stadium van reumatoïde artritis, maakt het mogelijk de resultaten wat betreft het behoud van de arbeidscapaciteit aanzienlijk te verbeteren, klinische remissie te bereiken bij 40-50% van de patiënten en de levensverwachting op bevolkingsniveau te brengen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]