Rhesusconflict tijdens de zwangerschap - Behandeling

Begeleiding van zwangere vrouwen (algemene bepalingen)

Behandeling van niet-geïmmuniseerde zwangere vrouwen

• Maandelijks moeten de antilichaamtiters worden bepaald.
• Als tijdens de zwangerschap Rhesus anti-D-antilichamen worden vastgesteld, moet de zwangere vrouw worden behandeld als een zwangere vrouw met Rhesus-immunisatie.
• Indien er geen isoimmunisatie plaatsvindt, krijgt de zwangere vrouw in de 28e week van de zwangerschap anti-Rh 0 (D) immunoglobuline toegediend.
• Indien anti-D-immunoglobulineprofylaxe werd uitgevoerd op de leeftijd van 28 weken, dan heeft de bepaling van antilichamen in het bloed van de zwangere vrouw geen klinische betekenis.

Behandeling van Rh-geïmmuniseerde (gesensibiliseerde) zwangere vrouwen

Niet-invasieve methoden voor het beoordelen van de ernst van de foetale toestand

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Echografie diagnostiek

De meest accurate diagnose van de oedeemachtige vorm van hemolytische ziekte bij de foetus wordt gesteld door middel van echografie. Bij afwezigheid van waterzucht zijn er geen betrouwbare criteria om tekenen van ernstige bloedarmoede bij de foetus op te sporen.

Bij ernstige foetale hydrops wordt het volgende opgemerkt:

• hydropericardium (een van de vroege tekenen);
• ascites en hydrothorax in combinatie met polyhydramnion is een zeer ongunstig prognostisch teken;
• cardiomegalie;
• zwelling van de hoofdhuid (vooral uitgesproken) en de huid van de ledematen;
• slechte contractiliteit en verdikte wanden van de hartkamers;
• verhoogde echogeniciteit van de darm als gevolg van zwelling van de darmwanden;
• hypertrofische en verdikte placenta als gevolg van oedeem, de placentastructuur is homogeen;
• een ongewone foetushouding, bekend als de 'Boeddha-houding', waarbij de ruggengraat en ledematen van de foetus van de opgezwollen buik worden weggetrokken;
• een algemene afname van de motorische activiteit, wat typisch is voor een foetus die lijdt aan een ernstige hemolytische ziekte.

De volgende echografische tekenen geven aan hoe ernstig de hemolytische ziekte van de foetus is:

• verwijding van de navelstrengader (meer dan 10 mm), met inbegrip van een vergroting van de diameter van het intrahepatische gedeelte;
• toename van de verticale grootte van de lever (vergeleken met de zwangerschapsnorm);
• verdikking van de placenta (met 0,5–1,0 cm of meer);
• toename van de bloedstroomsnelheid in het afdalende deel van de foetale aorta (snelheidsveranderingen omgekeerd evenredig met het niveau van foetaal hemoglobine);
• toename van de maximale systolische bloedstroomsnelheid in de arteria cerebri media van de foetus.

Bij bloedarmoede is er een significante toename van de bloedstroomsnelheid in de arteria cerebri media, wat correleert met de ernst van de bloedarmoede. De sensitiviteit van de methode is 100%, fout-positieve resultaten zijn 12% in het voorspellen van matige en ernstige foetale bloedarmoede. Een bloedstroomsnelheid van 1,69 MoM wijst op ernstige bloedarmoede bij de foetus, en 1,32 MoM op matige bloedarmoede waarvoor geen bloedtransfusie nodig is. Volgens andere onderzoekers behoeft de diagnostische waarde van deze parameter nader onderzoek.

Om de eerste tekenen van hemolytische ziekte bij de foetus op te sporen, is het raadzaam om vanaf de 18e tot en met de 20e week een echo te laten maken. Vóór deze periode worden echografische tekenen van HDF meestal niet vastgesteld. Herhaalde echo's worden uitgevoerd na 24-26 weken, 30-32 weken, 34-36 weken en direct vóór de bevalling. Het tijdstip van de herhalingsonderzoeken wordt voor elke zwangere vrouw individueel bepaald. Indien nodig wordt de periode tussen de onderzoeken verkort tot 1-2 weken en bij ernstige vormen van HDF wordt de echo om de 1-3 dagen uitgevoerd.

In sommige gevallen is de echografie de enige mogelijke manier om de toestand van de foetus te controleren. Dit geldt met name wanneer er sprake is van lekkage van vruchtwater, er geen technische mogelijkheden zijn voor een vruchtwaterpunctie of navelstrengpunctie, wanneer het vruchtwater verontreinigd is met bloed of meconium of wanneer de patiënt invasieve procedures weigert.

De functionele toestand van de foetus bij zwangere vrouwen met Rh-sensibilisatie wordt beoordeeld met behulp van cardiotocografie en biofysisch profiel van de foetus. Deze onderzoeken zijn geschikt voor poliklinische behandeling, vanaf 30-32 weken zwangerschap tot aan de bevalling. Bij tekenen van chronische hypoxie dient dagelijks te worden gemonitord om verslechtering van de foetus vroegtijdig te kunnen detecteren.

CTG vertoont veranderingen die kenmerkend zijn voor foetale hypoxie, waarvan de ernst toeneemt naarmate de hemolytische ziekte van de foetus toeneemt. Registratie van een "sinusvormige" curve tijdens CTG wijst op de aanwezigheid van een oedemateuze vorm van hemolytische ziekte en een extreem ernstige toestand van de foetus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vruchtwaterpunctie

Als er significante titers van immunisatie worden vastgesteld bij een eerder niet-gevaccineerde zwangere vrouw, is de volgende diagnostische stap een vruchtwaterpunctie. Met een vruchtwaterpunctie kan de ernst van hemolytische anemie bij de foetus worden vastgesteld, aangezien de concentratie bilirubine in het vruchtwater de intensiteit van de optredende hemolyse weerspiegelt.

Indicaties voor vruchtwaterpunctie

• belaste obstetrische voorgeschiedenis (ante-, intra- of postnatale sterfte van kinderen ten gevolge van ernstige vormen van hypertensie);
• de aanwezigheid van kinderen die een wisselbloedtransfusie (EBT) hebben ondergaan vanwege hypertensie;
• detectie van ultrasone markers van GBP;
• antilichaamtiterniveau 1:16 of hoger.

Aangezien hemolytische ziekte van de foetus zich zelden ontwikkelt vóór 22–24 weken zwangerschap, is het uitvoeren van een vruchtwaterpunctie vóór deze tijd niet zinvol.

De voorkeursmethode is echogeleide vruchtwaterpunctie om trauma aan de placenta of navelstreng te voorkomen. Trauma veroorzaakt bloedingen bij de foetus en de moeder, wat de mate van immunisatie verhoogt.

Het resulterende vruchtwater (10–20 ml) wordt snel overgebracht naar een donker vat en na centrifugatie en filtratie onderworpen aan een spectrofotometrische analyse.

[ 9 ], [ 10 ]

Spectrofotometrie

Een methode voor de identificatie en kwantitatieve analyse van stoffen. De methode is gebaseerd op de afhankelijkheid van de optische dichtheid (OD) van een oplossing van een stof van de golflengte van het licht dat erdoorheen gaat.

Normaal gesproken verloopt de verandering in de OP van het vruchtwater, afhankelijk van de golflengte van het doorgelaten licht, een vloeiende curve met maximale absorptie bij een korte golflengte. Als het bilirubinegehalte in het vruchtwater verhoogd is, vertonen de OP-waarden een absorptiepiek bij een golflengte van 450 nm, en is de piekgrootte evenredig met het pigmentgehalte. De afwijkingswaarde is de delta OP (delta OP-450) - het verschil tussen de verkregen waarde en de OP-waarde op de absorptiegrafiek van normaal vruchtwater bij dezelfde golflengte (450 nm). Delta OP-450 is recht evenredig met de toename van de concentratie bilirubinederivaten in het vruchtwater.

Onzuiverheden die een lage piek veroorzaken en het uiterlijk van de curve kunnen verstoren: bloed geeft scherpe pieken bij 415, 540 en 580 nm, meconium geeft een absorptiepiek bij 412 nm.

Er zijn verschillende systemen voorgesteld en gebruikt voor de beoordeling van spectrofotogrammen – de Lily-schaal, de Fred-schaal, enz. Deze systemen maken het mogelijk de ernst van de ziekte bij de foetus te bepalen en de juiste tactieken te kiezen voor de behandeling van de patiënt – een conservatieve methode, een vroeggeboorte of intra-uteriene transfusies. De Lily-schaal kan echter de ernst van hemolytische ziekte in het derde trimester van de zwangerschap voorspellen; in het tweede trimester is de gevoeligheid laag. Bovendien is het mogelijk om zowel zeer ernstige foetale afwijkingen als zwakke, initiële tekenen te diagnosticeren.

Er zijn 3 prognosezones (volgens de schaal van Lily).

• Zone I (lager). De foetus is meestal onbeschadigd en wordt geboren met een hemoglobinegehalte in het navelstrengbloed boven de 120 g/l (normaal is 165 g/l). In deze situatie is een vroeggeboorte niet nodig.
• Zone II (medium). Een vroeggeboorte wordt pas uitgevoerd als het bilirubinegehalte stijgt tot de grens van de gevaarlijke zone III of de foetus 32 weken zwangerschap heeft bereikt. Het hemoglobinegehalte in het navelstrengbloed bedraagt gewoonlijk 80-120 g/l. Een vroeggeboorte is geïndiceerd in de volgende gevallen:
  • de longen van de foetus zijn rijp;
  • de eerdere intra-uteriene dood van de foetus zich binnen hetzelfde tijdsbestek heeft voorgedaan;
  • een scherpe stijging van delta OP-450 naar 0,15 en hoger.
• Zone III (boven). Prenatale sterfte van de foetus is mogelijk binnen 7-10 dagen. Bloedtransfusie dient te worden uitgevoerd en indien dit niet mogelijk is, dient een bevalling plaats te vinden. Het hemoglobinegehalte in het navelstrengbloed is meestal lager dan 90 g/l. Een dalende OP-450 nm-curve na de 2e of 3e meting is een goed prognostisch teken. Als de delta OP-450 nm-waarden in zone I vallen, zijn geen verdere interventies nodig.

De optische dichtheid van bilirubine kan ook worden bepaald met een foto-elektrocolorimeter (PEC). Met een PE met een golflengte van 450 nm kan vruchtwater worden onderzocht vanaf 34-35 weken zwangerschap. Een optische dichtheid van bilirubine lager dan 0,1 relatieve eenheid duidt op de afwezigheid van foetale ziekte. Een toename van de optische dichtheid van bilirubine treedt op bij het ontwikkelen van hypertensie: waarden van 0,1-0,15 duiden op een milde vorm van de ziekte, 0,15-0,2 op een matige vorm, en een PE van meer dan 0,2 wijst met een hoge waarschijnlijkheid op de aanwezigheid van een ernstige vorm van GBP, wat wijst op de noodzaak van een bevalling.

De bilirubineconcentratie is een indirecte indicator van hemolyse en bloedarmoede bij de foetus. Nauwkeurigere informatie kan worden verkregen door het bloed van de foetus direct te onderzoeken, bijvoorbeeld via navelstrengpunctie.

Bloed wordt uit de navelstreng afgenomen met behulp van een aspiratienaald die onder echogeleiding transabdominaal wordt ingebracht.

Met deze methode kunnen de volgende indicatoren bij de foetus worden bepaald:

• bloedgroep en Rh-factor;
• hemoglobine en hematocriet;
• antilichamen die verband houden met rode bloedcellen van de foetus (directe Coombs-reactie);
• bilirubine;
• aantal reticulocyten;
• wei-eiwitgehalte;
• KOS.

Als de foetus Rh-negatief bloed heeft, wordt er tijdens de zwangerschap geen verder onderzoek gedaan. Navelstrengpunctie is vooral belangrijk bij vrouwen die eerder Rh-immunisatie hebben gehad, wanneer de antilichaamspiegel niet als criterium kan dienen voor het beoordelen van de ernst van de hemolytische ziekte van de foetus (bij hoge antilichaamtiters kan de foetus toch Rh-negatief zijn).

In de meeste gevallen maken echografie, beoordeling van de bloedstroomsnelheid in de arteria cerebri media, de resultaten van vruchtwaterpunctie en navelstrengpunctie het mogelijk om de juiste behandelstrategie te ontwikkelen. Het behandelplan hangt af van de zwangerschapsduur, de toestand van de foetus en het niveau van de perinatale zorg in een bepaalde instelling (de mogelijkheid van intra-uteriene bloedtransfusies en het geven van borstvoeding aan prematuren).

Zwangerschapsmanagementtactieken afhankelijk van de onderzoeksresultaten

• Als de patiënt een delta OP van 450 nm in zone III heeft of een foetaal hematocrietgehalte lager dan 30%, of als er op de echo tekenen zijn van foetale hydrops, dient de bevalling na 34 weken zwangerschap plaats te vinden.
• Bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken met vergelijkbare indicatoren is een intra-uteriene bloedtransfusie of een bevalling noodzakelijk.

De uiteindelijke beslissing moet worden genomen op basis van de beoordeling van de longrijpheid van de foetus, de obstetrische voorgeschiedenis en de stijging van de bilirubinespiegels in het vruchtwater, evenals de mogelijkheden van de perinatale dienst. Indien intra-uteriene bloedtransfusies niet mogelijk zijn, dient het respiratoir distresssyndroom gedurende 48 uur met corticosteroïden te worden voorkomen. Een bevalling kan 48 uur na de eerste dosis corticosteroïden worden geprobeerd. Houd er rekening mee dat de delta-459 nm-waarden na toediening van corticosteroïden afnemen, maar de arts mag dit niet als een teken van verbetering in het beloop van de ziekte beschouwen.

Als de zwangerschapsduur korter is dan 34 weken, zijn de longen van de foetus nog niet volgroeid en bestaat de mogelijkheid om intra-uteriene bloedtransfusies uit te voeren. Deze kunnen dan worden uitgevoerd.

Methoden voor het uitvoeren van intra-uteriene bloedtransfusies

Er bestaan twee methoden voor het uitvoeren van intra-uteriene bloedtransfusies: intraperitoneaal - inbrengen van een rode bloedcelmassa rechtstreeks in de buikholte van de foetus (deze methode wordt momenteel praktisch niet gebruikt); intravasculair - inbrengen van een rode bloedcelmassa in de navelstrengader.

Intravasculaire transfusie is de voorkeursmethode vanwege het lagere risico op complicaties en de mogelijkheid om de ernst van de bloedarmoede en de effectiviteit van de behandeling te monitoren. Bovendien is bij intravasculaire transfusie een langer interval tussen transfusies mogelijk en kan de bevalling worden uitgesteld tot de foetus een hogere zwangerschapsduur heeft bereikt.

Intravasculaire bloedtransfusie

Techniek. Onder echografische controle worden de positie van de foetus en de punctieplaats van de navelstrengader bepaald. Met een naald van 20 of 22 gauge wordt de navelstrengader transabdominaal aangeprikt, vlakbij de plaats waar deze de placenta verlaat. Om de foetus te immobiliseren, worden spierverslappers intravasculair (via de navelstrengader) of intramusculair aan de foetus toegediend.

Bloedtransfusie wordt uitgevoerd met een initiële snelheid van 1-2 ml/min, die geleidelijk wordt opgevoerd tot 10 ml/min. Voor en na de bloedtransfusie van rode bloedcellen wordt de foetale hematocriet bepaald. De uiteindelijke hematocriet bepaalt de adequaatheid van de bloedtransfusie. De gewenste uiteindelijke hematocriet (na transfusie) is 45%. Bij ernstige foetale anemie met een hematocriet lager dan 30% kunnen transfusies de hematocriet op een niveau houden dat dicht bij het normale niveau ligt voor een bepaalde zwangerschapsduur (45-50%).

Vereisten voor rode bloedcellen: bloedgroep O, Rh-negatief, getest en negatief op hepatitis B, C, cytomegalovirus en HIV, compatibel met moeder en foetus, gewassen in zoutoplossing om het risico op virale besmetting te minimaliseren.

Het interval tussen transfusies is afhankelijk van de hematocriet na de transfusie en bedraagt gemiddeld 2 tot 3 weken.

Intravasculaire bloedtransfusie zorgt voor:

• onderdrukking van de productie van rode bloedcellen bij de foetus (als reactie op een kleiner aantal Rh-positieve cellen wordt de stimulatie van het immuunsysteem van de moeder verminderd);
• de zwangerschap te verlengen, zodat de zwangerschapsduur van de foetus langer wordt en complicaties die samenhangen met extreme vroeggeboorte worden voorkomen.

Complicaties:

• foetale dood (bij afwezigheid van foetale hydrops in 0-2% van de gevallen, met foetale hydrops in 10-15% van de gevallen);
• foetale bradycardie in 8% van de gevallen;
• vruchtwaterontsteking bij 0,5% van de gevallen;
• bloeding uit de prikplaats in 1% van de gevallen;
• Voortijdig breken van de vliezen in 0,5% van de gevallen. Het is moeilijk om complicaties te beoordelen vanwege het feit dat er ernstig zieke foetussen worden behandeld.

Progressie of regressie van hydrops foetalis kan worden gevolgd met behulp van echografie, waardoor de indicatie voor herhaalde transfusie kan worden bepaald. In 60-70% van de gevallen is na 2-3 weken een herhaalde transfusie noodzakelijk. Een vruchtwaterpunctie heeft weinig zin na een intra-uteriene bloedtransfusie, waarbij het vruchtwater meestal met bloed is verontreinigd. In dat geval is een vals verhoogde bilirubinespiegel in het vruchtwater mogelijk.

Een bevalling mag alleen worden geprobeerd wanneer het risico op vroeggeboorte kleiner is dan het risico op intra-uteriene transfusie. Dit gebeurt doorgaans rond 34 weken zwangerschap. Een keizersnede is de optimale bevallingsmethode bij hydrops en ernstige foetale bloedarmoede, waarbij er een hoog risico is op complicaties tijdens de bevalling. Een neonataal team met bloed voor wisseltransfusie dient aanwezig te zijn tijdens de bevalling.