Hoe voorkom je een Rh-conflict tijdens de zwangerschap?

De introductie van anti-Rh0(D)-immunoglobuline in de praktijk is een van de belangrijkste ontwikkelingen in de verloskunde van de afgelopen decennia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Werkingsmechanisme van anti-Rh0(D)-immunoglobuline

Het is aangetoond dat wanneer een antigeen en het bijbehorende antilichaam samen worden geïnjecteerd, er geen immuunreactie wordt waargenomen, mits de antilichaamdosis adequaat is. Volgens hetzelfde principe beschermt anti-Rh0(D)-immunoglobuline (antilichaam) tegen een immuunreactie wanneer een Rh-negatieve vrouw wordt blootgesteld aan Rh(+) [D(+)] foetale cellen (antigeen). Anti-Rh0(D)-immunoglobuline heeft geen negatief effect op de foetus en de pasgeborene. Anti-Rh0(D)-immunoglobuline beschermt niet tegen sensibilisatie met andere Rh-antigenen (anders dan die gecodeerd door de genen D, C en E), maar het risico op hemolytische ziekte bij de foetus veroorzaakt door antigenen tegen antigenen van het Kell-, Duffy-, Kidd- en andere systemen is aanzienlijk lager.

Een dosis van 300 μg anti-Rh0(D)-immunoglobuline, toegediend in week 28 van de zwangerschap, verlaagt het risico op isoimmunisatie tijdens de eerste zwangerschap met 1,5 tot 0,2%. Daarom dienen alle Rh-negatieve, niet-geïmmuniseerde zwangere vrouwen (zonder antistoffen), wanneer de vader van de foetus Rh-positief is, vanaf week 28 van de zwangerschap profylactisch 300 μg anti-Rh0(D)-immunoglobuline te krijgen.

Als er geen profylaxe is uitgevoerd tijdens de zwangerschap van 28 weken, krijgt elke niet-geïmmuniseerde vrouw met Rh-negatief bloed binnen 72 uur na de bevalling van een kind met Rh-positief bloed 300 mcg (1500 IE) anti-Rh0(D)-immunoglobuline. Dezelfde tactiek wordt gevolgd als het Rh-type van het kind om de een of andere reden niet kan worden bepaald.

Toediening van anti-Rh0(D)-immunoglobuline aan Rh-negatieve, niet-geïmmuniseerde vrouwen tijdens de zwangerschap is noodzakelijk na procedures die verband houden met het risico van foetale-maternale transfusie:

• kunstmatige beëindiging van de zwangerschap of spontane abortus;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• evacuatie van hydatidiforme mol;
• vruchtwaterpunctie (vooral transplacentair), chorionbiopsie, navelstrengpunctie;
• bloedingen tijdens de zwangerschap veroorzaakt door vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta of placenta previa;
• gesloten trauma van het buikvlies van de moeder (auto-ongeluk);
• uitwendige versie in stuitligging;
• intra-uteriene foetale dood;
• accidentele transfusie van Rh-positief bloed aan een Rh-negatieve vrouw;
• bloedplaatjestransfusies.

Bij een zwangerschap tot 13 weken bedraagt de dosis anti-Rh0(D)-immunoglobuline 50-75 mcg; bij een zwangerschap langer dan 13 weken 300 mcg.

Toediening van anti-Rh0(D)-immunoglobuline

Anti-Rh0(D)-immunoglobuline wordt intramusculair toegediend in de deltaspier of bilspier, strikt genomen, anders zal de absorptie vertraagd zijn als het in het onderhuidse vet terechtkomt. De standaarddosis van 300 mcg (1500 IE) anti-Rh0(D)-immunoglobuline dekt foeto-maternale bloeding in de hoeveelheid van 30 ml Rh-positief bloed of 15 ml foetale erytrocyten.

Aanpassing van de dosis anti-Rh0-immunoglobuline

Vereist bij vermoeden van aanzienlijke foetale-maternale bloedingen.

De Kleihauer-Betke-test wordt gebruikt om het aantal foetale erytrocyten in de maternale bloedsomloop te bepalen. Als het volume van de foetale-maternale bloeding niet groter is dan 25 ml, wordt 300 μg anti-Rh0(D)-immunoglobuline toegediend (standaarddosis), met een volume van 25-50 ml tot 600 μg.

Met de indirecte Coombs-test kunnen vrij circulerende anti-D-antilichamen of Rh-immunoglobuline worden bepaald. Indien de benodigde hoeveelheid anti-Rh0(D)-immunoglobuline is toegediend, wordt de volgende dag een positieve indirecte Coombs-test (overtollig circulerend gehalte vrije antilichamen) vastgesteld.

In de volgende gevallen is het noodzakelijk de dosis anti-Rh0(D)-immunoglobuline te verhogen:

• keizersnede;
• placenta praevia;
• vroegtijdige loslating van de placenta;
• handmatige scheiding van de placenta en verwijdering van de nageboorte.

Preventie is mogelijk niet effectief in de volgende situaties:

• De toegediende dosis is te laag en komt niet overeen met de omvang van de foetale-maternale bloeding; de dosis wordt te laat toegediend. Anti-Rh (D) immunoglobuline is effectief indien gebruikt binnen 72 uur na de bevalling of blootstelling van de moeder aan Rh-positieve cellen;
• de patiënt is reeds geïmmuniseerd, maar het niveau van antilichamen is lager dan vereist voor laboratoriumbepaling; niet-standaard anti-Rh (D) immunoglobuline (onvoldoende activiteit) werd toegediend om de rode bloedcellen van de foetus die het lichaam van de moeder zijn binnengedrongen, te neutraliseren.

[ 7 ], [ 8 ]

Patiënteneducatie

Elke vrouw moet haar bloedgroep en Rh-factor kennen, en ook de bloedgroep en Rh-factor van haar partner, voordat ze zwanger wordt.

Alle vrouwen met Rh-negatief bloed moeten worden geïnformeerd over de noodzaak van profylactisch gebruik van anti-Rh-immunoglobuline in de eerste 72 uur na een bevalling, abortus, miskraam en buitenbaarmoederlijke zwangerschap van een Rh-positieve partner. Ondanks het positieve effect van profylaxe met anti-Rh-immunoglobuline, is kunstmatige zwangerschapsafbreking (abortus) ongewenst vanwege het risico op immunisatie bij een vrouw met Rh-negatief bloed van een partner met Rh-positief bloed, vooral na 7 weken zwangerschap.