Rugletsel en rugpijn

Om te verwijzen naar gecombineerd letsel aan de ruggengraat en het ruggenmerg in de literatuur, samen met de term dwarslaesie vaak gebruikt zijn Engels tegenhanger - vertebrobasilaire-spinale schade, wat leidt tot enige controverse. Wat wordt bedoeld met de term "spinale trauma"? Trauma van het ruggenmerg, zoals gebruikelijk in de Russisch-talige literatuur, of trauma aan de wervelkolom, wat volgt uit een letterlijke vertaling van het Engelse woord ruggengraat? Wat is "spinale shock", "traumatische ruggenmergziekte", wat zijn hun kenmerken, duur, verloop, behandelingsprincipes? Afgezien van mogelijke verdieping in de problemen van neurochirurgie, waar gewoonlijk ruggenmergletsel wordt overwogen, zullen we proberen om slechts enkele van de fundamentele vragen van wervelblessure te belichten die niet voldoende worden weerspiegeld in de speciale literatuur.

Van de classificatie van fracturen van het sacrum, is de meest interessante, naar onze mening, een classificatie gebaseerd op de evaluatie van de verhouding van de breuklijn tot het caudale deel van het wervelkanaal en radiculaire openingen. Voorwaardelijk, in het frontale vlak, is het gebied van het sacrum verdeeld in 3 zones: de zone van het laterale deel ("vleugels") van het sacrum, de zone van de radiculaire gaten en het gebied van het wervelkanaal. Bij schuine en transversale fracturen wordt het type letsel beoordeeld door de meest mediale gewonde afdeling. Fracturen die lateraal zijn voor radiculaire openingen gaan nooit gepaard met neurologische aandoeningen. Op hun beurt zijn explosieve fracturen van het sacrum potentieel gevaarlijk met betrekking tot compressie van de sacrale wortels, breuken en dislocaties - met betrekking tot hun breuk. Er is ook een classificatie van fracturen Sacrum A0 / ASIF, die is gebaseerd op het bepalen van de horizontale omvang van de schade en breuk wijst caudaal sacrale (type A), zijn compressiefractuur van de craniale kaart (type B) en perelomovyvih craniale sacrum kaart (type C). Een meer gedetailleerde verdeling van de sacrumfracturen in groepen wordt momenteel niet gebruikt.

De algemene structuur van gesloten ruggenmergletsel wordt gepresenteerd door SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev et al. (1998) vult dit schema aan met posttraumatische vasculaire syndromen: myelo-ischemie, hematomie, epidurale. Subdurale en subarachnoïde bloedingen.

Een andere optie van spinale trauma, geen gevonden reflectie in het bovenstaande schema, is de ruptuur van het ruggenmerg. Een echte anatomische opening, vergezeld van een divergentie van de fragmenten van het ruggenmerg en de vorming van diastase tussen hen, wordt echter alleen waargenomen bij 15% van de patiënten met klinische manifestaties van transversale ruptuur van het ruggenmerg. In andere gevallen is er een intralobulaire of axonale breuk.

F. Denis en L. Krach (1984) onderscheiden de volgende klinische varianten van spinale trauma's:

• spinale shock - volledig verlies van beweging, gevoeligheid en reflexen van alle lumbale en sacrale segmenten met trauma van het cervicale en thoracale ruggenmerg (de auteurs benadrukken lokalisatie). De duur van de spinale shock is van een paar minuten tot 24 uur. Een indicatie van een exit van een spinale shock is het verschijnen van een bulbocaverneuze reflex;
• complete quadriplegie - volledig verlies van beweging van de bovenste en onderste ledematen met trauma van het cervicale ruggenmerg;
• onvolledige quadriplegie - gedeeltelijk verlies van bewegingen van de bovenste en onderste ledematen met trauma van het cervicale ruggenmerg, waaronder:
  • syndroom van het voorste cerebrale bekken,
  • Brown-Sequarda-syndroom,
  • syndroom van het centrale cerebrale bekken;
• volledige paraplegie - volledig verlies van beweging van de onderste ledematen;
• onvolledige paraplegie (paraparese) - onvolledig bewegingsverlies van de onderste ledematen;
  • valse volledige paraplegie - volledige afwezigheid van bewegingen van de onderste ledematen in het trauma van de epiconus en de kegel van het ruggenmerg;
  • oplopend paraplegie (in de moderne literatuur, dit soort aandoening wordt beschreven als "oplopend myelopathy") - het vergroten van de dynamiek en rasprostryanyayuschayasya boven de wervelkolom letsel neurologische symptomen vaak waargenomen in de eerste 4 dagen na het letsel.

Veel neurochirurgen letten op de enscenering van het klinische beloop van spinale trauma's, die "traumatische ruggenmergziekte" wordt genoemd. In het kader van traumatische ruggenmergziekte, SA Georgieva et al. (1993) onderscheiden de volgende periodes:

• acute periode (duur - tot 2-3 dagen): klinische manifestaties zijn onstabiel en worden voornamelijk gekenmerkt door algemene symptomen van spinale shock;
• vroege periode (duur - 2-3 weken): klinische manifestaties komen overeen met de lokale neurologische symptomen van spinale shock. Voor acute en vroege perioden van traumatisch polymorfisme van de ruggenmergziekte en instabiliteit van het klinische beeld, is rugpijn kenmerkend ;
• Tussenliggende periode (duur - 2-3 maanden): neurologische symptomen zijn onstabiel, veranderingen in de neurologische status zijn mogelijk, zowel tegen de achtergrond van het natuurlijke verloop van de ziekte, als onder het effect van de behandeling;
• later punt (. Start vanaf 3-4 maanden na het letsel en duurt tot 2-3 jaar) vergezeld van een geleidelijke, vaak - een one-way (in de richting van ofwel verbetering of verslechtering) veranderingen in de toestand en de vorming van een nieuw niveau (stereotype) leven van de patiënt, wat overeenkomt met de periode van aanpassing aan een nieuwe staat;
• de periode van de gevolgen wordt gekenmerkt door het nieuw gevormde niveau van neurologische functies, waarvan de aard weinig verder verandert.

VPBersnev et al. (1998), die praktisch dezelfde tijdsperioden beschrijven in het klinisch verloop van een trauma van de wervelkolom, geven bovendien de karakteristieke klinische en morfologische kenmerken:

• acute periode (duur - tot 3 dagen): morfologisch gemarkeerd oedeem van zachte weefsels, primaire necrose en myelo-ischemie van de letselzone; een onstabiel klinisch beeld, inclusief symptomen die kenmerkend zijn voor spinale shock;
• de vroege periode (2-3 weken) komt overeen met het tijdstip waarop primaire complicaties optreden: meningitis, myelitis, pneumonie, urosepsis, exacerbatie van chronische infectie- en ontstekingsziekten;
• tussenperiode (tot 3 maanden) gepaard gaat met het behoud van etterige complicaties, waartegen ontwikkelen littekens fibrotische processen in het beschadigde hersenweefsel, callus gevormd in de breukzones, decubitus beginnen te genezen;
• de late periode (van 3 maanden tot 1 jaar) komt overeen met een periode van late complicaties: pyelonefritis, enterocolitis, trofische stoornissen, drukwonden, sepsis;
• Resterende periode (meer dan 1 jaar na verwonding) is de periode van resterende gebeurtenissen en gevolgen.

Letsel aan de wervelkolom kan niet worden beschreven zonder vermelding van de Frankel schaal, eerst voor de kwalitatieve beoordeling van de neurologische complicaties van letsel aan de ruggengraat voorgesteld in 1969 en momenteel gebruikt voor een ruwe schatting van myelopathie van verschillende herkomst. Op deze schaal worden vijf soorten neurologische spinale stoornissen onderscheiden: type A - paraplegie met totale gevoeligheidsstoornis (kliniek van volledige transversale dwarslaesie); type B - dwarslaesie met gedeeltelijke sensitieve aandoeningen; type C - paraparese met uitgesproken verslechtering van motorische functies; type D - paraparese met onbeduidende beperking van motorische functies; type E - de afwezigheid van neurologische complicaties of de aanwezigheid van minimale neurologische symptomen.

Gezien de kenmerken van pediatrische patiënten, artsen gemodificeerde Frankel schaal voor gebruik bij pediatrische patiënten (Mushkin AY et al., 1998) en vond vaak worden toegeschreven aan de aard van de totale afwezigheid E pathologische neurologische symptomen, terwijl een verlies van het voorste kolommen van het ruggenmerg slechts detecteerbaar bezichtiging gerichte neuropathologist en niet aanzienlijk beperken willekeurige beweging van de patiënt, hebben we verwezen naar het type D. Bovendien verder benadrukt het type R - radiculaire (pijn) syndroom.

De Frankel-schaal wordt gebruikt voor kwalitatieve karakterisering van verwondingen vergezeld van ruggenmerglaesies onder het cervicale verdikkingsniveau. Voor schade die optreedt met de afbeelding van tetraplegia (tetraparese), wordt de schaal van de Japanse orthopedische vereniging JOA gebruikt.

Om de objectiviteit van de evaluatie van bewegingsstoornissen te verbeteren, de Amerikaanse Vereniging voor de dwarslaesie en Azië NASCIS geïntroduceerd kwantitatieve regelingen op basis van de bepaling van kracht in de spieren geïnnerveerd door een specifieke spinale segment - de zogenaamde "core spieren". Tabel 30 somt de belangrijkste spieren op, waarvan de functie wordt geëvalueerd door de NASCIS- en ASIA-systemen.

De sterkte van elke toets spier geëvalueerd op een 5-puntsschaal eerst voorgesteld Nerve Injury Comité 1943:. 0 - verlamming, 1 - voelbare of zichtbare spiercontractie, 2 - actieve bewegingen incomplete volume onder / tegen de werking van de zwaartekracht, 3 - Volledige bewegingsbereik tegen de zwaartekracht 4 - volle bewegingsbereik met een matige tegenwerkende verkennen, 5 - onbeperkte bewegingsvrijheid.

Volgens ASIA wordt de functie van 10 spieren, geschat van twee kanten, samengevat, met een maximum van 100 punten. Volgens NASCIS wordt de functie van 14 spieren opgeteld vanaf de rechterkant (rekening houdend met de veronderstelde symmetrie van neurologische aandoeningen). De maximale score is 70.

In 1992 combineerde AZIË een kwalitatieve beoordeling van neurologische aandoeningen volgens de Frankel-schaal met hun gedeeltelijke kwantificatie. Volgens het gecombineerde Frankel / ASIA-systeem worden de volgende soorten neurologische aandoeningen onderscheiden:

A - een volledige overtreding van gevoeligheid en bewegingen met het behoud van zones geïnnerveerd door sacrale segmenten S4-5; B - bewegingen onder het schade niveau zijn afwezig, maar de gevoeligheid is behouden; C - bewegingen onder het schadepeil worden behouden, maar het aantal "sleutelspier" -behoudende functies is minder dan 3; D - bewegingen onder het niveau van verlies worden bewaard, het aantal werkende "sleutel" spieren is meer dan 3; E is een normaal neurologisch beeld.

Het NASCIS-behandelprotocol, aanbevolen voor het beheer van een acute periode van wervelkolomletsel. Het doel van het protocol aan het voorkomen van onomkeerbare morfologische veranderingen in het ruggenmerg te maximaliseren door de prevalentie daalt daarin necrobiotische veranderingen hemorrhachis, vacuolisatie, etc. Het protocol is alleen effectief als het binnen de eerste 8 uur na het letsel wordt gestart. Het protocol dat de aanwezigheid van symptomen van ruggenmergletsel (neurologische stoornissen), alsmede in de afwezigheid patiënten met spinale trauma neurologisch stabiel en hoog risico myelopathie (bijvoorbeeld explosieve breuk van borstwervels zonder clinic myelopathie). De items van het protocol omvatten:

• een enkele (bolus) injectie van methylprednisolon (MP) in een dosering van 30 mg / kg;
• de daaropvolgende toediening van MP in een dosering van 5,4 mg / kg / uur gedurende 24 uur.

Het protocol werd in 1992 voorgesteld en in 1996 adviseerde NASCIS om het uit te breiden naar 48 uur. Volgens experimentele en klinische gegevens laat de NASCIS-protocoltoepassing toe om de incidentie van irreversibele neurologische aandoeningen met spinale trauma met bijna 30% te verminderen.

[1], [2], [3], [4], [5]