Rugletsel en rugpijn

In de literatuur wordt, naast de term ruggenmergletsel, de Engelse variant ervan, vertebrospinale letsels, vaak gebruikt om een gecombineerd trauma van de wervelkolom en het ruggenmerg aan te duiden, wat tot bepaalde tegenstrijdigheden leidt. Wat moet er worden verstaan onder de term "ruggenmergletsel"? Ruggenmergletsel, zoals gebruikelijk in de Russische literatuur, of ruggenmergletsel, zoals dat voortvloeit uit de letterlijke vertaling uit het Engels van het woord spine? Wat is een "spinale shock", "traumatische aandoening van het ruggenmerg", wat zijn de kenmerken, de duur, het beloop en de behandelprincipes ervan? Zonder in te gaan op de problemen van de neurochirurgie, waar ruggenmergletsel doorgaans wordt behandeld, zullen we proberen slechts enkele fundamentele aspecten van ruggenmergletsel te belichten die onvoldoende aan bod komen in de vakliteratuur.

Van de classificaties van sacrumfracturen is de classificatie op basis van de beoordeling van de relatie van de fractuurlijn tot het caudale deel van het wervelkanaal en de wortelforamina naar onze mening de meest interessante. Conventioneel wordt het sacrum in het frontale vlak verdeeld in drie zones: de zone van het laterale deel ("vleugels") van het sacrum, de zone van de wortelforamina en de regio van het wervelkanaal. Bij schuine en transversale fracturen wordt het type letsel beoordeeld aan de hand van het meest mediale letsel. Fracturen lateraal van de wortelforamina gaan nooit gepaard met neurologische aandoeningen. Burstfracturen van het sacrum zijn op hun beurt potentieel gevaarlijk in termen van compressie van de sacrumwortels, fractuur-luxaties in termen van ruptuur. Er bestaat ook een classificatie van sacrumfracturen A0/ASIF, gebaseerd op de definitie van het horizontale niveau van de beschadiging. Deze classificatie onderscheidt een caudale sacrumfractuur (type A), een compressiefractuur van het craniale deel (type B) en een fractuur-luxatie van het craniale deel van het sacrum (type C). Een meer gedetailleerde indeling van sacrumfracturen in groepen wordt momenteel niet gebruikt.

De algemene structuur van gesloten ruggenmergletsels wordt beschreven door SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) vullen dit schema aan met posttraumatische vasculaire syndromen: myelo-ischemie, hematomyelie, epidurale, subdurale en subarachnoïdale bloedingen.

Een ander type ruggenmergletsel dat niet in het bovenstaande diagram is weergegeven, is een ruggenmergruptuur. Een echte anatomische ruptuur, gepaard gaand met het uiteengaan van ruggenmergfragmenten en de vorming van een diastase daartussen, wordt echter slechts bij 15% van de patiënten met klinische manifestaties van een transversale ruptuur van het ruggenmerg waargenomen. In andere gevallen treedt een intrathecale of axonale ruptuur op.

F. Denis en L. Krach (1984) identificeren de volgende klinische varianten van ruggenmergletsel:

• Spinale shock - volledig verlies van beweging, gevoeligheid en reflexen van alle lumbale en sacrale segmenten als gevolg van letsel aan het cervicale en thoracale ruggenmerg (de auteurs benadrukken met name de lokalisatie). De duur van spinale shock varieert van enkele minuten tot 24 uur. Het optreden van de bulbocaverneuze reflex wordt beschouwd als een teken van herstel van spinale shock;
• volledige quadriplegie - volledig verlies van beweging van de bovenste en onderste ledematen als gevolg van een letsel aan de cervicale ruggenmerg;
• incomplete quadriplegie - gedeeltelijk verlies van beweging van de bovenste en onderste ledematen als gevolg van een letsel aan het cervicale ruggenmerg, waaronder:
  • voorhersenbekkensyndroom,
  • Brown-Sequarda-syndroom,
  • centraal cerebraal bekkensyndroom;
• volledige paraplegie - volledig verlies van beweging van de onderste ledematen;
• incomplete paraparese (onvolledige paraplegie) - onvolledig verlies van beweging van de onderste ledematen;
  • valse volledige paraplegie - volledige afwezigheid van beweging van de onderste ledematen als gevolg van letsel aan de epiconus en conus van het ruggenmerg;
  • opstijgende paraparese (in de moderne literatuur wordt dit type aandoening beschreven als “opstijgende myelopathie”) - neurologische symptomen die dynamisch toenemen en zich verspreiden boven het niveau van de wervellaesie, meestal waargenomen in de eerste 4 dagen na het letsel.

Veel neurochirurgen besteden aandacht aan de stadiëring van het klinische beloop van ruggenmergletsel, ook wel "traumatische ruggenmergziekte" genoemd. Tijdens het beloop van traumatische ruggenmergziekte onderscheiden SA Georgieva et al. (1993) de volgende perioden:

• acute periode (duur - tot 2-3 dagen): klinische manifestaties zijn onstabiel en worden voornamelijk gekenmerkt door algemene symptomen van spinale shock;
• Vroege periode (duur - 2-3 weken): klinische manifestaties komen overeen met lokale neurologische symptomen van spinale shock. De acute en vroege periodes van traumatische aandoeningen van het ruggenmerg worden gekenmerkt door polymorfisme en instabiliteit van het klinische beeld, rugpijn;
• tussenliggende periode (duur - 2-3 maanden): neurologische symptomen zijn instabiel, veranderingen in de neurologische status zijn mogelijk zowel tegen de achtergrond van het natuurlijke beloop van de ziekte als onder invloed van de behandeling;
• late periode (begint 3-4 maanden na het letsel en duurt tot 2-3 jaar): vergezeld van een geleidelijke, vaak unidirectionele (hetzij in de richting van verbetering hetzij in de richting van verslechtering) verandering in de toestand en de vorming van een nieuw niveau (stereotype) van het leven van de patiënt, dat overeenkomt met de periode van aanpassing aan de nieuwe toestand;
• De periode van gevolgen wordt gekenmerkt door de vorming van een nieuw niveau van neurologische functies, waarvan de aard daarna nauwelijks verandert.

VP Bersnev et al. (1998), die vrijwel dezelfde tijdsperioden in het klinische beloop van een ruggenmergletsel beschrijven, noemen daarnaast ook de klinische en morfologische kenmerken die kenmerkend zijn voor deze letsels:

• acute periode (duur - tot 3 dagen): morfologisch worden oedeem van de weke delen, primaire necrose en myelo-ischemie van het beschadigde gebied opgemerkt; onstabiel klinisch beeld, met inbegrip van symptomen die kenmerkend zijn voor spinale shock;
• de vroege periode (2-3 weken) komt overeen met het tijdstip waarop de primaire complicaties optreden: meningitis, myelitis, pneumonie, urosepsis, verergering van chronische infectie- en ontstekingsziekten;
• de tussenliggende periode (tot 3 maanden) gaat gepaard met aanhoudende purulente complicaties, tegen de achtergrond waarvan zich in het beschadigde hersenweefsel cicatriciale-fibreuze uitgroeisels ontwikkelen, botcallus ontstaat in de fractuurgebieden en doorligwonden beginnen te genezen;
• de late periode (van 3 maanden tot 1 jaar) komt overeen met de periode van late complicaties: pyelonefritis, enterocolitis, trofische stoornissen, doorligwonden, sepsis verschijnen;
• resterende periode (meer dan 1 jaar na het letsel) - de periode van resterende effecten en gevolgen.

Het is onmogelijk om werveltrauma te beschrijven zonder de Frankelschaal te noemen, die in 1969 voor het eerst werd voorgesteld voor een kwalitatieve beoordeling van neurologische complicaties van werveltrauma en momenteel wordt gebruikt voor een benaderende beoordeling van myelopathieën van verschillende oorsprong. Deze schaal onderscheidt vijf typen neurologische wervelkolomaandoeningen: type A - paraplegie met volledige sensorische stoornis (klinische presentatie van volledige dwarslaesie); type B - paraplegie met gedeeltelijke sensorische stoornis; type C - paraparese met ernstige motorische stoornis; type D - paraparese met lichte motorische stoornis; type E - geen neurologische complicaties of minimale neurologische symptomen.

Rekening houdend met de kenmerken van pediatrische patiënten, hebben artsen de Frankel-schaal aangepast voor gebruik in de pediatrische praktijk (Mushkin A.Yu. et al., 1998) en achtten zij het mogelijk om de volledige afwezigheid van pathologische neurologische symptomen te classificeren als type E, terwijl schade aan de voorste kolommen van het ruggenmerg, die alleen werd vastgesteld tijdens een gericht onderzoek door een neuroloog en die de vrijwillige bewegingen van de patiënt niet significant beperkte, door ons werd geclassificeerd als type D. Daarnaast werd ook type R geïdentificeerd: radiculair (pijn)syndroom.

De Frankelschaal wordt gebruikt om letsels aan het ruggenmerg onder het niveau van de cervicale verwijding kwalitatief te karakteriseren. Voor letsels die gepaard gaan met een beeld van tetraplegie (tetraparese) wordt de JOA-schaal gebruikt.

Om de objectiviteit van de beoordeling van bewegingsstoornissen te verbeteren, hebben de Amerikaanse verenigingen voor ruggenmergletsel NASCIS en ASIA kwantitatieve schema's geïntroduceerd die gebaseerd zijn op het bepalen van de kracht in de spieren die door een bepaald wervelsegment worden geïnnerveerd – de zogenaamde "sleutelspieren". Tabel 30 geeft een overzicht van de sleutelspieren waarvan de functie wordt beoordeeld volgens de NASCIS- en ASIA-systemen.

De kracht van elke belangrijke spier wordt beoordeeld met behulp van een 5-puntsschaal die voor het eerst in 1943 werd voorgesteld door de Nerve Injury Committee: 0 - verlamming, 1 - voelbare of zichtbare spiercontracties, 2 - actieve bewegingen met beperkte bewegingsvrijheid met/tegen de zwaartekracht in, 3 - volledige bewegingsvrijheid tegen de zwaartekracht in, 4 - volledige bewegingsvrijheid met matige weerstand van de onderzoeker, 5 - onbeperkte beweging.

De ASIA somt de functie van 10 bilateraal beoordeelde spieren op, met een maximale totaalscore van 100. De NASCIS somt de functie van 14 spieren aan de rechterkant op (rekening houdend met de veronderstelde symmetrie van neurologische aandoeningen). De maximale score is 70.

In 1992 combineerde ASIA de kwalitatieve beoordeling van neurologische aandoeningen volgens de Frankel-schaal met hun partiële kwantitatieve beoordeling. Volgens het resulterende gecombineerde Frankel/ASIA-systeem worden de volgende typen neurologische aandoeningen onderscheiden:

A - volledige stoornis van de gevoeligheid en beweging met behoud van de zones die worden geïnnerveerd door de sacrale segmenten S4-5; B - er zijn geen bewegingen onder het niveau van de beschadiging, maar de gevoeligheid is behouden; C - bewegingen onder het niveau van de beschadiging zijn behouden, maar het aantal "sleutelspieren" dat zijn functie behoudt, is minder dan 3; D - bewegingen onder het niveau van de beschadiging zijn behouden, het aantal functionerende "sleutelspieren" is meer dan 3; E - normaal neurologisch beeld.

Het NASCIS-behandelprotocol wordt aanbevolen voor de acute periode van ruggenmergletsel. Het doel van het protocol is om de ontwikkeling van irreversibele morfologische veranderingen in het ruggenmerg maximaal te voorkomen door de prevalentie van necrobiotische veranderingen, hematomyelie, vacuolisatie, enz. te verminderen. Het protocol is alleen effectief als het binnen de eerste 8 uur na het letsel wordt gestart. Het protocol wordt gebruikt bij aanwezigheid van symptomen van ruggenmergletsel (neurologische aandoeningen), en bij afwezigheid daarvan bij patiënten met neurologisch instabiel ruggenmergletsel en een hoog risico op myelopathie (bijvoorbeeld bij burstfracturen van de thoracale wervels zonder klinische myelopathie). Protocolpunten omvatten:

• enkele (bolus) toediening van methylprednisolon (MP) in een dosering van 30 mg/kg;
• daaropvolgende toediening van MP in een dosering van 5,4 mg/kg/uur gedurende 24 uur.

Het protocol werd in 1992 voorgesteld en in 1996 adviseerde NASCIS om de implementatieperiode te verlengen tot 48 uur. Volgens experimentele en klinische gegevens kan het gebruik van het NASCIS-protocol de frequentie van onomkeerbare neurologische aandoeningen bij ruggenmergletsel met bijna 30% verminderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]