Sclerodermie en nierschade: oorzaken

De oorzaken van sclerodermie zijn niet voldoende bestudeerd. Op dit moment zijn bij de ontwikkeling van de ziekte omgevingsfactoren van groot belang. Schadelijke exogene en endogene effecten (infecties, koelen, geneeskunde, industriële en huishoudelijke chemicaliën, trillingen, stress, endocriene stoornissen), lijkt een triggering rol spelen bij het ontstaan van de ziekte bij individuen met genetische predispositie. Dit laatste werd bevestigd door de detectie van bepaalde histocompatibiliteit-antigenen: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A en anderen - bij patiënten met sclerodermie.

De pathogenese van sclerodermie omvat drie hoofdschakels: aantasting van de immuniteit, microcirculatie en fibro-vorming. Overmatige accumulatie van collageen-rijke extracellulaire matrix in de huid en interne organen systemische sclerose - de laatste stap van complexe pathogene proces combineert het immuunsysteem, vasculaire en fibroobrazovatelnye mechanismen. Interactie van deze mechanismen onderling wordt verschaft door cytokinen, groeifactoren en andere mediatoren, die worden geproduceerd door lymfocyten, monocyten, bloedplaatjes, endotheelcellen en fibroblasten. De afgelopen jaren is de rol van immuunstoornissen in de ontwikkeling van vasculaire schade en fibrose bij systemische sclerodermie vastgesteld.

• Verminderde immuniteit. Bij patiënten met verschillende klinische vormen van systemische sclerose hoogfrequent tonen verschillende auto-antilichamen zoals specifieke - anginentromernye, antitopoizomeraznye (voorheen AHM-Scl-70), anti-RNA-polymerase en ANCA, antiendothelial enz gedetecteerde correlatie tussen specifiek. Voor systemische scleroderma autoantilichamen en klinische manifestaties van genetische merkers van de ziekte suggereert dat bepaalde dragers van HLA-antigenen geassocieerd met de synthese van verschillende antilichamen en vormingstijd subtypes van de ziekte. Aldus werd gevonden dat de anti-RNA-polymerase autoantilichamen met diffuse cutane systemische sclerose kan gepaard gaan met een hoge incidentie van nierbeschadiging en slechte prognose, een ANCA vaak waargenomen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.
• Verstoring van de microcirculatie. Een belangrijke rol in de pathogenese van systemische sclerodermie wordt gespeeld door microcirculatoire stoornissen. Ze zijn gebaseerd op beschadiging van het endotheel van kleine slagaders, wat leidt tot vasospasme, activering van bloedplaatjes, ontwikkeling van intravasculaire stolling van bloed, proliferatie van myoximale cellen. Het eindresultaat van deze processen zijn vasoconstrictie en weefselischemie. De oorzaak van activering van endotheelcellen kan zowel immuungemedieerde schade (cytokinen, antilichamen) zijn als het effect van niet-immune factoren (circulerende proteasen, geoxideerde lipoproteïnen, enz.). 
• Overtreding van fibro-formatie. Bloedvataandoeningen gaan vooraf aan fibrose. Als reactie op beschadiging geven endotheelcellen mediatoren af die perivasculaire fibroblasten kunnen activeren. Fibroblasten van patiënten met systemische sclerodermie synthetiseren overtollige hoeveelheden fibronectine, proteoglycanen en vooral collageentypen I en III, leidend tot de ontwikkeling van fibrose. Bloedplaatjes geactiveerd in gebieden met endotheliale schade geven groeifactoren vrij die het fibroseproces versterken. Overmatige fibro-vorming bij systemische sclerodermie is dus geen primaire aandoening, maar eerder het resultaat van een complex effect van cytokines en andere mediatoren op de endotheel- en myointimale cellen van de slagaders en fibroblasten. Versterking van fibrose wordt bevorderd door ischemie van het weefsel, dat is ontstaan als gevolg van endotheliale schade, intravasculaire coagulatie en vasospasme. Structurele veranderingen in het microcirculatiebed met systemische sclerodermie zijn de basis van orgaanuitingen: huid, hart, long, GIT, nierschade, waarbij in de meeste gevallen de prognose van de ziekte wordt bepaald.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorfologie van systemische sclerodermie

In het hart van nierpathologie met systemische sclerodermie is de laesie van de nierslagaders van gemiddeld en klein kaliber. Morfologische veranderingen variëren afhankelijk van de ernst en de ernst van de vasculaire laesie.

Bij acute sclerodermie neemt nefropathie macroscopisch de normale grootte en het gladde oppervlak van de nieren waar. Met de ontwikkeling van acuut nierfalen tegen een achtergrond van chronische laesies, kan het oppervlak van de nieren korrelig zijn, met hemorragische verlammende en meerdere infarcten. Microscopisch twee soorten acuut vaatletsel identificeren:

• oedeem, mucoïde zwelling en proliferatie van intima-cellen overwegend interlobulair en in mindere mate gebogen slagaders;
• fibrinoïde necrose van arteriolen, inclusief die welke brengen en uitscheiden, evenals glomerulaire capillairen, niet te onderscheiden van veranderingen die optreden bij kwaadaardige hypertensie.

Als gevolg van beide soorten schade vernauwt het lumen van het betreffende vat aanzienlijk, wat ook wordt vergemakkelijkt door aggregatie en fragmentatie van erythrocyten, hetgeen de processen van trombotische microangiopathie weerspiegelt. Een scherpe vernauwing van de bloedvaten leidt tot ischemie van het geperfundeerde weefsel. Chronische vasculaire veranderingen worden weergegeven door fibroelastosis van intima van slagaders, vezelige verdikking van adventitia en arteriolosclerose.

Met de ontwikkeling van ernstige acute sclerodermie-nefropathie ontwikkelen zich niet alleen veranderingen in de bloedvaten, maar ook in de glomeruli. Gekenmerkt glomerulaire fibrinestolsels in de deur of in het lumen van de capillairen, lager of diffuse verschijnselen mezangiolizisa, SOUTH hyperplasie.

Chronische veranderingen in de glomeruli worden gepresenteerd glomerulosclerose, vergelijkbaar met die waargenomen bij ziekten die zich met intravasale stolling van bloed en glomerulaire ischemie - hemolytisch-uremisch syndroom en kwaadaardige hypertensie.

Naast vasculaire en glomerulaire veranderingen in systemische sclerodermie, wordt tubulo-interstitiële tuberculose ook opgemerkt. In ernstige gevallen van acute sclerodermie-nefropathie zijn dit corticale infarcten met parenchymnecrose, in minder ernstige gevallen, infarcten van kleine tubulegroepen. Chronische tubulo-interstitiële laesie wordt weergegeven door tubulaire atrofie, fibrose en lymfocytische infiltratie van interstitium.

Klinische varianten en pathogenese van nierschade bij systemische sclerodermie

Scleroderma nefropathie is een nier vasculaire pathologie veroorzaakt door intrarenaal vasculaire occlusieve letsels, wat leidt tot ischemie en organen manifesteren hypertensie en renale disfunctie van verschillende ernst. Er zijn twee vormen van nierbeschadiging bij systemische sclerodermie: acuut en chronisch.

• Acute sclerodermie nefropathie (syn -. True sclerodermie nieren, scleroderma renale crisis) - acuut nierfalen, die ontwikkeld bij patiënten met systemische sclerodermie in de afwezigheid van andere oorzaken van nefropathie en stroomt in de meeste gevallen met een ernstige, soms maligne hypertensie.
• Chronische sclerodermie-nefropathie is een pathologie met lage symptomen, die is gebaseerd op een vermindering van de renale bloedstroom met een daaropvolgende afname van de GFR. In de vroege stadia van de ziekte wordt dit vastgesteld door de klaring van endogene creatinine (de test van Reberg) of isotoopmethoden. In de regel wordt een afname van GFR gecombineerd met minimale of matige proteïnurie, vaak met hypertensie en initiële tekenen van chronisch nierfalen.

In de pathogenese van beide vormen van scleroderma nefropathie wordt gedomineerd door vasculaire aandoeningen, zowel structureel als functioneel. Acute pathologische veranderingen (mucoid zwelling van de arteriële intima, fibrinoïde necrose van arteriolen, intracapillaire glomerulaire trombose, hartaanvallen nieren), die een uitgesproken diffuse, chronisch bij patiënten met scleroderma nier ware, ook in afwezigheid van ernstige hypertensie. Focal scherpe verandering kan in sommige gevallen worden gedetecteerd in patiënten met lichte nierinsufficiëntie, hypertensie of proteïnurie. Chronische intimale veranderingen arteriosclerose, arteriolosclerose, glomerulosclerose, tubulus atrofie en interstitiële fibrose kenmerkend patiënten met trage progressieve scleroderma nefropathie klinisch stabiel nierinsufficiëntie, matige hypertensie met proteïnurie of zonder. Soortgelijke veranderingen kunnen worden waargenomen bij patiënten die acute nefropathie sclerodermie onderging, waarna de nierfunctie is niet volledig hersteld.

Naast structurele veranderingen die leiden tot een vernauwing van het lumen van de vaten, draagt een spasme van de kleine nierslagaders bij aan de ontwikkeling van nierischemie, die de verstoringen van de intrarenale bloedstroom verhoogt. Bij patiënten met sclerodermie-nefropathie wordt functionele vasoconstrictie van intraorganische vaten beschouwd als een lokaal renaal equivalent van gegeneraliseerd Raynaud-syndroom. Het mechanisme van dit fenomeen is niet volledig begrepen, maar de ontwikkeling van het renale Raynaud-syndroom onder invloed van verkoudheid, zoals aangetoond in een aantal studies, getuigt van de belangrijke rol van het sympathische zenuwstelsel.

Een groot belang bij de genese van nierpathologie bij systemische sclerodermie is gekoppeld aan de activering van de RAAS. Verhoogd plasma-renineniveau werd opgemerkt bij patiënten met een echte scleroderma-nier al in het begin van het proces, evenals bij matige arteriële hypertensie in het geval van chronische sclerodermie-nefropathie. Dit feit, in combinatie met een duidelijk positief effect van ACE-remmers in systemische sclerodermie, ondersteunt de hypothese van RAAS-betrokkenheid bij nierbloedstromingsstoornissen. Het mechanisme van dit effect kan als volgt worden weergegeven. Functionele vasoconstrictie van de niervaten bepaalt hun structurele veranderingen, wat leidt tot verminderde nierperfusie. Het ontwikkelt zich als gevolg van ischemie SOUTH gepaard met een verhoogde renine secretie, de vorming van een overmatige hoeveelheid van angiotensine II, wat op zijn beurt het algemeen en lokaal renale vasoconstrictie, verergering van bestaande overtreding. Wanneer dus RAAS activering scleroderma nefropathie - een secundair fenomeen, die echter een belangrijke bijdrage aan de vorming van een vicieuze cirkel van vasoconstrictie en vasculaire beschadigingen onderliggende renale pathologie.

[9], [10], [11], [12], [13]