Scoliose behandeling

Volgens moderne inzichten is preventie van idiopathische scoliose praktisch onmogelijk, omdat er geen algemeen aanvaarde en op bewijs gebaseerde theorie bestaat over het ontstaan ervan. Behandeling van scoliose vereist daarom tijdigheid.

Het enige waar we het over kunnen hebben, is het voorkomen van de ontwikkeling van ernstige vormen van de ziekte. Hiervoor is het noodzakelijk om universele screeningsonderzoeken uit te voeren bij kinderen in de voorschoolse en schoolgaande leeftijd. De beste methode staat bekend als de KOMOT-methode, waarvoor zowel stationaire als mobiele apparatuur is ontwikkeld. Tijdens het screeningsonderzoek worden verschillende groepen kinderen geïdentificeerd.

• De eerste categorie betreft gezonde kinderen, die alleen routinematige preventieve onderzoeken nodig hebben.
• De tweede groep bestaat uit kinderen met een duidelijke schending van het reliëf van het rugoppervlak. Zij hebben een gericht onderzoek door een orthopedisch chirurg nodig, evenals spondylografie in staande positie. Met behulp van spondylografiegegevens kunnen we drie subgroepen patiënten identificeren die verschillende behandelmethoden nodig hebben.
• Patiënten met misvormingen kleiner dan 20° hebben dynamische observatie door een orthopedist nodig totdat ze de leeftijd bereiken waarop het skelet volledig is gevormd, met periodieke (eenmaal per 6 maanden) controle-spondylografie.
• Bij vervormingen van 20 tot 40° is een complexe conservatieve behandeling van scoliose geïndiceerd.
• Scoliose met een Cobb-hoek van meer dan 40° wordt beschouwd als een indicatie voor een chirurgische ingreep.

Conservatieve behandeling van scoliose

Als de initiële scoliotische boog van minder dan 20° vordert, gaat de patiënt over naar de tweede subgroep, waarvoor een conservatieve behandeling vereist is. Tegenwoordig wordt de optimale behandeling voor scoliose bij dergelijke patiënten beschouwd als een gespecialiseerde kostschool, waar kinderen onder constante supervisie staan van een orthopedist en complexe therapie ontvangen, die traditioneel een orthopedisch regime omvat met ontlasting van de wervelkolom tijdens schooluren, corrigerende en algemene therapeutische oefeningen, massage, zwemmen, fysiotherapie en psychologische ondersteuning. Het is belangrijk om te benadrukken dat het gebruik van technieken uit het arsenaal van de manuele geneeskunde of andere vergelijkbare technieken om de vorm van de wervelkolom te corrigeren, strikt gecontra-indiceerd is voor elke vorm van wervelkolomdeformiteit.

Het internaat dient te beschikken over een computertomografie-eenheid, waardoor de stralingsbelasting tijdens controleonderzoeken kan worden verminderd. Bij gedocumenteerde progressie van de scoliotische deformatie is korsettherapie geïndiceerd met corrigerende (geen fixerende!) korsetten, die een actieve beïnvloeding van de gedeformeerde wervelkolom mogelijk maken. Korsettherapie, die zorgt voor constante monitoring van de toestand van het korset en corrigerende maatregelen, wordt ook uitgevoerd in de omstandigheden van een gespecialiseerd internaat. Indien een complexe conservatieve behandeling van scoliose niet succesvol is vanwege een hoog risico op progressie van de deformatie, waarvan de waarde volgens Cobb hoger is dan 40°, is het noodzakelijk om de kwestie van de patiënt te overwegen om zich in een wervelkliniek te laten behandelen voor chirurgische behandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsettherapie voor idiopathische scoliose

Bij het ontwikkelen van principes voor het construeren van prothesen en orthopedische hulpmiddelen voor de behandeling van patiënten met scoliose, ligt de grootste belangstelling in het begrijpen van de biomechanische patronen die het behoud van de verticale positie van het lichaam bepalen.

Bij idiopathische scoliose wordt de lichaamsmassa, die een statisch moment in het frontale vlak creëert, niet door dezelfde, maar door verschillende krachten van de paravertebrale spieren tegengewerkt. Een patiënt met scoliose wordt dan ook gekenmerkt door een asymmetrische werking van de lichaamsmassa en een eenzijdige antizwaartekrachtswerking van zijn spieren en ligamenten.

[ 5 ], [ 6 ]

Basisprincipes van korsetconstructie

Ten eerste zou de behandeling van scoliose moeten zorgen voor een vermindering van het vervormende effect van het lichaamsgewicht. Het statische moment van het lichaamsgewicht kan worden verminderd door externe ondersteuning, waardoor een deel van het lichaamsgewicht direct op het bekken wordt overgebracht. Dit principe van het construeren van korsetten is al lang bekend. Maar een merkbaar ontlastend effect werd bereikt door de introductie van een hoofdsteun die met longitudinale spalken aan de bekkenmouw was verbonden. Voorbeelden hiervan zijn het Milwaukee-korset en het TsNIIPP-korset.

De tweede manier om het vervormende effect van lichaamsgewicht te verminderen, is door de lijn waarlangs het lichaamsgewicht een belasting uitoefent dichter bij het gebogen deel van de wervelkolom te brengen. Dit wordt bereikt door de verhouding van de lichaamsdelen in het korset te veranderen. Wanneer de patiënt de gecorrigeerde houding aanhoudt, neemt het statische moment van het lichaamsgewicht af, wat leidt tot een afname van de antizwaartekrachtsinspanningen van de paravertebrale spieren. Hierdoor neemt de druk op de wervels af.

De meeste korsetten die tegenwoordig gebruikt worden, zijn voorzien van dwars geplaatste spalken. Vanuit deze spalken werken drie horizontale krachten op het lichaam. Eén ervan werkt op het lichaam in het gebied van de top van de kromming, de andere twee zijn in tegengestelde richting gericht, ze worden boven en onder het gebied van de kromming uitgeoefend.

Er zijn dus verschillende biomechanische basisprincipes voor het maken van korsetten: de wervelkolom ontlasten, krommingen corrigeren, maximale rompbeweging behouden en de houding in het korset actief behouden.

De meeste moderne korsetontwerpen combineren verschillende effecten op de wervelkolom. De grootste waarde wordt echter gehecht aan ontwerpen die actieve spieractiviteit in het korset garanderen.

Tot de meest gebruikte systemen behoren het Milwaukee-korset, het Boston-korsetsysteem, het Stagnfra-korset, de Shede-groep van orthopedische hulpmiddelen en de TsNIIPP-korsetten.

Het standaardprogramma voor het dragen van een korset bij idiopathische scoliose is 23 uur per dag; in werkelijkheid zijn maar weinig adolescenten het hiermee eens. Programma's voor het dragen van een gedeeltelijk korset kunnen effectiever zijn dan programma's voor het dragen van een volledig korset. In de praktijk verloopt dit als volgt: het dragen van een volledig korset gedurende ongeveer 9 maanden (of met een initiële correctie - 90%) gedurende 6 maanden. Als alle factoren op dat moment gunstig zijn, mag de patiënt het korsetprogramma afronden met het dragen van het korset gedurende 16-18 uur per dag.

Een ander type programma voor het dragen van een gedeeltelijk korset is alleen tijdens de nachtrust. Hiervoor werd halverwege de jaren 80 het thoracolumbaal-sacrale orthopedische hulpmiddel "Charleston" ontwikkeld. De eerste resultaten van dit hulpmiddel zijn vergelijkbaar met die van andere orthopedische hulpmiddelen met een laag profiel.

Alle bestaande corsettherapieprogramma's zijn onvolmaakt, omdat ze de oorzaak van de ziekte niet kunnen wegnemen, maar alleen een aantal mechanische verschijnselen aanpakken.

Er kan pas over een succesvol resultaat van een korsetbehandeling gesproken worden nadat er geruime tijd (gemiddeld 5 jaar) verstreken is sinds het stoppen met het dragen van het korset, als dit resultaat bereikt wordt bij patiënten met een risico op significante progressie van de scoliotische boog en als na het stoppen met het korseteffect de omvang van de scoliotische boog niet groter is dan voor het begin van de behandeling.

[ 7 ], [ 8 ]

Chirurgische behandeling van scoliose

Geschiedenis van de behandeling van scoliose

De geschiedenis van de behandeling van scoliose gaat veel verder terug dan de geschiedenis van de orthopedie. De papyrus van Howard Smith (2500 v.Chr.) beschrijft de ziekten en verwondingen van de bouwers van de Egyptische piramiden. Zelfs toen, in de oudheid, werd er al melding gemaakt van misvormingen van de wervelkolom en hun ongeneeslijkheid. Hippocrates (460-370 v.Chr.) formuleerde de correctieprincipes die vele eeuwen na hem werden gebruikt: dwarse compressie op de top van de bult in combinatie met longitudinale tractie. Galenus (131-201) introduceerde de termen "scoliose", "kyfose", "lordose" en "strofose" (rotatie van de scoliotische wervelkolom). In het Asklepieion in Pergamon, waar hij werkte, probeerden ze misvormingen van de wervelkolom te corrigeren met actieve en passieve oefeningen, waaronder ademhalingsoefeningen. Dit waren de eerste stappen in de toepassing van therapeutische gymnastiek. Middeleeuwse artsen brachten geen significante wijzigingen aan in deze aanpak.

Ambroise Paré (1510-1590) was de eerste die congenitale scoliose beschreef en kwam tot de conclusie dat compressie van het ruggenmerg de oorzaak was van paraplegie. Hij gebruikte metalen korsetten om misvormingen van de wervelkolom te corrigeren. Dergelijke korsetten werden door de auteur al in 1575 beschreven.

De koninklijke adviseur en decaan van de Parijse medische faculteit, Nicolas Andry (1658-1742), deelde de mening van Hippocrates en beweerde dat een speciale tafel nodig was voor het correct strekken van de wervelkolom. Korsetten, die volgens Andry's advies een integraal onderdeel waren van het toilet van jonge dames, moesten worden vervangen naarmate de patiënt groeide.

De Zwitserse arts Jean-Andre Venel (1740-1791), gynaecoloog en orthopedist, richtte in 1780 in de stad Orbes (Zwitserland) de eerste orthopedische kliniek ter wereld op.

Aan het begin van de 19e eeuw hielden bijna alle bekende chirurgen zich bezig met de behandeling van scoliose. Degenen die zich bezighielden met orthopedie, maar vooral prothesisten en ingenieurs boekten succes. In die tijd verwierven de broers Timothy en William Sheldrake grote faam in Engeland, die korsetten met veren in de praktijk introduceerden.

In de 19e eeuw raakte corrigerende gymnastiek voor de behandeling van scoliose wijdverbreid, vooral in Duitsland. De Zweed Peter Henrik Ling (1776-1839) ontwikkelde een oefensysteem dat bekend staat als "Zweedse gymnastiek".

Tegelijkertijd begon de ontwikkeling van chirurgische behandeling van scoliose. De Franse anatoom en chirurg Henri-Victor Bouvii (1799-1877) voerde in 1835 in Parijs de eerste myotomie uit ter correctie van scoliose.

In 1865 beschreef de Engelse arts W. Adams in zijn lezing de neiging van de wervels om te roteren, wat leidt tot de vorming van een ribhump bij structurele scoliose. Deze diagnostische methode draagt nog steeds zijn naam.

Een andere belangrijke bijdrage aan het probleem van de behandeling van scoliose werd geleverd door de Engelsman J.W. Sayre (1877), die gebruik maakte van corrigerende gipskorsetten, die tot dan toe alleen bij de ziekte van Pott werden gebruikt.

De ontdekking van röntgenstralen speelde een grote rol in het onderzoek naar wervelkolommisvormingen.

Aan het einde van de 19e eeuw verschenen chirurgische methoden voor de behandeling van scoliose, die nog steeds in hun zuivere vorm of in aangepaste vorm worden toegepast. De beroemde Duitse chirurg Richard von Volkmarm (1830-1889) voerde de eerste thoracoplastiek uit. In Rusland werd de eerste thoracoplastiek voor een ribhobbel uitgevoerd door RP Vreden, die in 1924 observaties van 15 patiënten had.

Fritz Lange (1864-1952) - de auteur van de methode om de wervelkolom bij tuberculeuze spondylitis te stabiliseren met metalen draden die de doornuitsteeksels fixeren. Dit was waarschijnlijk de eerste ervaring met metaalimplantatie in de vertebrologie.

De moderne chirurgische behandeling van scoliose begon kort voor de Eerste Wereldoorlog. De absolute prioriteit ligt bij de Amerikaanse chirurg Russel Hibbs (1869-1932). In 1911 rapporteerde hij over drie gevallen van tuberculose behandeld met spondylodese en stelde vervolgens voor deze methode te gebruiken voor scoliose. Dit deed hij in 1914 en in 1931 publiceerde hij de resultaten van spondylodese bij 360 patiënten.

Een andere Amerikaan, John Cobb (1903-1967), bedacht een methode om scoliotische kromming op een röntgenfoto te meten, die nog steeds wordt gebruikt. Cobb was een van degenen die actief methoden voor chirurgische behandeling van scoliose introduceerden. In 1952 publiceerde hij de resultaten van dorsale spondylodese bij 672 patiënten over een periode van meer dan 15 jaar.

Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog stelde de American Orthopedic Association een commissie in onder leiding van Shands, die zich ten doel stelde de toestand van het scolioseprobleem te onderzoeken en de meest effectieve behandelmethode te bepalen. Deze commissie kwam in 1941 tot de volgende conclusies.

De belangrijkste klacht van patiënten betreft een cosmetisch defect. Conservatieve behandeling van scoliose voorkomt progressie van de scoliose bij 40% van de patiënten, bij de overige 60% van de patiënten verergert de deformatie.

Correctieve behandeling van scoliose met behulp van tractie en korsetten zonder spondylodese is ineffectief.

Zelfcorrectie van de kromming na spondylodese biedt een kans om de correctie te behouden en een positief resultaat te bereiken.

Na dit rapport werd chirurgische behandeling van scoliose de enige optie. Directe tractie op de wervelkolom met behulp van een halo-apparaat werd in 1959 voorgesteld door Nickel en Rep. Dit apparaat vond ook toepassing bij de preoperatieve voorbereiding van patiënten met scoliose en kyfose.

Een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van scoliosechirurgie werd geleverd door de Amerikaanse orthopedist John Moe. In 1958 publiceerde hij de resultaten van dorsale spondylodese bij 266 patiënten. In dit werk benadrukte Moe de noodzaak van zorgvuldige destructie van de facetgewrichten langs de spondylodesezone met plaatsing van extra transplantaten in het defectgebied. Deze techniek maakte het mogelijk het aantal mislukte resultaten te verminderen van 65 naar 14%.

In 1955 werd de eerste epifysio-spondylodese-operatie uitgevoerd door de beroemde Engelse orthopedist R. Roaf. Hij probeerde de groei van de wervels en de hoogte aan de bolle zijde van de afwijking te beperken en zo de kromming tijdens de verdere groei van de patiënt zelf te corrigeren.

De grondlegger van de Russische vertebrologie, Ya.L. Tsivyan, was in 1961 de eerste die ventrale spondylodese (auto- of allobone) toepaste bij scoliose. Het doel van de operatie is om de aanhoudende torsie van de wervels, en daarmee de progressie van de deformatie, te beperken. De chirurgische ingreep is gebaseerd op het idee van de grote Russische orthopedist V.D. Chaklin.

Het idee van interne metaalcorrectie was aan het brouwen en vloog de lucht in. Vermeldenswaard is de ontwikkeling van Allan, die een soort vijzel voorstelde bestaande uit twee Y-vormige steunen, die op de dwarsuitsteeksels van de eindwervels aan de holle zijde van de vervorming werden geplaatst en met elkaar verbonden door een holle cilindrische staaf (later verbeterd door AV Kazmin); endocorrectoren Wejsflog (1960) en Wenger (1961), en de veer-endocorrector A. Gruca (1958). Al deze apparaten zijn nu slechts van historisch belang. De eerste spinale instrumentatie, die nog steeds wordt gebruikt en wordt beschouwd als de gouden standaard in de chirurgische behandeling van scoliose, is het geesteskind van Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Scoliosebehandeling en CDI-techniek in bijzondere gevallen

Ernstige rigide thoracale en thoracolumbale scoliose

Deze groep zou volgens Cobb scoliotische deformaties van ongeveer 75-90° moeten omvatten. Bij dergelijke deformaties is de derotatiemanoeuvre ineffectief of praktisch onmogelijk uit te voeren vanwege de grote torsieveranderingen aan de top van de primaire kromteboog. In dit verband hebben de auteurs van de methode een techniek voorgesteld die 'drie-stang' wordt genoemd.

De twee staven aan de concave zijde zijn van ongelijke lengte. De ene bevindt zich tussen de eindwervels van de voetboog (lang), de andere tussen de tussenwervels (kort). De korte staaf, 6-8 cm lang, wordt als eerste ingebracht. De lange staaf is voorgebogen om aan te sluiten op het normale sagittale profiel van de thoracale en lumbale wervelkolom. Op beide staven worden distractiekrachten uitgeoefend. Vervolgens worden twee DTT-staven vastgebonden en naar elkaar toe getrokken om de vervormingshoek te verkleinen. De staaf aan de convexe zijde, voorgebogen, wordt onder druk op haken ingebracht zoals hierboven beschreven. Aan het einde van de operatie worden de lange staven vastgebonden met nog twee DTT-staven.

In gevallen waarin spondylogrammen met laterale kanteling extreme rigiditeit van de deformiteit aantonen, is een voorbereidende interventie gericht op mobilisatie van de wervelkolom noodzakelijk. Deze interventie kan bestaan uit excisie van de tussenwervelschijven langs de hoofdkrommingsboog en/of dorsale mobilisatie (dissectie van het ligamentaire apparaat, resectie van de gewrichtsuitsteeksels). Beide operaties (mobilisatie en correctie met CDI-instrumentatie) worden in één fase uitgevoerd.

Dubbele borstmisvormingen

Het probleem is dat beide bogen gecorrigeerd moeten worden met de restauratie van de volledige thoracale kyfose. Daarom kan de staaf niet op beide bogen en in één richting gedraaid worden. Er zijn twee manieren om dit probleem op te lossen.

• De eerste manier is om haken en een staaf te plaatsen aan de concave zijde van de onderste thoracale curve, zoals gebruikelijk is voor rotatie en kyfosevorming, zoals bij typische thoracale deformiteiten. Vervolgens wordt een staaf geïmplanteerd aan de concave zijde van de bovenste curve om kyfose te herstellen door derotatie. Deze staaf moet echter lang zijn om de convexe zijde van de onderste curve te kunnen grijpen, en op dit niveau moet de staaf neutraal drukken op de top van de onderste curve om derotatie te bevorderen. Een haak wordt geplaatst op de onderste eindwervel van de convexe zijde van de onderste curve, die van nature op compressie werkt. Ten slotte wordt een korte staaf geïmplanteerd aan de convexe zijde van de bovenste curve, die met een connector is verbonden met de staaf langs de concaviteit van de onderste thoracale curve.
• De tweede manier is om twee lange staven te gebruiken, gebogen volgens de gewenste sagittale contour van de wervelkolom, en deze achtereenvolgens in de haken te steken, waarbij alleen tractie en druk wordt uitgeoefend, maar geen derotatie. De correctie wordt alleen langs de as van beide staven bereikt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbale kyfoscoliose

Om de normale sagittale contour van de lumbale wervelkolom te herstellen of te behouden, is het noodzakelijk om de halve bogen van de wervels naar elkaar toe te brengen. Elke afleidende kracht die op de concave zijde van de misvorming wordt uitgeoefend, zal daarom schadelijk zijn. Om het gewenste resultaat te bereiken, wordt correctie uitgevoerd door compressie toe te passen langs de convexe zijde van de boog. De eerste staaf wordt in de haken aan de convexe zijde van de boog geplaatst, eerst gebogen in overeenstemming met de normale lumbale lordose, en vervolgens gedraaid zodat de top van de lumbale boog naar ventraal en richting de middenlijn verschuift. Dit bereikt een multiplane correctie. Veel chirurgen geven er de voorkeur aan om pedikelschroeven te gebruiken in de schaarwervelkolom in plaats van haken - in de top van de boog of in het gebied van de eindwervel. Dit zorgt voor een grotere mate van correctie en een betrouwbaardere fixatie van het resulterende effect.

Een tweede staaf, minder gebogen dan de eerste, wordt in distractiemodus geïmplanteerd aan de concave zijde van de kromming. Deze staaf zou de opening van de concave zijde moeten vergroten en de derotatie licht moeten verhogen door de apicale wervel in dorsale richting te verplaatsen. Het ontwerp wordt voltooid door de installatie van twee DTT's.

Gelanceerde vervormingen

Deze categorie omvat misvormingen groter dan 90°. Dergelijke misvormingen zijn meestal het gevolg van een maligne progressie van juveniele en infantiele scoliose die niet of onvoldoende behandeld is (bijvoorbeeld met manuele therapie). Volgens Cobb bereiken deze misvormingen vaak een omvang van 130°-150°, wat gepaard gaat met een ernstige vervorming van de lichaamsvorm. De ribbenkast verschuift naar de convexiteit van de scoliotische boog en distaal, waardoor de onderste ribben in de holte van het grote bekken komen te liggen. Een misvorming van het skelet heeft onvermijdelijk gevolgen voor de functies van de inwendige organen (vooral het hart en de longen).

Extra mobilisatie van het meest structureel veranderde deel van de boog door middel van excisie van 4-6 tussenwervelschijven maakt het mogelijk om met behulp van CDI een zeer significante correctie te verkrijgen van zowel de deformatie zelf als de lichaamsbalans, waardoor het cosmetische defect aanzienlijk wordt verminderd. Het is raadzaam om beide ingrepen onder dezelfde anesthesie uit te voeren. Aanvankelijk worden discectomie en ventrale interbody spondylodese uitgevoerd vanuit de ventrale benadering, waarvoor het optimaal is om autotransplantaten van de gereseceerde rib te gebruiken. Vervolgens wordt de deformatie gecorrigeerd met CDI-instrumentatie en dorsale spondylodese met autobone. Bij gevorderde deformaties is de vorming van de bovenste en onderste haken van groot belang, die elk minstens vier haken moeten bevatten. De apicale en intermediaire haken spelen een iets kleinere rol, vooral omdat hun installatie kan worden gecompliceerd door anatomische veranderingen die kenmerkend zijn voor extreme torsie.

Een iets radicalere behandeling van scoliose met de meest ernstige wervelkolomdeformiteiten wordt gebruikt door Tokunaga et al. Tijdens de ventrale interventie worden het sponsachtige bot van de wervellichamen aan de top van de deformiteit en de bijbehorende tussenwervelschijven volledig verwijderd. Hierdoor ontstaat een aanzienlijke holte, waarvan de wanden worden gevormd door de eindplaten van de wervellichamen. Hierin wordt autobot geplaatst - het verwijderde sponsachtige bot en fragmenten van de gereseceerde rib. Deze techniek zorgt volgens de auteurs voor een grotere mobiliteit van de wervelkolom en vervolgens voor een betrouwbare botblokkade langs de krommingsboog.