Sepsis behandelingsprotocol

De behandeling van sepsis is relevant geweest gedurende de gehele onderzoeksperiode naar deze pathologische aandoening. Het aantal gebruikte behandelmethoden is enorm. Dit kan deels worden verklaard door de heterogene aard van het septische proces.

Cruciale veranderingen in behandelmethoden vonden plaats na de invoering van overeengekomen definities van sepsis, ernstige sepsis en septische shock. Dit stelde verschillende onderzoekers in staat dezelfde taal te spreken en dezelfde concepten en termen te gebruiken. De tweede belangrijkste factor was de introductie van evidence-based medicine-principes in de klinische praktijk. Deze twee omstandigheden maakten het mogelijk om evidence-based aanbevelingen te ontwikkelen voor de behandeling van sepsis, gepubliceerd in 2003 en bekend als de Verklaring van Barcelona. Hierin werd de oprichting aangekondigd van een internationaal programma genaamd de Surviving Sepsis Campaign.

De voorgestelde methodologische aanbevelingen zijn gebaseerd op een analyse van de resultaten van klinische studies die zijn uitgevoerd door deskundigen van elf toonaangevende internationale verenigingen van specialisten en die zijn ingedeeld op basis van hun bewijsniveau.

In overeenstemming met de methodologische aanbevelingen worden de volgende activiteiten voorgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Microbiologisch onderzoek

Alle monsters voor microbiologisch onderzoek worden direct na opname van de patiënt afgenomen, vóór de start van de antibacteriële behandeling. Er moeten ten minste twee bloedmonsters worden afgenomen voor het onderzoek. Eén bloedmonster wordt afgenomen via punctie van een perifere ader en de tweede via een centraal veneuze katheter (indien deze eerder is geplaatst). Monsters van fysiologische vloeistoffen (urine, indien een urinekatheter is geplaatst of er goede redenen zijn om een urineweginfectie uit te sluiten), bronchiale afscheidingen, wondvocht en andere monsters, afhankelijk van het klinische beeld van de onderliggende pathologie, worden eveneens opgestuurd voor microbiologisch onderzoek.

Primaire intensive care

Gericht op het bereiken van de volgende parameterwaarden in de eerste 6 uur van de intensieve behandeling (activiteiten worden direct na diagnose gestart):

• CVP 8-12 mm Hg;
• gemiddelde bloeddruk >65 mmHg;
• de hoeveelheid uitgescheiden urine is >0,5 ml/(kg h);
• gemengde veneuze bloedsaturatie >70%.

Indien transfusie van verschillende infuusmedia er niet in slaagt de centrale veneuze druk en de gemengde veneuze bloedsaturatie tot de aangegeven waarden te verhogen, wordt het volgende aanbevolen:

• transfusie van rode bloedcellen totdat het hematocrietniveau 30% bereikt;
• dobutamine-infusie met een dosis van 20 mcg/kg per minuut.

Door de implementatie van de genoemde maatregelen kunnen we het sterftecijfer terugbrengen van 49,2% naar 33,3%.

Antibacteriële behandeling

De behandeling met breedspectrumantibiotica start binnen het eerste uur na de diagnose. De keuze van het antibacteriële middel is gebaseerd op de onderzoeksgegevens van de patiënt, met een inschatting van de waarschijnlijke ziekteverwekker en rekening houdend met de gegevens van de lokale monitoring van de microflora van het ziekenhuis (afdeling).

Afhankelijk van de resultaten van microbiologisch onderzoek wordt na 48-72 uur het regime van de gebruikte antibacteriële medicijnen herzien om een nauwere en meer gerichte behandeling te selecteren.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Controle van de bron van infectie

Elke patiënt met tekenen van ernstige sepsis moet zorgvuldig worden onderzocht om de bron van het infectieuze proces te identificeren en passende maatregelen voor bronbestrijding te implementeren. Deze omvatten drie groepen chirurgische ingrepen:

1. Abcesholtedrainage. Een abces ontstaat als gevolg van de ontstekingscascade en de vorming van een fibrinekapsel rond een vloeibaar substraat bestaande uit necrotisch weefsel, polymorfonucleaire leukocyten en micro-organismen, en is bij clinici beter bekend als pus. Abcesdrainage is een verplichte procedure in de behandeling, maar de techniek voor de uitvoering ervan is in ontwikkeling. De belangrijkste trend van de afgelopen jaren is drainage van een abces met behulp van echografie of CT, evenals endovideochirurgische ingrepen. Het gebruik van moderne navigatietechnologie vermindert het risico op een operatie aanzienlijk door minder weefseltrauma.
2. Secundaire chirurgische behandeling (necrectomie). Het verwijderen van necrotisch weefsel dat betrokken is bij het infectieproces is een van de belangrijkste taken bij het bereiken van broncontrole. Alleen door een volledige chirurgische behandeling kan men controle krijgen over het lokale infectieproces en daarmee de ernst van de systemische reactie verminderen. Hoewel de manifestaties van de gevolgen van de "cytokinestorm" in aanzienlijke mate kunnen worden uitgedrukt en soms een ongunstige uitkomst kunnen veroorzaken, dient een operatie om necrotisch geïnfecteerd weefsel te verwijderen als een prioritaire taak te worden beschouwd. De vraag naar de omvang van necrectomie bij afwezigheid van een infectieus proces in gedevitaliseerd weefsel blijft onduidelijk. Het uitbreiden van de reikwijdte van chirurgische interventie is gecontra-indiceerd bij gebrek aan afbakening.
3. Verwijdering van vreemde voorwerpen die het infectieproces ondersteunen (initiëren). In de moderne reconstructieve en vervangende chirurgie worden diverse implantaten veelvuldig gebruikt: kunstmatige hartkleppen, pacemakers, endoprothesen, metalen structuren, tandheelkundige implantaten, enz. Het is bewezen dat de aanwezigheid van een vreemd voorwerp het kritische aantal micro-organismen dat nodig is voor de ontwikkeling van het infectieproces aanzienlijk vermindert. Op het oppervlak van vreemde voorwerpen vormen verschillende micro-organismen biofilms (kolonies van sommige soorten stafylokokken), die de effectiviteit van antibiotica sterk verminderen. Indicaties voor het verwijderen van dergelijke vreemde voorwerpen die betrokken zijn bij het huidige infectieproces moeten worden geformuleerd, rekening houdend met zowel de positieve kant van de chirurgische ingreep (eliminatie van de infectiebron) als de negatieve kant - het trauma van herhaalde operaties (bijvoorbeeld een openhartoperatie is nodig om sommige soorten pacemakers te verwijderen) en de verminderde prothetische functie (soms, bijvoorbeeld bij endocarditis van kunstmatige hartkleppen, zijn dergelijke manipulaties levensbedreigend).

Uit de uitgevoerde onderzoeken, die gebaseerd zijn op de principes van evidence-based medicine, blijkt dat het algoritme voor de behandeling van twee vormen van chirurgische infecties bewezen kan worden genoemd.

Het is bewezen dat een operatie aan necrotiserende fasciitis 24 uur of langer na de diagnose de mortaliteit verlaagt tot 70%, en een operatie binnen 24 uur de mortaliteit verlaagt tot 13%. Een fundamenteel belangrijk punt is de noodzaak om hemodynamische parameters te stabiliseren (niet te normaliseren!). Opgemerkt dient te worden dat chirurgische interventie om de necrosezone te verwijderen verwijst naar reanimatiemaatregelen, en hoe eerder de operatie wordt uitgevoerd, hoe groter de kans op overlijden voor de patiënt. Chirurgische interventies die in de late fase werden uitgevoerd in aanwezigheid van een volledig beeld van DIC en multi-orgaanfalen, leidden niet tot een afname van de mortaliteit.

Het is ook bewezen dat vroege chirurgie bij ernstige pancreasnecrose de behandelresultaten niet verbetert. Indicaties voor een operatie worden geformuleerd aan het einde van de tweede week na het begin van de ziekte (met uitzondering van obstructieve pancreasnecrose, obstructie van de ductus choledochus of een andere oorsprong in het gebied van de papil van Vater) bij afwezigheid van tekenen van klierinfectie. Twee methoden zijn standaard geworden voor het diagnosticeren van het infectieproces in necrotisch pancreasweefsel. De eerste is een fijnenaaldbiopsie onder echografie of CT-controle met daaropvolgende gramkleuring. De tweede methode, die steeds wijdverbreider wordt en een evidence-based basis heeft, is een dynamische bepaling van de procalcitoninespiegel. Deze semi-kwantitatieve methode is vrij eenvoudig en zal waarschijnlijk in de nabije toekomst een waardevolle plaats innemen in de praktijk van chirurgische ziekenhuizen. Momenteel claimt deze methode de "gouden standaard" te zijn vanwege de hoge specificiteit en gevoeligheid, het lage trauma (1 ml serum of plasma is voldoende) en de hoge representativiteit.

De belangrijkste behandelingsgebieden voor sepsis en septische shock, die op bewijsmateriaal zijn gebaseerd en worden weergegeven in de documenten van de "Movement for Effective Sepsis Treatment", omvatten:

• infuusbehandeling;
• gebruik van vasopressoren;
• inotrope behandeling;
• gebruik van lage doses steroïden;
• gebruik van recombinant geactiveerd proteïne C;
• transfusiebehandeling;
• algoritme voor mechanische ventilatie bij acuut longletselsyndroom/adult respiratory distress syndrome (ALIS/ARDS);
• protocol voor sedatie en analgesie bij patiënten met ernstige sepsis;
• protocol voor glycemische controle;
• protocol voor de behandeling van acuut nierfalen;
• protocol voor het gebruik van bicarbonaat;
• preventie van diepe veneuze trombose;
• preventie van stresszweren;
• conclusie.

Aan het einde van de 20e eeuw werden drie problemen die al eeuwenlang een onoplosbare opgave waren voor clinici, en met name chirurgen, en die vele briljante operaties voor diverse ziekten, wonden en verwondingen teniet hadden gedaan – ontsteking, infectie en sepsis – gepresenteerd als een holistisch systeem. Moderne ideeën over de pathogenese van ontsteking stellen ons in staat te stellen dat deze reactie voor alle soorten schade hetzelfde is en bovendien noodzakelijk is voor het herstel van het lichaam na een operatie of verwonding. Dit werd duidelijk aangetoond door talrijke experimenten waarin de ontstekingsreactie op een kleine wond aan zacht weefsel bij een proefdier op de een of andere manier werd uitgeschakeld. Als in de controlegroep alle proefpersonen de gevolgen van de wond zelfstandig konden overwinnen, stierven in de experimentele groep alle dieren.

Er is nog steeds geen definitieve duidelijkheid in moderne concepten van het infectieproces. De penetratie van micro-organismen in het wondkanaal leidt tot microbiële contaminatie, maar talrijke studies tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog, diverse lokale conflicten en de ervaring van chirurgen in vredestijd bewijzen dat de microflora die de wond besmet, koloniseert (vegeteert in de wond) en het infectieproces veroorzaakt, drie verschillende concepten zijn. Alleen ultrahoge doses micro-organismen, wanneer hun aantal 106 ^per 1 g weefsel overschrijdt, die de wond binnendringen tijdens een experimentele infectie of, bijvoorbeeld, in de klinische praktijk met wonden aan de linkerhelft van de dikke darm, zijn in staat de beschermende barrières van het macro-organisme onmiddellijk te doorbreken. Gelukkig komen dergelijke gevallen in de praktijk uiterst zelden voor. De noodzaak om microbiële contaminatie, wondmicroflora en microflora die het infectieproces veroorzaakt te onderscheiden, moet met name duidelijk worden begrepen bij de analyse van de gegevens van een microbiologisch onderzoek naar wondvocht, evenals bij de analyse van de oorzaken van de ontwikkeling van infectieuze complicaties.

In de moderne benadering van de pathogenese van sepsis wordt het gedefinieerd als een systemische ontstekingsreactie op een infectieus proces. Deze interpretatie leidt in een aantal gevallen tot een dubbelzinnige reactie. In feite gaat elk letsel gepaard met ontsteking op lokaal en systemisch niveau (tekenen van systemische ontsteking).

Ontsteking is een noodzakelijk onderdeel van herstellende regeneratie, zonder welke het genezingsproces onmogelijk is. Volgens alle canons van de moderne interpretatie van sepsis moet het echter worden beschouwd als een pathologisch proces dat bestreden moet worden. Deze botsing wordt goed begrepen door alle vooraanstaande sepsisspecialisten, daarom werd in 2001 een poging gedaan om een nieuwe benadering voor de behandeling van sepsis te ontwikkelen, in wezen voortbouwend op en voortbouwend op de theorieën van R. Bon. Deze benadering werd het "PIRO-concept" genoemd (PIRO - predisposition infection response outcome). De letter P staat voor predispositie (genetische factoren, eerdere chronische ziekten, enz.), I - infectie (type micro-organismen, lokalisatie van het proces, enz.), R - result (resultaat van het proces) en O - response (de aard van de reactie van verschillende lichaamssystemen op de infectie). Een dergelijke interpretatie lijkt veelbelovend, maar de complexiteit, heterogeniteit van het proces en de extreme breedte van klinische manifestaties hebben het tot op heden niet mogelijk gemaakt om deze symptomen te verenigen en te formaliseren. Omdat de interpretatie van R. Bon zijn beperkingen kent, wordt deze op grote schaal gebruikt op basis van twee ideeën.

Ten eerste is ernstige sepsis ongetwijfeld het resultaat van de interactie tussen micro-organismen en macro-organismen, wat heeft geleid tot een verstoring van de functies van een of meer belangrijke levensondersteunende systemen. Dit wordt erkend door alle wetenschappers die dit probleem bestuderen.

Ten tweede maken de eenvoud en het gemak van de aanpak die wordt gebruikt bij de diagnose van ernstige sepsis (criteria voor systemische ontstekingsreactie, infectieus proces, criteria voor de diagnose van orgaanstoornissen) het mogelijk om min of meer homogene groepen patiënten te identificeren.

Door deze aanpak te gebruiken, konden we ons ontdoen van dubbelzinnig gedefinieerde concepten als ‘septicemie’, ‘septicopyemie’, ‘chroniosepsis’ en ‘refractaire septische shock’.

De belangrijkste prestaties bij de praktische implementatie van de door R. Bon voorgestelde benadering voor het begrijpen van sepsis waren het verkrijgen van objectieve gegevens over de epidemiologie van sepsis. Hieruit bleek voor het eerst dat de frequentie van ernstige sepsis de frequentie van myocardinfarct overstijgt en dat de mortaliteit bij ernstige sepsis de mortaliteit door myocardinfarct overstijgt.

Niet minder, en misschien wel belangrijker, praktisch resultaat van de implementatie van deze aanpak was de ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde methoden voor de behandeling van ernstige sepsis, gebaseerd op de principes van klinische epidemiologie en evidence-based medicine. De Verklaring van Barcelona, die objectief algoritmen definieerde voor de behandeling van patiënten met ernstige sepsis, maakte het mogelijk om talrijke speculaties over het gebruik van verschillende methoden voor de behandeling van sepsis grotendeels te neutraliseren. Zo zijn met name veel van de voorgestelde immunocorrectiemethoden, die zeer wijdverbreid worden gebruikt in de binnenlandse medische praktijk, niet bevestigd. De enige methode die theoretisch is onderbouwd voor immunocorrectie bij sepsis is passieve immunovervangende therapie. De klinische studies toonden aan

• tegenstrijdige gegevens bij gebruik van IgG, waardoor g niet kan worden aanbevolen
• zijn voorbereidingen voor deze doeleinden. De enige die een bewijsbasis heeft ontvangen
• methode - gebruik van verrijkte immunoglobulinen die IgG, IgM, IgA bevatten.

Het gebruik van extracorporale hemocorrectiemethoden (hemodialyse of continue hemofiltratie), die veel worden gebruikt in Rusland, is alleen geïndiceerd bij de behandeling van acuut nierfalen.

De gegevens van de Verklaring van Barcelona over de verlaging van de mortaliteit bij ernstige sepsis met 25% in 5 jaar tijd als gevolg van de implementatie van behandelprincipes die een bewezen basis hebben, zijn bemoedigend. De inspanningen van specialisten zouden gericht moeten zijn op het verbeteren van de effectiviteit van de behandeling van deze extreem ernstige categorie patiënten. Dit is vandaag de dag mogelijk, mits de inspanningen van wetenschappers van verschillende specialismen worden gebundeld op basis van de besluiten van de Consensusconferentie en de theorie over de pathogenese van sepsis die op basis daarvan is ontwikkeld. Tegelijkertijd zijn er nog veel onopgeloste kwesties met betrekking tot vroege diagnose en monitoring van sepsis, en de mogelijkheid van een vroege en effectieve voorspelling ervan.

Een van de belangrijke richtingen voor de ontwikkeling van positieve trends in de behandeling van ernstige sepsis is de immunofysiologische benadering, gericht op de interactie van genetisch bepaalde mediatoren van de individuele systemische ontstekingsreactie.

We hebben het hier niet over een wiskundig geverifieerde balans van pro-inflammatoire en compenserende anti-inflammatoire cytokinen, maar over de interactie in één proces van mediatoren die stimulerende, remmende, ligandachtige, adjuvante en soms bepalende effecten teweegbrengen. Hier is het misschien gepast om het oordeel uit de vorige eeuw te herinneren dat het leven een "symfonie is, uitgevoerd door een orkest van bemiddelende instrumenten". Elk instrument in de partituur heeft zijn eigen muzikale partij en samen creëren ze een synchroon polyfoon geluid. Dan wordt een wonder geboren, dat de creativiteit van de componist, de creatieve interpretatie van de dirigent en de creatieve individuele perceptie van de luisteraar combineert. De systemische ontstekingsreactie krijgt het hoogtepunt van de "symfonie van het leven", haar apotheose. Misschien zal een dergelijke figuurlijke vergelijking het begrip van de immunofysiologie van individuele systemische infectieuze ontstekingen enerzijds en de pathogenese van sepsis anderzijds vergemakkelijken.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]