Sepsis behandelprotocol

De behandeling van sepsis was relevant gedurende de gehele onderzoeksperiode van deze pathologische aandoening. Het aantal methoden om het te behandelen is enorm. Gedeeltelijk kan dit worden verklaard door de heterogene aard van het septische proces.

De beslissende verschuivingen in de behandelingstechniek deden zich voor nadat consistente definities van sepsis, ernstige sepsis en septische shock werden aanvaard. Hierdoor konden verschillende onderzoekers dezelfde taal spreken met dezelfde concepten en termen. De tweede belangrijkste factor was de introductie van de principes van evidence-based medicine in de klinische praktijk. Twee van deze omstandigheden maakten het mogelijk om wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor de behandeling van sepsis te ontwikkelen, die in 2003 werden gepubliceerd en de "Verklaring van Barcelona" werden genoemd. Het kondigde de oprichting aan van een internationaal programma dat bekend staat als de "Beweging voor effectieve behandeling van sepsis" (Surviving sepsis-campagne).

De voorgestelde methodologische aanbevelingen zijn gebaseerd op een analyse van de resultaten van klinische onderzoeken uitgevoerd door deskundigen van 11 vooraanstaande professionele wereldverenigingen en verdeeld op basis van het niveau van hun bewijsmateriaal.

In overeenstemming met de richtlijnen worden de volgende activiteiten voorgesteld.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Microbiologisch onderzoek

Alle monsters voor microbiologische onderzoeken worden onmiddellijk na opname van de patiënt genomen, voordat de antibioticabehandeling begint. Er moeten ten minste twee bloedmonsters worden genomen. Eén bloedmonster wordt genomen door punctie van de perifere ader en de tweede - van de centrale veneuze katheter (indien eerder geïnstalleerd). Microbiologische studies hebben ook stuurde monsters van lichaamsvloeistoffen (urine, als je een blaaskatheter in te stellen of er een goede reden om de kans op infectie van de urinewegen te sluiten), het geheim van de bronchiale boom, wondvocht en andere monsters in overeenstemming met het klinische beeld toonaangevende pathologie.

Primaire intensive care

Zijn gericht op prestatie in de eerste 6 uur van de intensieve behandeling (acties beginnen onmiddellijk na diagnose te worden uitgevoerd) van de volgende waarden van de parameters:

• CVP 8-12 mmHg;
• gemiddelde BP> 65 mmHg;
• hoeveelheid urine-output> 0,5 ml / (kghh);
• verzadiging van gemengd veneus bloed> 70%.

Als de transfusie van verschillende infusiemedia er niet in slaagt de hoogte van CVP en de mate van verzadiging van gemengd veneus bloed te verhogen tot de aangegeven cijfers, wordt aanbevolen:

• transfusie van erytromass tot een niveau van hematocriet gelijk aan 30%;
• infusie van dobutamine in een dosis van 20 mcg / kg per minuut.

De implementatie van deze reeks maatregelen maakt het mogelijk om de dodelijkheid terug te brengen van 49,2 naar 33,3%.

Antibacteriële behandeling

Behandeling met breed-spectrumantibiotica begint binnen het eerste uur na diagnose. De keuze voor een antibacterieel geneesmiddel is gebaseerd op de onderzoeksgegevens van de patiënt met een beoordeling van het waarschijnlijke pathogeen en rekening houdend met de gegevens van de lokale monitoring van de microflora van het ziekenhuis (afdeling).

Afhankelijk van de resultaten van microbiologische studies verkregen na 48-72 uur, wordt het schema van antibacteriële geneesmiddelen die worden gebruikt herzien om een nauwere en meer gerichte behandeling te selecteren.

[13], [14], [15], [16], [17],

Beheersing van de infectiebron

Elke patiënt met tekenen van ernstige sepsis moet zorgvuldig worden onderzocht om de oorzaak van het infectieuze proces te detecteren en om passende bronbeheersmaatregelen uit te voeren, die uit drie groepen chirurgische ingrepen bestaan:

1. Drainage van de abcesholte. Abces wordt gevormd door de introductie van een inflammatoire cascade en de vorming van een fibrine capsule rond het fluïde substraat uit necrotisch weefsel en micro-organismen polymorfonucleaire leukocyten en zijn bekend bij artsen als pus. Drainage van het abces is een verplichte procedure bij de behandeling, maar de techniek van het uitvoeren ervan ondergaat een zekere evolutie. De belangrijkste trend in de afgelopen jaren was de drainage van het abces met behulp van ultrasone apparatuur of CT, evenals met de hulp van endovidochirurgische ingrepen. Het gebruik van moderne navigatietechnologie vermindert aanzienlijk het risico op operaties als gevolg van de vermindering van weefseltrauma.
2. Secundaire chirurgische behandeling (necrotomie). Verwijdering van necrotische veranderde weefsels die betrokken zijn bij het infectieuze proces is een van de hoofdtaken bij het verkrijgen van controle over de bron. Pas na het uitvoeren van een volledige chirurgische behandeling, is het mogelijk om controle te krijgen over het lokale infectieuze proces en dientengevolge de ernst van de systemische reactie te verminderen. Ondanks het feit dat de manifestaties van de effecten van de "cytokine-storm" in grote mate tot uiting kunnen komen en soms een ongunstig resultaat kunnen bepalen, moet de operatie om necrotische geïnfecteerde weefsels te verwijderen als een prioritaire taak worden beschouwd. De vraag blijft onduidelijk over de omvang van necrectomie bij afwezigheid van een infectieus proces in gedevitaliseerde weefsels. Uitbreiding van de reikwijdte van operatieve ingreep is gecontra-indiceerd als er geen afbakening is.
3. Verwijdering van vreemde lichamen die het infectieuze proces ondersteunen (initiëren). In de moderne reconstructieve chirurgie en vervanging worden op grote schaal gebruik gemaakt van verschillende implantaten: kunstmatige hartkleppen, pacemakers, stents, metalen, tandheelkundige implantaten, enz. Het is bewezen dat in de aanwezigheid van een vreemd lichaam grotendeels gereduceerd microbiële cruciaal dat vereist is voor de ontwikkeling van de infectie proces .. Op het oppervlak van vreemde lichamen vormen een reeks van microbiële biofilms (kolonies van sommige soorten van stafylokokken), die drastisch de effectiviteit van antibiotica te verminderen. Indicaties voor het verwijderen van vreemde lichamen die betrokken zijn bij deze besmettelijke proces, moet worden geformuleerd, rekening houdend met zowel de positieve kant van de operatie (verwijdering van de bron van de infectie) en negatieve - Schade heroperatie (bij wijze van bepaalde soorten pacemakers verwijderen vereist open hart chirurgie), en tekort aan de prothetische functie (soms, bijvoorbeeld met endocarditis van kunstmatige kleppen, zijn dergelijke manipulaties levensbedreigend).

De uitgevoerde onderzoeken, gebaseerd op de principes van evidence-based medicine, geven aan dat het algoritme voor de behandeling van twee vormen van chirurgische infecties als bewezen kan worden beschouwd.

Het is bewezen dat het uitvoeren van werken met necrotiserende fasciitis na 24 uur of meer na de diagnose geeft een vermindering van de mortaliteit tot 70%, en de werking tot 24 uur - de mortaliteit tot 13%. Een fundamenteel belangrijk punt is de noodzaak om hemodynamische indicatoren te stabiliseren (geen normalisatie!). Opgemerkt moet worden dat chirurgische interventie om de necrosezone te elimineren betrekking heeft op reanimatiemaatregelen, en hoe eerder de operatie wordt uitgevoerd, hoe groter de kansen van de patiënt. Operatieve interventies uitgevoerd in de late periode in de aanwezigheid van een gedetailleerd beeld van ICE en multi-orgaanfalen, leidden niet tot een afname van de mortaliteit.

Het is ook bewezen dat een vroege operatie met ernstige pancreasnecrose niet leidt tot een verbetering van de resultaten van de behandeling. De indicaties voor een operatie worden geformuleerd door het einde van de tweede week na aanvang (uitzondering - obstructieve vorm pancreatonecrosis obturatie choledoch elke genesis in Vater tepel) in de afwezigheid van prostaat infectie. Twee methoden zijn de standaard geworden voor de diagnose van het infectieuze proces in de necrotische weefsels van de pancreas. De eerste is een dunne naaldbiopsie onder supervisie van echografie of CT met daaropvolgende Gramkleuring. De tweede methode, die steeds vaker voorkomt en een bewijskrachtige basis heeft, is een dynamische evaluatie van het niveau van procalcitonine. Deze semikwantitatieve methode is vrij eenvoudig en zal waarschijnlijk een waardige plaats innemen in het praktische werk van chirurgische ziekenhuizen in de nabije toekomst. Momenteel doet hij zich voor als de "gouden standaard" vanwege de hoge specificiteit en gevoeligheid, lage traumatisme (1 ml serum of plasma is voldoende) en hoge representativiteit.

De belangrijkste behandelingsgebieden voor sepsis en septische shock, die een bewijsbasis ontvingen en die in de documenten "Beweging voor effectieve behandeling van sepsis" zijn weergegeven, omvatten:

• infusie behandeling;
• gebruik van vasopressoren;
• inotrope behandeling;
• gebruik van kleine doses steroïden;
• gebruik van recombinant geactiveerd proteïne C;
• transfusie behandeling;
• ALV-algoritme voor acuut longletsel / adult respiratory distress syndrome (SAD / ARDS);
• protocol van sedatie en analgesie bij patiënten met ernstige sepsis;
• het protocol van glycemische controle;
• protocol voor behandeling van artritis;
• protocol voor het gebruik van bicarbonaat;
• preventie van diepe veneuze trombose;
• preventie van stresszweren;
• Eindelijk.

Aan het einde van de twintigste eeuw. Drie nummers van al eeuwenlang onoplosbaar probleem voor artsen, en vooral chirurgen, ontkent vele briljante operaties in verschillende ziekten, wonden en verwondingen, - ontsteking, infectie en sepsis - werden gepresenteerd als een geïntegreerd systeem. Moderne ideeën over de pathogenese van ontsteking stellen ons in staat te stellen dat deze reactie uniform is voor alle soorten schade en bovendien noodzakelijk is voor het herstel van het organisme na een eerdere operatie of trauma. Dit werd duidelijk aangetoond door talrijke experimenten waarbij op een of andere manier de ontstekingsreactie op een onbeduidende wond van de zachte weefsels in het proefdier werd verbroken. Als in de controlegroep alle proefpersonen in staat waren om onafhankelijk de gevolgen van een verwonding te overwinnen, stierven in de experimentele groep alle dieren.

In moderne ideeën over het infectieuze proces is er vandaag nog geen definitieve duidelijkheid. Binnendringen van micro-organismen in de wond kanaal leidt tot microbiële besmetting, maar tal van studies tijdens de Tweede Wereldoorlog, diverse lokale conflicten, de ervaring van de vrede-time chirurgen beweren dat de microflora, besmetting van de wond, koloniseren (vegetans in de wond) en zorgt ervoor dat de besmettelijke proces - drie verschillende concepten. Alleen extreem hoge doseringen van microorganismen wanneer het aantal groter is dan 10 ⁶ per 1 g weefsel die binnen de wond gedurende experimentele infectie of bijvoorbeeld in de klinische praktijk wonden linkerhelft van de dikke darm, kan onmiddellijk overwinnen beschermende barrières microorganisme. Gelukkig worden dergelijke gevallen in de praktijk zelden waargenomen. De behoefte aan differentiatie van microbiële verontreiniging, wond microflora en de microflora, veroorzaakt door een besmettelijke proces moet vooral duidelijk bewust zijn van bij het analyseren van de gegevens van microbiologisch onderzoek van de wond, alsook de analyse van de oorzaken van infectieuze complicaties zijn.

Met de moderne benadering om de pathogenese van sepsis te begrijpen, wordt het gedefinieerd als een systemische ontstekingsreactie op het infectieuze proces. Deze interpretatie veroorzaakt in een aantal gevallen een dubbelzinnige reactie. In feite gaat elke laesie gepaard met ontsteking op lokaal en systemisch niveau (tekenen van systemische ontsteking).

Ontsteking is een essentieel onderdeel van herstellende regeneratie, zonder welke het genezingsproces onmogelijk is. Volgens alle canons van de moderne behandeling van sepsis moet het echter worden beschouwd als een pathologisch proces dat moet worden bestreden. Deze botsing wordt door alle toonaangevende specialisten in sepsis goed begrepen, dus in 2001 werd een poging gedaan om een nieuwe benadering voor de behandeling van sepsis te ontwikkelen, die in essentie de theorie van R. Bon voortzet en ontwikkelt. Deze benadering wordt het "PIRO-concept" genoemd (PIRO - uitkomst voor het ontstaan van infectiereacties). De letter P geeft predispositie (erfelijke onderliggende chronische ziekten, enz.), En - infecties (type micro-organismen, het lokalisatieproces en dergelijke), P - resultaat (startproces) en O - response (respons karakter van verschillende systemen organisme voor infectie). Deze interpretatie lijkt veelbelovend, maar de complexiteit, heterogeniteit van het proces en de extreme breedte van klinische manifestaties hebben deze kenmerken tot nu toe niet verenigd en geformaliseerd. Zich bewust van alle beperkingen van de door R. Bon voorgestelde interpretatie, wordt deze veel gebruikt op basis van twee concepten.

In de eerste plaats natuurlijk ernstige sepsis - het resultaat van de interactie van micro-organismen en het micro-organisme dat de verstoring van één of meer grote life-support systemen, die door alle betrokkenen bij dit probleem wetenschappers wordt erkend veroorzaakt.

Ten tweede, eenvoud en de benadering gebruikt bij de diagnose van ernstige sepsis (systemische ontstekingsreactie criteria infectieproces, criteria voor de diagnose van orgaanfalen) liet min of meer homogene groep patiënten wijzen.

Het gebruik van een dergelijke benadering heeft het mogelijk gemaakt om van dergelijke dubbelzinnig gedefinieerde concepten af te komen zoals "septicaemia", "septicopyemia", "chroniosepsis", "refractory septic shock".

De belangrijkste resultaten van de praktische uitvoering van de benadering van het begrip van sepsis, door R. Bong voorgesteld, was om objectieve gegevens te verkrijgen over de epidemiologie van sepsis, voor het eerst aangetoond dat de incidentie van ernstige sepsis groter is dan de incidentie van myocardinfarct en mortaliteit bij ernstige sepsis overschrijdt sterfte door hartinfarct.

Niet minder, en misschien nog belangrijker, het praktische resultaat van het implementeren van deze aanpak was de ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde methoden voor de behandeling van ernstige sepsis op basis van de beginselen van klinische epidemiologie en evidence-based medicine. De Barcelona-verklaring, die objectief de behandelingsalgoritmen voor patiënten met ernstige sepsis vaststelde, hielp grotendeels om veel speculaties over het gebruik van verschillende methoden voor de behandeling van sepsis te compenseren. Dus in het bijzonder zijn veel van de voorgestelde methoden van immunocorrectie, die zeer veel worden gebruikt in de Russische medische praktijk, niet bevestigd. De enige methode die een theoretische rechtvaardiging voor immunocorrectie bij sepsis ontving, is een passieve immunosubstitutieve behandeling. Uitgevoerde klinische onderzoeken onthuld

• inconsistente gegevens bij het gebruik van IgG, waardoor we g niet kunnen aanbevelen
• zijn voorbereidingen voor deze doeleinden. De enige die de bewijsbasis ontving
• methode - het gebruik van verrijkte immunoglobulines, met IgG, IgM, IgA.

Het gebruik van extracorporale hemocorrectie methoden (hemodialyse of continue hemofiltratie), wijdverspreid in Rusland, is alleen aangetoond bij de behandeling van acuut nierfalen.

De Verklaring van Barcelona over de vermindering van mortaliteit bij ernstige sepsis met 25% over 5 jaar als gevolg van de invoering van evidence-based behandelingsprincipes is bemoedigend. De inspanningen van specialisten moeten gericht zijn op het verbeteren van de effectiviteit van de behandeling van deze extreem ernstige categorie patiënten. Tegenwoordig is dit mogelijk als de inspanningen van wetenschappers van verschillende specialismen worden gecombineerd op basis van de besluiten van de bemiddelingsconferentie en de theorie van de pathogenese van sepsis die op basis daarvan is ontwikkeld. Er zijn echter nog steeds veel onopgeloste problemen met betrekking tot vroege diagnose en monitoring van sepsis, de mogelijkheid van een vroege en effectieve voorspelling.

Als een van de belangrijke trends in de ontwikkeling van positieve trends in de behandeling van ernstige sepsis, kunnen we de immunofysiologische benadering benoemen, gericht op de interactie van genetisch bepaalde mediatoren van een individuele systemische inflammatoire respons.

Het is niet een wiskundig geverifieerde balans van pro-inflammatoire en compenserende anti-inflammatoire cytokines, en samenwerking in de interne werkwijze van mediatoren geleidende stimulerend remmende ligantnoe, adjuvans en soms bepalen actie. Hier is het misschien goed om te herinneren aan het oordeel dat we van de vorige eeuw hebben gekregen dat het leven 'een symfonie is die wordt uitgevoerd door het orkest van instrument-bemiddelaars'. Elk instrument in de partituur heeft zijn eigen muzikale gedeelte en samen creëren ze een synchroon polyfonisch geluid. Vervolgens wordt een wonder geboren, dat het creatieve begin van de componist combineert met de creatieve interpretatie van de dirigent en de creatieve individuele perceptie van de luisteraar. Een systemische ontstekingsreactie wordt gegeven aan het hoogtepunt van de 'symfonie van het leven', de apotheose. Misschien is dit likening vergemakkelijken begrip immunophysiology individuele systemische besmettelijke ontsteking, aan de ene kant, en de pathogenese van sepsis - aan de andere kant.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],