Neonatale septikemie

Sepsis bij pasgeborenen is een gegeneraliseerde vorm van purulent-inflammatoire infectie die wordt veroorzaakt door opportunistische bacteriële microflora. De pathogenese hiervan wordt geassocieerd met een disfunctie van het immuunsysteem (voornamelijk fagocytair) met de ontwikkeling van een ontoereikende systemische ontstekingsreactie (SIR) als reactie op de primaire septische focus.

Een systemische ontstekingsreactie is een algemene, biologische, niet-specifieke immunocytologische reactie van het lichaam als reactie op de werking van een schadelijke endogene of exogene factor. Bij een infectie treedt SIR op als reactie op een primaire purulent-inflammatoire focus. SIR wordt gekenmerkt door een snelle toename van de productie van pro-inflammatoire (in sterkere mate) en anti-inflammatoire (in mindere mate) cytokinen, die niet adequaat zijn voor de werking van de schadelijke factor. Dit induceert apoptose en necrose, wat leidt tot het schadelijke effect van SIR op het lichaam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie van neonatale sepsis

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de frequentie van infectie bij pasgeborenen in de binnenlandse literatuur, wat grotendeels te wijten is aan het ontbreken van algemeen aanvaarde diagnostische criteria. Volgens buitenlandse gegevens bedraagt de frequentie van septische aandoeningen bij pasgeborenen 0,1-0,8%. Een speciale groep patiënten zijn kinderen op de intensive care (IC) en premature pasgeborenen, bij wie de frequentie van deze ziekte gemiddeld 14% bedraagt.

In de neonatale sterftestructuur vormen septische aandoeningen gemiddeld 4-5 per 1000 levendgeborenen. De sterfte door bloedinfecties is eveneens vrij stabiel en bedraagt 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wat veroorzaakt neonatale sepsis?

De septische aandoening wordt uitsluitend veroorzaakt door opportunistische microflora. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij immunodeficiëntie bij een pasgeborene, kan een bloedinfectie onderdeel zijn van een algemene gemengde infectie - viraal-bacterieel, bacterieel-schimmel, enz.

De oorzaak van deze ziekte bij kinderen kan meer dan 40 opportunistische micro-organismen zijn, maar meestal zijn het streptokokken, stafylokokken, E. coli, Klebsiella en andere gramnegatieve bacteriën en anaeroben die de bloedinfectie veroorzaken.

De etiologische structuur van neonatale sepsis hangt af van het tijdstip van infectie van de foetus en de pasgeborene.

Vroege (aangeboren) neonatale septische aandoeningen worden meestal veroorzaakt door grampositieve kokken S. agalacticae, behorend tot groep B-streptokokken. Deze ziekteverwekker kan de oorzaak zijn van prenatale en intranasale infecties bij de foetus;

De meest waarschijnlijke etiologie van vroege neonatale sepsis is afhankelijk van het tijdstip van infectie van de foetus en de pasgeborene

Tijdstip van infectie	Waarschijnlijke veroorzaker
Prenatale periode	S. agalacticae E. coli (zeldzaam)
Intranatale periode	S. agalacticae E. coli S. aureus
Postnatale periode	S. aureus en epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli en andere leden van de familie van gramnegatieve darmbacteriën veroorzaken veel minder vaak een infectie bij de foetus.

Late neonatale sepsis bij de pasgeborene treedt meestal op als gevolg van een postnatale infectie. De belangrijkste pathogenen zijn E. coli, S. aureus en Klebsiella pneumoniae; groep B-streptokokken zijn zeldzaam. Het belang van groep A-streptokokken, pseudomonas en enterokokken neemt toe.

De structuur van gramnegatieve pathogenen van deze ziekte, die ongeveer 40% uitmaken, heeft de afgelopen 10 jaar enkele veranderingen ondergaan. De rol van Pseudomonas spp., Klebsiella spp. en Enterobacter spp. is toegenomen. Deze pathogenen veroorzaken doorgaans bloedinfecties bij intensivecarepatiënten die beademd worden, parenterale voeding krijgen en chirurgische ingrepen ondergaan.

De etiologische structuur van postnatale morbiditeit wordt aanzienlijk beïnvloed door de lokalisatie van de primaire septische focus. Zo spelen stafylokokken en E. coli een hoofdrol in de etiologie van navelstrenginfecties, en stafylokokken en ß-hemolytische streptokokken van groep A in de etiologie van cutane en rhinoconjunctivale septische aandoeningen. Het spectrum van pathogenen van ziekenhuisinfecties hangt ook af van de toegangspoort van de infectie. Zo spelen stafylokokken of gemengde gegeneraliseerde infecties, veroorzaakt door de associatie van stafylokokken met schimmels van het geslacht Candida, de overheersende rol bij abdominale ziekenhuisinfecties.

De meest waarschijnlijke verwekkers van neonatale sepsis, afhankelijk van de locatie van de primaire infectiebron

Lokalisatie van de primaire laesie	Meest waarschijnlijke ziekteverwekkers
Navelwond	S. aureus en epidermidis E. coli
Longen	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (met mechanische ventilatie) Acinetobacter spp. (met mechanische ventilatie)
Ingewanden	Enterobacteriaceae-soorten. Enterobacter-soorten.
Buikholte (na chirurgische ingrepen)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaeroben
Huid, rhinoconjunctivale regio	S. epidermidis en aureus S. pyogenes en viridans
Orofarynx en nasopharynx, middenoor	S. epidermidis en aureus S. pyogenes en viridans E. coli
Urinewegen	E. coli en andere soorten van de familie Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Veneuze bed (na gebruik van een intraveneuze katheter)	S. aureus en epidermidis

De etiologie van gegeneraliseerde infecties bij immuungecompromitteerde patiënten (inclusief diep onvolgroeide pasgeborenen) kent ook een aantal kenmerken en is afhankelijk van de aard van de immunosuppressie (verworven disfuncties van het immuunsysteem, secundaire immuundeficiëntie, geneesmiddelgeïnduceerde immunosuppressie, congenitale, erfelijke of verworven neutropenie, primaire immuundeficiënties en hiv-infectie). Niet altijd is de infectie die zich tegen een dergelijke achtergrond ontwikkelt neonatale sepsis.

Pathogenese van neonatale sepsis

Het uitlokkende moment van de ziekte is de aanwezigheid van een primaire purulente haard tegen de achtergrond van het aanvankelijk falen van de anti-infectieuze bescherming. In deze situatie leidt massale microbiële verspreiding, die de capaciteit van de antimicrobiële bescherming overschrijdt, tot een doorbraak van de infectieuze agens in de systemische bloedbaan van de patiënt (bacteriëmie).

De meest waarschijnlijke veroorzakers van gegeneraliseerde infecties bij immuundeficiënties bij zuigelingen

Aard van immunodeficiëntie	Meest waarschijnlijke ziekteverwekkers
Secundaire immuunstoornissen, waaronder stoornissen die verband houden met zwangerschapsrimpeling	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Schimmels van het geslacht Candida
Geneesmiddelgeïnduceerde immunosuppressie	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Schimmels van het geslacht Aspergillus en Candida
Neutropenie	S. aureus E. coli Candida-schimmels
AIDS	Opportunistische microflora (schimmels, mycobacteriën, cytomegalovirus, enz.)
Primaire immuundeficiënties	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolytische streptokokken groep A

Bacteriëmie, antigenemie en toxemie activeren een cascade van afweersystemen van het lichaam - de SVR, die het immuunsysteem en mediatoren, acutefase-eiwitten, de stollings- en antistollingssystemen van het bloed, het kinine-kallekriïnesysteem, het complementsysteem, enz. omvat. Neutrofiele granulocyten spelen een belangrijke rol in de systemische reactie van het kind op een infectie die de bloedbaan binnendringt en bepalen de adequaatheid van het functioneren van andere cellen en systemen in het lichaam. Neutrofiele granulocyten hebben een hoog effectorpotentieel en reageren vrijwel onmiddellijk op veranderingen in de weefsels en cellen van het lichaam. Ze zijn in staat om snel van stofwisseling te veranderen als reactie op een stimulerend effect, tot aan het ontwikkelen van een "respiratoire burst" en secretoire degranulatie met de afgifte van bacteriedodende enzymen die giftige zuurstofradicalen genereren. Deze cellen synthetiseren niet alleen ontstekingsmediatoren, componenten van de stollings- en fibrinolysesystemen, maar ook biologisch actieve stoffen die de celgroei stimuleren. Neutrofiele granulocyten kunnen interageren met de inflammatoire humorale cascadesystemen van het lichaam. De mate van bactericide activiteit en cytotoxiciteit hangt ook grotendeels af van de activiteit van neutrofiele granulocyten. De kationogene peptiden van deze cellen ("peptide-antibiotica", defensinen) hebben een bactericide, fungicide en antivirale werking.

Naast het bovenstaande fungeren neutrofielen als fagocyten. Het belang van fagocytose uitgevoerd door neutrofielen en macrofagen verschilt aanzienlijk: echte fagocytose wordt uitgevoerd door macrofagen. Neutrofiele fagocytose, hoewel intenser dan die van mononucleaire cellen, is te wijten aan andere biochemische processen, omdat hun taken verschillen. De belangrijkste functie van neutrofielen is het initiëren van een ontstekingsreactie. Biologisch actieve stoffen die door neutrofiele granulocyten worden afgescheiden, hebben een pro-inflammatoire focus; onder hen zijn cytokinen die werken in brandpunten van acute ontsteking (IL-8, IL-1, tumornecrosefactor, granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor en granulocyt-koloniestimulerende factor) en die betrokken zijn bij de regulatie van chronische ontsteking (IL-6, β-interferon, transformerende groeifactor). Neutrofielen synthetiseren een breed scala aan oppervlakte-adhesieve moleculen, waarmee ze interageren met de cellen van het vasculaire endotheel, het immuunsysteem, weefsels en organen. Door adhesie verandert de gevoeligheid van neutrofielen zelf voor cytokines en andere mediatoren, waardoor ze adequaat kunnen reageren op veranderingen in weefsels en organen. De cytotoxiciteit van neutrofielen is aanzienlijk hoger dan die van killerlymfoïde cellen (T-lymfocyten) en natural killers (NK-cellen). De cytotoxiciteitsfactoren van neutrofielen richten zich op de nucleaire structuren van doelcellen, structurele elementen van het genetische apparaat van het geabsorbeerde object, en de vernietiging van het genoom met behulp van apoptose-inducerende factoren (AIF). Cellen die apoptose ondergaan, worden objecten van fagocytose en worden snel vernietigd.

Neutrofielen fagocyteren actief micro-organismen, zonder zich druk te maken over hun daadwerkelijke vertering. Ze stoten aanzienlijke hoeveelheden FIA uit in de intercellulaire ruimte om zo snel mogelijk schade aan te richten aan het genetisch apparaat van pathogene micro-organismen. Het effect van het vrijkomen van de inhoud van neutrofielengranula op ontstekingsprocessen is enorm. De inhoud van neutrofielengranula induceert bloedplaatjesaggregatie, de afgifte van histamine, serotonine, proteasen, arachidonzuurderivaten, bloedstollingsactivatoren, het complementsysteem, het kinine-kallekreïnesysteem, enz. FIA van neutrofielen is destructief voor elke cel, omdat het de vernietiging van nucleoproteïnecomplexen van het genoom veroorzaakt.

Onder de omstandigheden van een infectieproces initiëren neutrofielen de SVR en nemen ze deel aan de presentatie van het pathogeenantigeen om de specifieke immuunrespons van het lichaam te activeren. Bij overmatige activering van neutrofielen is hun cytotoxische effect niet beperkt tot vreemde cellen, maar wordt het gerealiseerd in relatie tot lichaamseigen cellen en weefsels.

Overmatige SVR ligt ten grondslag aan hyperactivatie van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem, dat normaal gesproken zorgt voor een adequate reactie van het lichaam op stress. Activering van dit systeem leidt tot de afgifte van ACTH en een verhoging van het cortisolgehalte in het bloed. Overmatige activering van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem bij septische shock, het fulminante beloop van deze ziekte, leidt tot een inadequate respons op de afgifte van ACTH. Tegelijkertijd is de functionele activiteit van de schildklier aanzienlijk verminderd, wat gepaard gaat met een vertraging van het oxidatieve metabolisme, wat het aanpassingsvermogen van het lichaam van de pasgeborene beperkt. Bij ernstige septische aandoeningen (fulminant beloop, septische shock) daalt het gehalte aan somatotroop hormoon (STH) bij sommige patiënten. Een laag STH-gehalte bij basale hypercortisolemie draagt bij aan de snelle ontwikkeling van necrotische processen (STH remt het ontstekingsproces).

Een andere manifestatie van onvoldoende SVR is een ongecontroleerde activering van het bloedstollingssysteem, wat bij toenemende onderdrukking van de fibrinolyse onvermijdelijk leidt tot trombocytopathie en consumptiecoagulopathie.

Zo ligt SVR, veroorzaakt door overmatige activering van neutrofielen in het perifere bloed, activering van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem en het hemostasesysteem, ten grondslag aan het ontstaan van multiorgaanfalen, wat leidt tot ernstige homeostasestoornissen die soms onverenigbaar zijn met het leven.

Voor mononucleaire cellen zijn neutrofielen helpercellen. De belangrijkste rol van monocyten en macrofagen is echte fagocytose, gevolgd door een grondige vertering van de deeltjes van de doelcellen, de neutrofielen zelf en de ontstekingsceldendriet, die voor de helft door neutrofielen zijn vernietigd. Fagocytose, uitgevoerd door macrofagen, helpt ontstekingsprocessen te kalmeren en beschadigd weefsel te herstellen.

De vorming van een mediatorrespons op een bacteriële infectie, die ten grondslag ligt aan het SVR-syndroom, is een genetisch gecontroleerd proces waarbij celreceptoren betrokken zijn die verschillende structuren van microbiële oorsprong herkennen en de expressie van niet-specifieke resistentiefactoren induceren.

Het SVR-syndroom ligt ten grondslag aan progressieve orgaandisfunctie, die in sommige gevallen zelfs orgaanfalen bereikt. De pathogenese van de septische aandoening wordt gekenmerkt door de snelle ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen en ernstige homeostasestoornissen. Een van de tekenen van homeostasestoornissen bij bloedinfecties is een uitgesproken proliferatie van opportunistische microflora, die voorwaarden schept voor het ontstaan van nieuwe infectieuze haarden en verdere translocatie van de infectieuze agens naar de systemische bloedbaan. Een populair idee is momenteel dat homeostasestoornissen geassocieerd worden met het binnendringen van endotoxine of een lipopolysaccharidecomplex van gramnegatieve bacteriën in het bloed, die de bovenste delen van de dunne darm krachtig koloniseren onder omstandigheden van weefselhypoxie. Endotoxine versterkt SVR aanzienlijk, veroorzaakt homeostasestoornissen en hypotensie die ongevoelig is voor behandeling. Het binnendringen van antigenen in de bloedbaan leidt tot desorganisatie van SVR - mediatorchaos. Antigene overbelasting is de oorzaak van uitgesproken immunosuppressie bij bacteriëmie en microcirculatiestoornissen en draagt bij aan de vorming van metastatische purulente haarden die SVR, toxinemie en antigenemie ondersteunen. Desorganisatie van SVR is de basis voor de ontwikkeling van septische shock.

Symptomen van neonatale sepsis

Symptomen van neonatale sepsis, ongeacht de vorm (septicemie of septicopyemie), worden gekenmerkt door de ernst van de algemene toestand van de pasgeborene. Thermoregulatiestoornissen komen tot uiting (bij voldragen, morfofunctioneel volgroeide pasgeborenen - koorts, bij premature kinderen met een laag geboortegewicht, tegen een verergerde premorbide achtergrond - progressieve hypothermie), de functionele toestand van het centrale zenuwstelsel is verminderd (progressieve depressie). Een vuilbleke of grijzige huidtint met geelzucht en bloedingen, gebieden met sclerae zijn kenmerkend. Marmering van de huid is aanwezig, acrocyanose is mogelijk. Geelzucht treedt vroeg op en neemt snel toe. Vaak ontwikkelt zich een algemeen oedeemsyndroom. Een neiging tot spontane bloedingen is kenmerkend. Gelaatstrekken zijn vaak scherper.

Respiratoir falen ontwikkelt zich zonder ontstekingsveranderingen op de röntgenfoto, vaak is er sprake van hartschade door een vorm van toxische cardiopathie, gepaard gaand met de ontwikkeling van acuut hartfalen. Kenmerkend zijn een toename van de milt en lever, een opgeblazen gevoel, een uitgesproken veneus netwerk in de voorste buikwand, regurgitatie, braken en gebrek aan eetlust, en disfunctie van het maag-darmkanaal tot en met darmparese. Doorgaans is er geen gewichtstoename, maar wel de vorming van hypotrofie.

Bij prematuren is er doorgaans sprake van een subacuut beloop van deze ziekte in de vorm van respiratoir distresssyndroom (kortademigheid met perioden van bradypneu of apnoe), bradycardie, een verminderde zuigreflex en een neiging tot hypothermie. De genoemde symptomen van neonatale sepsis weerspiegelen verschillende stadia van ontwikkeling van multi-orgaanfalen. De meest voorkomende syndromen van multi-orgaanfalen bij bloedinfecties, evenals de karakteristieke veranderingen die daarvoor worden vastgesteld met behulp van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden, worden weergegeven in de tabel.

Primaire septische focus

Zoals hierboven opgemerkt, is het bij het bestuderen van het klinische beeld van de ziekte bij late neonatale sepsis in de meeste gevallen mogelijk een primaire septische focus te detecteren.

Na de introductie van primaire chirurgische behandeling van de navelstrengstomp is de incidentie van omfalitis afgenomen; momenteel komen deze aandoeningen slechts in minder dan een derde van de gevallen voor. Tegen deze achtergrond is de incidentie van septische aandoeningen van de longen (tot 20-25%) en de darmen (minstens 20%) aanzienlijk toegenomen. Andere lokalisaties van de primaire brandpunt komen veel minder vaak voor en bedragen niet meer dan 2-6%. In sommige gevallen kan het punt van binnendringen van de infectie niet worden vastgesteld. Dit is met name kenmerkend voor kinderen met een korte zwangerschapsduur, bij wie de veranderingen in de baarmoeder zwak tot uiting komen.

Klinische en laboratoriumcriteria voor orgaanfalen bij septische aandoeningen (Balk R. et al., 2001, zoals gewijzigd)

Lokalisatie van de laesie	Klinische criteria	Laboratoriumindicatoren
Ademhalingssysteem	Tachypneu, orthopneu, cyanose, mechanische beademing met of zonder positieve eind-expiratoire druk (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Veranderingen in zuur-basebalans
Nieren	Oligurie, anurie, oedeemsyndroom	Verhoogde creatinine- en ureumspiegels
Lever	Vergrote lever, geelzucht	Hyperbilirubinemie (bij pasgeborenen door een verhoging van de indirecte fractie). Verhoogde AST, ALT, LDH. Hypoproteïnemie.
Cardiovasculair systeem	Tachycardie, hypotensie, vergroting van de hartranden, neiging tot bradycardie, behoefte aan hemodynamische ondersteuning	Verandering in centrale veneuze druk, wiggedruk in de pulmonalisslagader. Verminderde ejectiefractie. Verminderd hartminuutvolume.
Hemostasesysteem	Bloeding, necrose	Trombocytopenie. Verlenging van de protrombinetijd of APTT. Tekenen van het DIC-syndroom.
Maag-darmkanaal	Intestinale parese, braken, regurgitatie, abnormale stoelgang, onvermogen om enterale voeding te nemen	Dysbiose
Endocriene systeem	Bijnierinsufficiëntie, hypothyreoïdie	Verlaagde cortisolspiegels. Verlaagde trijodothyronine- en thyroxinespiegels met normale schildklierstimulerende hormoonspiegels.
immuunsysteem	Splenomegalie, accidentele involutie van de thymus, nosocomiale infectie	Leukocytose, leukopenie, lymfopenie. Neutrofielenindex (NI) > 0,3. Verhoogd C-reactief proteïne. Verminderde lymfocytensubpopulatieratio. Verminderde spijsverteringsfunctie van fagocyten. Dysimmunoglobulinemie.
Zenuwstelsel	Depressie of excitatie van CNS-functies, convulsies	Verhoogde eiwitniveaus in cerebrospinaalvocht bij normale cytose. Verhoogde druk in het cerebrospinaalvocht.

Bloedvergiftiging

Sepsis wordt klinisch gekenmerkt door de ontwikkeling van toxicose en multi-orgaanfalen tegen de achtergrond van een primaire purulente ontstekingshaard. Congenitale vroege sepsis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van geïsoleerde symptomen van infectieuze toxicose en orgaanfalen bij afwezigheid van een primaire purulente ontstekingshaard.

Septicopyemie

Septicopyemie wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een of meer haarden die de kenmerken van het klinische beeld en het beloop van de ziekte bepalen. Van de metastatische haarden van neonatale sepsis staat meningitis op de eerste plaats (meer dan de helft van de gevallen), osteomyelitis en abcespneumonie op de tweede en derde plaats. Andere lokalisaties van pyemische haarden (lever- en nierabcessen, septische artritis, mediastinitis, panoftalmitis, flegmone van de maagwand, darmen, enz.) komen veel minder vaak voor en vertegenwoordigen samen niet meer dan 10% van alle gevallen van neonatale sepsis.

Septische shock

Septische shock wordt volgens verschillende auteurs waargenomen bij 10-15% van de neonatale sepsis, met dezelfde frequentie bij septikemie en septicopyemie. In 80-85% van de gevallen ontwikkelt septische shock zich in een septische toestand veroorzaakt door gramnegatieve bacillen. De ziekte wordt minder vaak veroorzaakt door kokken. Een uitzondering hierop zijn groep B-streptokokken en enterokokken (70-80%). De mortaliteit bij septische shock bedraagt meer dan 40%.

Het klinische beeld van septische shock bij pasgeborenen wordt gekenmerkt door een snelle, soms catastrofale, toename van de ernst van de aandoening, progressieve hypothermie, bleke huid, onderdrukking van ongeconditioneerde reflexen, tachycardie en bradycardie, toenemende dyspneu bij afwezigheid van infiltratieve veranderingen op de thoraxfoto, bloeding op injectieplaatsen, petechiale huiduitslag of bloeding uit slijmvliezen, pasteuze huiduitslag of oedeem van weefsels. Exicose is mogelijk tegen de achtergrond van oedeem van weefsels en organen, met name parenchymateuze.

Het meest kenmerkende symptoom is toenemende arteriële hypotensie, die ongevoelig is voor toediening van adrenomimetica. Shock wordt ook gekenmerkt door de ontwikkeling van het gedissemineerde intravasculaire stollingssyndroom (DIC) met trombocytopenie en consumptiecoagulopathie, en fibrinolysedepressie. Naast bloedingen vormen zich snel meerdere necrosen, waaronder de wanden van de dunne darm, corticale delen van de nieren, de hartspier, de hersenen en andere organen, wat de ernst van de toestand van de patiënt bepaalt.

Shock gaat gepaard met ernstige hormonale disfunctie in de vorm van hypercortisolemie, een daling van de concentratie schildklierhormonen, schildklierstimulerende en somatotrope hormonen van de hypofyse, en hyperinsulinisme. Shock veroorzaakt uitgesproken verstoringen in bijna alle cascademechanismen van homeostaseregulatie, inclusief de systemische mediatorrespons van het lichaam, die het karakter aanneemt van "mediatorchaos".

Beloop en uitkomsten van neonatale sepsis

Neonatale sepsis wordt geclassificeerd als een acyclische infectieziekte; zonder behandeling of ontoereikende therapie leidt de aandoening bijna altijd tot de dood.

De ontwikkeling van septische shock bij het begin van de ziekte kan leiden tot een razendsnel beloop van de septische aandoening met een catastrofale verslechtering van de aandoening, multiorgaanfalen en symptomen van het DIC-syndroom. Een fatale afloop treedt binnen 3-5 dagen na de ziekte op. Sepsis bij pasgeborenen treedt razendsnel op in ongeveer 15% van de gevallen, bij chirurgische patiënten en bij ziekenhuisbloedinfecties bereikt de incidentie van deze vorm 20-25%.

In de bloedformule wordt, met het fulminante beloop van deze ziekte, een neiging tot leukopenie waargenomen, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, een toename van de neutrofielenindex (NI), absolute lymfopenie, trombocytopenie, aneosinofilie en monocytose. De genoemde veranderingen zijn typisch voor ernstige SVR.

Als er bij het begin van de ziekte geen septische shock optreedt of als de ziekte is gestopt, is er sprake van een acuut beloop, dat tot 8 weken kan duren. Deze variant van het beloop van de ziekte wordt in 80% van de gevallen waargenomen. Een fatale afloop kan in de 3e of 4e week van de ziekte optreden als gevolg van ernstig multi-orgaanfalen dat niet met leven verenigbaar is.

De periode van acute manifestaties van het infectieuze proces duurt maximaal 14 dagen, waarna de herstelperiode volgt, die wordt gekenmerkt door het verdwijnen van de toxicosesymptomen, het geleidelijke herstel van de functionele activiteit van individuele organen en systemen, en de sanering van metastasen. Splenomegalie, een bleke huid, een functiebeperking van het centrale en autonome zenuwstelsel, dysbacteriose van de huid en slijmvliezen en een gewichtsverlies tot en met graad I-III hypotrofie blijven bestaan.

Tijdens deze periode, die gekenmerkt wordt door een afname van de weerstand van het lichaam, is er een groot risico op een superinfectie van bacteriële, schimmel- of virale oorsprong. Vaak is de bron van een superinfectie de snelle proliferatie van de darmflora van het kind; ook een nosocomiale infectie is mogelijk.

Hematologisch beeld in de acute periode van septische toestand: uitgesproken leukocytose (minder vaak - normale waarden of leukopenie), verschuiving van de leukocytenformule naar links, toename van de NI. Trombocytopenie, eosinopenie, lymfopenie, neiging tot monocytose zijn mogelijk.

Tijdens de herstelperiode ontwikkelen zich redistributieanemie en matige monocytose. Neutrofilie wordt in een derde van de gevallen vervangen door neutropenie. Een neiging tot eosinofilie is kenmerkend. Basofielen en plasmacellen zijn te vinden in het perifere bloed.

Classificatie van neonatale sepsis

Er bestaat momenteel geen algemeen aanvaarde klinische classificatie voor neonatale sepsis. De laatste klinische classificatie van deze ziekte die in Rusland werd aangenomen, werd meer dan 15 jaar geleden gepubliceerd en voldoet niet aan de moderne eisen. De Internationale Classificatie van Ziekten, 10e herziening (ICD-10), die de diagnosecode voor statistieken bepaalt, identificeert "bacteriële sepsis bij de pasgeborene", code P36.

In tegenstelling tot de coderingsclassificatie, is het bij het opstellen van een klinische classificatie van de ziekte noodzakelijk om rekening te houden met het tijdstip en de omstandigheden van het optreden van de bloedinfectie - ontwikkeld vóór de geboorte van het kind, na de geboorte; lokalisatie van de toegangspoort en/of primaire septische focus, klinische kenmerken van de ziekte. Deze parameters kenmerken het etiologische spectrum van de ziekte, de omvang en aard van therapeutische, preventieve en anti-epidemische maatregelen. Het zijn deze parameters die geschikt zijn voor gebruik bij de classificatie van neonatale sepsis.

Per ontwikkelingstijd:

• vroeg neonatale;
• laat neonatale.

Door lokalisatie van de toegangspoort (primaire septische focus):

• navelstreng;
• longen;
• cutaan;
• nasofaryngeaal;
• rhinoconjunctivaal;
• otogene;
• urogene;
• buik;
• katheterisatie;
• een andere.

Volgens klinische vorm:

• bloedvergiftiging; septicopyemie.

Bij aanwezigheid van symptomen van meervoudig orgaanfalen:

• septische shock;
• acuut longfalen;
• acuut hartfalen;
• acuut nierfalen;
• acute darmobstructie;
• acute bijnierinsufficiëntie;
• hersenoedeem;
• secundaire immuundisfunctie;

DIC-syndroom.

Bij een prenatale of intranatale infectie van de foetus met klinische manifestaties van de ziekte in de eerste zes dagen van het leven van het kind, is het gebruikelijk om te spreken van vroege sepsis bij pasgeborenen. De kenmerken ervan zijn: intra-uteriene infectie, afwezigheid van een primaire infectiehaard en overheersing van de klinische vorm zonder metastatische pyemische haarden (septicemie).

Wanneer neonatale sepsis zich klinisch manifesteert op de 6e-7e levensdag of later, is het gebruikelijk om te spreken van een late neonatale septische aandoening. De bijzonderheid ervan is een postnatale infectie. In dit geval is de primaire infectiebron meestal aanwezig en verloopt de ziekte in 2/3 van de gevallen als septicopyemie.

De bovenstaande klinische classificatie van neonatale septische aandoeningen is nauw verbonden met het spectrum van de meest waarschijnlijke pathogenen, waarvan kennis uiterst belangrijk is voor een rationele keuze van primaire antibacteriële therapie. Het spectrum van mogelijke pathogenen varieert afhankelijk van de lokalisatie van de toegangspoort van de infectie. In verband hiermee is het raadzaam om deze parameter te vermelden bij de klinische diagnose van een bloedinfectie. De lokalisatie van de toegangspoort heeft een zekere epidemiologische betekenis en is belangrijk voor de ontwikkeling van anti-epidemische en preventieve maatregelen. Er zijn navelstreng-, cutane, otogene, nasofaryngeale, urogenitale, katheter-, pulmonale, abdominale en andere, minder voorkomende soorten infecties.

Sepsis is een klinische vorm van deze ziekte, gekenmerkt door de aanwezigheid van microben en/of hun toxines in de bloedbaan tegen de achtergrond van uitgesproken symptomen van infectieuze toxicose, maar zonder de vorming van pyemische haarden. Morfologisch en histologisch kunnen tekenen van microbiële schade en myelose van parenchymateuze organen worden vastgesteld.

Septicopyemie is een klinische vorm van bloedinfectie die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van één of meer pyemische, metastatische, purulent-inflammatoire haarden. Het criterium voor septicopyemie is de uniformiteit van de uit de ontstekingshaarden geïsoleerde ziekteverwekker en het bloed van de patiënt.

Syndromen van orgaanfalen bepalen de ernst en de prognose van de ziekte en vereisen een specifieke behandeling. Daarom is het raadzaam om ze ook in de klinische diagnose te benadrukken. Vanwege de ernst van de prognose verdient het symptomencomplex van septische (infectieuze-toxische) shock speciale aandacht.

Septische shock is de ontwikkeling van progressieve arteriële hypotensie die niet gepaard gaat met hypovolemie in het kader van een infectieziekte. Ondanks de naam wordt septische shock niet beschouwd als een voorspeller van een bloedinfectie - de aandoening kan voorkomen bij andere ernstige infectieziekten (peritonitis, meningitis, pneumonie, enterocolitis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van neonatale sepsis

De diagnose van neonatale sepsis bestaat uit verschillende fasen. Allereerst moet de diagnose van een septische aandoening worden gesteld of aangenomen. De tweede fase is de etiologische diagnose van de ziekte. De derde fase is het vaststellen van disfuncties van organen en systemen, en verschuivingen in de homeostase.

Het eerste niveau van diagnostiek is het moeilijkst. Ondanks jarenlange studie van bloedinfecties zijn er in de pediatrische praktijk nog steeds geen algemeen aanvaarde klinische en laboratoriumdiagnostische criteria die voldoen aan de eisen van evidence-based medicine. Een van de redenen hiervoor is het ontbreken van een primaire infectiehaard bij de patiënt; deze is gelokaliseerd in het lichaam van de moeder of in de placenta. Bovendien komen uitgesproken tekenen van SVR bij kinderen voor bij veel ernstige aandoeningen van niet-infectieuze (respiratoir distresssyndroom, erfelijke aminoacidurie, enz.) en infectieuze aard (necrotische enterocolitis bij de pasgeborene, flegmone, meningitis, enz.).

Op basis van moderne concepten voor de diagnostiek van deze ziekte moet worden aangenomen dat de ziekte al bij een pasgeborene optreedt in de eerste zes dagen van zijn leven, indien hij ernstige infectieuze toxicose en tekenen van SVR vertoont:

• langdurige (meer dan 3 dagen) koorts (>37,5 °C) of progressieve hypothermie (<36,2 °C);
• hyperleukocytose in de eerste 1-2 dagen van het leven >30x10 ⁹, op de 3e-6e dag van het leven - >20x10 ⁹, bij kinderen ouder dan 7 dagen van het leven - >15x10 ⁹ /l OF leukopenie <4x10 ⁹ /l, NI >0,2-0,3, trombocytopenie <100x10 ⁹ /l;
• een verhoging van het gehalte aan C-reactief proteïne in het bloedserum met meer dan 6 mg/l;
• verhoging van het gehalte aan procalcitonine in het bloedserum met meer dan 2 ng/ml;
• toename van het IL-8-gehalte in het bloedserum met meer dan 100 pg/ml.

De aanwezigheid van ten minste drie van de bovengenoemde symptomen is een goede reden om de diagnose bloedinfectie te stellen en onmiddellijk een empirische antibacteriële therapie voor te schrijven en de nodige behandelingsmaatregelen uit te voeren.

Bij pasgeborenen ouder dan 6 dagen dient de diagnose septisch te worden aangenomen bij aanwezigheid van een primaire infectieuze en inflammatoire focus (geassocieerd met de omgeving) en ten minste drie van de genoemde tekenen van SVR. Aangezien de diagnose bloedinfectie nog een klinische status heeft, is het raadzaam deze binnen 5 tot 7 dagen retrospectief te bevestigen of te verwerpen. Het ontbreken van een verband tussen de klinische symptomen van SVR en infectie spreekt de diagnose "sepsis bij pasgeborenen" tegen en vereist verder diagnostisch onderzoek.

De diagnose van een septische aandoening kan met zekerheid worden gesteld als er sprake is van een primaire infectieuze en inflammatoire focus of metastatische purulente haarden waarbij de ziekteverwekker ook uit het bloed is geïsoleerd, op voorwaarde dat er ten minste drie tekenen van SVR aanwezig zijn.

Bacteriëmie wordt niet beschouwd als een diagnostisch teken van deze ziekte; deze aandoening kan worden waargenomen bij elke infectieziekte met bacteriële oorsprong. Het vaststellen van bacteriëmie is belangrijk om de etiologie te bepalen en een rationele antibacteriële behandeling te rechtvaardigen (de tweede fase van de diagnostiek). Naast het onderzoek van bloedkweken omvat de etiologische diagnose van neonatale sepsis een microbiologisch onderzoek van de afscheiding uit de primaire en metastatische haarden.

Microbiologisch onderzoek van de loci die in contact staan met de omgeving (bindvlies, slijmvliezen van neus- en mondholte, huid, urine, feces) en niet betrokken zijn bij de primaire purulent-inflammatoire focus, kan niet worden gebruikt om de etiologische diagnose van een septische aandoening te stellen. Tegelijkertijd is microbiologisch onderzoek van deze omgevingen geïndiceerd om de mate en aard van dysbacteriose te beoordelen - een van de constante begeleiders van bloedinfectie als gevolg van een afname van de immunologische reactiviteit van het lichaam van de patiënt (de derde fase van de diagnose). De belangrijkste klinische, laboratorium- en instrumentele kenmerken van multiorgaanfalen bij neonatale sepsis en het bepalen van de uitkomst ervan zijn hierboven beschreven. Monitoring van deze indicatoren is noodzakelijk voor het organiseren van een adequate behandeling van patiënten.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose van neonatale sepsis

Differentiële diagnostiek van neonatale sepsis dient te worden uitgevoerd bij ernstige purulent-inflammatoire gelokaliseerde aandoeningen (purulente peritonitis, purulente mediastinitis, purulent-destructieve pneumonie, purulente meningitis, purulente hematogene osteomyelitis, necrotische enterocolitis bij pasgeborenen), die ook gepaard gaan met tekenen van SVR. In tegenstelling tot deze ziekte worden dergelijke aandoeningen gekenmerkt door een nauwe relatie tussen de aanwezigheid van een purulent brandpunt en uitgesproken tekenen van SVR, evenals de verlichting van deze tekenen kort na desinfectie van het brandpunt. Desalniettemin zijn de belangrijkste behandelingswijzen en principes van antibacteriële therapie voor bloedinfecties en ernstige purulent-inflammatoire aandoeningen van bacteriële oorsprong identiek.

Sepsis bij pasgeborenen moet worden onderscheiden van gegeneraliseerde (septische) vormen van bacteriële infecties veroorzaakt door pathogene agentia (septicemie en septicopyemie door salmonella, gedissemineerde tuberculose, enz.). De juiste diagnose van deze ziekten bepaalt de aard en reikwijdte van anti-epidemische maatregelen en de voorschrijving van specifieke antibacteriële therapie. De basis van de differentiële diagnose is de epidemiologische voorgeschiedenis en gegevens uit bacteriologisch en serologisch onderzoek van het materiaal dat bij de patiënt is afgenomen.

Bij differentiële diagnostiek van deze ziekte en aangeboren gegeneraliseerde vormen van virale infecties (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, enz.), rechtvaardigt de bevestiging hiervan een specifieke antivirale en immunocorrigerende behandeling, waardoor het gebruik van antibiotica wordt beperkt. Hiervoor wordt immunocytologisch onderzoek uitgevoerd met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR)-methode van bloed, hersenvocht en urine, en serologisch onderzoek.

Sepsis bij pasgeborenen moet worden onderscheiden van gegeneraliseerde mycosen, met name candidiasis, en veel minder vaak van aspergillose, om het voorschrijven van antimycotica, het beperken of stopzetten van antibiotica en het bepalen van de tactiek van immunocorrectie te rechtvaardigen. Differentiële diagnostiek is gebaseerd op de resultaten van microscopisch en mycologisch onderzoek (zaaien op het medium van Sabouraud) van bloed, hersenvocht en afscheiding uit pyemische haarden.

Bij pasgeborenen moet sepsis worden onderscheiden van een erfelijke pathologie van het aminozuurmetabolisme, die gepaard gaat met alle tekenen van SVR, maar waarvoor geen antibacteriële therapie nodig is. Bij erfelijke defecten van het aminozuurmetabolisme verslechtert de toestand van de pasgeborene snel na de geboorte, met dyspneu, long- en hartinsufficiëntie, depressie van het centrale zenuwstelsel, hypothermie, leukopenie, trombocytopenie en progressie van bloedarmoede. Een kenmerkend teken van een defect in het aminozuurmetabolisme is aanhoudende intense metabole acidose; het is mogelijk dat de patiënt een sterke geur uitstraalt. Bacteriëmie kan niet worden uitgesloten, wat wijst op ernstige dysbacteriose en verminderde weerstand van het lichaam. De belangrijkste methode voor differentiële diagnose is een biochemische bloedtest (detectie van pathologische acidose) in combinatie met hardnekkige metabole acidose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van neonatale sepsis

De behandeling van neonatale sepsis moet de volgende gelijktijdige maatregelen omvatten:

1. etiologische therapie - invloed op de verwekker van de ziekte, met inbegrip van lokale behandeling gericht op de sanering van primaire en metastatische haarden, systemische antibacteriële behandeling en correctie van stoornissen in de biocenose van de huid en slijmvliezen;
2. pathogenetische therapie - een effect op het lichaam van de patiënt, waaronder behandeling gericht op het corrigeren van homeostasestoornissen, waaronder immuunreacties.

Etiologische behandeling van neonatale sepsis

Antibacteriële behandeling is een essentiële methode voor de etiologische behandeling van een septische aandoening. Bij het vermoeden van neonatale sepsis worden antibiotica in de overgrote meerderheid van de gevallen empirisch voorgeschreven, op basis van de meest waarschijnlijke samenstelling van mogelijke infectieuze agentia bij een bepaalde patiënt.

Algemene bepalingen voor de keuze van antibacteriële therapie:

1. De keuze van de medicijnen aan het begin van de behandeling (vóórdat de etiologie van de ziekte is opgehelderd) wordt uitgevoerd afhankelijk van het tijdstip van optreden (aangeboren, postnataal), de omstandigheden waarin het optreedt (poliklinische behandeling, ziekenhuis - op een therapeutische of chirurgische afdeling, intensive care-afdeling) en de lokalisatie van de primaire septische focus.
2. Antibiotica in de vorm van een combinatie van antibacteriële middelen met een bactericide werking, werkzaam tegen potentiële pathogenen van deze ziekte (de-escalatieprincipe), worden beschouwd als de middelen van eerste keuze bij empirische therapie. Wanneer de aard van de microflora en de gevoeligheid ervan duidelijk zijn, wordt de antibacteriële behandeling aangepast door het medicijn te veranderen, over te stappen op monotherapie of smalspectrummedicijnen.
3. Bij de keuze van antibiotica moet de voorkeur worden gegeven aan systemische geneesmiddelen die de biologische barrières van het lichaam doorbreken en een voldoende therapeutische concentratie in het hersenvocht, de hersenmaterie en andere weefsels (botten, longen, enz.) creëren.
4. In alle gevallen is het raadzaam om de minst giftige antibiotica voor te schrijven, rekening houdend met de aard van de orgaanaandoeningen en om een sterke stijging van de concentratie endotoxine in het bloed te voorkomen, wat het risico op shock vermindert.
5. Medicijnen die intraveneus toegediend kunnen worden, hebben de voorkeur.

Empirisch antibacterieel behandelingsprogramma voor neonatale sepsis

Kenmerken van een septische aandoening	Medicijnen van keuze	Alternatieve medicijnen
Vroeg	Ampicilline + aminoglycosiden	Cefalosporinen + aminoglycosiden van de derde generatie
Navelstreng	Aminopenicillines of oxacilline + aminoglycosiden. Cefalosporinen van de derde generatie (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglycosiden.	Carbapenems. Glycopeptiden. Linezolid.
Cutaan, nasofaryngeaal	Aminopenicillines + aminoglycosiden. IIe generatie cefalosporinen + aminoglycosiden.	Glycopeptiden. Linezolid
Rhinopharyngeaal, otogene	Cefalosporinen van de derde generatie (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglycosiden	Glycopeptiden. Linezolid
Intestinaal	Cefalosporinen + aminoglycosiden van de derde en vierde generatie. Door remmers beschermde aminopenicillines + aminoglycosiden.	Carbapenems. Aminoglycosiden.
Urogene	Cefalosporinen generatie III en IV. Aminoglycosiden	Carbapenems
Iatrogene abdominale	Cefalosporinen van de derde generatie (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglycosiden. Door remmers beschermde carboxycinen + aminoglycosiden.	Carbapenems. Metronidazol
Tegen de achtergrond van neutropenie	Cefalosporinen van de derde generatie + aminoglycosiden. Glycopeptiden	Carbapenems. Glycopeptiden
Tegen de achtergrond van door medicijnen veroorzaakte immunosuppressie	Cefalosporinen van generatie III of IV + aminoglycosiden. Glycopeptiden	Carbapenems. Linezolid. Remmer-beschermde carboxapenicillines.
Iatrogene katheterisatie, pulmonaal (geassocieerd met kunstmatige beademing)	Cefalosporinen van de derde generatie met antipseudomonas effect + aminoglycosiden. Carboxocillinen beschermd door remmers + aminoglycosiden. Glycopeptiden + aminoglycosamiden. Cefalosporinen van de derde generatie (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglycosiden. Carboxocillinen beschermd door remmers + aminoglycosiden.	Carbapenems. Linezolid. Glycopeptiden. Metronidazol. Lincosamiden.

Tot op heden bestaat er geen universeel antimicrobieel geneesmiddel, medicijncombinatie of behandelregime dat elke pasgeborene even effectief geneest. Er bestaan slechts aanbevolen schema's voor de keuze van antibacteriële geneesmiddelen. De rationele keuze van geneesmiddelen in elk specifiek geval hangt af van de individuele kenmerken van de patiënt, regionale gegevens over de meest waarschijnlijke pathogenen en hun gevoeligheid voor antibiotica.

Bij de observatie van een ziek kind tijdens een antibacteriële behandeling worden de volgende parameters in acht genomen:

• beoordeling van de algehele effectiviteit van de antibacteriële therapie;
• beoordeling van de effectiviteit van de behandeling van primaire en metastatische haarden, zoeken naar nieuw ontstane purulente haarden;
• het monitoren van de impact van antibiotische therapie op de biocenose van de belangrijkste loci van het lichaam en de correctie daarvan;
• beheersing van mogelijke toxische en ongewenste effecten, hun preventie en behandeling.

Antibacteriële therapie wordt als effectief beschouwd als deze binnen 48 uur resulteert in stabilisatie of verbetering van de toestand van de patiënt.

Een behandeling wordt als ineffectief beschouwd als deze binnen 48 uur leidt tot een toename van de ernst van de aandoening en orgaanfalen. Ineffectiviteit van de therapie vormt de basis voor het overschakelen op een alternatief behandelregime.

Bij neonatale sepsis veroorzaakt door gramnegatieve microflora kan effectieve antibiotische therapie de toestand van de patiënt verergeren door de afgifte van endotoxine door stervende bacteriën. Bij de keuze van antibiotica dient daarom de voorkeur te worden gegeven aan geneesmiddelen die geen significante afgifte van endotoxine in de bloedbaan veroorzaken. Antibacteriële behandeling wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van adequate detoxificatie, inclusief infusietherapie en intraveneuze toediening van immunoglobulineverrijkt (pentaglobine).

De duur van een succesvolle antibacteriële therapie is minimaal 3-4 weken, met uitzondering van aminoglycosiden, waarvan de behandelingsduur niet langer dan 10 dagen mag zijn. De behandeling met hetzelfde geneesmiddel kan, indien voldoende effectief, 3 weken duren.

De basis voor het stoppen met antibacteriële geneesmiddelen moet worden overwogen: het zuiveren van de primaire en pyemische haarden, het ontbreken van nieuwe metastatische haarden, verlichting van de tekenen van acute SVR, aanhoudende gewichtstoename, normalisatie van de leukocytenformule van het perifere bloed en het aantal bloedplaatjes.

Volledig herstel van orgaan- en systeemfuncties, het verdwijnen van bleekheid, splenomegalie en bloedarmoede treedt veel later op (niet eerder dan 4-6 weken na aanvang van de behandeling). Deze klinische symptomen vereisen op zichzelf geen voorschrift voor antibacteriële medicijnen, alleen een herstellende behandeling is nodig.

Gezien de noodzaak van langdurige intensieve antibacteriële therapie en de belangrijke rol van dysbacteriose in de pathogenese van neonatale sepsis, is het raadzaam om antibacteriële behandeling te combineren met "begeleidende therapie". Dit omvat de gelijktijdige toediening van probiotica (bifidumbacterine, lactobacterine, linex) en het antimycoticum fluconazol (diflucan, forcan) in een dosis van 5-7 mg/(kg x dag) in 1 dosis. De geringe therapeutische en profylactische werkzaamheid van nystatine en de extreem lage biologische beschikbaarheid maken het niet mogelijk om het aan te bevelen voor de preventie van candidiasis bij pasgeborenen. Ketoconazol (nizoral) wordt niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 7 jaar.

Naast probiotica en antischimmelmiddelen is het belangrijk om hygiënische maatregelen te nemen (hygiënische behandeling van de huid en zichtbare slijmvliezen, baden) en de juiste voeding te gebruiken om dysbacteriose te voorkomen. Voeden met moedermelk is absoluut aangewezen (borstvoeding, flesvoeding of toediening via een sonde, afhankelijk van de toestand van de baby). Bij afwezigheid van moedermelk worden aangepaste formules gebruikt, verrijkt met bifidobacteriën (gefermenteerde melkformule "Agusha", gefermenteerde melkformule "NAN", acidofiele formule "Malutka"). Houd er rekening mee dat gefermenteerde melkformules bij kinderen met ernstige acidose vaak regurgitatie veroorzaken. In dit geval is het raadzaam om verse, aangepaste formules te gebruiken, verrijkt met prebiotica, met een laag lactosegehalte, bereid op wei (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, enz.). Bij prematuren met agalactie bij de moeder worden speciaal aangepaste formules voor prematuren gebruikt (Alprem, Nenatal, Fresopre, enz.).

Sanering van primaire septische en pyemische haarden, zelfs door chirurgische ingreep, is een verplicht onderdeel van de etiotrope behandeling van neonatale sepsis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pathogenetische behandeling van neonatale sepsis

De pathogenetische therapie van neonatale sepsis omvat de volgende hoofdgebieden:

• immuuncorrectie;
• ontgifting;
• herstel van de water- en elektrolytenbalans, zuur-base-evenwicht;
• anti-shocktherapie;
• herstel van de functies van de belangrijkste organen en systemen van het lichaam.

Immunocorrectietherapie

Het arsenaal aan immunocorrectiemethoden en -middelen dat momenteel wordt gebruikt voor de behandeling van neonatale sepsis is behoorlijk uitgebreid. "Agressieve" methoden omvatten partiële wisseltransfusie, hemosorptie en plasmaferese. Deze worden alleen gebruikt in extreem ernstige gevallen van fulminante neonatale sepsis, met een volledig klinisch beeld van septische shock en een onmiddellijke doodsdreiging. De genoemde methoden maken het mogelijk de mate van endotoxinemie te verminderen, de antigeenbelasting op immunocompetente en fagocyterende bloedcellen te verminderen en het gehalte aan opsoninen en immunoglobulinen in het bloed aan te vullen.

Bij neonatale sepsis gepaard gaande met absolute neutropenie en een stijging van de neutrofielenindex boven 0,5, wordt voor immunocorrectie transfusie van leukocytensuspensie of leukocytenconcentraat gebruikt met een snelheid van 20 ml/kg lichaamsgewicht van het kind om de 12 uur, totdat de leukocytenconcentratie in het perifere bloed 4-5 x 109 ^/ l bereikt. Deze behandelmethode is gerechtvaardigd vanwege de cruciale rol van neutrofielen in de pathogenese van SVR bij neonatale sepsis.

Momenteel worden in plaats van transfusies met leukocytensuspensies steeds vaker recombinante granulocyten of granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factoren voorgeschreven. De medicijnen worden voorgeschreven in een dosering van 5 μg/kg lichaamsgewicht van de patiënt gedurende 5-7 dagen. Het therapeutische effect, veroorzaakt door een toename van het aantal leukocyten in het perifere bloed, manifesteert zich pas op de 3e-4e dag van de behandeling. Daarom verdient transfusie met leukocytensuspensie bij een fulminant beloop van de ziekte de voorkeur. Gecombineerd gebruik van deze methoden is mogelijk. Het gebruik van recombinante granulocyt-koloniestimulerende factoren verhoogt de overlevingskans van patiënten aanzienlijk.

Er wordt grote hoop gevestigd op het gebruik van polyklonale antilichaampreparaten. Immunoglobulinen voor intraveneuze toediening nemen op dit gebied een vooraanstaande positie in. Het gebruik van immunoglobulinen bij kinderen is pathogenetisch verantwoord. De concentratie IgM en IgA in de neonatale periode is laag en neemt pas toe na de leeftijd van 3 weken. Deze aandoening wordt fysiologische hypogammaglobulinemie bij pasgeborenen genoemd; bij prematuren is de hypogammaglobulinemie nog ernstiger.

Bij een ernstig infectieproces met bacteriële oorzaak verergert de fysiologische hypogammaglobulinemie van de zuigeling sterk, wat kan leiden tot de ontwikkeling van een ernstig gegeneraliseerd infectieproces. Het gelijktijdige effect van bacteriële antigenemie en toxemie verergert de intoxicatie en leidt tot een verstoring van de normale intercellulaire interacties in de immuunrespons, die wordt verergerd door multiorgaanfalen.

Voor maximale effectiviteit van anti-infectietherapie bij septische aandoeningen is het het meest geschikt om antibacteriële therapie te combineren met intraveneus immunoglobuline. Bij zuigelingen, met name prematuren, is het raadzaam het geneesmiddel toe te dienen totdat de bloedspiegel ten minste 500-800 mg/kg lichaamsgewicht bereikt. De aanbevolen dagelijkse dosis is 500-800 mg/kg lichaamsgewicht en de duur van de toediening is 3-6 dagen. Immunoglobuline dient zo snel mogelijk, direct nadat de infectieuze diagnose is gesteld, in voldoende hoeveelheid te worden toegediend. Het voorschrijven van intraveneus immunoglobuline in de 3e tot 5e week van de ziekte is niet effectief.

Voor intraveneuze toediening worden standaardimmunoglobulinen (preparaten van normaal donor-Ig) gebruikt: sandoglobine, alfaglobine, endobuline C/D4, intraglobine, octagaam, binnenlands immunoglobuline voor intraveneuze toediening, enz. Hun werkingsmechanisme en klinische effect zijn ongeveer hetzelfde.

Immunoglobulinepreparaten verrijkt met IgM zijn bijzonder effectief. In Rusland zijn ze verkrijgbaar in de vorm van pentaglobine (Biotest Pharma, Duitsland). Dit preparaat bevat 12% IgM (6 mg). De aanwezigheid van IgM in pentaglobine (het eerste immunoglobuline dat wordt gevormd als reactie op antigene stimulatie en antilichamen tegen endotoxine en capsulaire antigenen van gramnegatieve bacteriën bevat) maakt het preparaat uiterst effectief. Bovendien fixeert IgM het complement beter dan andere Ig-klassen en verbetert het de opsonisatie (voorbereiding van bacteriën op fagocytose). Intraveneuze toediening van pentaglobine gaat gepaard met een betrouwbare toename van het IgM-gehalte op de 3e tot 5e dag na toediening.

Detoxificatietherapie, correctie van elektrolytstoornissen en zuur-base-evenwicht

Detoxificatie is een verplicht onderdeel van de pathogenetische behandeling van de acute fase van neonatale sepsis. Meestal wordt intraveneuze infusie met vers ingevroren plasma en glucose-zoutoplossingen toegepast. Vers ingevroren plasma voorziet het lichaam van het kind van antitrombine III, waarvan de concentratie aanzienlijk daalt bij neonatale sepsis, wat ten grondslag ligt aan de onderdrukking van fibrinolyse en de ontwikkeling van DIC-syndroom. Bij het berekenen van het infuusvolume worden standaardaanbevelingen gebruikt die rekening houden met de zwangerschapsduur van het kind, zijn leeftijd, lichaamsgewicht, de aanwezigheid van dehydratie of oedeemsyndroom, koorts, braken, diarree en het volume van de enterale voeding.

Andere ontgiftingsmethoden (hemosorptie, partiële wisseltransfusie, plasmaferese) worden strikt volgens de speciale indicaties (lightning flow) gebruikt met passende technische ondersteuning.

Infusietherapie maakt het mogelijk om het circulerende bloedvolume aan te vullen, elektrolytstoornissen te corrigeren en de hemorheologische eigenschappen van het bloed te verbeteren. Hiervoor worden oplossingen van rheopolyglucine, dopamine, complamine, kalium, calcium en magnesium gebruikt.

Om het zuur-base-evenwicht te corrigeren, is adequate zuurstoftherapie geïndiceerd, waarvan de intensiteit en de wijze van toediening afhankelijk zijn van de toestand van de patiënt (van toediening van bevochtigde en verwarmde zuurstof via een masker of neuskatheters tot mechanische beademing).

In sommige gevallen (onvermogen om te voeden) wordt infuustherapie gecombineerd met parenterale voeding van de zuigeling, waarbij aminozurenoplossingen in het infuus worden opgenomen.

Voor maximale energiebesparing tijdens de acute periode van klinische manifestaties van toxicose in een septische toestand, septische shock, is het raadzaam het kind in een couveuse te houden bij een temperatuur van ten minste 30 °C en een luchtvochtigheid van ten minste 60%.

Correctie van vitale functies wordt uitgevoerd onder toezicht, waaronder:

• beoordeling van zuur-base-evenwichtparameters, pO2;
• bepaling van de hemoglobineconcentratie, hematocriet;
• beoordeling van het gehalte aan glucose, creatinine (ureum), kalium, natrium, calcium, magnesium en, indien geïndiceerd, bilirubine, transaminase-activiteit en andere indicatoren;
• bloeddrukmeting, elektrocardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Anti-shocktherapie

Septische shock is het meest ernstige symptoom van neonatale sepsis, met een sterftecijfer van meer dan 50%. De belangrijkste pathogene componenten van shock zijn intense pro-inflammatoire SVR, die in de late fase van shock overgaat in een fase van "mediatorchaos"; extreme spanning van de adaptieve reactie van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem met daaropvolgend falen van adaptieve mechanismen, symptomen van latente of manifeste bijnierinsufficiëntie, schildklierhypofunctie, hypofysaire dysregulatie en de ontwikkeling van het DIC-syndroom tot en met bloedstolling als gevolg van trombocytopathie en consumptiecoagulopathie. Ernstig multiorgaanfalen gaat altijd gepaard met septische shock. Shockbehandeling omvat drie hoofdgebieden:

• intraveneuze toediening van immunoglobulinen (bij voorkeur immunoglobuline verrijkt met IgM), waardoor de concentratie in het bloed en de synthese van pro-inflammatoire cytokinen door cellen wordt verminderd;
• de introductie van lage doses glucocorticoïden, waardoor verlichting van latente bijnierinsufficiëntie en activering van de reservecapaciteit van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem mogelijk wordt;
• correctie van de hemostase, met inbegrip van dagelijkse transfusies van vers bevroren plasma, toediening van natriumheparine in een dosis van 50-100 mg/kg lichaamsgewicht.

Naast de bovengenoemde gebieden omvat het behandelingsregime voor septische shock ook ondersteuning van de functies van vitale organen en systemen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Herstellende behandeling van neonatale sepsis

Herstellende therapie begint zodra de symptomen van infectieuze toxicose verdwijnen. In deze periode zijn kinderen extreem kwetsbaar voor superinfecties, met een hoog risico op activering van de darmflora en de ontwikkeling van intense dysbacteriose. In dit verband wordt veel aandacht besteed aan een correcte hygiënische aanpak en een rationele voeding van het kind.

Tijdens de herstelperiode is het raadzaam om het kind samen met de moeder te laten verblijven, het kind te isoleren van andere patiënten op de afdeling, strikte naleving van het hygiënische regime te waarborgen, de darmbiocenose te corrigeren, antimycotica voor te schrijven (indien nodig) en borstvoeding toe te staan. Het is raadzaam om metabole therapie toe te passen die gericht is op het herstel van oxidatieve intracellulaire processen en het behoud van de anabole oriëntatie van het metabolisme. Hiervoor worden vitaminecomplexen, essentiële aminozuren en enzymen gebruikt.

Als neonatale sepsis gepaard gaat met ernstige immuunstoornissen die door laboratoriumonderzoek worden bevestigd, is immunotherapie geïndiceerd. Tijdens de herstelperiode kunnen, afhankelijk van de aard van de immuunstoornissen, Likopid, Azoximer en interferonen worden voorgeschreven. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het herstel van de functionele activiteit van individuele organen en systemen.