Sepsis: oorzaken en pathogenese

Oorzaken van sepsis

De belangrijkste pathogenen bij patiënten met sepsis zijn zeer virulente gramnegatieve en anaerobe bacteriën, minder vaak grampositieve flora.

Vooral bij sepsis worden E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae en obligate anaeroben geïsoleerd.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenese van sepsis

Na de introductie in de klinische praktijk van termen en concepten voorgesteld op de bemiddelingsconferentie door R. Bon en co-auteurs in 1991, kwamen een nieuwe fase in de studie van sepsis, de pathogenese ervan, de beginselen van diagnose en behandeling. Een enkele reeks termen en concepten die gericht waren op klinische symptomen werd gedefinieerd. Uitgaande van deze, zijn er nu vrij bepaalde ideeën over de pathogenese van gegeneraliseerde ontstekingsreacties. De leidende concepten waren "ontsteking", "infectie", "sepsis".

Ontwikkeling van het syndroom van een systemische ontstekingsreactie is geassocieerd met een afbraak van de afbakeningsfunctie van lokale ontsteking en de inname van pro-inflammatoire cytokines en inflammatoire mediatoren in de systemische circulatie. Het klinische beeld dat overeenkomt met deze mechanismen is vrij typisch (temperatuurreactie, leukocytose (leukopenie of verschuiving van de leukocytformule naar links), tachycardie en tachypnoe). Dergelijke symptomen zijn vergelijkbaar met de symptomen die inherent zijn aan het hyperergische type sepsis bij de meeste patiënten. De behandelingsregimes die werden ontwikkeld volgens de resultaten van de experimenten geven over het algemeen goede resultaten in de preklinische fase van de tests. Tegelijkertijd kunt u een enorme hoeveelheid publicaties vinden over de mislukkingen die uitstekend lijken te zijn geweest in het idee van geneesmiddelen (bijvoorbeeld monoklonale antilichamen tegen monoklonale antilichamen) bij het uitvoeren van klinische onderzoeken. Dit alles leidt tot de conclusie dat hyperergische reactie niet de enige manier is om systemische ontsteking te realiseren.

Inmiddels zijn nogal wat groepen bemiddelaars, die de functie van stimulerende middelen van het ontstekingsproces en ontstekingsremmende bescherming vervullen, bekend. In tabel. 23-2 zijn enkele van hen.

Hypothese R. Bon et al. (1997) over de wetten die de ontwikkeling van sepsis, momenteel de lead vastgesteld op basis van de resultaten van onderzoeken blijkt dat activering van chemoattractant en pro-inflammatoire cytokinen induceren ontsteking stimuleert de afgifte van tegenpartij - inflammatoire cytokinen waarvan de primaire functie is om de ernst van de ontstekingsreactie te verminderen.

Dit proces, dat onmiddellijk volgt na de activering van inductoren van ontsteking, werd "ontstekingsremmende compensatiereactie" genoemd, in de oorspronkelijke transcriptie - "compensatoir anti-inflammatoir responssyndroom (CARS)". Door expressie kan de ontstekingsremmende compensatiereactie niet alleen de graad van pro-inflammatoire reactie bereiken, maar deze ook overschrijden. Helaas is het praktisch onmogelijk om duidelijke klinische tekenen van een of andere mate van activiteit van deze systemen te detecteren. Het is vooral moeilijk om dit in de vroege stadia van het proces te doen in verband met de aanhoudende neurohumorale gevolgen van een "pro-inflammatoire mediator explosie" met typische tekenen van een systemische ontstekingsreactie van het lichaam. Deze aandoening wordt gesuggereerd als het syndroom van een gemengde antagonistische reactie, in de oorspronkelijke transcriptie - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Het ontbreken van expliciete klinische symptomen wordt betwist door sceptici wanneer zij de vraag stellen of het raadzaam is om een dergelijke reactie te selecteren. Echter bracht bestuderen van de dynamica van de activiteit van bepaalde pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines op het oppervlak van die in de perifere bloedmonocyten liet een sterke toename van de activiteit van IL-4 met een verminderde activiteit van interferon-y en IL-2 te bepalen. Er is aangetoond dat de belangrijke criteria inflammatoire compensatiereacties vindt laboratorium bepaald worden: gereduceerd HLA-DR expressie niveau op het oppervlak van monocyten en 30% of minder, en minder macrofagen vermogen om pro-ontstekingscytokinen TNF-a en IL-6 te synthetiseren.

Hiervan uitgaande bieden we tegenwoordig als diagnostische criteria:

• compenserende anti-inflammatoir respons syndroom - reductie van HLA-DR expressie niveau op het oppervlak van monocyten en 30% of minder, en vermindering van het vermogen van de TNF-a synthese van pro-inflammatoire cytokines, en IL-6;
• voor het syndroom van gemengde antagonistische reactie - klinische symptomen van een systemische ontstekingsreactie bij patiënten met immunologische criteria van het syndroom van ontstekingsremmende compensatiereactie.

Het is bekend dat bij het bepalen vrij circulerende cytokinen foutkans zo groot (zonder cytokinen op het celoppervlak) die dit criterium niet kan worden gebruikt als een diagnostisch middel voor de compenserende anti-inflammatoir respons syndroom.

Evaluatie van het klinische verloop van het septische proces, vier groepen patiënten kunnen worden onderscheiden:

1. Patiënten met ernstige verwondingen, brandwonden, etterende ziekten waarbij er geen klinische symptomen van het syndroom van systemische ontstekingsreactie zijn en de ernst van de onderliggende pathologie bepaalt het verloop van de ziekte en de prognose.
2. Patiënten met sepsis of ernstige ziekten (trauma), die een matige ernst van het syndroom van een systemische ontstekingsreactie ontwikkelen, er is een disfunctie van één of twee organen, die voldoende snel wordt hersteld met adequate therapie.
3. Patiënten die snel een ernstige vorm van het systemische inflammatoire reactiesyndroom ontwikkelen, wat een ernstige sepsis of een septische shock is. De mortaliteit bij deze groep patiënten is maximaal.
4. Patiënten die ontstekingsreactie op de primaire schade is niet zozeer tot uitdrukking hebben, echter een paar dagen na het verschijnen van symptomen van de besmettelijke proces vordert orgaanfalen (zoals dynamiek van het ontstekingsproces, die de vorm van twee pieken (twee-hit) heeft, het heet "double-humped curve") . De mortaliteit bij deze groep patiënten is ook behoorlijk hoog.

Elke arts die ervaring heeft met het werken met patiënten met ernstige vormen van chirurgische infectie kan een dergelijk idee van de soorten sepsis redelijk overwegen. Elk van deze varianten van het verloop van het infectieuze proces komt vrij vaak voor in de klinische praktijk. Is het echter mogelijk om dergelijke significante verschillen in de varianten van het klinische verloop van sepsis met de activiteit van pro-inflammatoire mediatoren te verklaren? Het antwoord op deze vraag wordt gegeven door de hypothese van de pathogenese van het septische proces, voorgesteld door R. Bonn et al. In overeenstemming hiermee worden vijf fasen van sepsis onderscheiden:

1. Lokale reactie op letsel of infectie. Primaire mechanische schade leidt tot de activering van pro-inflammatoire mediatoren, die verschillen door meerdere overlappende effecten van interactie met elkaar. De belangrijkste biologische betekenis van dit antwoord is de objectieve bepaling van het volume van de laesie, de lokale beperking, het creëren van voorwaarden voor een daaropvolgende gunstige uitkomst.

De biologische betekenis van de ontstekingsremmende reactie die zich kort na het begin van de activering van de compensatiereactie ontwikkelt, is om mechanismen te verschaffen voor het beperken van ontsteking zodat de ontstekingsrespons van een constructieve, niet destructieve aard is. Anti-inflammatoire mediatoren omvatten IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, oplosbare receptor voor TNF-a, receptorantagonist IL-1 en andere stoffen. Ze verminderen de expressie van monocytische major histocompatibiliteitscomplex klasse II, stoppen antigeenpresenterende activiteit, verminderen het vermogen van cellen om pro-inflammatoire cytokines te produceren.

2. Primaire systemische reactie. Bij een ernstige mate van primaire schade komen pro-inflammatoire en later ontstekingsremmende mediatoren in de systemische bloedsomloop. De biologische betekenis van het krijgen van pro-inflammatoire mediatoren in de systemische circulatie is het mobiliseren van de verdedigingssystemen van het lichaam niet langer op lokaal, maar op het systemische niveau. Opgemerkt moet worden dat dit proces deel uitmaakt van de normale ontstekingsreactie van het lichaam. Pro-inflammatoire mediatoren zorgen voor de participatie van polymorfonucleaire leukocyten, T- en B-lymfocyten, bloedplaatjes, stollingsfactoren in de inflammatoire cascade voor de lokalisatie van laesies. Compensatoire anti-inflammatoire respons vermindert de ernst van de ontstekingsreactie snel genoeg. De orgaantransplantaties die tijdens deze periode plaatsvonden vanwege de instroom van pro-inflammatoire mediatoren in de systemische bloedbaan zijn meestal tijdelijk en worden snel geëlimineerd.
3. Enorme systemische ontsteking. Vermindering van de effectiviteit van regulatie van de pro-inflammatoire respons leidt tot een uitgesproken systemische respons, klinisch gemanifesteerd als tekenen van een syndroom van systemische inflammatoire respons. De basis van deze manifestaties kunnen de volgende pathofysiologische veranderingen zijn:
   • progressieve endotheliale disfunctie leidend tot een toename in microvasculaire permeabiliteit;
   • stasis en aggregatie van bloedplaatjes, leidend tot blokkering van het microcirculatiebed, herverdeling van de bloedstroom en na ischemie - postperfusiestoornissen;
   • activering van het coagulatiesysteem;
   • diepe vasodilatatie, transudatie van vloeistof in de intercellulaire ruimte, gepaard met herverdeling van de bloedstroom en ontwikkeling van shock. De eerste consequentie hiervan is orgaandisfunctie, die uitgroeit tot een orgaanfalen.
4. Overmatige immunosuppressie. Overmatige activering van het ontstekingsremmende systeem is niet ongewoon. In binnenlandse publicaties staat het bekend als hypoergia of anergie. In de buitenlandse literatuur werd deze aandoening immunoparaliteit of 'venster in immunodeficiëntie' genoemd. R. Bon en zijn co-auteurs stelden voor om deze aandoening een syndroom van ontstekingsremmende compensatiereactie te noemen, met een betekenisvollere betekenis dan immunoparaliteit. Het overwicht van ontstekingsremmende cytokines maakt de ontwikkeling van overmatige, pathologische ontsteking niet mogelijk, evenals het normale ontstekingsproces dat nodig is om het wondproces te voltooien. Het is zo'n reactie van het lichaam - de oorzaak van langdurige helende wonden met een groot aantal pathologische granulaties. In dit geval lijkt het proces van reparatieve regeneratie te zijn gestopt.

Uitgevoerd onderzoek ekpressii HLA-DR op het oppervlak van monocyten bij patiënten die onderging zware brandwonden toonde aan dat in de groep van patiënten bij wie de HLA-DR expressie niveau was lager dan 30%, en voor de behandeling van gebruikte interferon-y, hebben bemoedigende resultaten zijn verkregen: de status van patiënten was significant verbeterd, en immunologische tests toonden het herstel van het HLA-DR expressieniveau en het vermogen van monocyten om TNF-a en IL-6 tot expressie te brengen. De verkregen gegevens getuigen van het herstel van de immunologische balans tussen het syndroom van de systemische ontstekingsreactie en het syndroom van de ontstekingsremmende compensatiereactie.

5. Immunologische dissonantie. De laatste fase van multi-orgaan insolventie werd de "fase van immunologische dissonantie" genoemd. In deze periode kan er een progressieve ontsteking zijn, en in omgekeerde toestand - een diep syndroom van ontstekingsremmende compenserende reactie.

De afwezigheid van een stabiele balans is het meest kenmerkende kenmerk van deze fase. Je kunt een vrij snelle verandering van leidende syndromen (ontstekingsremmend en compensatoir) letterlijk binnen 24 uur waarnemen, wat wijst op de uitputting van mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de pariteit van deze systemen. Dit leidt ongetwijfeld tot een onbalans van niet alleen ontstekingsremmende en ontstekingsremmende mechanismen, maar ook van de participatieve functies van de organen en systemen van het lichaam.

Naar de mening van de auteurs van de bovenstaande hypothese kan het evenwicht tussen pro-inflammatoire en ontstekingsremmende systemen worden geschonden in een van de drie gevallen:

• bij infectie, ernstig trauma, bloeding, etc. Zo sterk dat het voldoende is voor een massale generalisatie van het proces, een syndroom van systemische ontstekingsreactie, meervoudig orgaanfalen;
• wanneer vanwege eerdere ernstige ziekte of trauma patiënten reeds "voorbereid" zijn voor de ontwikkeling van het syndroom van systemische ontstekingsreactie en meervoudig orgaanfalen;
• wanneer de reeds bestaande (achtergrond) toestand van de patiënt nauw gerelateerd is aan het pathologische niveau van cytokinen.

Tegelijkertijd betekent "paraatheid" voor de ontwikkeling van het syndroom van een systemische ontstekingsreactie of multi-orgaanfalen dat de patiënt zich op het moment van trauma, bloeding, acute pancreatitis, enz. Bevindt. Heeft al een significante pathologische component in zijn "anamnese" en kan daarom niet als een aanvankelijk gezonde patiënt worden beschouwd.

Een samenvatting van de bespreking van de moderne concepten van de pathogenese van sepsis, is het noodzakelijk om de basisconcepten van het probleem opnieuw om dubbelzinnige interpretaties te voorkomen die vaak optreedt en duidelijker te definiëren van de rol en de plaats van elk van de concepten in het theoretisch concept van algemene vormen van infectie en in de klinische praktijk om hen te behandelen.

Allereerst hebben we het over een systemische ontstekingsreactie. In publicaties wordt het een systemische ontstekingsreactie of een syndroom van een systemische ontstekingsreactie genoemd. Afhankelijk van het doel van gebruik en de context van de discussie, worden verschillende betekenissen in deze notaties geplaatst. SIRS of SIRS, - het screenen categorie worden selecteren individuen uit een populatie groep waarin vertonen drie of vier bekende functie in statusbepalingsinrichting criteria (respectievelijk SIRSIII SIRSIV). Het is een vergissing om de screeningcriteria aan te vullen met verschillende laboratorium-, functionele of andere indicatoren. Het is ook onjuist om zich te verzetten tegen de twee concepten voorgesteld door R. Bon en co-auteurs, het syndroom van de systemische ontstekingsreactie (SIRS) en het ontstekingsremmende compenserende reactiesyndroom (CARS). De laatste heeft een meer uitgebreide en complexe semantische inhoud. Als een natuurlijk "tegengewicht", reguleert deze reactie de overmatige expressie van de systemische ontstekingsreactie, zijnde in de diepste essentie als multifactoriaal als de laatste. Het kan niet kort en duidelijk worden uitgedrukt als een syndroom en daarom mag het niet worden gebruikt als een alternatief voor het syndroom van een systemische inflammatoire reactie (SIRS). Syndroom compenserende anti-ontstekingsreactie (CARS) uiting indirect door correlatie met multifactoriële in systemische inflammatie en door een van de geselecteerde fase (vormen) van algemene inflammatoire respons op infectie.

Volgens de conceptie van de auteurs hangt de pathogenese van klinische manifestaties af van de pro-inflammatoire cascadeverhouding (voor systemische ontstekingsreactie) en ontstekingsremmende mediatoren (voor ontstekingsremmende compensatiereactie). De vorm van klinische manifestatie van deze multifactoriële interactie is de mate van ernst van multiorgaanfalen, bepaald op basis van een van de internationaal overeengekomen schalen (APACHE, SOFA, etc.). In overeenstemming hiermee worden drie gradaties van ernst van sepsis onderscheiden: sepsis, ernstige sepsis, septische shock.

Elk van de notaties die worden voorgesteld voor de systematisering van moderne concepten van sepsis heeft dus een specifiek doel in het totale concept.