Septische artritis

Septische artritis is een snel voortschrijdende infectieziekte van de gewrichten, die wordt veroorzaakt door de directe binnendringing van pyogene micro-organismen in de gewrichtsholte.

ICD-10-code

• M00.0-M00.9 Septische artritis.
• A.54.4 Gonokokkeninfectie van het bewegingsapparaat.
• 184.5 Infectie en ontstekingsreactie als gevolg van endoprothesen.

Epidemiologie

Septische artritis en infecties aan prothesen komen veel voor. Ze vertegenwoordigen 0,2-0,7% van alle ziekenhuisopnames. Kinderen en ouderen worden het vaakst getroffen. De incidentie van septische artritis is 2-10 per 100.000 inwoners, en bij patiënten met RA 30-40 gevallen per 100.000. De prevalentie van infecties aan prothesen bedraagt 0,5-2,0% van alle gevallen van prothesen per jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt septische artritis?

Alle bekende bacteriën kunnen septische artritis veroorzaken. De meest voorkomende verwekker van septische artritis is Staphylococcus aureus (37-56%), die verantwoordelijk is voor tot 80% van de gewrichtsinfecties bij patiënten met RA en diabetes mellitus. S. aureus wordt ook beschouwd als de belangrijkste veroorzaker van infectieuze coxitis en polyarticulaire varianten van septische artritis. Streptokokken zijn de op één na meest voorkomende bacterie bij mensen met septische artritis (10-28%). Gewrichtsontsteking veroorzaakt door streptokokken wordt meestal geassocieerd met onderliggende auto-immuunziekten, chronische huidinfectie en eerder trauma. Gramnegatieve staafjes (10-16%) veroorzaken septische artritis bij ouderen, intraveneuze drugsverslaafden en immuungecompromitteerde patiënten. Septische artritis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) wordt meestal gedetecteerd in het kader van een gedissemineerde gonokokkeninfectie. Anaerobe pathogenen (1,4-3,0%) komen voor bij ontvangers van gewrichtsprotheses, bij personen met diepe infecties van het zachte weefsel en bij patiënten met diabetes mellitus.

Structuur van de pathogenen die infectie van het prothetische gewricht veroorzaken:

• grampositieve aeroben – 64-82%, inclusief Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococcus soorten - 8-10%;
• Enterococcus spр. - 4-5%;
• difteroïden - 2%;
• gramnegatieve aeroben - 9-23%;
• anaeroben - 8-16%;
• schimmel- en mengflora - 2-5%.

Vroege vormen van infectie van een prothese (tot 3 maanden na implantatie van de prothese) worden voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis. Kolonisatie van de endoprothese door stafylokokken vindt plaats door contact met geïnfecteerde huid, onderhuids vet, spieren of door een postoperatief hematoom. Late vormen van infectie van een prothese ontstaan als gevolg van infectie met andere micro-organismen, voornamelijk via de hematogene route.

Hoe ontstaat septische artritis?

Normaal gesproken zijn gewrichtsweefsels steriel, wat wordt gewaarborgd door de goede werking van fagocyten van het synoviaalmembraan en de synoviale vloeistof. Voor de ontwikkeling van septische artritis zijn een aantal "risicofactoren" noodzakelijk. De belangrijkste zijn de verzwakking van de natuurlijke afweer van het macro-organisme, veroorzaakt door ouderdom, ernstige bijkomende ziekten (diabetes mellitus, levercirrose, chronisch nierfalen, kanker, enz.), evenals de aanwezigheid van primaire infectiehaarden (pneumonie, pyelonefritis, pyodermie, enz.). Niet minder belangrijk zijn achtergrondpathologie van het gewricht (hemartrose, artrose), de aanwezigheid van gewrichtsprothesen, evenals de therapie die hierop wordt toegepast en de mogelijke complicaties daarvan. De hematogene verspreiding van pathogenen wordt aanzienlijk vergemakkelijkt door diverse handelingen, waaronder intraveneuze toediening van geneesmiddelen (waaronder narcotica), katheterisatie van centrale aderen, evenals penetrerende steekwonden en beten. Aangeboren afwijkingen van de fagocytose die samenhangen met een tekort aan complement en een verminderde chemotaxis kunnen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van septische artritis.

De ziekteverwekker dringt het gewricht binnen via de hematogene weg, tijdens de periode van voorbijgaande of aanhoudende bacteriëmie, via de lymfogene weg - vanuit de infectiehaarden die het dichtst bij het gewricht liggen, en via directe penetratie veroorzaakt door medische ingrepen (arthrocentese, artroscopie) en penetrerende verwondingen.

De penetratie van bacteriën in het gewricht veroorzaakt een immuunreactie, gepaard gaand met de afgifte van pro-inflammatoire cytokinen en immunocompetente cellen in de gewrichtsholte. Hun ophoping leidt tot remming van het herstelproces van kraakbeenweefsel en de afbraak ervan, met daaropvolgende vernietiging van kraakbeen- en botweefsel en de vorming van botankylose.

Hoe manifesteert septische artritis zich?

Septische artritis wordt gekenmerkt door een acuut begin met hevige pijn en andere symptomen. In de meeste gevallen (60-80%) hebben patiënten last van koorts. De lichaamstemperatuur kan echter subfebriel of zelfs normaal zijn, wat vaker voorkomt bij schade aan de heup- en sacro-iliacale gewrichten, tegen de achtergrond van actieve ontstekingsremmende therapie voor de onderliggende ziekte, en ook bij oudere patiënten. In 80-90% van de gevallen is één gewricht aangetast, meestal de knie of heup. De ontwikkeling van het infectieuze proces in de handen is meestal traumatisch (penetrerende steekwonden of beten). Oligoarticulaire of polyarticulaire laesies worden vaker waargenomen bij de ontwikkeling van septische artritis bij patiënten met systemische bindweefselziekten, evenals bij drugsverslaafden die intraveneus drugs injecteren. Bovendien wordt septische artritis bij intraveneuze drugsverslaafden gekenmerkt door een tragere aanvang, een lang beloop en frequente schade aan de sacro-iliacale en sternoclaviculaire gewrichten, en de symfyse.

Wanneer septische artritis zich ontwikkelt als onderdeel van een verspreide gonokokkeninfectie, ontwikkelen zich klinische symptomen binnen 2-3 dagen na het begin van de ziekte en omvatten algemene malaise, koorts, huiduitslag en teposynovitis.

Een infectie aan een prothesegewricht kan acuut of subacuut zijn, afhankelijk van de virulentie van de ziekteverwekker. Pijn (95%), koorts (43%) en zwelling (38%) treden op en er ontstaat purulente afscheiding tijdens drainage of punctie (32%).

Hoe herken je septische artritis?

De belangrijkste aandacht wordt besteed aan de aanwezigheid van "risicofactoren" die predisponeren tot de ontwikkeling van septische artritis. Een van de belangrijkste factoren die septische artritis veroorzaken, is de verzwakking van de natuurlijke afweer van het lichaam, veroorzaakt door gelijktijdige ziekten, immunosuppressieve therapie en de hoge leeftijd van de patiënten. Er wordt veel belang gehecht aan de achtergrondpathologie van het bewegingsapparaat en mogelijke complicaties van de behandeling ervan.

Predisponerende factoren voor septische artritis door gonokokken bij vrouwen zijn onder andere menstruatie, zwangerschap, de postpartumperiode en chronische asymptomatische endocervicale infectie. Voor mannen kan homoseksualiteit een risicofactor zijn. Voor beide geslachten zijn er verschillende predisponerende factoren (extragenitale gonokokkeninfectie, promiscue seksuele relaties, een lage sociaaleconomische status en opleidingsniveau, drugsgebruik, hiv-infectie, aangeboren deficiëntie van complementcomponenten C3 en C4).

De belangrijkste risicofactoren voor infectie van een prothesegewricht zijn onder meer immuundeficiënties, herhaaldelijke en langdurige chirurgische ingrepen en prothesen van oppervlakkige gewrichten (elleboog, schouder, enkel).

Lichamelijk onderzoek

Naast het intense pijnsyndroom worden zwelling, hyperemie van de huid en hyperthermie van het aangetaste gewricht vastgesteld. Wanneer het proces gelokaliseerd is in de heup of sacro-iliacale gewrichten, wordt vaak pijn in de onderrug, billen en aan de voorzijde van de dij opgemerkt. In dergelijke situaties kunnen speciale tests nuttig zijn: met name de Patrick-test of het FABERE-symptoom (de beginletters van de Latijnse woorden flexio, abductio, externa rotatio, extensio) helpt bij het identificeren van pathologie van het heupgewricht. Bij deze test buigt de patiënt in rugligging één been in heup en knie en raakt met de laterale enkel de knieschijf van het andere gestrekte been aan. Druk op de knie van het gebogen been veroorzaakt in geval van schade pijn in het heupgewricht. Een positief Henslen-symptoom (pijn in het sacro-iliacale gewrichtsgebied met maximale flexie van de beengewrichten aan dezelfde zijde en maximale extensie aan de andere zijde) wijst op de aanwezigheid van sacro-iliitis.

Bij jonge kinderen kan bacteriële coxitis alleen gepaard gaan met een scherpe pijn tijdens beweging met fixatie van het heupgewricht in flexie- en exorotatiepositie.

Gonokokken septische artritis gaat vaak gepaard met laesies van de huid en periarticulaire weke delen. Gonokokkendermatitis ontwikkelt zich bij 66-75% van de patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie en wordt gekenmerkt door pijnloze hemorragische papulaire of pustuleuze huiduitslag met een diameter van 1 tot 3 mm, gelokaliseerd op de distale delen van de extremiteiten. Vorming van blaren met hemorragische inhoud is mogelijk. In typische gevallen vormt zich een puistje met een hemorragisch of necrotisch centrum omgeven door een paarse halo. In de regel ondergaat de huiduitslag binnen 4-5 dagen regressie en laat een onstabiele pigmentatie achter. Tenosynovitis ontwikkelt zich bij 2/3 van de patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie, is asymmetrisch van aard, treft voornamelijk de peesscheden van de handen en voeten en treedt op parallel met huidveranderingen. Als onderdeel van een verspreide gonokokkeninfectie kunnen hepatitis, myopericarditis en, zeer zelden, endocarditis, meningitis, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-syndroom), adult respiratory distress syndrome en osteomyelitis ontstaan.

Laboratoriumdiagnostiek van septische artritis

Bij analyse van perifeer bloed bij patiënten met septische artritis wordt leukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links en een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) vastgesteld. Bij 50% van de patiënten met septische artritis, die zich ontwikkelden tegen de achtergrond van RA en behandeling met glucocorticoïden, kan het aantal leukocyten echter binnen de normale grenzen liggen.

De basis voor de diagnose van septische artritis is een uitgebreide analyse van synoviaalvocht (inclusief microbiologisch onderzoek) verkregen door punctie van het getroffen gebied. Direct nadat synoviaalvocht is verzameld, wordt het (aan het bed van de patiënt) gezaaid op voedingsmedia voor aerobe en anaerobe pathogenen. Om voorlopige informatie over de ziekteverwekker te verkrijgen en empirische antibiotische therapie voor te schrijven, moeten synoviaalvochtuitstrijkjes worden gekleurd volgens Gram, bij voorkeur met voorafgaande centrifugatie van het synoviaalvocht. In dit geval is het diagnostische informatiegehalte van de methode respectievelijk 75% en 50% voor infectie met grampositieve kokken en gramnegatieve staafjes. Visueel heeft synoviaalvocht bij septische artritis een purulent karakter, grijsgeel of bloederig, troebel, dik en met een grote amorfe afzetting. Het aantal witte bloedcellen in synoviaalvocht is vaak hoger dan bij andere ontstekingsziekten, namelijk meer dan 50.000/mm³ en vaak meer dan 100.000/mm³, met een overwicht aan neutrofielen (> 85%). Synoviaalvocht heeft ook een lage glucosespiegel, minder dan de helft van de serumglucosespiegel, en een hoge melkzuurspiegel. Bloedkweken tonen in 50% van de gevallen groei van microflora aan.

Bij verdenking op een gonokokkeninfectie van septische artritis is bacteriologisch onderzoek van de afscheiding uit de urethra (bij mannen) of de cervix (bij vrouwen) geïndiceerd. Om de saprofytische flora te onderdrukken, worden kweken uitgevoerd op selectieve media met toevoeging van antibiotica (Thayer-Martin medium). Bij een gonokokkeninfectie wordt in 80-90% van de gevallen een positief resultaat met één enkele gierst verkregen. Gezien de mogelijkheid van een bijkomende infectie wordt bij alle patiënten met een gonokokkeninfectie onderzoek naar chlamydia en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (syfilis, hiv-infectie, enz.) aanbevolen.

Bij patiënten met een infectie van het prothesegewricht wordt histologisch en microbiologisch onderzoek uitgevoerd op een biopt van botweefsel dat is afgenomen in de buurt van de verbinding van het cement met de prothese, om de diagnose te verifiëren en de behandeling te bewaken.

Instrumenteel onderzoek

Röntgenonderzoek van het gewricht is een van de belangrijkste diagnostische methoden, omdat het gelijktijdige osteomyelitis kan uitsluiten en de verdere onderzoeks- en behandelingsstrategieën van de patiënt kan bepalen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat duidelijke en op röntgenfoto's geïmputeerde septische artritis (osteoporose, vernauwing van de gewrichtsspleet, marginale erosies) ongeveer in de tweede week na het begin van de ziekte zichtbaar worden.

Radio-isotopenscanning met technetium, gallium of indium is vooral belangrijk in gevallen waarbij het te onderzoeken gewricht diep in de weefsels ligt of moeilijk te palperen is (heup, sacro-iliacale gewricht). Deze methoden helpen bij het identificeren van veranderingen die kenmerkend zijn voor septische artritis (ophoping van radiofarmaca die wijzen op actieve synovitis) en de vroege stadia van het proces, d.w.z. tijdens de eerste twee dagen, wanneer er nog geen radiologische veranderingen zijn.

CT maakt het mogelijk om destructieve veranderingen in botweefsel veel eerder op te sporen dan radiografie. Deze methode is het meest informatief bij schade aan de sacro-iliacale en sternoclaviculaire gewrichten.

Met MRI kunnen zwellingen van zacht weefsel en vocht in de gewrichtsholte, en osteomyelitis, in de vroege stadia van de ziekte worden opgespoord.

Differentiële diagnostiek

Septische artritis moet worden onderscheiden van de volgende aandoeningen die zich manifesteren als acute monoartritis: acute jichtaanval, pyrofosfaatartropathie (pseudojicht), reumatoïde artritis, seronegatieve spondyloartritis en de ziekte van Lyme. Infectie wordt beschouwd als een van de weinige noodsituaties in de reumatologie die een snelle diagnose en intensieve behandeling vereist om onomkeerbare structurele veranderingen te voorkomen. Daarom geldt de regel dat elke acute monoartritis als infectieus moet worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Voorbeeld van diagnoseformulering

• Acute bacteriële coxartritis van stafylokokken (Staphylococcus aureus) oorsprong.
• Acute stafylokokkeninfectie (Staphylococcus epidermidis) van een heupprothese.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van septische artritis

Niet-medicamenteuze behandeling

Het geïnfecteerde gewricht wordt (soms meerdere keren per dag) gedraineerd door middel van gesloten aspiratie met een naald. Er wordt zoveel mogelijk vocht verwijderd. Om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, worden telkens een leukocytentelling, Gram-kleuring en synoviaalvochtkweken uitgevoerd. Het gewricht wordt de eerste twee dagen geïmmobiliseerd. Passieve bewegingen worden uitgevoerd vanaf de derde dag van de ziekte; belastende en actieve bewegingen worden uitgevoerd na het verdwijnen van de artralgie.

Medicinale koekjes

Antibacteriële therapie wordt gedurende twee dagen empirisch uitgevoerd, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, het klinische beeld van de ziekte en de resultaten van kleuring van synoviaalvochtuitstrijkjes volgens Gram, en later - rekening houdend met de geïsoleerde ziekteverwekker en diens antibioticaresistentie. Antibiotica dienen primair parenteraal te worden toegediend; intra-articulair gebruik is niet geschikt.

Het uitblijven van een positieve dynamiek na twee dagen behandeling vereist een verandering van het antibioticum. Aanhoudend verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) is een indicatie voor verlenging van de behandelperiode, die gemiddeld 3-4 weken bedraagt (soms tot 6 weken), maar niet korter dan twee weken na het verdwijnen van alle symptomen van de ziekte.

Bij patiënten met een infectie aan een prothetische gewricht wordt op basis van microbiologisch onderzoek van een botbiopsie een antibioticakuur voorgeschreven. Deze wordt gedurende ten minste 6 weken toegediend volgens de volgende behandelschema's: oxacilline + rifampicine, nancomycine + rifampicine, cefeen/ceftazidim + ciprofloxacine.

De antibiotica van eerste keuze voor de behandeling van gonokokkenseptische artritis zijn cefalosporinen van de derde generatie - ceftriaxon (1-2 g/dag intraveneus) of cefotaxim (3 g/dag in 3 intraveneuze doses), voorgeschreven gedurende 7-10 dagen. Vervolgens wordt orale therapie gegeven met ciprofloxacine (1 g/dag in 2 doses) of ofloxacine (800 mg/dag in 2 doses). Personen jonger dan 18 jaar en patiënten met een intolerantie voor fluorochinolonen krijgen cefixim voorgeschreven (800 mg/dag oraal in 2 doses).

De antibacteriële behandeling van gonokokkenseptische artritis dient minimaal twee weken te duren, nadat alle symptomen van de ziekte zijn verdwenen. Gezien de grote kans op een gelijktijdige chlamydia-infectie worden de bovenstaande behandelregimes aangevuld met azitromycine (1 g oraal eenmaal daags) of doxycycline (200 mg/dag oraal, verdeeld over 2 doses gedurende 7 dagen).

Naast de antimicrobiële therapie worden ook pijnstillers en NSAID’s voorgeschreven (diclofenac 150 mg/dag, ketoprofen 150 mg/dag, nimesulide 200 mg/dag, enz.).

Chirurgische behandeling

Open chirurgische drainage van septische artritis wordt uitgevoerd bij de volgende indicaties: infectie van het heupgewricht en eventueel het schoudergewricht; osteomyelitis van de wervels, gepaard gaande met compressie van het ruggenmerg; anatomische kenmerken die gewrichtsdrainage compliceren (bijvoorbeeld sternoclaviculair gewricht): onmogelijkheid om pus te verwijderen met gesloten drainage via een naald vanwege verhoogde viscositeit van de inhoud of verklevingen in de gewrichtsholte; ineffectiviteit van gesloten aspiratie (persistentie van de ziekteverwekker of gebrek aan afname van leukocytose in de synoviale vloeistof): prothetische gewrichten; gelijktijdige osteomyelitis die chirurgische drainage vereist; septische artritis die is ontstaan door het binnendringen van een vreemd voorwerp in de gewrichtsholte; late start van de behandeling (meer dan 7 dagen).

De chirurgische behandeling van infecties aan een prothetische gewrichtsontsteking wordt op de volgende manieren uitgevoerd.

• Eénfase-artroplastiek met verwijdering van geïnfecteerd weefsel, plaatsing van een nieuwe prothese en aansluitende behandeling met antibiotica. In dit geval dient de antibioticakuur minimaal 4 of 6 maanden te duren indien het proces gelokaliseerd is in respectievelijk het heup- of kniegewricht.
• Excisie van prothesecomponenten, besmette huid en weke delen, gevolgd door antimicrobiële therapie gedurende 6 dagen. Vervolgens wordt een weefselbiopsie uitgevoerd van het aangetaste gewrichtsgebied en wordt de antibioticabehandeling gedurende twee weken stopgezet totdat de resultaten van histologisch en microbiologisch onderzoek beschikbaar zijn. Daarna vindt re-implantatie plaats. Indien er geen ontstekingsveranderingen of microbiële groei in de biopten worden waargenomen, wordt de antibioticatherapie niet hervat. Anders wordt de antibioticabehandeling gedurende 3 of (> maanden) voortgezet.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Alle patiënten met septische artritis worden door een orthopedisch chirurg onderzocht om de indicaties voor open drainage en (re)prothesen van het geïnfecteerde gewricht te verduidelijken. In geval van een gonokokkeninfectie is het raadzaam om een dermatoveneroloog te raadplegen om de behandelmethode af te spreken en de patiënt en zijn/haar seksuele partner verder te observeren.

Verder beheer

Behandeling van de onderliggende ziekte bij ontvangers van gewrichtsprothesen: gebruik van antibacteriële profylaxe indien geïndiceerd. Het is ook aan te raden om patiënten een memo te geven met de principes voor het voorkomen van bacteriële artritis en infectie van het prothesegewricht.

Hoe voorkom je septische artritis?

Er zijn geen gegevens over de preventie van septische artritis. De kans op infectie van het prothesegewricht neemt aanzienlijk toe tijdens de periode van bacteriëmie die optreedt tijdens tandheelkundige en urologische ingrepen. In dit verband hebben experts van de American Academy of Orthopedic Surgery, de American Dental Association en de American Urological Association antibacteriële profylaxeregimes ontwikkeld voor personen met een hoog risico op het ontwikkelen van een endoprothese-infectie.

Preventie van infecties aan de prothese moet worden uitgevoerd bij alle ontvangers van een prothese gedurende de eerste twee jaar na de operatie; bij patiënten met immunodeficiëntie veroorzaakt door medicatie of radiotherapie; bij patiënten die eerder een infectie van de prothese hebben gehad. Preventie moet ook worden toegepast bij personen met gelijktijdige pathologie (hemofilie, hiv-infectie, diabetes mellitus type 1, maligne neoplasmata) bij tandheelkundige ingrepen die tandextracties, parodontale manipulaties, implantaatplaatsing, enz. uitsluiten. De bovengenoemde patiëntencategorieën dienen antibacteriële middelen te krijgen tijdens diverse manipulaties die gepaard gaan met een mogelijke schending van de integriteit van het slijmvlies van de urinewegen (lithotripsie, endoscopie, transrectale prostaatbiopsie, enz.).

Wat is de prognose van septische artritis?

Bij afwezigheid van ernstige onderliggende aandoeningen en tijdige adequate antibiotische therapie is de prognose gunstig. Onomkeerbaar verlies van gewrichtsfunctie ontwikkelt zich bij 25-50% van de patiënten. De mortaliteit bij septische artritis is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van bijkomende pathologie (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen, nieraandoeningen, diabetes mellitus) en de ernst van de immunosuppressie. De frequentie van fatale afloop bij een aandoening zoals septische artritis is de afgelopen 25 jaar niet significant veranderd en bedraagt 5-15%.