Seronegatieve spondyloartropathieën

Seronegatieve spondyloarthropathieën (SSA) zijn een groep verwante, klinisch overlappende chronische inflammatoire reumatische aandoeningen, waaronder idiopathische ankyloserende spondylitis (de meest voorkomende vorm), reactieve artritis (waaronder de ziekte van Reiter), psoriatische artritis (PsA) en enteropathische artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Spondyloarthropathieën treffen meestal mensen tussen de 15 en 45 jaar. Mannen zijn in de meerderheid. De prevalentie van seronegatieve spondyloarthropathieën in de bevolking lijkt op die van reumatoïde artritis en bedraagt 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van seronegatieve spondyloarthropathieën

Seronegatieve spondyloarthropathieën hebben dus zowel kenmerken die hen onderscheiden van reumatoïde artritis, als ook soortgelijke kenmerken die bij alle ziekten voorkomen;

• afwezigheid van reumafactor;
• afwezigheid van onderhuidse knobbeltjes;
• asymmetrische artritis;
• radiografisch bewijs van sacro-iliitis en/of ankyloserende spondylitis;
• aanwezigheid van klinische overlappingen;
• de neiging dat deze ziekten zich binnen families opstapelen;
• associatie met het histocompatibiliteitsantigeen HLA-B27.

Het meest karakteristieke klinische kenmerk van de familie van seronegatieve spondylartropathieën is inflammatoire rugpijn. Een ander onderscheidend kenmerk is enthesitis, een ontsteking op de aanhechtingsplaatsen van ligamenten, pezen of het gewrichtskapsel aan het bot. Enthesitis wordt beschouwd als de pathogenetisch belangrijkste, primaire laesie bij spondylartropathieën, terwijl synovitis de belangrijkste laesie is bij reumatoïde artritis.

Vaak is de trigger voor enthesitis een enthesiteitsblessure of een overbelasting van de pees. Enthesitis manifesteert zich als pijn tijdens beweging in de betreffende spier. De pijn is heviger wanneer de aangedane spier wordt verrekt. Zwelling van het omliggende weefsel en palpatiepijn in het gebied van de aangedane enthesiteit worden vastgesteld. De meest voorkomende uitkomst van enthesopathie is ossificatie van de enthesiteit met de ontwikkeling van enthesofyten.

De groep seronegatieve spondyloarthropathieën is heterogeen en omvat een groot aantal ongedifferentieerde en beperkte vormen. Zelfs de nosologische eenheden die een leidende plaats in de groep innemen, worden gekenmerkt door significante variaties in de frequentie van ontwikkeling van hetzelfde teken. Zo komt het markerantigeen van seronegatieve spondyloarthropathieën, HLA-B27, met een frequentie tot 95% voor bij patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) en slechts bij 30% van de gevallen van enteropathische artritis. De ontwikkeling van sacroiliitis correleert met het dragerschap van HLA-B27 en wordt waargenomen bij 100% van de gevallen van AS, maar slechts bij 20% van de patiënten met de ziekte van Crohn en aspecifieke colitis ulcerosa. Enthesitis, dactylitis en unilaterale sacroiliitis zijn meer pathognomonisch voor patiënten met reactieve artritis en PsA.

Vergelijkende kenmerken van klinische kenmerken van de belangrijkste spondyloarthropathieën (Kataria R, Brent L., 2004)

Klinische kenmerken	Ankyloserende spondylitis	Reactieve artritis	Psoriatische artritis	Enteropathische artritis
Leeftijd waarop de ziekte zich openbaart	Jongeren, tieners	Jongeren tieners	35-45 jaar oud	Elk
Geslacht (man/vrouw)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroiliitis	100%, dubbelzijdig	40-60%, eenzijdig	40%, eenzijdig	20%, dubbelzijdig
Syndesmofyten	Klein, marginaal	Massief, niet-marginaal	Massief, niet-marginaal	Klein, marginaal
Perifere artritis	Soms asymmetrisch, onderste ledematen	Meestal asymmetrisch, onderste ledematen	Meestal asymmetrisch, alle gewrichten	Meestal asymmetrisch, onderste ledematen
Enthesitis	Gebruikelijk	Heel vaak	Heel vaak	Soms
Dactylitis	Niet typisch	Vaak	Vaak	Niet typisch
Huidlaesie	Nee	Circulaire balanitis, keratodermie	Psoriasis	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Nagelschade	Nee	Onycholyse	Onycholyse	Verdikking
Oogschade	Acute anterieure uveïtis	Acute anterieure uveïtis, conjunctivitis	Chronische uveïtis	Chronische uveïtis
Laesies van het mondslijmvlies	Zweren	Zweren	Zweren	Zweren
De meest voorkomende hartafwijking	Aortaklepinsufficiëntie , geleidingsstoornissen	Aortaklepinsufficiëntie . Geleidingsstoornissen.	Aortaklepinsufficiëntie, geleidingsstoornissen	Aortaklepinsufficiëntie
Longschade	Bovenkwabfibrose	Nee	Nee	Nee
Gastro-intestinale laesies	Nee	Diarree	Nee	Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa
Nierschade	Amyloïdose, IgA-nefropathie	Amyloïdose	Amyloïdose	Nefrolithiasis
Urogenitale laesies	Prostaatontsteking	Urethritis, cervicitis	Nee	Nee

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hartletsels bij seronegatieve spondyloarthropathieën

Hartafwijkingen, die doorgaans niet de belangrijkste pathologische manifestatie van seronegatieve spondylartropathieën zijn, worden bij alle ziekten van deze groep beschreven. De meest specifieke voor seronegatieve spondylartropathieën zijn hartafwijkingen in de vorm van geïsoleerde aortaklepinsufficiëntie en atrioventriculair (AV) blok. Mitralisklepinsufficiëntie, myocarddisfunctie (systolisch en diastolisch), andere ritmestoornissen (sinusbradycardie, atriumfibrilleren) en pericarditis worden ook beschreven.

Varianten van hartafwijkingen bij patiënten met seronegatieve spondyloartropathieën en hun klinische betekenis

Hartschade	Patiënten, %	Klinische betekenis
Myocarddisfunctie (systolisch en diastolisch)	>10	Zeldzaam, niet klinisch significant
Klep disfunctie	2-10	Vereist vaak behandeling
Storingen in de geleiding	>10	Vaak is behandeling nodig
Pericarditis	<1	Zeldzaam, niet klinisch significant

Hartaandoeningen worden het vaakst waargenomen bij AS en worden, volgens diverse gegevens, bij 2-30% van de patiënten vastgesteld. Verschillende studies hebben aangetoond dat de frequentie van hartaandoeningen toeneemt met de duur van de ziekte. De prevalentie van hartaandoeningen bij andere seronegatieve spondyloartropathieën is lager en minder bestudeerd.

De pathogenese van hartlaesies bij seronegatieve spondyloarthropathieën is niet opgehelderd. Er zijn echter gegevens verzameld over hun verband met de aanwezigheid van het HLA-B27-antigeen, een marker voor deze groep ziekten, die consistent geassocieerd is met de ontwikkeling van ernstige geïsoleerde aortaklepinsufficiëntie en AV-blok (respectievelijk 67 en 88%). In verschillende onderzoeken met patiënten met SSA werden hartlaesies alleen gedetecteerd bij dragers van het HLA-B27-antigeen. Het HLA-B27-antigeen is aanwezig bij 15-20% van de mannen met een permanente pacemaker vanwege een AV-blok, wat hoger is dan de prevalentie ervan in de bevolking als geheel. Er zijn gevallen beschreven van AV-blokontwikkeling bij patiënten met HLA-B27 die geen gewrichts- en oogheelkundige symptomen van SSA hebben. Deze observaties hebben het sommige auteurs zelfs mogelijk gemaakt om het concept van ‘HLA-B27-geassocieerde hartziekte’ voor te stellen en hartafwijkingen bij patiënten met seronegatieve spondyloartropathieën te beschouwen als symptomen van een afzonderlijke ziekte.

Histopathologische veranderingen in de hartstructuren bij AS werden beschreven door Buiktey VN et al. (1973). Later werden soortgelijke observaties gedaan bij andere seronegatieve spondyloartropathieën.

Histopathologische en pathologische kenmerken van hartafwijkingen bij seronegatieve spondyloartropathieën

Regio		Wijzigingen
Aorta		Intimaproliferatie, focale vernietiging van elastisch weefsel met ontstekingscellen en fibrose, vezelachtige verdikking van de adventitia, verwijding
Vasa vasorum van de aorta, slagader van de sinusknoop, slagader van de AV-knoop		Fibromusculaire proliferatie van de intima, perivasculaire infiltratie van ontstekingscellen, vernietigende endarteritis
Aortaklep		Verwijding van de ring, fibrose van de basis en progressieve verkorting van de knobbels, afronding van de vrije rand van de knobbels
Mitralisklep		Fibrose van de basis van het voorste klepblad (hump), verwijding van de annulus als gevolg van verwijding van de linker ventrikel
Geleidend systeem		Oblitererende endarteritis van de leverende slagaders, fibrose
Myocard		Diffuse toename van interstitieel bindweefsel

Geïsoleerde aortaklepinsufficiëntie is beschreven bij alle seronegatieve spondylartropathieën. In tegenstelling tot reumatische aortaklepinsufficiëntie gaat deze nooit gepaard met stenose. De prevalentie van aortaklepinsufficiëntie bij AS bedraagt 2 tot 12% van de gevallen, bij de ziekte van Reiter ongeveer 3%. Klinische symptomen ontbreken in de meeste gevallen. Een chirurgische correctie is slechts bij 5-7% van de patiënten nodig. De diagnose "aortaklepinsufficiëntie" kan worden vermoed bij aanwezigheid van een diastolisch geruis van een zacht blazend timbre en kan worden bevestigd door middel van doppler-echografie (DEchoCG).

De meeste patiënten hebben conservatieve behandeling of geen behandeling nodig. In zeldzame gevallen is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

Mitralisklepinsufficiëntie is het gevolg van subaortische fibrose van de voorste mitralisklepklep met beperkte beweeglijkheid ("subaortische bult" of "subaortische rand"). Het komt veel minder vaak voor dan een aorta-laesie. In de literatuur

Er zijn verschillende gevallen beschreven. Mitralisklepinsufficiëntie bij AS kan zich ook ontwikkelen als gevolg van aortaklepinsufficiëntie als gevolg van verwijding van het linkerventrikel. De diagnose wordt gesteld met behulp van echocardiografie.

Een atrioventriculair blok is de meest voorkomende hartafwijking bij SSA, beschreven bij AS, de ziekte van Reiter en PsA. Het ontwikkelt zich vaker bij mannen. Bij patiënten met AS worden in 17-30% van de gevallen intraventriculair en AV-blok aangetroffen. Bij 1-9% van hen is het trifasiculaire blok verbroken. Bij de ziekte van Reiter treedt een AV-blok op bij 6% van de patiënten en ontwikkelt zich zelden een volledig blok (minder dan 20 gevallen zijn beschreven). Een AV-blok wordt beschouwd als een vroege manifestatie van de ziekte van Reiter. Een kenmerk van AV-blokkades bij seronegatieve spondylartropathieën is hun voorbijgaande aard. De instabiele aard van het blok wordt verklaard door het feit dat het primair niet gebaseerd is op fibrotische veranderingen, maar op een reversibele ontstekingsreactie. Dit wordt ook bevestigd door gegevens van elektrofysiologisch onderzoek van het hart, waarbij aanzienlijk vaker, zelfs bij aanwezigheid van gelijktijdige fasciculaire blokkades, een blokkade wordt gedetecteerd ter hoogte van de AV-knoop en niet van de onderliggende gebieden, waar eerder vezelachtige veranderingen te verwachten zijn.

Bij een complete blokkade is de plaatsing van een permanente pacemaker geïndiceerd, bij een incomplete blokkade is conservatieve behandeling aangewezen. Een episode van een complete blokkade mag niet langer dan 25 jaar recidief vertonen, maar de plaatsing van een pacemaker is nog steeds noodzakelijk, aangezien deze goed wordt verdragen door patiënten en niet leidt tot een afname van de levensverwachting.

De prevalentie van sinusbradycardie bij seronegatieve spondylartropathieën is onbekend, maar is vastgesteld tijdens actieve elektrofysiologische studies. De oorzaak van sinusknoopdisfunctie is waarschijnlijk een afname van het lumen van de knooppuntarterie als gevolg van proliferatie van de intima. Vergelijkbare processen zijn beschreven bij verdikking van de aortawortel en de slagader van de AV-knoop.

Er zijn verschillende gevallen van atriumfibrilleren beschreven bij patiënten met SSA die geen andere cardiale of extracardiale aandoeningen hadden. Atriumfibrilleren kan niet eenduidig worden geïnterpreteerd als een van de manifestaties van seronegatieve spondyloartropathieën.

Pericarditis is de zeldzaamste hartafwijking bij SSA. Het wordt histopathologisch vastgesteld bij minder dan 1% van de patiënten.

Myocarddisfunctie (systolisch en diastolisch) is beschreven bij een kleine groep patiënten met AS en de ziekte van Reiter. De patiënten hadden geen andere cardiale manifestaties van SSA en geen aandoeningen die tot myocardschade zouden kunnen leiden. Bij sommige patiënten werd histologisch onderzoek van het myocard verricht, waaruit een matige toename van de hoeveelheid bindweefsel bleek, zonder ontstekingsveranderingen en amyloïdeafzetting.

De afgelopen jaren is het probleem van de versnelde ontwikkeling van atherosclerose bij SSA bestudeerd. Er zijn gegevens verkregen over een verhoogd risico op atherosclerotische laesies van de kransslagaders en de ontwikkeling van myocardischemie bij patiënten met PsA en AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Classificatieproblemen van seronegatieve spondyloarthropathieën

Het klinische spectrum van de ziekte bleek veel breder dan aanvankelijk werd gedacht, waardoor sommige minder duidelijk gedefinieerde vormen werden geclassificeerd als ongedifferentieerde spondylartropathieën. Differentiatie tussen deze vormen, vooral in de vroege stadia, is niet altijd mogelijk vanwege de onduidelijke manifestatie van klinische kenmerken, maar dit heeft in de regel geen invloed op de behandelstrategie.

Classificatie van seronegatieve spondyloarthropathieën (Berlijn, 2002)

• A. Ziekte van Bechterew.
• B. Reactieve artritis, waaronder de ziekte van Reiter.
• B. Psoriatische artritis.
• G. Enteropathische artritis geassocieerd met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.
• D. Ongedifferentieerde spondyloartritis.

Aanvankelijk omvatte de groep seronegatieve spondylartropathieën ook de ziekte van Whipple, het syndroom van Behçet en juveniele chronische artritis. Deze ziekten zijn momenteel om verschillende redenen uitgesloten van de groep. Zo is de ziekte van Behçet niet van invloed op het axiale skelet en is deze niet geassocieerd met HLA-B27. De ziekte van Whipple gaat zelden gepaard met sacro-iliitis en spondylitis; gegevens over het dragerschap van HLA-B27 bij de ziekte zijn tegenstrijdig (10 tot 28%) en het bewezen infectieuze karakter onderscheidt de ziekte van andere spondylartropathieën. Volgens de algemene mening is juveniele chronische artritis een groep heterogene ziekten, waarvan vele zich later ontwikkelen tot reumatoïde artritis, en kunnen alleen individuele varianten worden beschouwd als voorlopers van de ontwikkeling van seronegatieve spondylartropathieën bij volwassenen. De vraag of het relatief recent beschreven BARNO-syndroom, dat zich manifesteert als synovitis, pustulose van handpalmen en voetzolen, hyperostose, frequente beschadigingen van de sternoclaviculaire gewrichten, het ontstaan van aseptische osteomyelitis, sacroiliitis, axiale beschadigingen van de wervelkolom met de aanwezigheid van HLA-B27 bij 30-40% van de patiënten, tot de SSA behoort, blijft onbeantwoord.

Diagnose van seronegatieve spondyloarthropathieën

In typische gevallen, wanneer er duidelijk gedefinieerde klinische symptomen zijn, is het niet moeilijk om de ziekte als een SSA te classificeren. In 1991 ontwikkelde de European Spondyloarthritis Study Group de eerste klinische richtlijnen voor de diagnose van seronegatieve spondyloarthropathieën.

Criteria van de European Spondyloarthritis Study Group (ESSG, 1941)

Rugpijn met een inflammatoire aard of overwegend asymmetrische synovitis van de gewrichten van de onderste ledematen in combinatie met ten minste één van de volgende symptomen:

• positieve familieanamnese (voor AS, psoriasis, acute anterieure uveïtis, chronische inflammatoire darmziekte);
• psoriasis;
• chronische inflammatoire darmziekte;
• urethritis, cervicitis, acute diarree 1 maand vóór artritis;
• intermitterende pijn in de billen;
• enthesopathieën;
• bilaterale sacroiliitis stadium II-IV of unilaterale stadium III-IV.

Deze criteria zijn opgesteld als classificatiecriteria en kunnen in de klinische praktijk niet breed worden toegepast, omdat de gevoeligheid ervan bij patiënten met een ziektegeschiedenis van minder dan 1 jaar oploopt tot 70%.

De later door V. Amor et al. ontwikkelde diagnostische criteria vertoonden in diverse studies een hogere sensitiviteit (79-87%), deels dankzij een afname van hun specificiteit (87-90%). Deze criteria maken het mogelijk om de betrouwbaarheid van de diagnose in punten te evalueren en geven betere resultaten bij de diagnose van ongedifferentieerde spondyloartritis en vroege gevallen van de ziekte.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Criteria voor de diagnose van seronegatieve spondyloarthropathieën (Amor B., 1995)

Klinische of anamnestische symptomen:

• Nachtelijke pijn in de lumbale regio en/of ochtendstijfheid in de lumbale regio - 1 punt.
• Asymmetrische oligoartritis - 2 punten.
• Regelmatige pijn in de billen - 1-2 punten.
• Worstvormige vingers en tenen - 2 punten.
• Thalalgie of andere enthesopathieën - 2 punten.
• Irit - 2 punten.
• Niet-gonokokken urethritis of cervicitis minder dan 1 maand vóór het begin van de artritis - 1 punt.
• Diarree minder dan 1 maand vóór het begin van de artritis - 1 punt.
• Aanwezigheid of voorgeschiedenis van psoriasis, balanitis, chronische enterocolitis - 2 punten.

Radiologische tekenen:

• Sacroiliitis (bilateraal stadium II of unilateraal stadium III-IV) - 3 punten.

Genetische kenmerken:

• Aanwezigheid van HLA-B27 en/of een voorgeschiedenis van spondyloartritis, reactieve artritis, psoriasis, uveïtis, chronische enterocolitis bij familieleden - 2 punten.

Behandelingsgevoeligheid:

• Vermindering van de pijn binnen 48 uur tijdens het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en/of stabilisatie bij een vroegtijdige terugval - 1 punt.
• Er wordt gesproken van een betrouwbare spondyloartritis als de som van de punten voor 12 criteria groter is dan of gelijk is aan 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van seronegatieve spondyloarthropathieën

Behandeling van ankyloserende spondylitis

Momenteel zijn er geen medicijnen die een significant effect hebben op de ossificatieprocessen in de wervelkolom. Het positieve effect op het beloop en de prognose van AS van basismedicijnen die worden gebruikt bij de behandeling van andere reumatische aandoeningen (waaronder sulfasalazine en methotrexaat) is niet bewezen, dus therapeutische oefeningen staan voorop bij de behandeling van patiënten. De effectiviteit ervan bij AS, althans bij analyse van de directe resultaten (tot 1 jaar), is een bewezen feit. Resultaten van studies op afstand over dit onderwerp zijn nog niet beschikbaar. Als resultaat van een gerandomiseerde gecontroleerde studie werd aangetoond dat groepsprogramma's effectiever zijn dan geïndividualiseerde programma's. Het programma, bestaande uit hydrotherapeutische sessies van 3 uur tweemaal per week, leidde tot een verbetering van de algemene gezondheidsindicatoren en een toename van de mobiliteit van de lumbale-thoracale wervelkolom na 3 weken gebruik, wat gedurende 9 maanden werd waargenomen volgens objectieve en subjectieve beoordelingen. Gedurende dezelfde periode hadden patiënten een verminderde behoefte aan NSAID's.

Van de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van AS, is de effectiviteit van NSAID's al lang bewezen. Behandeling met een bepaald geneesmiddel biedt geen enkel voordeel. COX-2-remmers vertonen een vergelijkbare werkzaamheid als niet-selectieve geneesmiddelen. Het is onbekend of continu NSAID-gebruik op de lange termijn voordelen heeft ten opzichte van intermitterende behandeling bij het voorkomen van structurele schade.

Glucocorticoïden kunnen lokaal intra-articulair worden toegediend (inclusief in sacro-iliacale gewrichten). De effectiviteit van systemische glucocorticoïdbehandeling bij AS is significant lager dan bij reumatoïde artritis. Een positieve respons op een dergelijke behandeling wordt vaker waargenomen bij patiënten met perifere artritis. Sulfasalazine was volgens verschillende klinische studies ook alleen effectief bij perifere artritis; het verminderde synovitis en beïnvloedde de axiale laesies niet. Leflunomide toonde in een open studie een onbeduidende effectiviteit in relatie tot AS. De effectiviteit van methotrexaat is twijfelachtig en niet bewezen; er zijn slechts enkele pilotstudies over dit onderwerp.

De effectiviteit van intraveneus gebruik van bisfosfonaten bij AS werd bepaald. Bij patiënten met AS werd een afname van de pijn in de wervelkolom en een lichte toename van de mobiliteit waargenomen tegen de achtergrond van behandeling met pamidronzuur; een toename van het effect werd bereikt bij een verhoging van de dosering van het geneesmiddel.

De belangrijkste hoop voor de behandeling van AS is momenteel gevestigd op het gebruik van biologisch actieve middelen, met name monoklonale anti-TNF-a-antilichamen. Tijdens klinische studies zijn ziektemodificerende eigenschappen van ten minste twee geneesmiddelen aangetoond: infliximab en etanercept. Tegelijkertijd wordt het wijdverbreide gebruik van deze geneesmiddelen bij AS niet alleen belemmerd door de hoge kosten, maar ook door het gebrek aan langetermijngegevens over hun veiligheid, de mogelijkheid tot ziektebestrijding en het voorkomen van structurele veranderingen. In dit verband wordt aanbevolen om het voorschrijven van deze geneesmiddelen strikt individueel te benaderen en ze te gebruiken bij een hoge, ongecontroleerde activiteit van het ontstekingsproces.

Behandeling van reactieve artritis

De behandeling van reactieve artritis omvat antimicrobiële middelen, NSAID's, glucocorticoïden en ziektemodificerende middelen. Antibiotica zijn alleen effectief bij de behandeling van acute reactieve artritis geassocieerd met een chlamydia-infectie, wanneer er een infectiehaard is. Macrolide antibiotica en fluorochinolonen worden gebruikt. De seksuele partner van de patiënt moet worden behandeld. Langdurig gebruik van antibiotica verbetert het beloop van reactieve artritis of de manifestaties ervan niet. Antibiotica zijn niet effectief bij postenterocolitische artritis.

NSAID's verminderen ontstekingsveranderingen in gewrichten, maar hebben geen invloed op het beloop van extra-articulaire laesies. Er zijn geen grootschalige klinische onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van NSAID's bij patiënten met reactieve artritis.

Glucocorticoïden worden gebruikt voor lokale behandeling door middel van intra-articulaire injectie en injectie in het gebied van de aangedane entheses. Lokale toepassing van glucocorticoïden is effectief bij conjunctivitis, iritis, stomatitis, keratoderma en balanitis. Bij prognostisch ongunstige systemische manifestaties (carditis, nefritis) kan systemische toediening van geneesmiddelen in een korte kuur worden aanbevolen. Er zijn geen grootschalige gecontroleerde studies uitgevoerd naar de effectiviteit van lokale en systemische toepassing van glucocorticoïden.

Ziektemodificerende middelen worden gebruikt bij langdurige en chronische aandoeningen. Sulfasalazine in een dosering van 2 g/dag vertoonde een geringe effectiviteit in placebogecontroleerde studies. Het gebruik van sulfasalazine hielp ontstekingsveranderingen in de gewrichten te verminderen en had geen effect op de progressie van gewrichtslaesies. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar andere ziektemodificerende middelen voor de behandeling van reactieve artritis.

Behandeling van psoriatische artritis

Om het behandelvolume te selecteren, worden de klinische en anatomische variant van het gewrichtssyndroom, de aanwezigheid van systemische manifestaties, de mate van activiteit en de aard van de huidverschijnselen van psoriasis bepaald.

De medicamenteuze behandeling van psoriatische artritis omvat twee richtingen:

1. gebruik van simiet-modificerende geneesmiddelen;
2. gebruik van ziekte-modificerende medicijnen.

Symptoommodificerende medicijnen omvatten NSAID's en glucocorticoïden. Hun behandeling van PsA heeft een aantal kenmerken vergeleken met andere reumatische aandoeningen. Volgens het Instituut voor Reumatologie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen is het gebruik van glucocorticoïden bij artritis psoriatica minder effectief dan bij andere reumatische aandoeningen, met name reumatoïde artritis. De toediening van glucocorticoïden, intra-articulair of in de aangetaste enthesen, heeft een meer uitgesproken positief effect dan systemisch gebruik. Volgens VV Badokina kan dit te wijten zijn aan vele omstandigheden, met name de geringe betrokkenheid van humorale immuunstoornissen bij de ontwikkeling en progressie van de ziekte, de moeilijkheden bij het adequaat beoordelen van de mate van activiteit van het ontstekingsproces en, dienovereenkomstig, het bepalen van de indicaties voor toediening van glucocorticoïden, en de geringe ernst van de ontsteking van het synoviaal membraan. De specifieke reactie van het lichaam op glucocorticoïden bij artritis psoriatica wordt waarschijnlijk bepaald door de lage dichtheid van glucocorticoïdreceptoren in weefsels, evenals door de verstoring van de interactie van glucocorticoïden met hun receptoren. Moeilijkheden bij de behandeling van een ziekte zoals PsA worden veroorzaakt door het feit dat systemische toediening van glucocorticoïden vaak leidt tot destabilisatie van psoriasis, met de vorming van ernstigere, tragere vormen van behandeling en een hoger risico op ernstige artritis psoriatica (pustuleuze psoriasis). Immunopathologische aandoeningen die ten grondslag liggen aan de pathogenese van PsA vormen het belangrijkste doelwit voor de behandeling van deze ziekte met ziektemodificerende geneesmiddelen, waarvan de werkingsprincipes zijn ontwikkeld en met succes worden toegepast bij de belangrijkste ontstekingsziekten van gewrichten en wervelkolom.

Sulfasalazine is een van de standaardmedicijnen voor de behandeling van artritis psoriatica. Het veroorzaakt geen verergering van de dermatose en helpt bij sommige patiënten om psoriatische huidveranderingen te verminderen.

De ziektemodificerende eigenschappen van methotrexaat bij artritis psoriatica zijn een algemeen erkend feit. Het onderscheidt zich door de meest gunstige verhouding tussen effectiviteit en verdraagbaarheid in vergelijking met andere cytotoxische geneesmiddelen. De keuze voor methotrexaat wordt ook bepaald door de hoge therapeutische effectiviteit met betrekking tot huidverschijnselen van psoriasis. Bij de behandeling van artritis psoriatica worden ook goudpreparaten gebruikt als ziektemodificerende geneesmiddelen. Deze zijn macrofagen en endotheelcellen die betrokken zijn bij verschillende stadia van het pathologische proces, inclusief de vroegste. Goudpreparaten remmen de afgifte van cytokinen, met name IL-1 en IL-8, versterken de functionele activiteit van neutrofielen en monocyten die de antigeenpresentatie aan T-cellen remmen, verminderen de infiltratie van T- en B-lymfocyten in het synoviale membraan en de door psoriasis aangetaste huid, en remmen de differentiatie van macrofagen. Een van de omstandigheden die de wijdverbreide introductie van goudpreparaten in de complexe behandeling van artritis psoriatica compliceert, is hun vermogen om een exacerbatie van psoriasis te veroorzaken.

Voor de behandeling van artritis psoriatica wordt een relatief nieuw medicijn gebruikt, leflupomide, een remmer van de pyrimidinesynthese, waarvan de effectiviteit ook is bewezen bij huidletsels en gewrichtsklachten bij PsA (TOPAS-studie).

Gezien de leidende rol van TNF-a bij de ontwikkeling van ontstekingen bij artritis psoriatica, wordt er in de moderne reumatologie veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van zeer effectieve biologische geneesmiddelen: chimere monoklonale antilichamen tegen TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Langdurige behandeling met ziektemodificerende medicijnen maakt het mogelijk de activiteit van artritis psoriatica en het beloop van de belangrijkste syndromen te beheersen, de progressie van de ziekte te vertragen, de arbeidsgeschiktheid van patiënten te behouden en hun kwaliteit van leven te verbeteren. De behandeling van artritis psoriatica heeft haar eigen kenmerken.

Behandeling van enteropathische artritis

Sulfasalazine is bewezen effectief, ook in langetermijnobservaties. Azathioprine, glucocorticoïden en methotrexaat worden ook veel gebruikt. Infliximab heeft een hoge effectiviteit aangetoond. Er zijn studies uitgevoerd met NSAID's die overtuigend hebben aangetoond dat het gebruik ervan de darmpermeabiliteit verhoogt en daardoor het ontstekingsproces kan intensiveren. Paradoxaal genoeg worden NSAID's veel gebruikt bij patiënten met epteropathische artritis, die ze doorgaans goed verdragen.

De behandeling van systemische manifestaties van seronegatieve spondylartropathieën, inclusief hartletsels, valt onder de algemene principes voor de behandeling van het voornaamste klinische syndroom (hartfalen of hartritme- en geleidingsstoornissen, enz.).

Geschiedenis van de kwestie

De groep seronegatieve spondylartropathieën werd in de jaren 70 gevormd na een gedetailleerde studie van gevallen van seronegatieve reumatoïde artritis. Het bleek dat bij veel patiënten het klinische beeld van de ziekte verschilt van dat van de seropositieve variant; er is vaak sprake van spondylartritis, de sacro-iliacale gewrichten zijn aangedaan, artritis van de perifere gewrichten is asymmetrisch, enthesitis in plaats van synovitis overheerst, subcutane noduli ontbreken en er is een familiale predispositie voor het ontstaan van de ziekte. Prognostisch gezien werden deze "vormen" als gunstiger beoordeeld dan andere gevallen van seronegatieve en seropositieve reumatoïde artritis. Later werd een nauw verband ontdekt tussen spondylartritis en het dragerschap van het histocompatibiliteitsantigeen HLA-B27, dat afwezig is bij reumatoïde artritis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]