Fractuur van het sleutelbeen

ICD-10-code

S42.0 Fractuur van het sleutelbeen.

Epidemiologie van sleutelbeenfracturen

Sleutelbeenfracturen zijn verantwoordelijk voor 3 tot 16% van alle botdefecten in het skelet. Sleutelbeenfracturen komen vaker voor bij jongeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt een sleutelbeenfractuur?

Het letselmechanisme is meestal indirect: een val op een gestrekte arm, elleboog- of schoudergewricht, compressie van de schoudergordel. Maar een direct letselmechanisme is ook mogelijk: een klap op het sleutelbeen met een voorwerp of tijdens een val.

Anatomie van het sleutelbeen

Het sleutelbeen is het enige bot dat de bovenste ledematen met de romp verbindt. Het is een buisvormig bot met een S-vorm, vandaar dat in sommige noordelijke regio's van het land de oude Russische naam "ognivo" nog steeds voorkomt. De absolute lengte van het sleutelbeen van een volwassene is 12,2-16,0 cm. De gemiddelde lengte ten opzichte van de lichaamslengte bij mannen is 8,8%, bij vrouwen 8,3%. Het sleutelbeen bestaat uit een corpus (middendeel) en twee uiteinden: het acromiaal en het sternum. De uiteinden zijn enigszins verdikt en vormen gewrichten met het schouderblad en het borstbeen.

De aard van de bewegingen wordt bepaald door de vorm van de gewrichten en de richting van de spiertrek. Het acromioclaviculaire gewricht is een amfiartrose en wordt gekenmerkt door een beperkte mobiliteit. Het gewricht heeft een dichte fibreuze capsule, waarin het acromioclaviculaire ligament is verweven. Een ander, sterker ligament dat de verbinding tussen het sleutelbeen en het acromion vormt, is het coracoclaviculaire ligament, dat bestaat uit twee ligamenten (trapeziumvormig en conisch).

Het sternoclaviculaire gewricht is bolvormig. Het fibreuze kapsel wordt versterkt door de voorste en achterste sternoclaviculaire ligamenten. Daarnaast zijn er costoclaviculaire en interclaviculaire ligamenten die de articulerende botten beschermen tegen scheiding. Vijf spieren hechten aan het sleutelbeen.

• In het gebied van het sternale uiteinde: vanuit de bovenste buitenrand loopt de musculus sternocleidomastoïdeus van de nek, vanuit de onderste voorrand het claviculaire deel van de spier van de grote borstspier.
• In het gebied van het acromiale uiteinde: de trapeziusspier is aan het voorste bovenste oppervlak vastgehecht, en de deltoïdeusspier is aan het voorste onderste oppervlak vastgehecht.
• De vijfde spier, de subclavia, loopt langs de achterkant van het sleutelbeen in het middengedeelte. Onder deze spier bevinden zich de arteria subclavia, de vena subclavia en de zenuwen van de plexus brachialis. Iets meer mediaal, ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht, bevinden zich rechts de truncus brachiocefalis en de arteria carotis communis, links de arteria subclavia en aan beide zijden de nervus vagus.

Vanuit fysiologisch oogpunt is het sleutelbeen een soort verende afstandhouder tussen het borstbeen en het schoudergewricht, waardoor het niet meer mediaal kan bewegen. De ondersteuning van de schouder en de mobiliteit in de sleutelbeengewrichten dragen bij aan een aanzienlijke bewegingsuitslag van de schouder en schoudergordel. Een belangrijke rol in de biomechanica van deze bewegingen wordt gespeeld door de spieren die aan het sleutelbeen vastzitten. Daarnaast dient het sleutelbeen als bescherming voor de vaatzenuwbundel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van een sleutelbeenfractuur

Symptomen van een sleutelbeenfractuur zijn onder meer een scherpe pijn op de plaats van de fractuur en het aannemen van een karakteristieke geforceerde houding waarbij de patiënt de arm steunt op de zijde waar de verwonding is opgetreden.

[ 9 ]

Complicaties van een sleutelbeenfractuur

Complicaties van een sleutelbeenfractuur zijn onder meer letsel aan de vaatzenuwbundel en compressie van de zenuwplexus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose van een sleutelbeenfractuur

[ 13 ], [ 14 ]

Anamnese

Uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een overeenkomstige verwonding.

[ 15 ]

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het is niet moeilijk om een sleutelbeenfractuur vast te stellen, aangezien het bot zich onder de huid bevindt en dus gemakkelijk te onderzoeken is (echter kan de arts ook hier fouten maken).

Het uiterlijk van de patiënt is kenmerkend: het hoofd is gedraaid en gekanteld naar de kant van het letsel, de schoudergordel is verlaagd en naar voren verplaatst, en de mediale rand van het schouderblad en de onderste hoek ervan bewegen weg van de borstkas als gevolg van het ontbreken van een "steun" die het sleutelbeen als steunpunt diende. De schouder is verlaagd, tegen het lichaam gedrukt en naar binnen gedraaid. De fossa subclavia is gladgestreken. Meestal is er zwelling zichtbaar in het sleutelbeengebied door het uitstekende centrale fragment.

Bij palpatie is er sprake van een verstoring van de botcontinuïteit. Het is mogelijk (maar niet wenselijk!) om pathologische mobiliteit en crepitatie vast te stellen.

Een sleutelbeenfractuur gaat vaak gepaard met verplaatsing van de fragmenten, vooral als de breuklijn schuin is en door het midden van het bot loopt. Door de verstoring van het fysiologische evenwicht van de spieren verplaatsen de fragmenten zich en nemen ze een typische positie in. Het centrale fragment verplaatst zich, onder invloed van de musculus sternocleidomastoideus, naar boven en naar achteren, en het perifere fragment verplaatst zich naar beneden, naar voren en naar binnen. De reden voor de verplaatsing van het distale fragment is het verdwijnen van de steun tussen het schoudergewricht en het borstbeen. De tractie van de musculus deltoideus en het eigen gewicht van de extremiteit verplaatsen het perifere fragment naar beneden. Tractie van de musculus pectoralis major en musculus minor roteert de schouder naar binnen, brengt de extremiteit dichter bij het lichaam en vergroot niet alleen de neerwaartse verplaatsing, maar verschuift ook het fragment naar binnen. De fragmenten verplaatsen zich één voor één, het sleutelbeen wordt korter. Contractie van de musculus subclavia verergert de mediale verplaatsing van het perifere fragment.

[ 16 ]

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van sleutelbeenfracturen

Een röntgenfoto van het sleutelbeen wordt gewoonlijk alleen in de directe anteroposterieure projectie gemaakt, en zeer zelden (bij verkleinde fracturen, om de locatie van het tussenliggende fragment te verduidelijken) in de axiale projectie.

[ 17 ]

Behandeling van een sleutelbeenfractuur

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling van een sleutelbeenfractuur

De meest voorkomende conservatieve behandeling voor een sleutelbeenfractuur bestaat uit het onmiddellijk terugplaatsen van de fragmenten, gevolgd door fixatie op de juiste plaats gedurende de periode die nodig is voor fusie.

Lokale anesthesie. 10-20 ml 1% procaïneoplossing wordt in het fractuurgebied geïnjecteerd en de manipulatie begint na 5-7 minuten. Het doel van de repositie is om het perifere fragment naar het centrale fragment te brengen door de schoudergordel op te tillen en naar buiten en naar achteren te bewegen. Er zijn verschillende manieren om de sleutelbeenfragmenten te matchen.

• Eerste methode. De patiënt wordt op zijn rug op de rand van de tafel gelegd met een hoog kussen tussen de schouderbladen. De arm aan de kant van de fractuur wordt van de tafel af gehangen. Na 10-15 minuten staat de assistent van de chirurg bij het hoofd van de patiënt, pakt de oksels van de patiënt vast en beweegt zijn schouders omhoog en naar achteren. De chirurg, staand tegenover de patiënt, fixeert het schoudergewricht met één hand en corrigeert en houdt de fragmenten met de andere hand vast.
• De tweede methode is vergelijkbaar met de eerste, maar wordt uitgevoerd met de patiënt rechtop zittend op een lage kruk. De assistent van de chirurg staat achter het slachtoffer, pakt zijn oksels van voren vast en, met zijn knie op de rug van de patiënt rustend, tilt hij zijn schouders op en spreidt ze zo ver mogelijk. De chirurg voert de repositie direct op de fractuurplaats uit.
• De derde methode wordt gebruikt wanneer er geen assistent aanwezig is. Er worden twee krukken naast elkaar geplaatst. De patiënt en de chirurg zitten er zijwaarts op. De arts plaatst zijn onderarm in de oksel van de patiënt, terwijl hij de schouder en elleboog van het slachtoffer met zijn borst in adductiepositie houdt. Vervolgens tilt hij de schouder van de patiënt op met zijn onderarm en beweegt deze, als hefboom, naar achteren. Met zijn vrije hand lijnt hij de fragmenten uit.

Bij het uitvoeren van een van de beschreven repositioneringsmethoden mag men, zoals in sommige leerboeken wordt geadviseerd, de schouder van het slachtoffer niet abduceren. Dit rekt namelijk de spier van de grote borstspier uit en adducteert het schoudergewricht, waardoor het moeilijk wordt de fragmenten uit te lijnen.

Aan het einde van de manipulatie is het noodzakelijk om, zonder de tractie te verzwakken, de schoudergordel en de schouder aan de aangedane zijde te fixeren in de positie die door de repositie is bereikt. Dit kan het beste met gips gebeuren. Van de vele voorgestelde verbanden heeft het verband, dat in 1927 door parlementslid Smirnov en VT Vanshtein werd voorgesteld, de tand des tijds doorstaan en erkenning gekregen. Bij immobilisatie is het noodzakelijk om een wattenstaafje in de oksel te plaatsen.

Een ander hulpmiddel dat zorgt voor betrouwbare fixatie van fragmenten is de SI Kuzminsky-spalk. Indien een repositie in één fase mislukt, kan deze spalk worden gebruikt voor een geleidelijke (gedurende 2-3 dagen) uitlijning van de fragmenten. Correcte positionering van de lichaamsdelen en correctie van de tractie door de riemen te verplaatsen, maken het mogelijk om de spalk te gebruiken als repositioneringshulpmiddel.

Speciale banden die eerder door Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949) en MI Chizhin (1940) werden voorgesteld, worden tegenwoordig praktisch niet meer gebruikt en hebben alleen historische betekenis.

Goede resultaten, mits correct toegepast, worden bereikt met de methode van AV Titova (1950), gebaseerd op het gebruik van een "ovaal" van een bepaalde grootte en vorm, geplaatst in de oksel van de patiënt. De arm wordt opgehangen aan een mitella. Vroegtijdige functionele behandeling wordt voorgeschreven.

Weke delen verbanden zijn niet geschikt voor het fixeren van sleutelbeenfragmenten: het figuur-8 verband en de Delbet-ringen creëren geen verhoging van de schoudergordel, maar verplaatsen deze alleen naar achteren; de mitella, Desault- en Velpeau-verbanden fixeren de fragmenten niet in de gewenste positie. Bovendien verdraait het verband na 1-2 dagen, waardoor het in de regel verzwakt en zijn fixerende functie verliest. Bij uitzondering kunnen de genoemde verbanden echter wel worden gebruikt bij kinderen (met subperiostale fracturen) en bij ouderen en senielen.

Een sleutelbeenfractuur is vaak onderdeel van meervoudig trauma, in welk geval de bovengenoemde behandelmethoden onacceptabel worden vanwege de gedwongen lighouding van de patiënt. Wij zijn van mening dat de Kuto-methode in dergelijke situaties moet worden opgenomen in het arsenaal van de rampengeneeskunde, dat als volgt bestaat. De patiënt ligt 24 uur op zijn rug, dichter bij de rand van het bed, met zijn arm naar beneden. Vervolgens wordt de arm, gebogen in de elleboog, gedurende 14-21 dagen op een lage kruk geplaatst. UHF, massage en oefentherapie voor het ellebooggewricht en de vingers worden voorgeschreven.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chirurgische behandeling van een sleutelbeenfractuur

Chirurgische behandeling van een sleutelbeenfractuur wordt uitgevoerd volgens strikte indicaties: schade aan de vaatzenuwbundel, open fractuur, multifragmentaire fractuur met risico op schade aan bloedvaten en zenuwen, interpositie van weke delen, risico op huidperforatie door een scherp fragment. Als een fragment met een scherpe rand duidelijk zichtbaar is en de huid ter plaatse van de uitsteeksel bloedarm (wit) is, dient men niet te wachten op een open fractuur - een operatie is noodzakelijk. De operatie maakt het mogelijk om een incisie te maken met de gewenste projectie en onder aseptische omstandigheden.

Chirurgische behandeling van een sleutelbeenfractuur omvat het blootleggen van de fragmenten, open repositionering en fixatie van de botfragmenten met behulp van een van de volgende methoden. De meest gebruikte methode is intraossale osteosynthese met een metalen pen. De fixator kan vanaf de zijkant van het centrale fragment of retrograad worden ingebracht, waarbij de pen in het perifere fragment wordt geplaatst totdat het achter het acromion uitsteekt. Vervolgens, na het uitlijnen van de botfragmenten, wordt de pen in het centrale fragment geplaatst en in de tegenovergestelde richting verplaatst.

Er zijn ook botfixatiemethoden mogelijk met behulp van platen, cerclages en bothomotransplantaten, die de fractuurlijn bedekken. Om verplaatsing te voorkomen, wordt het transplantaat met schroeven of draad aan het sleutelbeen bevestigd. Immobilisatie wordt uitgevoerd met een gipsverband.

Momenteel maken onderzoekers gebruik van externe fixatie-apparaten, meestal van hun eigen ontwerp, om sleutelbeenfracturen te behandelen.

Ongeacht de behandelmethode en het type fixatiemiddel moet de immobilisatie minimaal 4-6 weken duren. Vanaf de 3e tot de 4e dag is UHF op het fractuurgebied vereist en oefentherapie voor niet-geïmmobiliseerde gewrichten. Op de 7e tot de 10e dag beginnen statische contracties van de spieren van de onderarm en schouder. Vanaf de 18e tot de 21e dag wordt elektroforese met calcium- en fosforpreparaten op het fractuurgebied voorgeschreven.

Na de immobilisatieperiode wordt het gips verwijderd en wordt er een röntgenfoto gemaakt. Indien consolidatie is opgetreden, start de revalidatie: oefentherapie voor de gewrichten van de bovenste ledematen, schouder- en schoudermassage, ozokeriet en elektroforese van procaïne, calciumchloride op het schoudergewricht, lasertherapie, hydrotherapie in het zwembad, enz.

[ 25 ], [ 26 ]

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid

Bij een sleutelbeenfractuur bent u 6 tot 8 weken arbeidsongeschikt.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]