Stenose van de poortwachter en de 12-darm

Een maagzweer of ulcus duodeni wordt in 6-15% van de gevallen gecompliceerd door een pylorusstenose of een vernauwing van het begin van de twaalfvingerige darm. Er wordt onderscheid gemaakt tussen organische en functionele pyloroduodenale stenose. Organische stenose wordt veroorzaakt door littekenvorming na een ulcus, functionele stenose door oedeem en spasmen van de pyloroduodenale zone. Een kenmerkend kenmerk van functionele (dynamische) stenose is dat deze ontstaat tijdens een exacerbatie van een maagzweer en verdwijnt na zorgvuldige behandeling en verlichting van de exacerbatie.

Organische pylorusstenose en stenose van het duodenum hebben een identiek klinisch beeld en worden samen aangeduid met de term pyloroduodenale stenose. Er worden drie stadia in het beloop onderscheiden: gecompenseerd, subgecompenseerd en gedecompenseerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gecompenseerde pyloroduodenale stenose

Gecompenseerde pyloroduodenale stenose wordt gekenmerkt door matige vernauwing, hypertrofie van de maagspieren en een verhoogde motorische activiteit. Dit leidt ertoe dat de maaginhoud op het gebruikelijke tijdstip of licht vertraagd wordt afgevoerd. De volgende symptomen zijn kenmerkend voor gecompenseerde pyloroduodenale stenose:

• na het eten is er een gevoel van volheid in de epigastrische regio;
• Terugkerend brandend maagzuur, veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux, wordt vaak waargenomen. Om brandend maagzuur te verlichten, drinken patiënten meerdere keren per dag frisdrank;
• Vaak worden zure oprispingen en braken van voedsel waargenomen, die verlichting brengen;
• Bij röntgenonderzoek van de maag is er sprake van een zeer intensieve, segmentale peristaltiek van de maag, maar er is geen sprake van een significante vertraging van de lediging.

De duur van de gecompenseerde fase kan variëren van enkele maanden tot enkele jaren.

Gecompenseerde pyloroduodenale stenose

Gecompenseerde stenose wordt gekenmerkt door de volgende hoofdverschijnselen:

• Het belangrijkste symptoom is hevig braken, wat de patiënt aanzienlijke verlichting geeft. Het stelt hem in staat om een zeer pijnlijk en kwellend gevoel van opgeblazenheid in de maag te verlichten. Vaak wekt de patiënt zelf braken op om zijn toestand te verlichten. Het braaksel bevat voedsel dat de dag ervoor of zelfs 's avonds is gegeten;
• heel kenmerkend is het rotte boeren;
• Vaak worden hevige pijn en een gevoel van uitzetting in de bovenbuik gevoeld, zelfs na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel;
• Er wordt een progressief gewichtsverlies van de patiënt opgemerkt, maar in het begin van het subgecompenseerde stadium komt dit niet scherp tot uiting;
• bij onderzoek van de buik zijn in de projectie van de maag peristaltische golven zichtbaar, die van links naar rechts bewegen;
• Bij percussiepalpatie van de bovenste buikhelft, ter hoogte van de maag (vooral in het antrale gedeelte), wordt enkele uren na het eten en zelfs op een lege maag een duidelijk klotsend geluid waargenomen. De onderrand van de maag wordt aanzienlijk onder de navel gemeten, wat wijst op een uitzetting van de maag;
• Radiologisch gezien wordt een aanzienlijke hoeveelheid maaginhoud op een lege maag waargenomen, met matige uitzetting, aanvankelijk snel, toegenomen, maar daarna snel afnemende peristaltiek. Het meest karakteristieke radiologische teken is een verstoring van de evacuatiefunctie van de maag: het contrastmiddel blijft 6 uur of langer in de maag, en soms meer dan een dag.

De duur van de subgecompenseerde fase varieert van enkele maanden tot 1,5-2 jaar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gedecompenseerde pyloroduodenale stenose

Gedecompenseerde pyloroduodenale stenose wordt veroorzaakt door een toenemende verzwakking van de motorische evacuatiefunctie en een toename van de mate van stenose. Dit wordt vaak bevorderd door exacerbaties van een maagzweer. De karakteristieke symptomen van gedecompenseerde pyloroduodenale stenose zijn:

• frequent braken, wat de patiënt vrijwel geen verlichting meer brengt, omdat de maag niet volledig wordt geleegd van de stilstaande inhoud;
• voortdurend opboeren van rotte ontlasting;
• een pijnlijk gevoel van constante volheid in de maag;
• hevige dorst als gevolg van het feit dat de patiënt vocht verliest tijdens het braken en de maagspoeling;
• periodieke spiertrekkingen veroorzaakt door elektrolytstoornissen, en in geval van zeer uitgesproken elektrolytverschuivingen, convulsieve aanvallen (“gastrische” tetanie);
• volledig gebrek aan eetlust;
• progressieve uitputting van de patiënt;
• een scherpe afname van de huidturgor en elasticiteit;
• verscherpte gelaatstrekken;
• het verschijnen van de contouren van de opgezette maag in de epigastrische regio door de verdunde voorste buikwand en het verdwijnen van peristaltische golven vastgesteld in het subgecompenseerde stadium;
• een voortdurend waarneembaar klaterend geluid, zelfs bij een licht, percussief tikken op de voorste buikwand;
• zeer laag gelegen onderrand van de maag, soms onder l. biliaca (volgens het spattende geluid);
• de noodzaak van regelmatige maagspoeling, waardoor de maag kan worden geleegd en de toestand van de patiënt kan worden verlicht;
• een sterke uitzetting van de maag, een afname van het voortstuwingsvermogen, een grote hoeveelheid maaginhoud (al deze tekenen zijn duidelijk zichtbaar bij röntgenonderzoek van de maag).

Regelmatig braken kan leiden tot verlies van grote hoeveelheden elektrolyten en vocht, en kan leiden tot een hypochloremisch coma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratoriumgegevens en elektrocardiografie

• Volledig bloedbeeld: er kan normo- of hypochrome anemie ontstaan (als gevolg van een verminderde inname en absorptie van de belangrijkste voedingsbestanddelen en micro-elementen (met name ijzer) in de darm). Naarmate pyloroduodenale stenose vordert met herhaaldelijk braken en uitdroging, kan het aantal rode bloedcellen en hemoglobine toenemen (door verdikking van het bloed). Een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) is eveneens kenmerkend.
• Biochemische bloedtest: verlaagd totaal eiwit en albumine; bij herhaaldelijk braken en uitdroging treden elektrolytstoornissen op - hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypochloremie, hypocalciëmie; een daling van het ijzergehalte is mogelijk. Ernstige hypochloremie gaat gepaard met de ontwikkeling van hypochloremische alkalose en een verhoogd ureumgehalte in het bloed.
• ECG. Duidelijke diffuse veranderingen in de hartspier - verminderde amplitude van de T-golf in veel afleidingen. Wanneer de elektrolytensamenstelling van het bloed verstoord is, treden karakteristieke ECG-veranderingen op:
  • bij hypocalciëmie - progressieve verlenging van de elektrische systole van de ventrikels - het QT-interval, minder vaak verkorting van het PQ-interval en een afname van de amplitude van de T-golf;
  • bij hypokaliëmie - een afname van de amplitude van de T-golf of de vorming van een bifasische (±) of negatieve asymmetrische T-golf; een toename van de amplitude van de U-golf; een toename van de elektrische systole van de ventrikels - het QT-interval; horizontale verplaatsing van het ST-segment onder de basislijn.