Stenttrombose

Een stent kan, net als elk ander vreemd voorwerp dat in contact komt met bloed, trombose veroorzaken op de plaats van implantatie. Het stentoppervlak heeft het vermogen om bloedplaatjes aan te trekken, maar na korte tijd is het metalen oppervlak bedekt met neerslaande eiwitten, wat het risico op stenttrombose enigszins vermindert. Na 2-4 weken na HTIC-implantatie en enkele maanden na DES-implantatie is de eiwitfilm bedekt met neointima, wat het risico op stenttrombose aanzienlijk vermindert.

Tijdelijke kenmerken van stenttrombose

Type trombose	Tijd van ontwikkeling
Pittig	0 24 uur
Subacuut	24 uur - 30 dagen
Laat	30 dagen 1 jaar
Heel laat	Na 1 jaar of langer

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van stenttrombose

Risicofactoren voor acute stenttrombose zijn onder meer het plaatsen van een stent bij een acuut myocardinfarct, interventies aan veneuze bypassoperaties, het niet innemen van ASA of clopidogrel de dag vóór de ingreep, evenals onvoldoende coagulatie tijdens PCI, en het aanhouden van restdissectie. De belangrijkste risicofactoren voor subacute stenttrombose zijn: het aanhouden van restdissectie, trombus, weefseluitstulping door de stentcellen in het vaatlumen, het plaatsen van een stent bij grote en gecompliceerde laesies, evenals onvoldoende ontplooiing van de stent en het staken van de toediening van bloedplaatjesaggregatieremmers.

Het risico op stenttrombose is verhoogd bij patiënten met ACS en diabetes type 2. Bij patiënten met ACS zijn de belangrijkste risicofactoren voor stenttrombose de ernst van de coronaire hartziekte, een laag hemoglobinegehalte, een kleine diameter van de geïmplanteerde stent en de afwezigheid van thiënopyridines vóór de ingreep.

Van alle stenttromboses komen subacute (41%) en acute stenttromboses (32%) het meest voor, waarbij late en zeer late stenttromboses ongeveer 26% van alle gevallen uitmaken. In tegenstelling tot late tromboses is de incidentie van acute en subacute stenttromboses vergelijkbaar bij LES en DES. In ten minste één onderzoek verminderden heparine-eluerende stents de incidentie van acute stenttromboses in vergelijking met conventionele LES.

In eerdere studies, waarin het gebruik van ASA, dipyridamol en warfarine na stenting werd aanbevolen, bereikte de incidentie van stenttrombose 20%, waarbij vaak bloedingen ontstonden. Later werd aangetoond dat acute TS in de meeste gevallen optreedt als gevolg van onvoldoende ontplooiing van de stent, wat leidde tot het routinematig gebruiken van hoge druk tijdens het stenten. Bovendien werd de effectiviteit van een vier weken durende behandeling met dubbele plaatjesaggregatieremmers (ASA + ticlopidine) na stenting bewezen. Al deze maatregelen maakten het mogelijk de incidentie van acute en subacute stenttrombose te verminderen tot minder dan 1%. De gemiddelde tijd tot subacute TS daalde van 6 naar 1-2 dagen. Tegelijkertijd verminderde de uitsluiting van warfarine uit het verplichte TS-profylaxeregime de incidentie van hemorragische complicaties. Vervolgens werd ticlopidine vrijwel universeel vervangen door clopidogrel, omdat het met dezelfde effectiviteit wordt gekenmerkt door een lagere incidentie van bijwerkingen.

Ondanks de afname in incidentie blijft stenttrombose een van de gevaarlijkste complicaties van stenting. Het manifesteert zich doorgaans als een ernstige angina pectoris-aanval met ST-elevatie. In de STRESS-studie bedroeg de mortaliteit bij subacute stenttrombose 20% en in de overige 80% van de gevallen ontwikkelde zich een Q-MI of spoed-CABG. In de meest recente registraties blijven de totale mortaliteit en het MI-percentage binnen 30 dagen hoog, respectievelijk 15 en 78%. In de OPTIMIST-studie bedroeg de mortaliteit, zelfs tijdens PCI, voor stenttrombose 12% na 30 dagen en 17% na 6 maanden. Het type stent waarmee trombose ontstond, heeft geen invloed op de mortaliteit op korte en lange termijn. Ongunstige factoren die de prognose op 6 maanden bij dergelijke patiënten verslechteren, zijn onder meer het uitblijven van herstel van de optimale bloedstroom, implantatie van een tweede stent na initiële stenttrombose, drievatziekte en de aanwezigheid van 2 of meer overlappende stents.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van stenttrombose

Stenttrombose is een levensbedreigende noodsituatie. De voorkeursmethode is primaire angioplastiek, met als doel mechanische rekanalisatie van de getromboseerde stent. Herstel van de antegrade bloedstroom wordt gemiddeld in 90% van de gevallen bereikt, maar het optimale resultaat wordt slechts in 64% van de gevallen waargenomen. Het optimale resultaat werd zelden bereikt in geval van een LAD-laesie, ontwikkeling van CGS, multivatlaesie, evenals in geval van distale embolisatie van trombotische massa's. Tijdens de procedure wordt het gebruik van IIb/IIIa-receptorblokkers aanbevolen, met name bij patiënten met een hoog risico: hypercoagulabiliteit, trombocytose, implantatie van lange stents, bifurcatielaesie, kleine vaatdiameter, aanwezigheid van restdissectie, no-reflow fenomeen. In de meeste gevallen is ballonangioplastiek voldoende, indien mogelijk met behulp van trombusaspiratie-instrumenten. Herhaalde stenting dient alleen te worden uitgevoerd in geval van significante restdissectie. Volgens het OPTIMIST-register is stentplaatsing in gemiddeld 45% van de gevallen nodig. Als PCI niet mogelijk is, wordt TLT gebruikt.

Het totale percentage recidiverende HT in de komende 6 maanden is hoog, ongeveer 16,2% (met de percentages bewezen, waarschijnlijke en mogelijke HT van respectievelijk 6,7, 5,7 en 3,8%, volgens de ARC-classificatie). De gemiddelde tijd tot recidiverende HT is 45 dagen (variërend van 2 tot 175 dagen). Het type stent heeft geen invloed op het percentage recidiverende HT. Bij recidiverende stentplaatsing tijdens een spoed-PCI neemt het risico op recidiverende HT met een factor 4 toe. De behandeling van recidiverende stenttrombose is identiek aan de primaire behandeling. Bij onvoldoende bloedplaatjesaggregatie tijdens standaard duale antiplaatjestherapie (<50% van de normale waarde) dient de dosis clopidogrel te worden verhoogd tot 150 mg/dag.

Over stenttrombose kunnen derhalve de volgende conclusies worden getrokken:

• De totale incidentie van stenttrombose bedraagt ongeveer 1,5%.
• Afhankelijk van het tijdstip van ontstaan na PCI wordt onderscheid gemaakt tussen acute, subacute, late en zeer late TS.
• De meest voorkomende zijn acute en subacute TS. Na implantatie van de LES komt late TS zeer zelden voor; deze zijn meer typerend voor DES.
• TS manifesteert zich door een ernstige aanval van angina pectoris, vergezeld van ischemische dynamiek op het ECG (meestal met ST-segmentelevatie).
• De voorkeursmethode voor de behandeling van TS is primaire angioplastiek, met als doel mechanische rekanalisatie van de getromboseerde stent. Indien PCI niet mogelijk is, wordt TLT uitgevoerd.
• Bij PCI voor TS wordt een tweede stent alleen geplaatst in geval van significante restdissectie. Het gebruik van IIb/IIIa-receptorblokkers wordt tijdens de procedure aanbevolen.
• Het recidiefpercentage van TS is hoog (ongeveer 16%) en is niet afhankelijk van het type stent.
• De belangrijkste maatregelen om stenttrombose te voorkomen, zijn het volledig plaatsen van de stent en het naleven van de timing van de dubbele antiplaatjestherapie.