Symptomatische behandeling van multiple sclerose

Dit artikel geeft een kort overzicht van de meest voorkomende symptomen van multiple sclerose en de farmacologische behandeling ervan. Bij patiënten met multiple sclerose kunnen pseudo-exacerbaties optreden tegen een achtergrond van koorts, ongeacht de oorzaak. Deze symptomen worden verklaard door reversibele, temperatuurafhankelijke veranderingen in de geleidbaarheid van gedemyeliniseerde axonen. Methylprednisolon mag niet worden voorgeschreven bij een onbehandelde infectie, omdat dit de oorzaak kan zijn van een toename van de symptomen. In een gevorderd stadium van de ziekte gebruiken veel patiënten een combinatie van verschillende medicijnen om de symptomen te verlichten. Het is belangrijk om te onthouden dat de kans op bijwerkingen (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie bij gebruik van anticholinergica) toeneemt bij gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen, bijvoorbeeld middelen voor het normaliseren van de urinefunctie, GABA-erge antispasmodica, anticonvulsiva en tricyclische antidepressiva voor de behandeling van pijn en depressie. Het is vaak moeilijk te bepalen of nieuwe symptomen, zoals vermoeidheid of spierzwakte, worden veroorzaakt door de medicijnen of door de ziekte zelf.

Patiënten met multiple sclerose hebben mogelijk algemene medische zorg nodig, maar mogelijk ook speciale apparatuur om hun motorische beperking te compenseren (zoals een speciale onderzoekstafel). Patiënten met multiple sclerose hebben echter zelden contra-indicaties voor procedures of medicijnen die nodig zijn voor andere aandoeningen. Ze hebben ook geen contra-indicaties voor algehele of regionale anesthesie, zwangerschap, bevalling of vaccinaties. Zorgvuldige studies hebben geen nadelige effecten van griepvaccinatie op de frequentie van exacerbaties of de snelheid van ziekteprogressie gevonden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticiteit

Spasticiteit treedt op als gevolg van schade aan de centrale motorneuronen en het wegvallen van hun remmende werking op het segmentale apparaat van het ruggenmerg, waardoor de reflexbogen gesloten worden. Het wordt meestal veroorzaakt door schade aan de aflopende piramidale banen. Schade aan de piramidale banen is de meest voorkomende oorzaak van bewegingsstoornissen bij multiple sclerose. Het manifesteert zich als zwakte in de ledematen, verhoogde spierspanning en spierspasmen in de bovenste en vooral onderste ledematen. Bij matige spasticiteit zijn gewrichtsbewegingen moeilijk. Meestal worden extensiespasmen waargenomen, gepaard gaande met contractie van de quadricepsspier van het bovenbeen en extensie van het onderbeen. Flexiespasmen met flexie in het kniegewricht zijn meestal pijnlijk en bijzonder moeilijk te behandelen. Bij ernstige bewegingsbeperking in de ledematen kunnen gewrichtscontracturen ontstaan. Spasticiteit kan toenemen bij koorts, urineweginfectie en in sommige gevallen bij behandeling met INFβ.

Baclofen. Baclofen is een analoog van gamma-aminoboterzuur (GABA), de belangrijkste remmende neurotransmitter in het ruggenmerg en de hersenen. Baclofen remt zowel monosynaptische als polysynaptische spinale reflexen en kan ook enig effect hebben op supraspinale structuren. De dosering wordt voornamelijk beperkt door het onderdrukkende effect op het centrale zenuwstelsel, wat zich kan manifesteren als slaperigheid of verwardheid. De dosering van het geneesmiddel wordt ook beperkt door andere bijwerkingen, zoals constipatie en urineretentie. Na orale toediening bereikt de concentratie van het geneesmiddel in het bloed een piek in 2-3 uur, de halfeliminatieperiode is 2,5-4 uur. 70-80% van het geneesmiddel wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. De behandeling begint met een dosis van 5-10 mg 's avonds en wordt vervolgens geleidelijk verhoogd, waarbij wordt overgeschakeld naar toediening in 3-4 doses. In sommige gevallen is de effectieve dosis 100-120 mg of meer. In ernstige gevallen, wanneer de maximale orale dosering niet voldoende effect heeft, is intrathecale (endolumbale) toediening van baclofen mogelijk met behulp van een geïmplanteerde pomp, waarmee de snelheid van toediening van het geneesmiddel kan worden geregeld.

Andere GABA-agonisten. Diazepam of clonazepam kunnen worden gebruikt om de werking van baclofen te versterken, met name om nachtelijke spierspasmen te verminderen, hoewel ze een sterker dempend effect op het centrale zenuwstelsel hebben dan baclofen. Clonazepam heeft de langste werkingsduur (tot 12 uur) en kan worden gebruikt in een dosering van 0,5-1,0 mg 1-2 keer per dag. Diazepam wordt voorgeschreven in een dosering van 2 en 10 mg tot 3 keer per dag.

Tizanidine. Tizanidine is een alfa2-adrenerge receptoragonist die voornamelijk werkt op polysynaptische (maar niet monosynaptische) spinale reflexen. Na orale toediening bereiken de serumconcentraties van het geneesmiddel hun piek na 1,5 uur en bedraagt de halfwaardetijd 2,5 uur. Bij orale inname is de biologische beschikbaarheid 40% (vanwege first-passmetabolisme door de lever). Hoewel de hypotensieve activiteit van tizanidine 10-15 keer lager is dan die van clonipine, kan deze optreden na inname van 8 mg van het geneesmiddel. Vanwege het mogelijke hepatotoxische effect wordt aanbevolen om de aminotransferasespiegel 1, 3 en 6 maanden na aanvang van de behandeling te controleren en vervolgens met regelmatige tussenpozen. Tizanidine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij ouderen en patiënten met een verminderde nierfunctie als gevolg van een verminderde klaring van het geneesmiddel. De behandeling begint met 4 mg en wordt vervolgens verhoogd tot 24 mg/dag.

Andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van spasticiteit. Dantroleen is geïndiceerd voor patiënten met ernstige spasticiteit wanneer andere geneesmiddelen niet hebben gewerkt. De kans op ernstige leverschade en andere bijwerkingen beperkt het gebruik ervan bij multiple sclerose. Paroxysmale spasmen van de bovenste en onderste ledematen kunnen worden verlicht met anticonvulsiva, waaronder carbamazepine, fenytoïne of valproïnezuur. Deze geneesmiddelen kunnen ook effectief zijn bij andere soorten paroxysmale symptomen, waaronder pijn (bijv. trigeminusneuralgie), myoclonus of dysfonie. Lokale intramusculaire injectie met botulinetoxine wordt ook gebruikt voor de behandeling van spasticiteit bij multiple sclerose.

Bekkenorgaandisfunctie

Een verstoorde urinelozing is een van de meest voorkomende symptomen bij multiple sclerose. Soms wordt een ernstige verstoring van de urinelozing waargenomen in gevallen waar andere manifestaties van de ziekte mild zijn. Hyperreflexieve blaas wordt gekenmerkt door een afname van de functionele capaciteit als gevolg van ongeremde samentrekkingen van de detrusor. In dit geval zijn anticholinergica die de blaasspier ontspannen effectief, bijvoorbeeld oxybutynine, tolteradine of tricyclische antidepressiva zoals imipramine of amitriptyline. Oxybutyninehydrochloride wordt voorgeschreven in een dosis van 5-10 mg 2-4 keer per dag, tolteradine in een dosis van 1-2 mg 2 keer per dag, tricyclische antidepressiva worden aanvankelijk gebruikt in een dosis van 25-50 mg 's avonds, waarna de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot het gewenste effect is bereikt.

Hyoscyaminesulfaat is een belladonna-alkaloïde met cholinolytische werking. Het wordt voorgeschreven in een dosering van 0,125 mg om de 4 uur. Hyoscyamine is ook verkrijgbaar in een dosering met vertraagde afgifte, die wordt voorgeschreven in een dosering van 0,375 mg tweemaal daags.

Een alternatief of aanvulling op anticholinergica kan vasopressine zijn, dat ook helpt bij frequent urineren. Het wordt gebruikt in de vorm van een neusspray, die eenmaal daags wordt voorgeschreven - 's avonds of 's ochtends. Ook propanthelinebromide of dicyclominehydrochloride worden gebruikt.

Een verstoorde blaaslediging kan het gevolg zijn van zwakke detrusorcontracties of van detrusorcontracties die optreden tegen de achtergrond van een gesloten externe sluitspier (detrusor-externe sluitspierdysynergie). Bij detrusorzwakte is intermitterende katheterisatie het meest effectief om ophoping van een grote hoeveelheid resturine te voorkomen, maar cholinerge geneesmiddelen zoals bethanechol kunnen ook nuttig zijn. Alfa-2-adrenerge receptorantagonisten (bijv. terazosine en fenoxybenzamine), die de sluitspier ontspannen, kunnen worden gebruikt om dyssynergie te behandelen. Clonidine, een alfa-2-adrenerge agonist, kan ook worden gebruikt.

Darmproblemen kunnen zich uiten als constipatie, diarree of urine-incontinentie. Anticholinergica die worden gebruikt voor de behandeling van spasticiteit, urinewegaandoeningen of depressie kunnen een bestaande neiging tot constipatie verergeren. Bij constipatie worden een vezelrijk dieet en laxeermiddelen aanbevolen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vermoeidheid

De fysiologische mechanismen van verhoogde vermoeidheid bij multiple sclerose zijn nog niet voldoende onderzocht. In sommige gevallen gaat vermoeidheid waarschijnlijk gepaard met een hoog energieverbruik om spasticiteit tijdens dagelijkse activiteiten te overwinnen. Vermoeidheid bij multiple sclerose kan echter uitgesproken zijn en zelfs het hoofdsymptoom zijn bij patiënten met minimale motorische beperkingen en zelfs bij patiënten zonder motorische beperkingen. Depressie moet worden uitgesloten bij patiënten met multiple sclerose met krachtverlies. Twee geneesmiddelen worden het vaakst gebruikt voor de behandeling van pathologische vermoeidheid bij multiple sclerose: amantadine, een indirecte dopamine-receptoragonist, en pemoline, een amfetamine-achtig geneesmiddel. Amantadine, voorgeschreven in een dosis van 100 mg tweemaal daags, wordt meestal goed verdragen, maar heeft slechts een matig effect op vermoeidheid. Af en toe veroorzaakt het livedo reticularis op de huid. Pemoline wordt voorgeschreven in een dosis van 18,75-37,5 mg eenmaal daags. Vanwege de mogelijkheid van tachyfylaxie in verband met de anti-asthenische werking van pemoline, wordt aanbevolen om 1-2 dagen per week een pauze in te lassen in het innemen van het medicijn.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pijn

Pijn komt soms voor bij patiënten met een beschadiging van het ruggenmerg. Deze pijn is meestal gelokaliseerd op dezelfde manier als de sensorische stoornissen en wordt door patiënten beschreven als brandend, lijkend op paresthesie, of juist diep. Tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva worden gebruikt om pijn te verlichten, waaronder medicijnen met GABA-erge werking - gabapentine, diazepam of clonazepam. Baclofen kan in deze gevallen ook nuttig zijn.