Symptomen van aplastische anemie

Uit retrospectieve onderzoeken is gebleken dat de gemiddelde periode tussen blootstelling aan de verwekker en het optreden van pancytopenie 6 tot 8 weken bedraagt.

Symptomen van aplastische anemie houden rechtstreeks verband met de mate van verlaging van de drie belangrijkste indices van het perifere bloed: hemoglobine, bloedplaatjes en neutrofielen. De overgrote meerderheid van de patiënten met aplastische anemie zoekt medische hulp vanwege bloedingen, en levensbedreigende bloedingen als eerste klinische manifestatie van de ziekte zijn zeer zeldzaam. In typische gevallen hebben we het over petechiale huiduitslag, bloedend tandvlees en gemakkelijk optredende bloeduitstortingen. Ernstige viscerale bloedingen - gastro-intestinale, renale en intracraniële - treden later op. Het anemisch syndroom manifesteert zich door lichte vermoeidheid, oorsuizen, een kloppend gevoel in het hoofd, vermoeidheid en andere klassieke symptomen van bloedarmoede. In de regel verdragen kinderen zelfs zeer ernstige bloedarmoede goed. Volgens de literatuur fungeren ernstige infecties zelden als eerste symptomen van de ziekte, maar volgens onze gegevens is dit niet helemaal waar. Gewichtsverlies, splenomegalie, lymfadenopathie en pijn zijn niet typisch voor aplastische anemie. Het optreden van deze symptomen doet vermoeden dat er een andere oorzaak voor pancytopenie is.

Naast een zorgvuldig klinisch onderzoek omvat het minimale scala aan noodzakelijke diagnostische tests bij verdenking op aplastische anemie:

• hemogram met bepaling van het aantal reticulocyten en handmatige berekening van de leukocytenformule;
• myelogram van 2-3 anatomisch verschillende punten;
• beenmerg trephine biopsie;
• chromosoomfragiliteitstest met diepoxybutaan of mitomycine (mitomycine C);
• biochemische bloedtest.

Een concordante daling van de indices van derivaten van alle drie de belangrijkste hematopoëselijnen van het beenmerg (erytrocyten, granulocyten en trombocyten) is kenmerkend voor aplastische anemieën, ondanks de verschillende kinetiek van volwassen bloedelementen. Bij de meeste patiënten is het aantal lymfocyten en monocyten ook verminderd. Het absolute aantal reticulocyten is niet in verhouding tot de ernst van de anemie. Een toename van foetaal hemoglobine in combinatie met macrocytose is kenmerkend voor aplastische anemieën. Een toename van de activiteit van serumtransaminasen, met uitzondering van gevallen van hepatitis-geassocieerde aplastische anemieën, is niet kenmerkend. Relatief hoge reticulocytose, een toename van bilirubine en lactaatdehydrogenase duiden op een gelijktijdig syndroom: paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.

De conditie van het beenmerg bij aplastische anemieën moet worden beoordeeld met behulp van zowel aspiraatgegevens van verschillende punten als trepaanbiopten. De morfologie van de residente elementen van erythro-, granulo- en megakaryocytopoëse wordt beoordeeld aan de hand van de gegevens van de punctie. Dyserythropoëse is een veelvoorkomend kenmerk van aplastische anemieën, en de detectie van "megaloblastoïde" erytroïde elementen en asynchronie in de rijping van de kern en het cytoplasma van erytroblasten zijn eveneens typisch - deze tekenen zijn zeer moeilijk te onderscheiden van erytroïde dysplasie die wordt vastgesteld bij myelodysplastische syndromen. Vaak onthult de punctie een toename van het aantal plasmacellen en macrofagen met tekenen van erytrocytenfagocytose. De detectie van leukemische blasten in het aspiraat dwingt ons tot heroverweging van de diagnose.

In 1976 en 1979 identificeerden Bruce Camitta et al. een groep eenvoudige indicatoren van perifeer bloed en beenmerg die de ernst van de ziekte en de prognose van patiënten met aplastische anemie bepalen.

Criteria voor ernstige aplastische anemie

De cellulariteit van het beenmerg, bepaald door middel van een trephinebiopsie, bedraagt minder dan 25% (of <50% indien de niet-lymfoïde cellulariteit van het beenmerg <30% bedraagt) en 2 of meer van de volgende:

• neutrofielen minder dan 500/µl;
• bloedplaatjes minder dan 20.000/µl;
• gecorrigeerde reticulocytose minder dan 40.000/μl (<1%).

Later werd een zeer ernstige vorm van aplastische anemie geïdentificeerd, die wordt gekenmerkt door dezelfde indicatoren als bij ernstige anemie, maar met een neutrofielenaantal van minder dan 200/μl. De overige gevallen worden geclassificeerd als een niet-ernstige vorm van aplastische anemie (matig, matig).

Congenitale aplastische anemie

Constitutionele aplastische anemie (Fanconi-anemie)

Het treedt op met onderdrukking van alle hematopoëtische bacteriën en aangeboren ontwikkelingsafwijkingen. Er zijn minstens 900 gevallen van Fanconi-anemie beschreven. De ziekte wordt autosomaal recessief overgeërfd en familiale vormen van de ziekte komen voor bij broers en zussen. Er is vastgesteld dat de groep patiënten met Fanconi-anemie genetisch heterogeen is - er worden minstens 5 verschillende groepen (de zogenaamde complementatiegroepen) onderscheiden - A, B, C, D, E, waarvan bij 3 de lokalisatie van het gendefect is vastgesteld en bij 2 een specifiek eiwit is geïdentificeerd.

De ziekte wordt meestal vastgesteld tussen de leeftijd van 4 en 12 jaar, wanneer er hematologische verschijnselen optreden. Bij sommige patiënten is de ziekte echter al bij de geboorte zichtbaar.

Klinisch kenmerkend zijn intra-uteriene groeivertraging, een verminderd lichaamsgewicht (< 2500 g) en een lengte van 45-48 cm bij de geboorte, met daaropvolgende vertraging in de fysieke ontwikkeling. De botleeftijd loopt 2-5 jaar achter op de paspoortleeftijd. De meest typische aangeboren ontwikkelingsafwijkingen bij patiënten zijn: microcefalie, microftalmie, scheelzien, epicanthus, hypertelorisme, aplasie of hypoplasie van de duim en het eerste middenhandsbeentje, afwezigheid van de radius, radio-ulnaire synostose, klomphand, syndactylie, hypoplasie van de heupgewrichten, afwijkingen in de ribontwikkeling, aangeboren hartafwijkingen, aangeboren afwijkingen van de urinewegen en nieren, en gehoorverlies. Ongeveer 10-33% van de patiënten heeft geen aangeboren ontwikkelingsafwijkingen. Bronsbruine pigmentatie van de huid wordt opgemerkt (als gevolg van melanineafzetting in de cellen van de basale laag van de opperhuid), diffuus, toenemend op plaatsen met natuurlijke plooien, en "koffie met melk"-vlekken. Trofische aandoeningen van de huid, nagels en tanden worden vaak waargenomen. "Verkoudheidsziekten" komen vaak voor. Sommige patiënten hebben veranderingen in het centrale zenuwstelsel in de vorm van isolatie, "mentaal infantilisme" en, minder vaak, zwakte. Ouders klagen over bleekheid van het kind vanaf de geboorte, een constant verminderde eetlust, en latere kinderen melden hoofdpijn, zwakte en een verminderde tolerantie voor fysieke activiteit. De lever en milt zijn niet vergroot.

Het optreden van hematologische veranderingen wordt meestal waargenomen tussen de leeftijd van 4 en 12 jaar; bij jongens treden hematologische veranderingen meestal eerder op dan bij meisjes. De gemiddelde leeftijd waarop pancytopenie bij jongens begint, is 7,9 jaar (van 0 tot 32 jaar), bij meisjes - 9 jaar (0-48 jaar). Vaak treedt het door trombocytopenie veroorzaakte hemorragische syndroom eerst op in de vorm van spontane bloeduitstortingen en petechiale uitslag, periodieke neusbloedingen, gevolgd door progressieve bloedarmoede en leukopenie. De ziekte kan beginnen met geïsoleerde leukopenie of bloedarmoede, of met een gelijktijdig begin met bloedarmoede en trombocytopenie.

Pancytopenie wordt waargenomen in het perifere bloed. Anemie is normochroom en wordt gekenmerkt door anisocytose met een neiging tot macrocytose en matige poikilocytose. Het aantal reticulocyten bereikt aanvankelijk 2-2,5%; naarmate de ziekte vordert, neemt de reticulocytose af. Leukopenie is persistent en bereikt de grootste ernst in de terminale fase (granulocyten vormen maximaal 0,1 x 109 ^/ l). Trombocytopenie bereikt een significante graad naarmate de ziekte vordert (tot enkele bloedplaatjes in een uitstrijkje). De bezinkingssnelheid is gewoonlijk verhoogd.

Bij Fanconi-anemie is er sprake van stress-erytropoëse, die gekenmerkt wordt door macrocytose, hoge HbF-waarden, hoge serumerytropoëtinewaarden en de aanwezigheid van i-antigeen.

Sternale punctata zijn in de vroege stadia van de ziekte normo- of hypocellulair. Het aantal blasten ligt binnen de normale grenzen. Het aantal cellen van de erytroïde lijn is toegenomen met een vertraging in hun rijping en morfologische afwijkingen in de vorm van anisocytose, basofiele puncturatie in normoblasten en soms het verschijnen van megaloblasten. De granulocytaire lijn is "vernauwd", een vertraging in de rijping in het stadium van neutrofiele myelocyten en metamyelocyten is mogelijk. De megakaryocytaire lijn is al in de vroege stadia van de ziekte significant "vernauwd". Naarmate de ziekte vordert, wordt een uitgesproken hypocellulariteit van het beenmerg waargenomen met onderdrukking van alle lijnen en proliferatie van vetweefsel. Het aantal reticulaire, plasma- en mestcellen in het beenmerg is toegenomen. Beenmerghypoplasie wordt bevestigd door de resultaten van een trepaanbiopsie.

Onder de biochemische indicatoren voor aplastische anemie is een stijging van het foetale hemoglobinegehalte tot 15% (met een norm van 2%) kenmerkend, zelfs vóór de ontwikkeling van cytopenie; naarmate de aplasie vordert, bereikt het foetale hemoglobinegehalte 45%.

Er is vastgesteld dat de cellen van patiënten met Fanconi-anemie niet in staat zijn de DNA-kruisverbindingen te herstellen die veroorzaakt worden door zogenaamde clastogenen - diepoxybutaan, mitomycine C, enz. Dit fenomeen vormt de basis van de moderne diagnostiek van Fanconi-anemie en alle patiënten met een vermoeden van Fanconi-anemie moeten een test met diepoxybutaan ondergaan.

Het beloop van Fanconi-anemie wordt gekenmerkt door perioden van exacerbatie en remissie. Zonder behandeling overlijdt 80% van de patiënten binnen twee jaar na de diagnose pancytopenie en ongeveer 100% binnen vier jaar. De doodsoorzaak, naast ernstige bloedarmoede, zijn de ernstigste manifestaties van het hemorragisch syndroom: gastro-intestinale bloedingen, intracraniële bloedingen en de toevoeging van diverse infecties.

Patiënten met Fanconi-anemie lopen een groot risico op het ontwikkelen van een myelodysplastisch syndroom, acute leukemie (vooral myeloblastische of monoblastische leukemie) en kwaadaardige tumoren van het maag-darmkanaal.

Erfelijke aplastische anemie met algemene hematopoësestoornis zonder aangeboren ontwikkelingsafwijkingen (Estren-Dameshek-anemie)

Het is een totale vorm van erfelijke aplastische anemie, die autosomaal recessief overerft, gepaard gaat met pancytopenie en niet gepaard gaat met aangeboren afwijkingen. De ziekte is uiterst zeldzaam; hematologische afwijkingen worden al in de vroege kindertijd opgemerkt. De prognose is ongunstig.

Dyskeratose congenita (Zinsser-Cole-Engmann-syndroom)

Het syndroom wordt gekenmerkt door tekenen van ectodermale dysplasie (pathologische keratinisatie van individuele cellen van de stekelige laag van de opperhuid van de huid en slijmvliezen) in combinatie met hematologische veranderingen (aplastische anemie ontwikkelt zich bij ongeveer 50% van de patiënten). In 75% van de gevallen wordt het syndroom recessief overgeërfd gekoppeld aan het X-chromosoom en komt het dienovereenkomstig voor bij jongens; bij 25% van de kinderen met ziekten wordt het autosomaal dominant overgeërfd (ongeveer hetzelfde aantal patiënten is beschreven). De huid en haar derivaten, slijmvliezen, worden aangetast. Er is multipele verspreide hyperkeratose met predominante lokalisatie op het gezicht, de nek, de rug en de borst; atrofie van de huid van de handpalmen en voeten, palmoplantaire hyperhidrose; verminderde groei en dystrofie van de nagels; hypotrichose van de wimpers; verstopping van de traankanalen en tranenvloed; Leukoplakie van de slijmvliezen van de mondholte, met name de tong en het tandvlees; schade aan de endocriene klieren (nanisme, onderontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken). Hematologische veranderingen zijn divers: pancytopenie, geïsoleerde anemie, trombocytopenie, neutropenie. De leeftijd waarop aplastische anemie bij dit syndroom begint, kan sterk variëren; de gemiddelde leeftijd waarop AA begint, is 15 jaar.

In tegenstelling tot patiënten met Fanconi-anemie hebben cellen van patiënten met dyskeratosis congenita geen verhoogde gevoeligheid voor cross-linking-antigenen, zodat deze soms fenotypisch vergelijkbare syndromen kunnen worden onderscheiden op basis van de diepoxybutaantest.

Shwachman-Diamond-syndroom

Gekenmerkt door exocriene pancreasinsufficiëntie, dwerggroei, metafysaire chondrodysplasie, neutropenie, soms bloedarmoede en trombocytopenie. Overerving gebeurt autosomaal dominant.

De ziekte manifesteert zich klinisch al op jonge leeftijd en wordt gekenmerkt door tekenen van schade aan het maag-darmkanaal en hematologische veranderingen. Diarree, steatorroe, langzame gewichtstoename en hypotrofie worden opgemerkt. Veranderingen in het skelet in de vorm van chondrodnasplasie van de metafyse en de vorming van orthopedische pathologie en groeivertraging zijn kenmerkend. Sommige patiënten kunnen galactosemie hebben, wat leidt tot hepatosplenomegalie en een vertraagde psychomotorische ontwikkeling. Recidiverende luchtwegaandoeningen, otitis media, abcessen en osteomyelitis zijn kenmerkend. Sommige kinderen ervaren een vertraagde puberteit.

Bloedonderzoek vanaf jonge leeftijd toont absolute neutropenie aan, het neutrofielenaantal is minder dan 1 x 10 ⁹ /l. Rijpe neutrofielen worden gekenmerkt door hyposegmentatie van de kernen en een afname van de chemotaxis van neutrofielen. Naast neutropenie heeft ongeveer 50% van de patiënten anemie met reticulocytopenie, 60-70% van de kinderen heeft trombocytopenie en ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt aplastische anemie. Bij de sternale punctie kan het aantal myelokaryocyten normaal, verlaagd of verhoogd zijn; een vertraging in de neutrofielenrijping in het metamyelocytenstadium wordt opgemerkt. De prognose is het meest ongunstig in de vroege kinderjaren, wanneer ongeveer 25% van de kinderen overlijdt aan infectieuze complicaties; een fatale afloop is ook mogelijk door bloedingen in vitale organen.

Erfelijke aplastische anemie met selectieve erytropoëse-deficiëntie (Blackfan-Diamond-anemie)

De incidentie van de ziekte is 1 op 1.000.000 levendgeborenen; 5-7 op 1.000.000 in Frankrijk, 10 op 1.000.000 in Scandinavië. De ziekte komt voor in alle etnische groepen en wordt even vaak door jongens als meisjes getroffen. De overgrote meerderheid (75%) betreft sporadische gevallen; in sommige gevallen is autosomaal dominante, autosomaal recessieve of X-gebonden overerving mogelijk.

De eerste tekenen van de ziekte worden ontdekt in de eerste maanden of tijdens het eerste levensjaar - 35% van de patiënten met bloedarmoede bij de geboorte, 65% in de eerste 6 maanden van het leven en in 90% van de gevallen wordt de ziekte vóór de leeftijd van één jaar gediagnosticeerd. De diagnose van Blackfan-Diamond-anemie bij kinderen ouder dan 2 jaar is onwaarschijnlijk. Kinderen worden meestal voldragen geboren met een normaal lichaamsgewicht en lengte, de psychomotorische ontwikkeling is normaal. Bleekheid van de huid en slijmvliezen wordt opgemerkt vanaf de eerste dagen van het leven, maar duidelijke klinische tekenen van hypoxie: lethargie of agitatie, angst, slaperigheid, weigering om te eten, dyspeptische verschijnselen - verschijnen wanneer hemoglobine daalt tot 60-30 g / l. Aangeboren afwijkingen komen minder vaak voor (in 25% van de gevallen) dan bij Fanconi-anemie. Sommige patiënten hebben karakteristieke fenotypische kenmerken: sluik haar, stompe neus, grote bovenlip, hypertelorisme. Naarmate de ziekte vordert, wordt de huid wasachtig en rond de leeftijd van 5-6 jaar, door de ontwikkeling van hemosiderosis, grijsachtig, vooral in de nek, oksels, liesplooien en genitaliën. Hemorragisch syndroom is afwezig. Hepatomegalie en splenomegalie worden waargenomen; tijdens het verloop van de ziekte krimpt de milt en wordt de lever progressief groter. De botleeftijd loopt 4-5 jaar achter op de paspoortleeftijd, de botvorming is anders. De wisseling van melktanden verloopt vertraagd en cariës wordt vaak vastgesteld.

In het perifere bloed is normochrome macrocytaire hypo- of ageneratieve anemie (reticulocyten 0-0,1%) meestal ernstig. Het aantal leukocyten en bloedplaatjes blijft gedurende de eerste levensjaren normaal; soms is er een neiging tot trombocytose. Bij een langdurig ziekteverloop kan matige trombocytopenie ontstaan. Na de eerste tien levensjaren kan ook matige neutropenie optreden, waarschijnlijk als gevolg van een afname van de klonale effectiviteit van granulocytprecursoren.

Biochemisch gezien wordt een hoge activiteit van erytrocytaire adenosinedeaminase waargenomen; het foetaal hemoglobinegehalte is normaal of matig verhoogd; het gehalte aan i-antigeen in erytrocyten is verhoogd; het gehalte aan erytropoëtine in het serum is verhoogd.

Bij de sternale punctie is het beenmerg normocellulair, met hypocellulariteit naarmate de ziekte vordert. De erytroïde cellijn is sterk vernauwd; het diagnostische criterium is de afwezigheid of het geringe aantal erytroblasten (minder dan 5% van de cellen met een celkern) in het beenmerg. De myeloïde en megakaryocytaire cellen blijven onveranderd. Het aantal reticulaire cellen en lymfocyten is toegenomen, terwijl dat van plasmacellen onveranderd blijft.

Blackfan-Diamond-anemie is chronisch; 80% van de patiënten bereikt remissie met corticosteroïden; spontane remissie is beschreven bij 20% van de patiënten. "Permanente hypoxie, verminderd ijzergebruik en de noodzaak van vitale transfusies van rode bloedcellen leiden geleidelijk tot hemosiderose, wat vervolgens de "killer" van het zieke kind wordt." Transformatie naar myelodysplastisch syndroom, acute leukemie (lymfoblastisch, myeloblastisch, promyelocytisch, megakaryocytisch), solide tumoren (hepatoblastoom, rsteosarcoom, maligne fibreus histiocytoom) en lymfogranulomatose zijn mogelijk.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van Blackfan-Diamond-anemie wordt uitgevoerd met andere typen bloedarmoede, waarbij het aantal reticulocyten in het perifere bloed afneemt.

Bloedarmoede tijdens de herstelperiode na hemolytische ziekte bij de pasgeborene.

Soms kan dit gepaard gaan met een afname van de intensiteit van de erytropoëse. Aplastische crises, gekenmerkt door reticulocytopenie en een afname van het aantal erytrocytenprecursoren, kunnen verschillende soorten hemolytische aandoeningen compliceren. Dergelijke episodes zijn van voorbijgaande aard; bovendien worden er meestal tekenen van een eerdere hemolytische aandoening vastgesteld. De ontwikkeling van aplastische crises wordt geassocieerd met een B19-parvovirusinfectie. De behandeling van de patiënt is meestal afwachtend: bij een significante daling van het hemoglobinegehalte worden bloedtransfusies uitgevoerd.

Voorbijgaande erytroblastopenie in de kindertijd

Een van de meest voorkomende vormen van erytroïde aplasie. De etiologie van de ziekte is onbekend. Bij voorheen gezonde kinderen van 5 maanden tot 6 jaar, meestal op de leeftijd van 2 jaar, ontwikkelt zich langzaam ernstige generatieve bloedarmoede, veroorzaakt door een sterke afname van rode bloedcellen in het beenmerg.

De ontwikkeling van bloedarmoede kan 1 tot 2 maanden eerder worden voorafgegaan door een virale infectie, hoewel de associatie van de ziekte met een specifieke ziekteverwekker niet is bewezen; parvovirus B19 wordt vaak gebruikt. De anamnese en het lichamelijk onderzoek geven geen uitsluitsel; alleen een uitgesproken bleekheid van de huid en slijmvliezen is merkbaar. In het perifere bloed is de Hb-waarde verlaagd tot 30-80 g/l, reticulocyten ontbreken, het aantal leukocyten en bloedplaatjes is meestal normaal, maar 10% van de patiënten heeft neutropenie (<1,0 x 10 ⁹ /l) en 5% heeft trombocytopenie (<100 x 10 ⁹ /l). Laboratoriumtests tonen normale waarden van erytrocytenadenosinedeaminase en foetale hemoglobineactiviteit; op basis van enzymatische kenmerken worden erytrocyten geclassificeerd als een ouder wordende populatie. De serumijzerwaarde is verhoogd. Voorbijgaande erytroblastopenie wordt ook ondersteund door normale klinische bloedtestresultaten vóór de ziekte. Sternale punctata tonen een scherpe vernauwing van de erytroïde lijn, zonder voorlopercellen, behalve normocyten en erytrocyten. Beenmergkweekstudies hebben verschillende pathogene mechanismen aan het licht gebracht: de aanwezigheid van stamcelremmers in het serum of afwijkingen van deze laatste, uitgedrukt in hun aantal of in hun vermogen om te reageren op erytropoëtine. Auto-immuungenese van de ziekte is mogelijk met schade aan primaire erytroïde voorlopercellen, niet aan rijpe erytrocyten. Spontane remissie treedt enkele maanden na het begin van de ziekte op. Bloedtransfusies kunnen nodig zijn tot herstel; corticosteroïden worden niet gebruikt.

Secundaire (verworven) aplasie van de erythroïde lijn

Ze manifesteren zich ook als bloedarmoede, gepaard gaand met reticulocytopenie en een afname van het aantal erytrocytenprecursoren in het beenmerg. Secundaire aplasie van de erytroïde kiem kan worden veroorzaakt door virale infecties (bof, Epstein-Barr-virus, parvovirus B19), en typische pneumonie en bacteriële sepsis; geneesmiddelen (chlooramfenicol, penicilline, fenobarbital, difenylhydantoïne); anti-erytrocytenantistoffen; immunodeficiëntie; thymoom; kwaadaardige tumoren.

Episoden van acuut erytropoëseficiënt falen kunnen gepaard gaan met een aantal virale infecties. In dit geval is het aantal circulerende reticulocyten significant verminderd (minder dan 0,1%) en neemt de ijzerconcentratie in het serum toe. Het aantal erytrocytenprecursoren in het beenmerg is verminderd. Deze episodes stoppen meestal en hebben geen gevolgen. Meestal wordt secundaire erytroïde aplasie veroorzaakt door parvovirus B19.

Bij alle zuigelingen zijn de volgende onderzoeken noodzakelijk voor de diagnose van erytroblastopenie:

1. Serum antilichaamgehalte IgM en IgG (moeder en kind).
2. Viraal DNA in bloedserum.
3. Viraal DNA in het beenmerg.

Deze onderzoeken kunnen helpen bij het onderscheiden van erytroblastopenie als gevolg van een parvovirus B19-infectie en erytroblastopenie met andere oorzaken.

Bij de behandeling van secundaire erytroblastopenie is het belangrijk om de oorzaak van de ziekte aan te pakken: stopzetting van de behandeling, behandeling van de onderliggende ziekte of thymectomie. Als anti-erytroïde antilichamen worden gedetecteerd, zijn corticosteroïden geïndiceerd; als deze niet effectief zijn, immunosuppressiva (cyclofosfamide of azathioprine). Bij immunodeficiëntie kan een parvovirusinfectie chronisch zijn; in dat geval wordt intraveneus immunoglobuline toegediend.

Verworven aplastische anemie

Het klinische beeld van verworven aplastische anemieën verschilt afhankelijk van de totale of selectieve schade aan de hematopoëse. Bij patiënten met verworven aplastische anemie zijn er, in tegenstelling tot erfelijke vormen, geen aangeboren ontwikkelingsafwijkingen, is de fysieke en mentale ontwikkeling van kinderen niet veranderd en komt de botleeftijd overeen met de paspoortleeftijd.

Totale vormen van aplastische anemie worden gekenmerkt door een combinatie van hemorragische, anemische en infectieus-septische syndromen. Het hemorragisch syndroom veroorzaakt door trombocytopenie manifesteert zich scherp: multipele bloeduitstortingen en petechiën op de huid en slijmvliezen, het bindvlies, recidiverende neus-, tandvlees-, baarmoeder-, gastro-intestinale en nierbloedingen, bloedingen op injectieplaatsen. De directe doodsoorzaak bij dergelijke patiënten is meestal bloeding in vitale organen. Schade aan de erytroïde kiem leidt tot de ontwikkeling van een anemisch syndroom, waarbij de patiënt algemene zwakte, verminderde eetlust, duizeligheid, verhoogde vermoeidheid, bleke huid en slijmvliezen, nagelkootjes en veranderingen in het cardiovasculaire systeem ervaart: vergroting van de hartranden, gedempte tonen, tachycardie, systolisch geruis van wisselende intensiteit, extrasystole is mogelijk, dyspneu. De aanwezigheid van leukogranulocytopenie veroorzaakt de ontwikkeling van het infectieus-septisch syndroom: een gemakkelijke toevoeging van infecties van elke lokalisatie, ulceratieve en necrotische laesies van de huid en slijmvliezen. Een ernstig verloop van infecties, niet alleen veroorzaakt door pathogene flora, maar ook door opportunistische en fungale pathogenen, is kenmerkend. Lymfeklieren, lever en milt zijn niet vergroot. Bij selectieve schade aan de erytroïde kiem zijn er alleen manifestaties van een anemisch syndroom.

Alle symptomen van de ziekte kunnen zich in meer of mindere mate acuut manifesteren en verergeren.

Hematologische veranderingen bij aplastische anemie bestaan uit neutropenie (absoluut neutrofielenaantal < 1,5 x 10 ⁹ /l), anemie (Hb < 110 g/l), trombocytopenie (bloedplaatjesaantal < 100 x 10 ⁹ /l) en reticulocytopenie die niet overeenkomt met de ernst van de anemie. Het myelogram toont een sterke afname van de cellulariteit, een afname van myeloïde en erytroïde cellen, variabele lymfocytose en afwezigheid van megakaryocyten. Bij patiënten met een langzame ontwikkeling van aplasie kunnen gebieden met actieve hematopoëse - "hot pockets" - lang aanhouden. Een trepaanbiopsie toont een sterke afname van het hematopoëseplatform - vettig beenmerg domineert, hematopoëtische elementen worden vertegenwoordigd door resterende erythro- en myelopoësehaarden, megakaryocyten worden praktisch niet gedetecteerd.

Verworven aplastische anemieën worden geclassificeerd op basis van de ernst van de cytopenie, reticulocytose en resterende cellulariteit van het beenmerg, op basis van trepaanbiopsiegegevens. De criteria voor de ernst van aplastische anemie, ontwikkeld door de International Group for the Study of Aplastic Anemia - de "Kamitta-criteria", worden gebruikt:

1. granulocytenaantal minder dan 500 in 1 µl;
2. bloedplaatjesaantal minder dan 20.000 in 1 µl;
3. reticulocytenaantal minder dan 40.000/µl (of minder dan 1% na correctie voor normale hematocriet).

Aplastische anemie wordt als ernstig beschouwd als twee van de bovengenoemde bloedparameters aanwezig zijn in combinatie met een verminderde cellulariteit. Als het hematologische syndroom voldoet aan de criteria voor ernstige aplastische anemie, maar het aantal granulocyten in 1 μl lager is dan 200, is er sprake van zeer ernstige aplastische anemie. Alle andere gevallen worden gekarakteriseerd als niet-ernstige aplastische anemie.

Differentiële diagnose van verworven aplastische anemie wordt voornamelijk uitgevoerd bij acute leukemie, megaloblastaire anemie, hypersplenismesyndroom en tumormetastasen in het beenmerg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]