Syndroom van langdurig crushen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Verpletteren syndrome (synoniemen: traumatische toxicose, pletten syndroom, syndroom verbrijzeling, miorenalny syndrome "bevrijding" -syndroom Bywaters syndroom) - specifieke uitvoeringsvorm verwonding geassocieerd met massieve verbrijzeling zacht weefsel of samendrukking van de belangrijkste vasculaire uiteinden boomstammen, met het kenmerk ernstig klinisch verloop en hoge mortaliteit.

ICD-10 code

• T79.5. Traumatische anurie.
• T79.6. Traumatische ischemie van de spier.

Epidemiologie van het syndroom van langdurig crushen

Ontmoet in 20-30% van de gevallen van noodvernietiging van gebouwen, aardbevingen, rotswatervallen en in mijnen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Wat veroorzaakt een langdurig crush-syndroom?

De belangrijkste factoren voor de pathogenese van het syndroom van langdurig crushen zijn traumatische toxemie, plasmaverlies en pijnstimulatie. De eerste factor komt voort uit de penetratie in het kanaal van het bloed van de afbraakproducten van beschadigde cellen, wat intravasculaire stolling van bloed veroorzaakt. Plasmaverlies is het gevolg van een aanzienlijke zwelling van de ledematen. De pijnfactor verstoort de coördinatie van de processen van excitatie en inhibitie in het centrale zenuwstelsel.

Langdurige compressie leidt tot ischemie en veneuze stasis van de gehele ledemaat of zijn segment. Zenuwlijnen zijn getraumatiseerd. Er is een mechanische vernietiging van weefsels met de vorming van een groot aantal toxische producten van het celmetabolisme, voornamelijk myoglobine. Metabolische acidose in combinatie met myoglobine leidt tot intravasculaire stolling van bloed, terwijl de filtratiecapaciteit van de nieren wordt geblokkeerd. De laatste fase van dit proces is acuut nierfalen, verschillend uitgedrukt in verschillende perioden van de ziekte. Hyperkaliëmie (tot 7-12 mmol / L), evenals histamine, desintegratieproducten van eiwitten, creatinine, fosfor, adenylzuur, enz., Worden verergerd door toxemie.

Als gevolg van plasmaverlies ontstaat er een verdikking van het bloed en ontstaat er een massieve zwelling van beschadigd weefsel. Plasmaverlies kan oplopen tot 30% van het volume circulerend bloed.

Symptomen van langdurig crush-syndroom

Het verloop van het syndroom van langdurig vergruizen kan in drie perioden worden verdeeld.

Ik periode (eerste of vroege), de eerste 2 dagen na release van compressie. Deze tijd wordt gekenmerkt als een periode van lokale veranderingen en endogene intoxicatie. In het klinische beeld overheersen de symptomen van traumatische shock: ernstig pijnsyndroom, psycho-emotionele stress, hemodynamische instabiliteit, hemoconcentratie, creatinemie; in de urine - proteïnurie en cilinderurie. Na conservatieve en operatieve behandeling stabiliseert de toestand van de patiënt in de vorm van een kort lichtinterval,
waarna de toestand van de patiënt verslechtert - de volgende periode ontwikkelt zich.

II periode - de periode van acuut nierfalen. Gaat van de 3e tot de 8e-12e dag. Het oedeem van de gewonde ledemaat neemt toe, de huid verschijnt met blaren, bloedingen. Hemoconcentratie wordt vervangen door hemodilutie, bloedarmoede neemt toe, diurese daalt drastisch tot anurie. Maximale hyperkaliëmie en hypercreatinemie. Ondanks intensieve therapie bereikt letaliteit 35%.

III periode - herstel, begint met de 3-4e week. Genormaliseerde nierfunctie, eiwit- en bloedelektrolyten. Besmettelijke complicaties komen naar voren, mogelijk de ontwikkeling van sepsis.

Samenvattend de ervaring van het observeren van de slachtoffers van de aardbeving in Armenië, clinici hebben gevonden dat de ernst van de klinische verschijnselen van verpletteren syndroom is voornamelijk afhankelijk van de mate van compressie, getroffen gebied, en de aanwezigheid van bijbehorende verwondingen. De combinatie van een lichte compressie van ledematen met botbreuken, craniocerebrale trauma's, inwendige verwondingen verhoogt dramatisch de traumatische ziekte en verergert de prognose.

Classificatie van het syndroom van langdurig crushen

Afhankelijk van de soorten compressie, worden compressie (positioneel of direct) en verplettering onderscheiden.

Door lokalisatie van de laesie: hoofd (borst, buik, bekken, ledematen).

Door een combinatie van verwondingen aan zacht weefsel:

• met schade aan inwendige organen;
• met schade aan botten, gewrichten;
• met schade aan de hoofdvaten en zenuwstammen.

Door de ernst van de aandoening:

• lichte graad - compressie tot 4 uur;
• middelste graad - ontwikkelt zich bij compressie tot 6 uur;
• ernstige vorm - treedt op wanneer de hele ledemaat gedurende 7-8 uur wordt geperst; kenmerkende symptomen van acuut nierfalen en hemodynamische stoornissen;
• Extreem ernstige vorm - compressie van één of beide ledematen bij een blootstelling van meer dan 8 uur.

Voor periodes van klinisch verloop:

• Compressieperiode;
• periode na compressie: vroeg (1-3 dagen), gemiddeld (4-18 dagen) en laat.

Door combinatie:

• met brandwonden, bevriezing;
• met acute stralingsziekte;
• met het verslaan van agenten voor oorlogsvoering.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Complicaties van long crush-syndroom

De meest voorkomende complicaties zijn:

• Aan de kant van organen en systemen van het lichaam - hartinfarct, longontsteking, longoedeem, peritonitis, neuritis, psychopathologische reacties, enz.;
• onomkeerbare ischemie van ledematen;
• purulent-septische complicaties;
• trombo-embolische complicaties.

[14], [15], [16]

Diagnose van verlengd crush syndroom

geschiedenis

In de beginperiode - klachten van pijn op het gebied van trauma, zwakte, misselijkheid. In ernstige gevallen - braken, ernstige hoofdpijn, mogelijke depressie, euforie, verminderde waarneming, enz.

Toxische periode. Klachten blijven hetzelfde, pijn in de lumbale regio treedt toe.

De periode van late complicaties. Klachten zijn afhankelijk van de ontwikkelde complicaties.

Onderzoek en lichamelijk onderzoek

In de beginperiode is de huid bleek, in ernstige gevallen - grijs. AD en CVP zijn meestal verminderd, soms aanzienlijk (bloeddruk - 60/30 mm Hg, CVP-indices zijn negatief). Identificeer tachycardie, aritmieën, mogelijk de ontwikkeling van asystolie. E c l en de gewonde ledemaat werd losgelaten zonder de voorafgaande toepassing van de tourniquet, een scherpe verslechtering van de toestand van het slachtoffer, een daling van de bloeddruk, bewustzijnsverlies, onvrijwillig urineren en ontlasting. Lokaal op de huid zijn zichtbare schaafwonden, blaren met sereuze en hemorrhagische inhoud. Uiterste kou, cyanotische kleur.

Toxische periode. De patiënt wordt geremd, in ernstige gevallen treedt bewustzijnsverlies op. Zwelling ontwikkeld, anasarca. De lichaamstemperatuur stijgt tot 40 ° C, waarbij de ontwikkeling van endotoxineshock kan worden teruggebracht tot 35 ° C. De hemodynamiek is onstabiel, de bloeddruk wordt vaak verlaagd, CVP - significant verhoogd (tot 20 cm water), tachycardie is kenmerkend (tot 140 per minuut). Ontwikkelde aritmieën (als gevolg van ernstige hyperkaliëmie), toxische myocarditis en longoedeem. Diarree of paralytische darmobstructie. Als gevolg van necrose van de niertubuli, een uitgesproken oligurie, tot aan de anurie. Plaatselijke foci van necrose op plaatsen van compressie, ettering van wonden en geërodeerde oppervlakken.

De periode van late complicaties. Met een adequate en tijdige behandeling, zijn intoxicaties, symptomen van acuut nierfalen, cardiovasculaire insufficiëntie aanzienlijk verminderd. De belangrijkste problemen zijn verschillende complicaties (bijv. Immunodeficiëntie, sepsis, enz.) En lokale veranderingen (bijv. Wondetsuratie, atrofie van de levensvatbare ledemaatspieren, contracturen).

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van het syndroom van lange verplettering

De resultaten van laboratoriumtesten hangen af van de periode van het syndroom van langdurig vergruizen.

• De beginperiode is hyperkaliemie, metabole acidose.
• Toxische periode. Het bloed - anemie, leukocytose met een aanzienlijke verschuiving leukocyte verlaten, hypoproteïnemie, hyperkaliëmie (tot 20 mmol / l), creatinine - 800 pmol / l, Ureum - 40 mmol / L, bilirubine - 65 pmol / l, de activiteit van transferasen steeg 3 keer of meer, myoglobine, bacteriële toxinen (van de laesie en darm), verminderde bloedstolling (DIC tot ontwikkeling). Urine lak rood of bruin (hoog gehalte aan myoglobine en Hb), albumine, en uitgedrukt creatinuria.
• De periode van late complicaties. De gegevens van laboratorium- en instrumentele onderzoeken zijn afhankelijk van het type ontwikkelingscomplicaties.

[17], [18], [19], [20]

Behandeling van het syndroom van langdurig crushen

Indicaties voor hospitalisatie

Alle slachtoffers worden in het ziekenhuis opgenomen.

Eerste hulp eerste hulp

Na eliminatie van compressie wordt de ledemaat verbonden, geïmmobiliseerd, koud aangebracht en pijnverlichting en sedativa voorgeschreven. Als de ledemaat langer dan 10 uur wordt gecomprimeerd en de levensvatbaarheid wordt betwijfeld, moet een tourniquet worden toegepast op basis van het compressieniveau.

Eerste hulp

De eerste medische hulp bestaat uit het corrigeren of uitvoeren van manipulaties die niet zijn uitgevoerd in de eerste fase en aanpassing van de infusietherapie (ongeacht de hemodynamische parameters). Voor de infusie is dextran wenselijk [Mol. Gewicht 30 000-40 000], 5% dextroseoplossing en 4% natriumbicarbonaatoplossing.

Conservatieve behandeling van het syndroom van langdurig crushen

Behandeling van het syndroom van langdurig vergruizen is complex. De kenmerken ervan zijn afhankelijk van de periode van de ziekte. Het is echter mogelijk om de algemene principes van conservatieve behandeling uit te kiezen.

• Infuustherapie met de infusie van vers bevroren plasma tot 1 l / dag, dextran [molecuulgewicht 30 000-40 000], ontgiftingsproducten (natriumbicarbonaat, natriumacetaat + natriumchloride). Plasmaferese met extractie van een procedure voor maximaal 1,5 liter plasma.
• Hyperbarooxygen-therapie om hypoxie van perifere weefsels te verminderen.
• Vroege toediening van een arterioveneuze shunt, hemodialyse, hemofiltratie - in de periode van acuut nierfalen dagelijks.
• Sorptietherapie - povidon binnen, lokaal na operaties - steenkoolweefsel AUG-M.
• Strikte naleving van asepsis en antiseptica.
• Dieetregime - waterbeperking en uitsluiting van fruit tijdens acuut nierfalen.

De specifieke behandeling van het syndroom van langdurig verpletteren van elke patiënt hangt af van het stadium van zorg en de klinische periode van het syndroom van langdurig vergruizen.

Ik periode.

Grote adercatherisatie, bepaling van de bloedgroep en Rh-factor. Infusie-transfusietherapie van ten minste 2000 ml / dag vers ingevroren plasma van 500-700 ml, 5% dextroseoplossing tot 1000 ml met ascorbinezuur, vitamine B, 5-10% albumine - 200 ml, 4% natriumwaterstofcarbonaatoplossing - 400 ml , dextroseprocaïne mengsel - 400 ml. Het aantal en type transfusiemiddelen worden bepaald door de toestand van de patiënt, laboratoriumparameters en diurese. Een strikte account van de toegewezen urine is verplicht.

Sessions HBO-therapie - 1-2 keer per dag.

Plasmaferese is geïndiceerd voor duidelijke tekenen van intoxicatie, blootstelling aan compressie gedurende meer dan 4 uur, tot uitdrukking gebrachte lokale veranderingen in de beschadigde ledemaat.

Medicamenteuze behandeling van het syndroom van lange verplettering:

• furosemide tot 80 mg / dag, aminofylline 2,4% 10 ml (stimulatie van diurese);
• heparine-natrium voor 2,5 duizend onder de huid van de buik 4 keer per dag;
• dipyridamol of pentoxifylline, nandrolon eenmaal per 4 dagen;
• cardiovasculaire geneesmiddelen, antibiotica (na microflora te hebben gezaaid voor gevoeligheid voor antibiotica).

Na chirurgische behandeling van het syndroom van langdurig crushen (indien uitgevoerd), neemt het volume van de infusietherapie per dag toe tot 3000 - 4000 ml, de samenstelling omvat maximaal 1000 ml vers ingevroren plasma, 500 ml 10% albumine. HBO-therapie - 2-3 keer per dag. Ontgifting - infusie van natriumbicarbonaat tot 400 ml, de inname van povidon en geactiveerde kool. Breng koolstofweefsel AUG-M lokaal aan.

II periode. Voer een beperking in voor vochtinname. Hemodialyse is geïndiceerd met een daling van de diurese tot 600 ml / dag. Anurie, hyperkaliëmie van meer dan 6 mmol / l, longoedeem of zwelling van de hersenen worden beschouwd als noodindicaties. Bij ernstige hyperhydratie wordt hemofilie gedurende 4-5 uur getoond met een vloeistoftekort van 1-2 liter.

Tijdens de interdialyseperiode wordt infuustherapie uitgevoerd met dezelfde geneesmiddelen als in de eerste periode, met een totaal volume van 1,2 - 1,5 l / dag en in aanwezigheid van chirurgische ingrepen - tot 2 l / dag.

Met een tijdige en adequate behandeling wordt nierfalen gestopt op de 10e tot 12e dag.

III periode. De behandeling bestaat uit de therapie van lokale manifestaties van het syndroom van langdurige vermaling, etterige complicaties en preventie van sepsis. Behandeling van infectieuze complicaties wordt uitgevoerd volgens de algemene wetten van etterende chirurgie.

Chirurgische behandeling van het syndroom van langdurig crushen

Algemene principes van chirurgische behandeling - strikte naleving van asepsis en antiseptica, fasciotomie ("lampincisies"), necrectomie, amputatie (volgens strikte indicaties).

Chirurgische behandeling van het syndroom van langdurig vergruizen hangt af van de toestand en de mate van ischemie van de beschadigde ledemaat.

• I-graad - een licht induceerbaar oedeem. Huid bleek, torenhoog over gezond op de grens van compressie. Conservatieve behandeling is effectief, dus chirurgisch ingrijpen is niet nodig.
• II graad - matig uitgesproken oedema van weefsels en hun spanning. Huid bleek, met delen van cyanose. Er kunnen belletjes zijn met een doorzichtig gelig gehalte, daaronder een vochtroze oppervlak.
• III graad - uitgesproken indurative oedeem en spanning van weefsels. De huid is cyanotisch of "gemarmerd", de temperatuur ervan is verlaagd. Na 12-24 uur zijn er bellen met hemorragische inhoud, onder - een vochtig donkerrood oppervlak. Tekenen van microcirculatiestoornissen nemen progressief toe. Conservatieve therapie is niet effectief, wat leidt tot necrose. Getoond worden lampincisies met dissectie van de fasciale vagina.
• IV graad - gematigd oedeem, de weefsels zijn sterk belast. De huid is cyanotisch - paars, koud. Bellen met hemorragische inhoud, daaronder - een cyanotisch-zwarte droge ondergrond. In de toekomst neemt het oedeem niet toe, wat wijst op een ernstige verstoring van de bloedsomloop. Conservatieve behandeling is niet effectief. Brede fasciotomie zorgt voor een maximaal herstel van de bloedcirculatie, stelt u in staat om het necrotische proces in de meer distale gebieden te beperken, vermindert de intensiteit van absorptie van toxische producten. In het geval van een volgende amputatie zal het niveau veel lager zijn.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid en prognose

De periode van arbeidsongeschiktheid en de prognose hangen af van de tijdigheid van de geleverde zorg, de omvang van de laesie, de kenmerken van het long-crush-syndroom en individuele kenmerken (bijv. Leeftijd, aanwezigheid van ernstige chronische ziekten) van elke specifieke patiënt.