Systemische glucocorticoïdtherapie bij de behandeling van bronchiale astma

Voor de behandeling van patiënten met bronchiale astma zijn de meest geschikte geneesmiddelen de prednisolon- en triamcinolongroepen.

Bij zeer ernstige gevallen van bronchiale astma en bij uitblijven van effect van andere behandelmethoden, wordt het gebruik van kortwerkende medicijnen (prednison, prednisolon, methylprednisolon) aanbevolen.

Indicaties

Systemische glucocorticoïdtherapie wordt alleen uitgevoerd volgens strikte indicaties:

• zeer ernstig verloop van bronchiale astma waarbij alle andere behandelmethoden geen effect hebben;
• corticosteroïd-afhankelijke bronchiale astma (dat wil zeggen wanneer de patiënt al gedurende lange tijd met glucocorticoïden wordt behandeld en het momenteel niet mogelijk is om hiermee te stoppen);
• astmatische status (glucocorticoïden worden parenteraal toegediend);
• coma bij bronchiale astma (glucocorticoïden worden parenteraal toegediend);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Het behandelingsprotocol

Systemische glucocorticoïdtherapie kent de volgende werkingsmechanismen:

• stabiliseert mestcellen, voorkomt hun degranulatie en de afgifte van allergie- en ontstekingsmediatoren;
• de vorming van IgE (reagines) blokkeren;
• Onderdrukt de late astmatische reactie, die wordt veroorzaakt door de onderdrukking van de cellulaire ontstekingsreactie door de herverdeling van lymfocyten en monocyten, de remming van het vermogen van neutrofielen om uit het vaatbed te migreren en de herverdeling van eosinofielen. De late astmatische reactie begint 3-4 uur na blootstelling aan het allergeen, wordt maximaal na 12 uur waargenomen en duurt langer dan 12 uur; dit weerspiegelt de mechanismen van progressie van bronchiale astma. Bronchiale hyperreactiviteit die langdurig aanhoudt (weken en maanden) wordt geassocieerd met de late astmatische reactie;
• stabiliseren lysosomale membranen en verminderen de afgifte van lysosomale enzymen die het bronchopulmonale systeem beschadigen;
• onderdrukken het vaatverwijdende effect van histamine;
• het aantal en de gevoeligheid van bèta-adrenerge receptoren in de bronchiën voor de bronchusverwijdende effecten van adrenomimetica verhogen;
• de zwelling van het bronchiale slijmvlies verminderen;
• de activiteit van endogene catecholamines verhogen;

Na penetratie van de cel binden glucocorticoïden zich aan specifieke cytoplasmatische receptoren en vormen zo een hormoon-receptorcomplex dat interageert met chromatine in de celkern. Hierdoor wordt de synthese geactiveerd van eiwitten die de werking van glucocorticoïden reguleren. Het hele proces duurt ongeveer 6 uur, dus glucocorticoïden stoppen astma-aanvallen niet tijdens een verergering van bronchiale astma; ze werken pas binnen 6 uur na toediening.

Er worden 3 groepen glucocorticoïden gebruikt:

• prednisolongroep: prednisolon (tabletten van 0,005 g; ampullen van 1 ml met 30 mg van het geneesmiddel); methylprednisolon (methylprednisolon, urbazon - tabletten van 0,004 g);
• triamcinolongroep: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (tabletten van 0,004 g);
• dexamethasongroep: dexamethason, dexon, dexazon (tabletten van 0,0005 g; ampullen voor intraveneuze en intramusculaire toediening van 1 en 2 ml van een 0,4% oplossing die respectievelijk 4 en 8 mg van het geneesmiddel bevatten).

Behandelmethode volgens ME Gershwin (1984):

• bij verergering, begin met hoge doseringen (bijvoorbeeld 40-80 mg prednisolon per dag);
• Nadat de symptomen zijn verdwenen, de dosis langzaam verlagen (gedurende 5-7 dagen) tot een onderhoudsdosis, bijvoorbeeld elke dag met 50%;
• bij chronische (langdurige) behandeling een dagelijkse dosis prednisolon van minder dan 10 mg gebruiken;
• neem het medicijn in de eerste helft van de dag;
• verdeel de dagelijkse dosis aan het begin van de behandeling in 2-3 doses;
• als er meer dan 7,5 mg prednisolon per dag nodig is, probeer dan intermitterende therapie (bijvoorbeeld 15 mg prednisolon om de dag in plaats van 7,5 mg per dag);
• Om de dagelijkse orale dosis prednisolon te verlagen, kan een deel van het oraal ingenomen geneesmiddel vervangen worden door inhalatie van becotide. Dit op basis van het feit dat 6 mg prednisolon qua activiteit gelijkstaat aan 400 mg becotide.

VI Trofimov (1996) adviseert om de behandeling met glucocorticoïdtabletten te starten met een dagelijkse dosis van 20-40 mg prednisolon of 16-32 mg methylprednisolon, triamcinolon. 2/3 - 3/4 van de dagelijkse dosis dient de patiënt 's ochtends na het ontbijt in te nemen, de rest na de lunch (vóór 15.00 uur), in overeenstemming met het circadiane ritme van de glucocorticoïdproductie en de gevoeligheid van de weefsels en cellen van het lichaam voor deze stoffen. Na een significante verbetering van de toestand van de patiënt (afwezigheid van astma-aanvallen gedurende 7-10 dagen) kan de dosis glucocorticoïden om de 3 dagen met een halve tablet worden verlaagd. Wanneer de dosis van 10 mg prednisolon of een equivalente dosis van een ander geneesmiddel is bereikt, kan deze met een kwart tablet worden verlaagd, 3 dagen vóór volledige stopzetting of handhaving van de onderhoudsdosis (meestal 1,5 tablet). Als de patiënt gedurende een lange periode (langer dan 6 maanden) glucocorticoïden gebruikt, moet de dosis langzamer worden verlaagd: met 1/2 - 1/4 tablet gedurende 7-14 dagen of langer.

Het wordt aanbevolen om de orale toediening van glucocorticoïden te combineren met het gebruik van hun inhalatievormen, waardoor de therapeutische en onderhoudsdoses van orale geneesmiddelen aanzienlijk kunnen worden verlaagd.

Indien langdurig gebruik van glucocorticoïden nodig is om ernstig astma onder controle te houden, is het raadzaam om een afwisselend regime te gebruiken (verdubbel de dagelijkse dosis om de dag, eenmaal daags 's ochtends). Dit vermindert het risico op bijniersuppressie en het ontstaan van systemische bijwerkingen. De korte halfwaardetijd van orale glucocorticoïden uit de prednisolon- en triamcinolongroep maakt het gebruik van een afwisselend regime mogelijk. Benadrukt moet worden dat een afwisselend regime van toediening van glucocorticoïden doorgaans acceptabel is wanneer dagelijkse toediening het beloop van astma al heeft verbeterd en de dagelijkse dosis prednisolon heeft verlaagd tot 5-7,5 mg/dag; als de aandoening echter verergert, is het noodzakelijk om terug te keren naar dagelijkse toediening van het geneesmiddel. Bij zeer ernstig astma is een afwisselend regime niet effectief; glucocorticoïden moeten dagelijks worden gebruikt, zelfs tweemaal daags.

Volgens het gezamenlijke rapport van het National Heart, Lung, and Blood Institute (VS) en de WHO "Bronchial Asthma. Global Strategy" kan een korte behandeling met orale glucocorticoïden (5-7 dagen) worden gebruikt als "maximale therapie" om het beloop van astma bij een patiënt onder controle te krijgen. Deze behandeling kan worden toegepast aan het begin van de behandeling van een patiënt met ongecontroleerde astma of gedurende de periode waarin de patiënt een geleidelijke verslechtering van zijn toestand constateert. Bijwerkingen van korte kuren (minder dan 10 dagen) worden in de regel niet waargenomen; glucocorticoïden kunnen direct na de korte kuren worden stopgezet.

Indien er contra-indicaties zijn voor het oraal innemen van glucocorticoïde geneesmiddelen (erosieve gastritis, maagzweer en duodenumzweer), kan Kenolog-40 (triamcinolongeneesmiddel met verlengde afgifte) intramusculair worden toegediend in een dosis van 1-2 ml (40-80 mg) eenmaal per 4 weken.

Het aantal injecties per behandelingskuur en de intervallen tussen de injecties worden individueel bepaald. Helaas neemt bij langdurige behandeling de werkingsduur af en zijn frequentere injecties noodzakelijk. Sommige patiënten met de corticosteroïdafhankelijke variant van bronchiale astma gebruiken in plaats van systematische orale toediening van glucocorticoïden, een intramusculaire toediening van kenalog om de 3-4 weken.

Bij ernstige exacerbaties, ernstige aanvallen van bronchiale astma, die de ontwikkeling van een astmatische aandoening bedreigen, is het vaak nodig om grote doses glucocorticoïden intraveneus toe te dienen met korte tussenpozen. Aangenomen wordt dat de optimale plasmaconcentratie wordt bereikt door toediening van hydrocortisonhemisuccinaat in een dosis van 4-8 mg/kg of prednisolon in een dosis van 1-2 mg/kg met tussenpozen van 4-6 uur. Intraveneuze infuustoediening van glucocorticoïden is effectiever en kan 1-4 keer per dag worden gedaan, afhankelijk van de toestand van de patiënt. Gewoonlijk duurt de behandeling met intraveneuze infusen van glucocorticoïden 3-7 dagen totdat het optimale effect is bereikt. Daarna wordt de behandeling met glucocorticoïden stopgezet en wordt de dosis geleidelijk verlaagd met een kwart van de initiële dagelijkse dosis, waarna geïnhaleerde glucocorticoïden worden toegevoegd.

Bij glucocorticosteroïd-afhankelijke bronchiale astma is het onmogelijk om glucocorticoïden volledig te stoppen; een dagelijkse dosis prednisolon van 5-10 mg is voldoende effectief.

Behandeling met glucocorticoïden van zwangere vrouwen met bronchiale astma

De meeste longartsen beschouwen systemische orale glucocorticoïdtherapie als gecontra-indiceerd in het eerste trimester van de zwangerschap vanwege het hoge risico op foetale misvormingen. Inhalatiecorticoïden kunnen gedurende de hele zwangerschap worden gebruikt voor de behandeling van bronchiale astma (in een dosis van maximaal 1000 mcg per dag), omdat de systemische bijwerkingen gering zijn en het risico op foetale sterfte door hypoxie tijdens astma-aanvallen hoog is.

Kleine doses glucocorticoïden kunnen, indien nodig, oraal worden toegediend in het tweede en derde trimester, in combinatie met geïnhaleerde glucocorticoïden. Bij ernstige astma-aanvallen en astmatische aandoeningen zijn intraveneuze glucocorticoïden geïndiceerd.

Complicaties na de procedure

Bijwerkingen van systemische glucocorticoïdtherapie:

• obesitas, vooral in de borst, de buik en de nekwervelkolom, het verschijnen van een maanvormig, hyperemisch gezicht;
• psychose, emotionele labiliteit;
• dunner wordende, droge huid, paars-paarse striae;
• acne, hirsutisme;
• spieratrofie;
• osteoporose, met inbegrip van de wervelkolom (wervelfracturen zijn mogelijk);
• overmatige afscheiding en verhoogde zuurgraad van maagsap, ontwikkeling van maag- en twaalfvingerige darmzweren;
• hyperglykemie (steroïde diabetes mellitus);
• arteriële hypertensie;
• natriumretentie, oedeem;
• achterste subcapsulaire cataract;
• activering van het tuberculoseproces;
• bijnieronderdrukking.

Het abrupt stoppen met het gebruik van glucocorticoïden na langdurig gebruik, vooral in hoge doseringen, leidt tot een snel optredend ontwenningssyndroom, dat zich manifesteert als:

• verergering van bronchiale astma, hervatting van astma-aanvallen, mogelijke ontwikkeling van astmatische status;
• een aanzienlijke daling van de bloeddruk;
• plotselinge zwakte;
• misselijkheid, braken;
• artralgie, myalgie;
• buikpijn;
• hoofdpijn.

Om de ontwikkeling van bijwerkingen van glucocorticoïdtherapie te verminderen en de corticosteroïdafhankelijkheid te verminderen, wordt het volgende aanbevolen:

• probeer kleinere doses van het medicijn te gebruiken;
• combineer de behandeling met inhalaties van Intal;
• kortwerkende medicijnen voorschrijven (prednisolon, urbazon, polcortolon) en geen langwerkende glucocorticoïden gebruiken (kenalog, dexazon, enz.);
• schrijf glucocorticoïd voor in de eerste helft van de dag, geef het grootste deel van de dagelijkse dosis 's ochtends zodat de concentratie van het medicijn in het bloed samenvalt met de grootste afgifte van endogeen cortisol;
• Het is raadzaam om de onderhoudsdosis van het geneesmiddel (1,5-2 tabletten) met tussenpozen toe te dienen (d.w.z. de dubbele onderhoudsdosis één keer 's ochtends, maar om de dag innemen). Deze toedieningsmethode vermindert de kans op bijniersuppressie en het ontstaan van bijwerkingen;
• Om de afhankelijkheid van corticosteroïden te verminderen, kunt u bij het verlagen van de prednisolondosis en het overschakelen naar onderhoudsdoses driemaal daags 0,1 g etiol innemen (onder controle van de bloeddruk) en twee- tot driemaal daags 0,05 g glycyrrhiza. Deze geneesmiddelen stimuleren de bijnieren. Om de afhankelijkheid van corticosteroïden te verminderen, kunt u ook 30 druppels Kaukasische dioscorea-tinctuur driemaal daags gebruiken;
• gebruik RDT in combinatie met acupunctuur;
• om bijwerkingen van orale glucocorticoïdtherapie te voorkomen of te verminderen, is het raadzaam een deel van de dosis te vervangen door geïnhaleerde glucocorticoïden;
• gebruik plasmaferese, hemosorptie.

Een van de ernstigste complicaties van systemische glucocorticoïdtherapie is osteoporose. Voor de preventie en behandeling hiervan worden geneesmiddelen gebruikt die calcitonine, het C-celhormoon van de schildklier, bevatten - calcitrine, Miacalcik. Calcitrine wordt voorgeschreven in een dosering van 1 E subcutaan of intramusculair per dag gedurende een maand, met een pauze om de 7 dagen (een kuur van 25 injecties) of 3 E om de dag (een kuur van 15 injecties). Miacalcik (zalmcalcitonine) wordt subcutaan of intramusculair toegediend in een dosering van 50 E (een kuur van 4 weken). Miacalcik kan ook worden gebruikt als intranasale spray in een dosering van 50 E om de dag gedurende 2 maanden, gevolgd door een pauze van twee maanden. Behandeling met calcitoninepreparaten dient te worden gecombineerd met oraal calciumgluconaat in een dosering van 3-4 g/dag. Calcitoninepreparaten bevorderen de opname van calcium in het botweefsel, verminderen de symptomen van osteoporose, hebben een ontstekingsremmende werking, verminderen de degranulatie van mestcellen en de afhankelijkheid van corticosteroïden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]