Terugkerende blaasontsteking bij vrouwen - Behandeling

De behandeling van recidiverende blaasontstekingen bij vrouwen moet alomvattend zijn (etiologisch en pathogenisch) en vooral gericht zijn op het wegnemen van de oorzaken van het vaak terugkeren van infecties van de lagere urinewegen.

Blaasontsteking is een infectieziekte en zonder ziekteverwekker is er dus geen infectie.

Momenteel zijn er pathogenetisch onderbouwde algoritmen ontwikkeld voor de conservatieve behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen. Pathogenetische therapiemethoden omvatten chirurgische behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen, gericht op het corrigeren van anatomische veranderingen en het elimineren van de oorzaken van urodynamische stoornissen.

Bij ernstige hyperplastische veranderingen in het blaashalsweefsel is chirurgische behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen noodzakelijk, gericht op het elimineren van de obstructie en het herstellen van de normale anatomie: meatotomie, TUR van de blaashals. De combinatie van interne urethrotomie en TUR van de blaashals vóór aanvang van de medicamenteuze behandeling helpt de resultaten te verbeteren. Bij pseudopolyposis van de blaashals en de proximale urethra tegen een achtergrond van chronische cystitis is transurethrale elektrovaporisatie van de blaashals en de proximale urethra de voorkeursmethode. Deze methode elimineert de oorzaak van de ziekte en is de belangrijkste component van een complexe therapie, die de effectiviteit van de behandeling met een factor 1,98 heeft verhoogd.

Indien dystopie van de urethra wordt vastgesteld, wordt chirurgische correctie van de positie van de urethra aanbevolen in de mate van transpositie van de urethra en dissectie van de urethrohymenale verklevingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibacteriële behandeling van terugkerende blaasontsteking bij vrouwen

De etiologische behandeling van recidiverende blaasontsteking bij vrouwen is antibacteriële therapie.

De keuze van het antimicrobiële geneesmiddel moet gebaseerd zijn op de gegevens van microbiologisch onderzoek. Bij acute ongecompliceerde cystitis moet de voorkeur worden gegeven aan korte antibacteriële therapiekuren (3-5 dagen), terwijl bij chronisch recidiverende ziekte de antibioticakuur minimaal 7-10 dagen moet duren om de ziekteverwekker volledig te elimineren.

Volgens de aanbevelingen van de Europese en Amerikaanse Urologische Verenigingen voor de behandeling van urineweginfecties omvat de standaard empirische antibacteriële therapie voor volwassen, niet-zwangere vrouwen met acute cystitis co-trimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) of trimethoprim (bij afwezigheid van resistentie van meer dan 10-20% in het gebied). Bij resistentie tegen deze geneesmiddelen zijn de voorkeursgeneesmiddelen fluorochinolonen voor orale toediening, voorgeschreven gedurende drie dagen, nitrofurantoïne (gedurende zeven dagen), fosfomycine en trometamol (in een enkele dosis van 3 g). Kinderen krijgen remmerbeschermde penicillines en cefalosporinen van de eerste tot en met derde generatie (oraal) voorgeschreven, zwangere vrouwen - cefalosporinen van de eerste tot en met derde generatie, fosfomycine, trometamol (een enkele dosis), nitrofurantoïne (in het tweede trimester van de zwangerschap). Al deze geneesmiddelen worden oraal voorgeschreven in poliklinische settings. Bij terugkerende urineweginfecties wordt een antibacteriële behandeling voorgeschreven, rekening houdend met de ziekteverwekker die bij bacteriologisch onderzoek is geïsoleerd en de gevoeligheid ervan voor antibiotica.

In de internationale ARESC-studie worden fosfomycine, trometamol, nitrofurantoïne en ciprofloxacine beschouwd als de geneesmiddelen waarvoor de gevoeligheid van pathogenen meer dan 90% bedraagt. Volgens de meest recente studies worden fosfomycine en trometamol in een dosis van 3 g, nitrofurantoïne (gedurende vijf dagen) en fluorchinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine gedurende drie dagen) gebruikt voor empirische therapie. Systemische fluorchinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine, lomefloxacine) worden beschouwd als de geneesmiddelen van eerste keuze bij de behandeling van recidiverende urineweginfecties. Ze hebben een zeer hoge activiteit tegen E. coli en andere gramnegatieve pathogenen van urologische infecties, wat resulteert in een hoge concentratie in weefsels en bloedserum.

In de UTIAP-1 en UTIAP-11 studies (2004) werd een hoge resistentie van E. coli tegen ampicilline en co-trimoxazol gevonden, waardoor deze geneesmiddelen niet kunnen worden aanbevolen voor de behandeling van urineweginfecties. Het gebruik van co-trimoxazol wordt alleen als acceptabel beschouwd in regio's waar de frequentie van E. coli-resistentie niet hoger is dan 20%. Indien er geen informatie is over lokale resistentie tegen antibiotica, mag het geneesmiddel niet worden gebruikt.

Niet-gefluoreerde chinolonen - pipemidinezuur en oxolinezuur - hebben hun leidende rol verloren door de hoge resistentie van pathogenen. Ze krijgen nu de rol van geneesmiddelen toegewezen, waarvan het gebruik mogelijk is tijdens de herstelfase bij ongecompliceerde urineweginfecties.

Als een soa wordt vastgesteld, wordt een antibacteriële behandeling voorgeschreven, waaronder macroliden, tetracyclines en fluorochinolonen, om de ziekteverwekker uit te roeien. Vervolgens wordt een controle-bacteriologisch onderzoek uitgevoerd.

Ondanks het gebruik van moderne antibacteriële en chemotherapeutische geneesmiddelen die een snelle en effectieve onderdrukking van recidieven van urineweginfecties mogelijk maken en de frequentie ervan kunnen verminderen door langdurig lage profylactische doses voor te schrijven, gaat antimicrobiële therapie gepaard met een aantal problemen. Een alternatieve benadering voor de behandeling van urineweginfecties is stimulatie van het eigen immuunsysteem van de patiënt, gericht tegen pathogene microflora, door orale toediening van immunotherapeutische geneesmiddelen. Een daarvan is een gevriesdroogd eiwitextract, verkregen door fractionering van alkalisch hydrolysaat van sommige E. coli-stammen. E. coli bacterieel lysaat (uro-Vaxom) is verkrijgbaar in capsules, elk met 6 mg gestandaardiseerde fracties. Stimulatie van niet-specifieke immuunmechanismen met dit middel is een acceptabel alternatief, even effectief als chemoprofylaxe op lange termijn in lage doseringen, wat wordt beschouwd als een algemeen aanvaarde methode ter preventie van urineweginfecties. Het medicijn wordt gebruikt: één capsule per dag op een lege maag gedurende 3 maanden, daarna één capsule per dag op een lege maag gedurende 10 dagen per maand (kuurduur: 6 maanden). Het wordt aanbevolen om het medicijn in te nemen na een specifieke therapie.

Bij de behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan het gebruik van polyvalente bacteriofagen, wat vooral belangrijk is voor patiënten met een polyvalente allergie voor antibacteriële middelen of de aanwezigheid van multiresistente pathogenen. Ondanks het gebrek aan placebogecontroleerde studies naar het gebruik van pyobacteriofagen, staat de klinische effectiviteit van deze middelen buiten kijf.

Kruidendiuretica worden gebruikt ter voorkoming van terugkeer van urineweginfecties en tijdens de poliklinische nazorg. Canephron H1 is een gecombineerd kruidengeneesmiddel, waaronder duizendguldenkruid (Gentianaceae), lavas (Apiaceae) en rozemarijn (Lamiaceae). Het heeft een complexe werking: diuretisch, krampstillend, ontstekingsremmend, antioxiderend, antimicrobieel en nefroprotectief. Het geneesmiddel verhoogt de effectiviteit van antibacteriële therapie en verlengt de recidiefvrije periode van chronische urineweginfecties. Breng 50 druppels of twee dragees driemaal daags aan gedurende 2-3 maanden.

Naast de algemene behandelmethoden is het mogelijk om hydrocortisonsuspensie, natriumheparine en andere mucopolysacchariden toe te dienen die qua structuur lijken op de glycosaminoglycanen van de blaaswand. Deze stoffen helpen de integriteit van de blaaswand te herstellen en de mestcellen te stabiliseren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandelingsprincipes voor recidiverende cystitis bij vrouwen

Patiënten met frequent terugkerende ongecompliceerde urineweginfecties (meer dan twee exacerbaties binnen 6 maanden en meer dan drie exacerbaties binnen een jaar) krijgen een profylactische behandeling voorgeschreven. Er zijn vier hoofdmethoden voor profylactische antibacteriële therapie:

• Langdurige profylactische toediening van lage doses van een van de fluorochinolonen (norfloxacine 200 mg, ciprofloxacine 125 mg, pefloxacine 800 mg/week), of nitrofurantoïne (50-100 mg), of co-trimoxazol (240 mg), of fosfomycine en trometamol (3 g) om de tien dagen gedurende 3 maanden. Tijdens de zwangerschap wordt cefalexine (125 mg/dag) of cefaclor (250 mg/dag) voorgeschreven.
• Patiënten met recidiverende ongecompliceerde urineweginfecties in verband met geslachtsgemeenschap wordt aangeraden het medicijn na de coïtus in te nemen. Deze preventieve behandeling vermindert de dosering, de incidentie van bijwerkingen en de selectie van resistente stammen.
• Patiënten met zeldzame recidieven van ongecompliceerde urineweginfecties die geen arts kunnen raadplegen, kunnen het advies krijgen om zelfstandig een antibacterieel middel te gebruiken. Om de eliminatie van de ziekteverwekker te bevestigen, is het raadzaam om 1-2 weken na het stoppen met het innemen van het middel een bacteriologisch onderzoek van de urine uit te voeren.
• Voor postmenopauzale vrouwen wordt, bij afwezigheid van contra-indicaties (de aanwezigheid van hormoonafhankelijke tumoren), periurethraal of intravaginaal gebruik van hormonale crèmes met oestrogenen aanbevolen. De behandeling van deze groep patiënten dient het gebruik van lokale hormonale geneesmiddelen te omvatten (na uitsluiting van hormoonafhankelijke tumoren van de inwendige geslachtsorganen), zoals estriol (via de vagina), om de oestrogeenspiegel te normaliseren. Zetpillen of crèmes worden wekenlang dagelijks voorgeschreven, vervolgens één zetpil 's avonds om de dag gedurende een week, gevolgd door een overgang naar een onderhoudskuur (twee keer per week gedurende een lange periode - vanaf een jaar of langer). Dynamische observatie wordt uitgevoerd voor tijdige diagnose van hormonaal actieve aandoeningen van de inwendige geslachtsorganen.
• Strikte naleving van de indicaties voor invasieve urologische ingrepen en verplicht gebruik van antibiotische profylaxe voordat deze worden uitgevoerd.

Medicinale postcoïtale profylaxe van blaasontsteking is effectief wanneer risicofactoren zoals seksueel overdraagbare aandoeningen, ontstekingsziekten van de geslachtsorganen en afwijkingen ter plaatse van de uitwendige opening van de plasbuis worden uitgesloten.

Chronische blaasontsteking is zelden een op zichzelf staande ziekte. Daarom is een integrale aanpak van diagnostiek (met het vaststellen van de oorzaak van de ziekte), behandeling (zowel etiologisch als pathogenisch) en preventie noodzakelijk.

Leukoplakie is een witachtige vlek op de zichtbare slijmvliezen (mondholte, urinewegen, baarmoederhals, enz.). Morfologisch onderzoek van leukoplakiegebieden toont metaplasie van overgangsepitheel naar meerlagig plaveiselepitheel (soms met keratinisatie). Sinds de eerste beschrijving van blaasleukoplakie zijn verschillende theorieën over het ontstaan ervan geopperd: defecten in de embryonale ontwikkeling, de invloed van een specifieke infectie (tuberculose, syfilis), vitamine A-tekort. Deze veronderstellingen zijn inmiddels weerlegd. Lange tijd werd de ontstekingstheorie voor het ontstaan van blaasleukoplakie aanvaard, waarvoor P.A. Herzen (1910) zich uitsprak. In de werken van buitenlandse morfologen is echter aangetoond dat epitheliale metaplasie gepaard gaat met oedeem van het onderliggende weefsel en vaatverwijding, maar niet met uitgesproken ontsteking. Naar analogie van laesies op andere locaties beschouwden veel auteurs leukoplakie van de blaas als een precancereuze aandoening. Er is echter geen enkele betrouwbare observatie van de overgang van leukoplakie van de blaas naar kanker. In het licht van modern onderzoek is leukoplakie een pathologisch proces dat wordt gekenmerkt door een verstoring van de belangrijkste functies van het meerlagig plaveiselepitheel (afwezigheid van glycogeenvorming en het optreden van keratinisatie, die normaal gesproken afwezig zijn).

De hierboven gepresenteerde gegevens bevestigen de rol van urogenitale infecties (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) in de etiologie van urethritis en cystitis bij vrouwen. Tegelijkertijd is aangetoond dat de verwekkers van urogenitale infecties ongebruikelijke ontstekingsschade aan de weefsels van de urinewegen veroorzaken, die verschilt van die veroorzaakt door niet-specifieke microflora (E. coli, enz.). Wetenschappelijke publicaties hebben aangetoond dat als reactie op infectiepenetratie in het urotheel voortdurend verschillende vormen van dystrofische schade optreden: vacuolaire, ballonvormige en reticulaire dystrofie van de cellen van de laag spinosus, kleine acantholysehaarden met de vorming van spongiforme blaasjes. Foci van plaveiselcelmetaplasie worden vaak gecombineerd met overgangsepitheel zonder tekenen van proliferatie, maar vaker met hyperplastisch urotheel. In prolifererend en niet-prolifererend overgangsepitheel worden dissociatie en desquamatie van de paraplucellen van de oppervlakkige laag waargenomen. Het is aangetoond dat bij patiënten met aanhoudende dysurie en urgentie met of zonder bacteriurie, plaveiselcelmetaplasie met submukeuze fibrose van wisselende ernst wordt gedetecteerd tijdens cystoscopie met biopsie. Interessant is dat bacteriurie afwezig was, met uitgesproken morfologische veranderingen. Infectie is een etiologische factor bij urotheelschade en metaplasievorming, terwijl verdere veranderingen onafhankelijk daarvan optreden en leiden tot aanhoudende dysurie. Bij patiënten met plaveiselcelmetaplasie wordt een verhoogde permeabiliteit van het epitheel waargenomen, is adaptieve herstructurering van het urotheel onmogelijk bij fysiologische vulling van de blaas, wat leidt tot diffusie van urinecomponenten naar het interstitium en tot de ontwikkeling van frequente pijn bij het urineren, pijn boven het schaambeen, in de urethra, enz. De belangrijkste fase in de pathogenese van blaasleukoplakie wordt beschouwd als de vernietiging van de normale glycosaminoglycaanlaag van de blaaswand onder invloed van urogenitale infecties. Zelfs na eradicatie van de ziekteverwekker na een specifieke antibacteriële therapie, blijven de klinische symptomen bestaan.

Gezien het steeds toenemende aandeel primaire ongecompliceerde urineweginfecties en chronische processen met frequente recidieven in de structuur van inflammatoire urologische ziekten die optreden tegen de achtergrond van asymptomatische urogenitale infectie, vereist de etiologische rol van laatstgenoemde in de pathogenese van ongecompliceerde urineweginfecties nader onderzoek en ontwikkeling van behandelingsstrategieën voor deze categorie patiënten.

Volgens sommige gegevens werden tussen 2005 en 2007 70 vrouwelijke patiënten van 16 tot 40 jaar met recidiverende urineweginfecties en aanhoudende dysurie onderzocht. Allen ondergingen een algemene analyse en bacteriologisch onderzoek van de urine. Voor de diagnose van soa's werd een onderzoek uitgevoerd met PCR-serologische diagnostiek in twee biotopen: de cervicale en urethrale kanalen. Alle patiënten ondergingen een vaginaal onderzoek en een O'Donnell-test. Cystoscopie werd uitgevoerd bij 54 vrouwen met een ziekteduur van meer dan twee jaar. Bij 44 (63%) patiënten werd microfloragroei gedetecteerd bij bacteriologisch onderzoek van de urine, waarbij E. coli werd geïsoleerd in 30 (43%) monsters. De aanwezigheid van STI-pathogenen werd met de PCR-methode vastgesteld bij 51 (73%) patiënten: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - bij 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex type I, II - bij 16 (23%); de overige patiënten bleken een gemengde infectie te hebben. Tijdens vaginaal onderzoek werd bij 24 vrouwen met recidiverende urineweginfecties vaginale ectopie van de uitwendige opening van de urethra vastgesteld. Van de patiënten die een cystoscopie ondergingen, werden 4) 26 gediagnosticeerd met leukoplakie van de blaashals en vesicale driehoek met een morfologisch beeld van plaveiselcelmetaplasie van het epitheel en vernietiging van de glycosaminoglycaanlaag. Plaveiselcelpapilloom werd vastgesteld bij twee vrouwen, pseudopolyposis van de blaashals werd gevonden bij drie onderzochte vrouwen.

Hoewel het endoscopische beeld van blaasleukoplakie vrij karakteristiek is (het beeld van "smeltende sneeuw"), is histologische bevestiging van de diagnose noodzakelijk. Differentiële diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij plaveiselcelpapilloom en, in zeldzame gevallen, bij blaaskanker.

Na morfologische bevestiging van de diagnose kan behandeling worden gestart. Pathogenetische behandeling van leukoplakie wordt beschouwd als eradicatie van soa-verwekkers.

Helaas herstelt het beschadigde urotheel zich niet en neemt het klinische beeld niet af met alleen antibacteriële therapie. Het is waarschijnlijk dat voortgezette behandeling gericht op het herstel van de vernietigde glycosaminoglycaanlaag noodzakelijk is. Klinische studies met de intravesicale toediening van exogene glycosaminoglycaananalogen (natriumheparine, hyaluronzuur, chondroïtinesulfaat, natriumpentosanpolysulfaat, enz.) bij deze categorie patiënten lopen momenteel. Voorlopige gegevens tonen de hoge effectiviteit van deze behandelmethode aan. TUR wordt alleen uitgevoerd als de behandeling niet effectief is of bij aanwezigheid van pseudopoliepen.

Behandeling van terugkerende urineweginfecties

• Pathogenetische behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen.
  • Correctie van anatomische aandoeningen. Bij patiënten die chronische cystitis hebben ontwikkeld tegen de achtergrond van "vaginalisatie" van de uitwendige opening van de urethra, wordt transpositie van de urethra en dissectie van urethrohymenale verklevingen buiten een exacerbatie van het chronische proces aanbevolen.
  • Behandeling van soa's. Medicijnen van eerste keus: macroliden (josamycine, azitromycine, midecamycine), tetracyclines (doxycycline), fluorochinolonen (moxifloxacine, levofloxacine, ofloxacine).
  • Postcoïtale profylaxe.
  • Behandeling van inflammatoire en dysbiotische gynaecologische ziekten.
  • Correctie van hygiënische en seksuele factoren.
  • Correctie van immuunstoornissen. Er worden niet-specifieke immunomodulatoren gebruikt (dioxomethyltetrahydropyrimidine 0,5 g driemaal daags gedurende 20-40 dagen).
  • Lokale behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen. Intravesicale infusies van mucopolysacchariden (25.000 E natriumheparine eenmaal daags gedurende 10 dagen), die qua structuur vergelijkbaar zijn met de glycosaminoglycanen van de blaaswand, helpen de integriteit ervan te herstellen en de mestcellen te stabiliseren.
  • Diuretica en kruidencombinatiegeneesmiddelen (Kanefron) worden gebruikt als methode om herhaling van urineweginfecties te voorkomen en tijdens de poliklinische nabehandeling.
• De etiologische behandeling van recidiverende blaasontsteking bij vrouwen is antibacteriële therapie.
  • Duur: maximaal 7-10 dagen.
  • Bij de keuze van het geneesmiddel moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid van de geïsoleerde ziekteverwekker voor antibacteriële geneesmiddelen.
  • Antibiotica met bacteriedodende werking worden voorgeschreven:
    • bij ongecompliceerde infecties van de lagere urinewegen (indien seksueel overdraagbare aandoeningen zijn uitgesloten) worden fosfomycine, trometamol, fluorchinolonen (norfloxacine) en nitrofurantoïne gebruikt;
    • Bij seksueel overdraagbare aandoeningen zijn de medicijnen van eerste keus macroliden (josamycine, azitromycine, midecamycine), tetracyclines (doxycycline) en fluorchinolonen (moxifloxacine, levofloxacine, ofloxacine).
  • Antivirale behandeling van recidiverende cystitis bij vrouwen wanneer genitale herpes is vastgesteld: aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
  • Immunobiotherapie met Uro-Vaxom.

Een van de meest veelbelovende geneesmiddelen is Lavomaks (tilorone), een synthetische laagmoleculaire interferoninductor die effectief is bij orale inname. Het geneesmiddel heeft een immunomodulerende en antivirale werking. Gegevens over de immunomodulerende effecten van Lavomaks wijzen op de wenselijkheid van het gebruik ervan bij verschillende infectieuze en niet-infectieuze aandoeningen die gepaard gaan met immunodeficiëntie, met name chronische recidiverende cystitis. De immunomodulerende werking van het geneesmiddel manifesteert zich ook door een toename van de activiteit van de cellulaire verbinding van de immuniteit.

Als onderdeel van een complexe therapie zorgt het medicijn Lavomaks voor een snellere verdwijning van de klinische symptomen van blaasontsteking.

De toevoeging van het medicijn Lavomaks aan de behandeling van chronische blaasontsteking helpt de frequentie van terugvallen te verminderen.

Het geneesmiddel ondergaat geen biotransformatie en hoopt zich niet op in het lichaam.

Lavomaks voor blaasontsteking wordt voorgeschreven volgens het volgende schema: de eerste dag 0,125 g tweemaal daags, daarna 0,125 g elke 48 uur. De behandelingskuur is 1,25 g (10 tabletten). Daarna wordt het medicijn profylactisch voorgeschreven: 0,125 g eenmaal per week gedurende 6 weken. De profylactische behandelingskuur is 0,75 g.

Voor de behandeling van een herpesinfectie wordt Lavomaks voorgeschreven volgens het volgende schema: 0,125 g gedurende de eerste twee dagen, vervolgens 0,125 g na 48 uur. De dosering is 2,5 g.

Voor de behandeling van een chlamydia-infectie geldt het volgende schema: 0,125 gram per dag gedurende de eerste twee dagen, daarna 48 uur. De kuur is 1,25 gram.