Transplantatie: algemene informatie

Transplantatie kan worden uitgevoerd met eigen weefsel van de patiënt (autotransplantatie; bijvoorbeeld bot- of huidtransplantaat), genetisch identiek (syngene) donorweefsel (isotransplantatie), genetisch verschillend donorweefsel (allo- of homotransplantatie) en soms met transplantaten van andere diersoorten (xeno- of heterotransplantatie). Transplantaten kunnen bestaan uit afzonderlijke cellen [zoals hematopoëtische stamcellen (HSC), lymfocyten, cellen van de eilandjes van de alvleesklier], delen of segmenten van organen (lever- of longkwabben, huidtransplantaten) of hele organen (hart).

Structuren kunnen worden getransplanteerd naar hun gebruikelijke anatomische locatie (orthotope transplantatie, zoals een harttransplantatie) of naar een ongewone locatie (heterotope transplantatie, zoals een transplantatie van de iliacale nier). Transplantatie wordt bijna altijd uitgevoerd om de overleving te verbeteren. Sommige ingrepen (hand-, strottenhoofd-, tong- en gezichtstransplantatie) verbeteren echter de kwaliteit van leven, maar verkorten de levensverwachting en zijn daarom controversieel.

Behalve in zeldzame gevallen worden bij klinische transplantaties allotransplantaten gebruikt van levende familieleden, niet-verwante donoren en overleden donoren. De meest voorkomende organen die van levende donoren worden geoogst, zijn nieren, HSC's, leversegmenten, alvleesklier en longen. Het gebruik van organen van overleden donoren (met of zonder kloppend hart) helpt de discrepantie tussen de vraag naar en de beschikbaarheid van organen te verkleinen; de vraag overtreft echter nog steeds ruimschoots de beschikbare middelen en het aantal patiënten dat op een transplantatie wacht, blijft toenemen.

Verdeling van organen

De toewijzing van organen is gebaseerd op de ernst van de schade aan bepaalde organen (lever, hart) en de ernst van de ziekte, de tijd op de wachtlijst, of beide (nieren, longen, darmen). In de Verenigde Staten en Puerto Rico worden organen eerst toegewezen aan 12 geografische regio's en vervolgens aan lokale orgaanverwervingsorganisaties. Als er in een regio geen geschikte ontvangers zijn, worden de organen herverdeeld over ontvangers in andere regio's.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

De belangrijkste principes van transplantatie

Alle ontvangers van een allotransplantaat lopen risico op afstoting; het immuunsysteem van de ontvanger herkent het transplantaat als lichaamsvreemd en probeert het te vernietigen. Ontvangers met transplantaten die immuuncellen bevatten, lopen het risico op graft-versus-hostziekte (GVS). Het risico op deze complicaties wordt geminimaliseerd door pretransplantatietests en immunosuppressieve therapie tijdens en na de transplantatie.

Pre-transplantatie screening

Pretransplantatiescreening omvat het testen van ontvangers en donoren op HLA (humaan leukocytenantigeen) en ABO-antigenen. Bij ontvangers wordt ook de gevoeligheid voor donorantigenen bepaald. HLA-weefseltypering is het belangrijkst bij niertransplantaties en de meest voorkomende ziekten waarvoor HSC-transplantatie nodig is. Hart-, lever-, pancreas- en longtransplantaties worden meestal snel uitgevoerd, vaak voordat de HLA-weefseltypering is voltooid, waardoor de waarde van pretransplantatiescreening voor deze organen minder goed is vastgesteld.

HLA-weefseltypering van perifere bloedlymfocyten en lymfeklieren wordt gebruikt om een orgaan te selecteren op basis van de belangrijkste bekende determinanten van histocompatibiliteit tussen donor en ontvanger. Meer dan 1250 allelen definiëren 6 HLA-antigenen (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), waardoor orgaanselectie een complexe taak is; zo komen in de VS gemiddeld slechts 2 van de 6 antigenen overeen tussen donor en ontvanger bij een niertransplantatie. Selectie van een orgaan met het grootst mogelijke aantal overeenkomende HLA-antigenen verbetert de functionele overleving van een niertransplantaat van een levende verwant en donor-HSC's significant; succesvolle matching van een transplantaat op basis van HLA-antigenen van een niet-verwante donor verbetert de overleving ook, maar in mindere mate vanwege meerdere ondetecteerbare verschillen in histocompatibiliteit. Verbeteringen in immunosuppressieve therapie hebben het mogelijk gemaakt om transplantatie-uitkomsten significant te verbeteren; HLA-antigeenmismatch sluit patiënten niet langer uit van transplantaties.

Matching van HLA- en ABO-antigenen is belangrijk voor de overleving van het transplantaat. Mismatching van ABO-antigenen kan leiden tot acute afstoting van goed doorbloede transplantaten (nieren, harten) met ABO-antigenen op het celoppervlak. Eerdere sensibilisatie voor HLA- en ABO-antigenen is het gevolg van eerdere bloedtransfusies, transplantaties of zwangerschappen en kan worden opgespoord door serologische tests of, vaker, door lymfocytotoxische tests met behulp van het serum van de ontvanger en donorlymfocyten in aanwezigheid van complementcomponenten. Een positieve kruisproef geeft aan dat het serum van de ontvanger antilichamen bevat die gericht zijn tegen ABO- of HLA-klasse I-antigenen van de donor; dit is een absolute contra-indicatie voor transplantatie, behalve bij zuigelingen (jonger dan 14 maanden) die nog geen isohemagglutininen hebben geproduceerd. Hoge doses intraveneus immunoglobuline zijn gebruikt om antigenen te onderdrukken en transplantatie te vergemakkelijken, maar de resultaten op lange termijn zijn onbekend. Een negatieve kruisproef garandeert geen veiligheid; Wanneer ABO-antigenen vergelijkbaar maar niet identiek zijn (bijvoorbeeld bij een donor van type O en een ontvanger van type A, B of AB), kan hemolyse optreden als gevolg van de productie van antilichamen tegen getransplanteerde donorlymfocyten.

HLA- en ABO-typering verbeteren de overleving van het transplantaat, maar patiënten met een donkere huidskleur zijn in het nadeel omdat ze verschillen van blanke donoren in HLA-polymorfisme, een hogere frequentie van presensibilisatie voor HLA-antigenen en bloedgroepen (0 en B). Om het infectierisico te verkleinen, moeten mogelijk contact met infectieuze pathogenen en een actieve infectie vóór transplantatie worden uitgesloten. Dit omvat anamnese, serologisch onderzoek op cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplexvirus, varicella-zostervirus, hepatitis B- en C-virussen, hiv en tuberculinehuidtesten. Positieve resultaten vereisen posttransplantatie antivirale therapie (bijvoorbeeld bij een cytomegalovirusinfectie of hepatitis B) of weigering van transplantatie (bijvoorbeeld bij detectie van hiv).