Transplantatie van het hoornvlies (keratoplastie)

Keratoplastie (hoornvliestransplantatie) is de hoofdsectie bij cornea-chirurgie. De transplantatie van het hoornvlies heeft een andere doelinstelling. Het hoofddoel van de operatie is optisch, dat wil zeggen herstel van verloren gezichtsvermogen. Er zijn echter situaties waarbij het optische doel niet in een keer kan worden bereikt, bijvoorbeeld met ernstige brandwonden, diepe zweren, die keratitis gedurende een lange tijd niet genezen. De prognose van transparante transplantatie-transplantatie bij dergelijke patiënten is twijfelachtig. In deze gevallen kan keratoplastiek worden uitgevoerd voor een therapeutisch doel, dat wil zeggen voor het uitsnijden van necrotisch weefsel en het opslaan van het oog als een orgaan. In het tweede stadium wordt optische keratoplastiek uitgevoerd op een kalm hoornvlies, wanneer er geen infectie is, overmatige vascularisatie en het transplantaat niet zal worden omgeven door een desintegrerend weefsel van het hoornvlies. Deze twee soorten hoornvliestransplantatie, verschillend in de doelinstelling, verschillen niet veel van elkaar in termen van de feitelijke chirurgische techniek. Daarom is in de klinische praktijk, gevallen waarin na de therapeutische keratoplastie het transplantaat tijdelijk is, niet ongebruikelijk en heeft de patiënt tegelijkertijd zowel een therapeutisch als een optisch resultaat.

Melioratieve hoornvliestransplantatie (keratoplastie) is een transplantatie die wordt uitgevoerd om de grond te verbeteren als voorbereidende fase voor daaropvolgende optische keratoplastiek. Met een tektonische doel, wordt een operatie uitgevoerd voor fistels en andere corneale defecten. Er kan worden overwogen dat melioratieve en tektonische operaties variëteiten van hoornvliestransplantatie zijn.

Cosmetische transplantatie van het hoornvlies (keratoplastiek) wordt uitgevoerd op blinde ogen, wanneer het onmogelijk is om het gezichtsvermogen te herstellen, maar de patiënt wordt verward door een heldere witte vlek op het hoornvlies. In dit geval wordt de keel weggesneden met een trephine van de juiste diameter en wordt het defect vervangen door een transparant hoornvlies. Als er witte gebieden aan de rand zijn die niet worden vastgelegd in de trepanatiezone, worden ze gemaskeerd met mascara of roet door de tattelettermethode.

Refractieve hoornvliestransplantatie (keratoplastiek) wordt uitgevoerd in gezonde ogen om de optica van het oog te veranderen, als de patiënt geen bril en contactlenzen wil dragen. De operaties zijn erop gericht de vorm van het gehele doorzichtige hoornvlies of alleen het profiel van het oppervlak te veranderen.

Op basis van fundamentele verschillen in de techniek van chirurgie, wordt een gelaagde en doorgaande transplantatie van het hoornvlies geïsoleerd.

Gelaagde hoornvliestransplantatie (keratoplastiek) wordt uitgevoerd in gevallen waarin opaciteiten de diepe lagen van het hoornvlies niet beïnvloeden. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie. Het oppervlakkige deel van het troebele hoornvlies wordt afgesneden rekening houdend met de diepte van de troebelheid en hun oppervlaktegrenzen. Het resulterende defect wordt vervangen door een transparant hoornvlies van dezelfde dikte en vorm. Het transplantaat wordt versterkt met knoophechtingen of met één doorlopende hechtdraad. Centraal geplaatste ronde transplantaten worden gebruikt voor optisch gelaagde keratoplastiek. Medische laag-voor-laag transplantaties van verschillende typen kunnen zowel in het midden als aan de periferie van het hoornvlies worden geproduceerd binnen de zone van vernietiging. Het transplantaat kan een ronde en andere vorm hebben.

Als donormateriaal wordt hoofdzakelijk het hoornvlies van het menselijk lijk gebruikt. Voor genezende corneatransplantatie kan het materiaal op verschillende manieren worden bewaard (invriezen, drogen, opslag in formaline, honing, verschillende balsems, bloedserum, gamma-globuline, enz.). Als het transplantaat troebel is geënt, kan een tweede operatie worden uitgevoerd.

End-to-end transplantatie van het hoornvlies (keratoplastie) van het hoornvlies wordt meestal uitgevoerd met een optisch doel, hoewel het zowel curatief als cosmetisch kan zijn. De essentie van de operatie bestaat uit het doorsnijden van het centrale deel van het modderige hoornvlies van de patiënt en het vervangen van het defect door een transparant transplantaat van het donoroog. Het uitsnijden van het hoornvlies van de ontvanger en de donor wordt gedaan met een rond buisvormig trepan-mes. In de chirurgische set bevinden zich trephines met een snijkroon van verschillende diameters van 2 tot 11 mm.

In een historisch aspect werden eerst goede resultaten van keratoplastiek verkregen met behulp van transplantaten met kleine diameter (2-4 mm). Deze operatie werd gedeeltelijk door keratoplastiek genoemd en was geassocieerd met de namen van Cyrram (1905), Elshniga (1908) en VP Filatov (1912).

Transplantatie van een hoornvlies met grote diameter (meer dan 5 mm) wordt subtotaal genoemd door keratoplastiek. Transplant engraftment van een grote transplantatie werd eerst verkregen door NA Puchkovskaya (1950-1954) - een leerling van VP Filatov. Massale vervanging van grote hoornvliesschijven werd pas mogelijk na het verschijnen van de microchirurgische operatie en het fijnste atraumatische hechtmateriaal. Een nieuwe richting in oogchirurgie - reconstructie van de voorste en achterste segmenten op basis van chirurgische benadering, met brede opening trepanatie van het hoornvlies. In deze gevallen keratoplastie producten in combinatie met andere ingrepen, zoals ontleding van verklevingen en herstel van de voorste kamer, iris en pupil verplaatsen plastische staaroperatie, de introductie van kunstmatige lenzen, vitrectomie, lens en lyuksirovannogo verwijderen van vreemde lichamen etc.

Bij het uitvoeren van volledige keratoplastiek is een goede anesthesiepreparatie van de patiënt en uiterst zorgvuldige manipulatie van de chirurg vereist. Een lichte belasting van de spieren en zelfs ongelijke ademhaling van de patiënt kan leiden tot het verlies van de lens aan de wond en andere complicaties, dus bij kinderen en volwassenen met problemen wordt de operatie uitgevoerd onder algemene anesthesie.

De transversale hoornvliestransplantatie (keratoplastie), waarbij de diameter van het getransplanteerde hoornvlies gelijk is aan de diameter van het hoornvlies van de ontvanger, wordt totaal genoemd. Met het optische doel wordt deze bewerking praktisch niet gebruikt.

Het biologische resultaat van keratoplastiek wordt bepaald door de toestand van het getransplanteerde transplantaat: transparant, doorschijnend en troebel. Het functionele resultaat van de operatie hangt niet alleen af van de mate van transparantie van het transplantaat, maar ook van de veiligheid van het oogzenuw-oogapparaat. Vaak is, in de aanwezigheid van een transparante transplantatie, de gezichtsscherpte laag als gevolg van het optreden van postoperatief astigmatisme. In dit verband, het belang van het voldoen aan de maatregelen van intra-operatieve preventie van astigmatisme.

De beste resultaten kunnen worden verkregen bij operaties aan stille ogen die niet over een groot aantal schepen beschikken. De laagste functionele parameters na de operatie worden genoteerd in alle soorten brandwonden, op lange termijn genezende zweren en rijkelijk gevasculariseerde leukomen.

Transplantatie van het hoornvlies (keratoplastie) maakt deel uit van een groot algemeen biologisch probleem van transplantatie van organen en weefsels. Opgemerkt moet worden dat het hoornvlies een uitzondering is bij andere te transplanteren weefsels. Ze heeft geen bloedvaten, en is gescheiden van de vasculaire darmkanaal van oogvocht ogen, die de relatieve isolatie van het immuunsysteem hoornvlies legt keratoplasty succesvol uit te voeren zonder strikte matching van donor en ontvanger.

De eisen voor het donormateriaal voor keratoplastiek zijn aanzienlijk hoger dan voor gelaagde keratoplastieken. Dit komt omdat het doorlopende transplantaat alle lagen van het hoornvlies bevat. Onder hen is er een laag die erg gevoelig is voor veranderende levensomstandigheden. Het is een interne cellaag met één rij cellen in het posterieure epitheel van het hoornvlies, die een speciale, gliale oorsprong heeft. Deze cellen sterven altijd eerst, ze zijn niet in staat tot volwaardige regeneratie. Na de operatie worden alle structuren geleidelijk vervangen door donor hoornvlies weefsel ontvangende cornea dan postérieure epitheelcellen, die voortleven, die slechts de levensduur van het implantaat, penetrerende keratoplastie daarom ook de techniek van transplantatie achterste rij laag van epitheelcellen genoemd. Dit verklaart de hoge kwaliteitseisen van het donormateriaal voor keratoplastiek en maximale zorg met betrekking tot het achterste oppervlak van het hoornvlies met alle manipulaties tijdens de operatie. Voor keratoplastiek wordt een hoornvlies van het lijk gebruikt dat niet langer dan één dag na het overlijden van de donor wordt bewaard zonder te worden bewaard. Het hoornvlies wordt ook getransplanteerd, bewaard in speciale media, waaronder lage en ultra-lage temperaturen.

In de grote steden worden speciale diensten van oogbanken georganiseerd, die het verzamelen, conserveren en controleren van de opslag van donormateriaal in overeenstemming met de vereisten van de bestaande wetgeving regelen. Methoden voor het behoud van het hoornvlies worden voortdurend verbeterd. Donormateriaal wordt noodzakelijk onderzocht op de aanwezigheid van aids, hepatitis en andere infecties; biomicroscopie van het oog van de donor uitvoeren om pathologische veranderingen in het hoornvlies uit te sluiten, om de gevolgen van chirurgische ingrepen in het voorste deel van het oog te onthullen.

De transplantatie van het hoornvlies (keratoplastiek) en de afstotingsreactie

Het is bekend dat de belangrijkste rol in het bereiken van succes in het transplanteren van aplogennyh organen en weefsels (met inbegrip van de cornea) spelen hun verenigbaarheid met de organen en weefsels van de ontvanger van de genen HLA II-klasse (met name DR) en antigenen HLA-B I-klasse, evenals de verplichte immunosuppressie. Bij volledige compatibiliteit voor DR en B genen en die optreden na adequate immunosuppressiva (optimale wijze opgenomen cyclosporine A) een grote kans donor engraftment transparante cornea. Maar zelfs met zo'n optimale aanpak is er geen garantie voor volledig succes; bovendien is het lang niet altijd mogelijk (ook om economische redenen). Tegelijkertijd zijn er tal van klinische gevallen bekend waarbij de transplantatietransplantatie zonder speciale selectie van de donor en de ontvanger en zonder geschikte immunosuppressieve therapie volkomen transparant was. Dit gebeurt vooral wanneer keratoplastie geproduceerd avasculaire cataract, buiten de limbus (een van de "immune" oog zone), indien alle technische bedrijfsomstandigheden. Er zijn ook andere situaties waarin de kans op een immunologisch conflict na een operatie zeer groot is. In de eerste plaats verwijst zij naar de post-burn snoekbaarzen, diepe en lange termijn helende zweren van het hoornvlies, rijk gevasculariseerd snoekbaarzen, gevormd op de achtergrond van diabetes en gerelateerde infecties. In dit verband worden de methoden van pre-operatieve immunologische prognose van het risico van transplantaatafstoting en post-operatieve monitoring (constante monitoring) van bijzonder belang.

Van de patiënten die verwezen worden naar keratoplastiek, zijn vooral die met immuniteitsstoornissen gebruikelijk. Dus, bijvoorbeeld, slechts 15-20% van de patiënten met post-gebrand buikje detecteren normale immunologische parameters. Tekenen van secundaire immuundeficiëntie vertonen meer dan 80% van de patiënten: helft - voornamelijk systemische afwijkingen in 10-15% - selectieve plaatselijke verschuivingen, ongeveer 20% - gecombineerd verstoring van lokale en systemische immuniteit. Er is vastgesteld dat een zekere invloed op de ontwikkeling van secundaire immuundeficiëntie hebben niet alleen de ernst en de aard van het lijden een brandwond, maar de operatie eerder gemaakt. Bij patiënten die eerder onderging keratoplasty of een andere bewerking op de ontslagen ogen normoreaktivnye persoon vonden ongeveer 2 keer minder, en gecombineerd verstoring immuniteit in deze gedetecteerd in 2 keer vaker dan bij eerder geopereerde patiënten patiënten.

Transplantatie van het hoornvlies kan leiden tot verergering van immuniteitsstoornissen die werden waargenomen vóór de operatie. Immuunpathologische manifestaties grootst na penetrerende hoornvliestransplantatie (ten opzichte van de waterlijn), heroperatie (dezelfde of andere oog), bij gebrek aan adequate immunosuppressieve therapie en immunotherapie.

Om de resultaten van optische en reconstructieve keratoplastiek te voorspellen, is monitoring van veranderingen in de verhouding van immunoregulerende subpopulaties van T-cellen erg belangrijk. De stijgende bloed CD4 ⁺ lymfocyten (helper) en CD8 niveaureductie ⁺ -cellen (suppressor) met een toename in CD4 / CD8 index bevordert systemische weefselspecifieke autoimmuniteit. De toename van de expressie (vóór of na de operatie) van auto-immuunreacties die zijn gericht tegen het hoornvlies, wordt gewoonlijk geassocieerd met een ongunstig resultaat. Een erkende test is een prognostisch "remmen" leukocytmigratie in contact met het hoornvlies antigenen in vitro (in RTML) geeft een toename in specifieke cellulaire immuunrespons (immunologisch belangrijke factor bij transplantatie). Zijn waargenomen bij verschillende frequenties (4-50%) afhankelijk van de voorafgaande immuniteit aandoeningen Typ keratoplasty natuur pre- en postoperatieve conservatieve behandeling. De piek wordt meestal genoteerd op 1-3 weken na de operatie. Het risico van een biologische transplantaatreactie in dergelijke gevallen is aanzienlijk verhoogd.

Het testen van anti-coronaire antilichamen (in RIGA) is niet erg informatief, hetgeen blijkbaar het gevolg is van de vorming van specifieke immuuncomplexen.

Immunologische voorspelling van uitkomsten van keratoplastiek is mogelijk op basis van de studie van cytokinen. Detectie (vóór of na de operatie) van traan en / of serum IL-1b (verantwoordelijk voor de ontwikkeling van antigeen-specifieke cellulaire respons) is geassocieerd met de dreiging van transplantaatziekte. In de traanvloeistof wordt dit cytokine alleen gedetecteerd in de eerste 7-14 dagen na de operatie en niet bij alle patiënten (ongeveer 1/3). In het serum kan het veel langer worden gedetecteerd (binnen 1-2 maanden) en vaker (tot 50% van de gevallen) na laag-voor-laag, tot 100% - na doorkeratoplastie), vooral met onvoldoende immunosuppressieve therapie. Een prognostisch ongunstig teken is ook de detectie in de traanvloeistof of het serum van een ander cytokine - TNF-a (synergistisch IL-1, in staat tot het veroorzaken van inflammatoire, cytotoxische reacties). Deze feiten moeten in aanmerking worden genomen bij het controleren van de effectiviteit van de behandeling en het bepalen van de duur van het gebruik van immunosuppressiva die de productie van pro-inflammatoire cytokines onderdrukken.

Hoewel de immunodeficiëntie patiënten met penetrerende wonden en brandwonden van de ogen kan worden veroorzaakt door overproductie van prostaglandinen ter onderdrukking van uitscheiding van IL-2 (een van de belangrijkste inductoren immuunreactie) en afhankelijk van deze IFN-y, toewijzing van IL-2 (bereiding Roncoleukin) of genotmiddelen haar producten hoornvliestransplantatie is gecontraïndiceerd, aangezien zij de activering van cytotoxische lymfocyten kunnen veroorzaken, wat leidt tot een verhoogd risico op graft.

De uitgesproken invloed op de uitkomst van keratoplastiek wordt uitgeoefend door de interferon-status van de patiënt. De concentratie van IFN-a serum (tot 150 pg / ml of meer), waargenomen in elk van de vijfde na brandsnelheid patiënten met cataract en 1,5-2 maal na transplantatie verbrand hoornvlies (binnen 2 maanden) wordt geassocieerd met negatieve resultaten van keratoplastie . Deze waarnemingen zijn consistent met de gegevens van de schadelijke pathogene betekenis overproductie van interferonen en contra-indicaties voor het gebruik van interferon (in het bijzonder recombinante en ₂ interferon-reoferon) bij transplantatie van andere organen en weefsels. Immunopathologische effecten als gevolg van het vermogen van interferonen allerhande om de expressie van de moleculen HLA I klasse (IFN-a, IFN-P, IFN-y) en II klasse (IFN-gamma) verhogen van de productie van IL-1 en derhalve IL-2 stimuleert, hetgeen bijdraagt aan derhalve cytotoxische lymfocyt activering, auto-immuunreacties en de ontwikkeling van biologische entreactie, gevolgd door de ondoorzichtigheid.

Niet matige uitwerking van interferonen (IFN-a name, IFN-b), E. M. Bij de voor bescherming tegen latente, chronische virale infecties (vaak verergerd door omstandigheden immunosuppressieve therapie) concentraties, en overproductie van interferon negatief invloed op de resultaten van keratoplastiek. Een voorbeeld is het monitoren van patiënten die zijn geïnfecteerd met het hepatitis B-virus, waarbij een tekort aan IFN-a bijzonder karakteristiek. In deze groep was de afstotingsreactie van de hoornvliestransplantatie 4 keer frequenter dan bij niet-geïnfecteerde patiënten. Deze waarnemingen suggereren dat patiënten met een defect geschikte interferonogenesis milde stimulatie zonder ongewenste gain immuunpathologische reacties (de antivirus bescherming op het niveau van het hele organisme te activeren). Een dergelijke behandeling kan in combinatie met immunosuppressieve therapie en symptomatische middelen worden uitgevoerd met behulp van zachte immunomodulatoren voor systemische (maar niet lokaal!) Van de toepassing.