Werveltumoren en rugpijn

Het afgelopen decennium wordt gekenmerkt door een toename van het totale aantal oncologische aandoeningen, een toename van de diagnose en behandeling ervan. De mogelijkheden van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en radio-isotopenscanning stellen ons in staat om de lokalisatie en prevalentie van tumorlaesies al in een vroeg stadium vast te stellen, zelfs vóór het optreden van klinische symptomen van de ziekte. Dit geldt volledig voor het probleem van tumorlaesies van de wervelkolom. Het is dan ook volkomen logisch dat er de afgelopen jaren classificaties van tumoren van de wervelkolom zijn verschenen die niet alleen gebaseerd zijn op een gedetailleerde histomorfologische analyse van de pathologie. De toegenomen technische mogelijkheden van chirurgische behandeling hebben geleid tot het ontstaan van anatomische en chirurgische classificaties, die ook de basis vormen voor tactische behandelschema's. In de meeste moderne gecombineerde behandelschema's van kwaadaardige tumorlaesies van de wervelkolom speelt chirurgische interventie een hoofdrol, en het optreden van neurologische complicaties bij de patiënt roept de vraag op of een spoedoperatie noodzakelijk is.

Morfologische classificaties van spinale tumoren zijn gebaseerd op histologisch onderzoek van het aangetaste gebied.

Anatomische classificaties van spinale tumoren zijn gebaseerd op de bepaling van het aangetaste gebied, de verspreiding ervan binnen de wervel en de weefsels die in contact staan met de wervelkolom. Anatomische classificaties zijn enerzijds gebaseerd op algemene oncologische principes voor stadiëring van ziekten (classificaties van McLain en Enneking). Anderzijds houden deze classificaties rekening met de kenmerken van de intra-organische microcirculatie en de verspreidingswijzen van het tumorproces. Dit maakt ze tactisch en chirurgisch, en in overeenstemming daarmee, om het volume en de aard van chirurgische ingrepen te bepalen (classificatie van WBB en Tomita et al.).

RF McLain identificeerde verschillende anatomische zones van de wervel en de stadia van de tumorlaesie, waarbij het principe van "zonale" verdeling werd bepaald door de relatie van de tumorlokalisatie tot het wervelkanaal. Stadia A, B en C van tumorgroei werden vervolgens gedefinieerd als intraossale, paraossale en extraossale verspreiding van de tumor, en de auteur schreef de extra-orgaanmetastase ook toe aan stadium C.

Morfologische classificaties van spinale tumoren

Classificatie Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumoren van het skeletstelsel
Tumoren van chondroïde (kraakbeenachtige) oorsprong	a) osteochondroom, b) chondroom, c) chondroblastoom, d) chondrosarcoom, d) chondromyxoïde fibroom
Osteogene tumoren	a) osteoom, b) osteoïd osteoom, c) osteoblastoom, d) osteogeen sarcoom, d) periostaal ossificerend fibroom
Resorptieve processen	a) botcyste, b) diffuse fibrocystische ostitis, c) fibreuze dysplasie, d) reuzenceltumor
II. Tumoren van verschillende oorsprong
Afkomstig uit het beenmerg	a) Ewing-tumor, b) multipel myeloom, c) chloroom of chloroleukemie, d) histiopytoom, d) eosinofiel granuloom, e) reticulosarcoom.
Metastatisch	Voor lymfosarcoom, neuroblastoom, sarcoom, schildklier-, borst-, prostaat- en nierkanker
Invasief	a) cordoom, b) angioom en angiosarcoom, c) fibroom, fibrosarcoom van fascia of zenuwomhulsels, d) myosarcoom, d) synovioom
Classificatie Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primaire goedaardige tumoren van de wervelkolom	a) osteochondroom (exostosen), b) osteoblastoom en osteoidosteoom, c) aneurysmatische botcyste, d) hemangioom, d) reuzenceltumor, e) eosinofiel granuloom
II. Primaire kwaadaardige tumoren van de wervelkolom	a) maligne multipel myeloom en solitair plasmacytoom, b) primair osteosarcoom, c) secundair osteosarcoom dat zich ontwikkelt tijdens de maligniteit van goedaardige tumoren, of osteosarcoom dat zich ontwikkelt als een complicatie van radiotherapie (de zogenaamde "geïnduceerde" tumor), d) Ewing-sarcoom, e) chordoom, g) chondrosarcoom, h) lymfoom (non-Hodgkin).
III. Wervelkolomletsels bij leukemie
IV. Metastatische letsels van de wervelkolom

Momenteel beschouwen veel auteurs eosinofiele granulomen niet als echte tumoren, maar als een variant van een specifieke stoornis van de cellulaire immunologische reactiviteit, die gepaard gaat met lokale weefselschade - de zogenaamde Langerhanscelhistiocytose.

WF Enneking et al. (1980, 1983) gebruikten een ander concept van "stadiëring" en definieerden dit als de mate van invasiviteit van de groei van een botwerveltumor. Er moet rekening mee worden gehouden dat deze classificatie werd ontwikkeld vóór de komst en introductie van MRI in de diagnostische praktijk. Volgens Enneking komt het latente stadium S1 (van het Engelse stadium) overeen met een duidelijke afbakening van de tumor van het omliggende botweefsel door de zogenaamde "capsule" en een klinisch asymptomatisch beloop. In dit stadium kunnen pathologische fracturen optreden of kan de tumor per ongeluk worden gedetecteerd tijdens routinematige radiografie. Het actieve groeistadium S2 wordt gekenmerkt door tumorgroei, wat geleidelijk toenemende rugpijn veroorzaakt. De tumor breidt zich uit tot voorbij de wervel en de groei gaat gepaard met de vorming van een pseudocapsule, gevormd door een perifocale ontstekingsreactie en vasculaire ingroei in de weke delen. Het agressieve groeistadium S3 wordt gekenmerkt door verdunning van de tumorcapsule, rupturen of het ontbreken van een tumorafbakening ten opzichte van de omliggende weefsels. De pseudocapsule is uitgesproken en de aangrenzende weke delen zijn rijkelijk gevasculariseerd. Pathologische wervelfracturen en compressie van het ruggenmerg worden vaak klinisch vastgesteld.

Er is een nog gedetailleerdere chirurgische classificatie van spinale tumoren ontwikkeld, genaamd WBB, naar de auteurs J.N. Weinstein, S. Boriani en R. Biagini (1997). Deze classificatie is zonaal-sectoraal, omdat ze gebaseerd is op het bepalen van de positie van de tumor in een zone of sector die is geïdentificeerd op een dwarsdoorsnede van de wervelkolom.

De door de auteurs gedefinieerde zones komen overeen met de volgende locatie (of verspreiding) van de tumor: zone A - paraossaal zacht weefsel; zone B - oppervlakkig perifeer intraossaal; zone C - diepe intraossale ("centrale") lokalisatie (de tumor grenst aan het wervelkanaal); zone D - extraossale epidurale locatie; zone E - extraossale intradurale locatie. Bij metastasen wordt de aanduiding M geïntroduceerd.

Bovendien is de dwarsdoorsnede van de wervelkolom verdeeld in 12 sectoren, overeenkomend met de sectoren van een wijzerplaat. Rekening houdend met de intra-organische microcirculatie, stelt de locatie van de kwaadaardige tumor binnen een bepaalde sector ons in staat om het benodigde volume voor ablastische resectie van de wervel te bepalen, evenals de zones die in aanmerking komen voor resectie en block (in één blok):

• schade aan de sectoren 4-9 (met schade aan minstens één van de wortels van de boog) is een indicatie voor extirpatie van de wervel, in welk geval de verwijdering van het wervellichaam en bloc wordt uitgevoerd, terwijl de achterste elementen in fragmenten kunnen worden verwijderd;
• Schade aan de sectoren 3-5 of 8-10 is een indicatie voor resectie van 3/4 van de wervel. In dat geval wordt een hemivertebralectomie aan de aangedane zijde en bloc uitgevoerd en wordt het contralaterale deel van de boog in fragmenten verwijderd. Het contralaterale deel van het wervellichaam kan behouden blijven;
• Het verwijderen van sectoren 10-3 is een indicatie voor blokverwijdering van de gehele wervelboog. Benadrukt dient te worden dat bij het verwijderen van sectoren 10-3 de operatie kan worden uitgevoerd vanuit een geïsoleerde posterieure benadering; bij andere tumorlokalisaties wordt de resectie van de wervels altijd uitgevoerd vanuit twee afzonderlijke benaderingen, namelijk het voorste en achterste deel van de wervelkolom.

Japanse auteurs (Tomita K. et al., 1997) stelden hun eigen indeling van de wervel in anatomische zones voor. Volgens deze indeling zijn er 5 zones in de wervelkolom: 1 - het wervellichaam, 2 - de wortels van de bogen en gewrichtsuitsteeksels, 3 - de doornuitsteeksels en dwarsuitsteeksels, 4 - het wervelkanaal, 5 - extravertebrale lokalisaties, inclusief paravertebrale weefsels, de schijf en het musculaire-ligamenteuze apparaat van de wervelkolom. Rekening houdend met hun eigen indeling van de wervel in anatomische zones, stelden de auteurs een chirurgische classificatie van spinale tumoren voor, volgens welke drie soorten tumorlaesies worden onderscheiden: type A - intraossale tumoren met schade aan: 1 - één van de drie intraossale zones; 2 - de wortel van de boog en zone 1 of 3; 3 - alle drie intraossale zones - 1 + 2 + 3; Type B - extraossale tumoruitbreiding: 4 - elke intraossale lokalisatie + uitzaaiing naar de epidurale ruimte, 5 - elke intraossale lokalisatie + paravertebrale uitzaaiing, 6 - betrokkenheid van de aangrenzende wervel; Type M: 7 - multipele (polysegmentale) laesies en skip-metastasen (intraorganische of "springende" metastasen). Bovenstaande classificatie diende als basis voor de polysegmentale (multilevel) spinale resecties ontwikkeld door K. Tomita. De auteur voert deze ingrepen, waaronder een-fase en-block resectie van meerdere wervellichamen, uit vanuit de posterieure benadering met behulp van originele chirurgische instrumenten.

Opgemerkt dient te worden dat polysegmentale letsels van de wervels typisch zijn voor systemische oncologische ziekten.