Stoornis in de traanproductie

Fenomenologisch gezien kunnen traanstoornissen worden onderverdeeld in twee typen: tranenvloed (epiphora) en droge ogen (xerophthalmie, alacrimie - een nauwkeurigere term voor verminderde productie of afwezigheid van tranen).

Tranenvloed gaat niet altijd gepaard met een overmatige werking van de traanklieren, maar wordt vaker waargenomen wanneer de traanafvoer verstoord is. Tranenvloed kan paroxysmaal of constant zijn, en hangt ook af van de functionele toestand van de hersenen in de slaap-waakcyclus: tijdens de slaap wordt de traanafscheiding sterk onderdrukt, tijdens het waken wordt ongeveer 1,22 gram traanvocht geproduceerd, dat gedeeltelijk verdampt en de rest via het neusgat wordt uitgescheiden.

[ 1 ], [ 2 ]

Vormen van tranenvloed

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Koude Epiphora

Tranenvloed wordt waargenomen bij koud en winderig weer, vaker bij ouderen. Sommige auteurs beschouwen het als een vorm van verkoudheidsallergie.

Epiphora bij allergische rhinitis

Het komt meestal voor in de lente en zomer. Naast tranenvloed melden patiënten ook een verstopte neus. Zwelling van het slijmvlies kan beperkt blijven tot het gebied van de uitmonding van het traankanaal onder de onderste concha, waar zich een dichte veneuze plexus bevindt; dit bemoeilijkt de afvloeiing van tranen in de neusholte.

Epiphora bij migraine en clusterhoofdpijn

De pijn is van paroxysmale aard, gaat meestal gepaard met een verstopte neus en wordt waargenomen aan de kant van de hoofdpijn.

[ 7 ], [ 8 ]

Seniele Epiphora

Wordt vaak gezien bij oudere mensen en gaat gepaard met leeftijdsgebonden veranderingen die de uitstroom van traanvocht belemmeren.

Epiphora bij ziekten die gepaard gaan met een verlaagd vitamine A-gehalte. De genoemde hypovitaminose is mogelijk bij aandoeningen van het maag-darmkanaal, leveraandoeningen, worminfecties en een eentonig dieet. Patiënten klagen over tranenvloed, fotofobie, een gevoel van droogheid en branderigheid in de ogen; bij fel licht en wind worden de ogen rood. De huid is droog, schilferig en het vitamine A-gehalte in het bloed is verlaagd. Hypovitaminose A door voeding is een ernstig probleem voor een aantal ontwikkelingslanden.

Epiphora bij virale ooginfecties

Het wordt waargenomen bij oogaandoeningen zoals herpes zoster, herpes simplex of waterpokken, en kan een complicatie zijn van vaccinatie. In deze gevallen gaat de traanproductie gepaard met een obstructie van de traanbuizen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiphora bij ziekten van de KNO-organen

KNO-artsen waren de eersten die dit type traanvocht opmerkten. Traanvocht ontstaat aan de kant van irritatie van het neus- of binnenoorslijmvlies (rhinitis, otitis, neoplasmata) en verdwijnt wanneer de ontstekingsverschijnselen verdwenen zijn. Ipsilaterale traanvocht kan ook worden veroorzaakt door hevige kiespijn.

[ 11 ]

Krokodillentranen syndroom

Tranenvloed tijdens het eten is al lang bekend. Er werd echter meer aandacht aan dit fenomeen besteed nadat het in 1928 door FA Bogorad werd beschreven onder de naam "krokodillentranensyndroom". Het syndroom kan aangeboren zijn (in dit geval gaat het gepaard met schade aan de nervus abducens) en verworven (meestal na traumatische of inflammatoire schade aan de aangezichtszenuw proximaal van het ganglion geniculatum). Een meer uitgesproken manifestatie van het syndroom wordt waargenomen bij het eten van hard en pittig voedsel. Tranenvloed tijdens het eten treedt vaak op tegen de achtergrond van onvolledig herstel van de aangezichtszenuw in aanwezigheid van synkinesie. Tot op heden zijn er meer dan 100 gevallen beschreven. Met een gericht onderzoek en aandacht voor milde vormen kan het fenomeen "krokodillentranen" echter als vaker voorkomend worden beschouwd. Volgens de literatuur treedt bij onvolledig herstel van de aangezichtszenuw het "krokodillentranen"-syndroom op bij 10-100% van de patiënten, dat wil zeggen bij 6-30% van alle patiënten met schade aan de aangezichtszenuw.

De pathogenese van het "krokodillentranen"-syndroom verdient speciale aandacht. Het belangrijkste mechanisme van de traanproductie na traumatisch of inflammatoir letsel aan de aangezichtszenuw wordt beschouwd als het mechanisme van onjuiste, afwijkende regeneratie, waarbij de efferente en afferente speekselvezels fuseren met de efferente traanvezels. Deze theorie wordt bevestigd door de aanwezigheid van een latente periode na letsel aan de aangezichtszenuw (noodzakelijk voor regeneratie) en het verband met pathologische synkinesieën met onvolledig herstel van de aangezichtszenuw, die eveneens worden verklaard door onjuiste regeneratie van de motorische vezels.

Een dierexperiment heeft echter aangetoond dat het "krokodillentranen"-syndroom direct na beschadiging van de aangezichtszenuw kan optreden, d.w.z. zelfs vóór de regeneratie van de zenuwvezels. In dit geval werd de traanproductie bij honden niet alleen veroorzaakt door irriterende stoffen in het voedsel, maar ook door aaien en krabben aan de vacht. Dit maakt het mogelijk om het "krokodillentranen"-syndroom te verklaren door een sommeringsreflex, maar dan onder pathologische omstandigheden. In de parasympathische kernen die de traanklieren innerveren, treden sommeringsverschijnselen gemakkelijk op, zelfs onder normale omstandigheden (bijvoorbeeld verhoogde bevochtiging van de oogbol tijdens het eten). De traan- en speekselklieren verschijnen gelijktijdig in de fylogenetische reeks en hebben één embryonale oorsprong, wat waarschijnlijk de anatomische nabijheid van de traan- en speekselklieren verklaart. Bij onvolledige beschadiging van de aangezichtszenuw treedt een gedeeltelijke denervatie van het traancentrum op, waarbij de excitatie-sommeringsprocessen gemakkelijker verlopen.

Het aangeboren symptoom van "krokodillentranen" in combinatie met ipsilaterale schade aan de nervus abducens is beschreven als een gevolg van het teratogene effect van thalidomide. De meest logische verklaring voor de combinatie van oculomotorische en traanstoornissen is schade door het type dysgenesie van hersenweefsel in de directe omgeving van de nucleus van de nervus abducens.

Epiphora bij parkinsonisme

Vaak gecombineerd met andere autonome stoornissen die kenmerkend zijn voor parkinsonisme (sialorroe, seborroe, constipatie, enz.). Bij gelateraliseerde vormen van parkinsonisme wordt het meestal aan de aangedane zijde waargenomen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gedwongen huilen

Treedt op bij pseudobulbair syndroom als gevolg van schade aan de corticonucleaire paden of door subcorticale aard.

Xerophthalmie kan zowel worden waargenomen bij beschadiging van de traanklieren als bij een neurogene stoornis van de traansecretie. De volgende vormen van xerophthalmie zijn bekend.

Xeroftalmie bij het syndroom van Sjögren

Droge keratoconjunctivitis is een van de belangrijkste verschijnselen van het syndroom van Sjögren – een exocrinopathie van auto-immuunoorsprong. Het wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin, langzame progressie, een combinatie met xerotomie, droogheid van het slijmvlies van neus, keelholte en maag, en een articulair syndroom.

Xeroftalmie bij het Mikulicz-syndroom

Gekenmerkt door een geleidelijke symmetrische vergroting van de traan- en speekselklieren en een verminderde secretie. De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1892 door J.F. Mikulicz-Radecki. De aard van de ziekte is niet precies bekend; velen beschouwen het als lymfoepithelioom. Vergroting van de bronchopulmonale lymfeklieren is eveneens kenmerkend.

Alacrimiesyndroom in combinatie met achalasie van de slokdarm en bijnierinsufficiëntie

Symptomen ontwikkelen zich tussen de leeftijd van 1 en 5 jaar. Het eerste teken kan huilen zonder tranen zijn. De ziekte vordert, later kan perifere autonome neuropathie ontstaan in combinatie met piramidale en cerebellaire verschijnselen, kenmerken van parkinsonisme en lichte mentale retardatie. Aangenomen wordt dat de ziekte autosomaal recessief wordt overgedragen.

Aangeboren alacrimie bij het Riley-Day-syndroom

Het syndroom wordt veroorzaakt door aangeboren afwijkingen van voornamelijk het vegetatieve systeem van het perifere zenuwstelsel en manifesteert zich door verminderde traanproductie, verstoorde thermoregulatie, orthostatische hypotensie en episodes van hevig braken. De ziekte wordt autosomaal recessief overgeërfd.

Xeroftalmie bij acute voorbijgaande totale dysautonomie

De afname van de traanproductie is, net als andere sympathische en parasympathische aandoeningen, omkeerbaar. De aard van de ziekte is waarschijnlijk infectieus-allergisch.

Xerophthalmie als gevolg van beschadiging van de aangezichtszenuw

Het wordt waargenomen bij beschadiging van de aangezichtszenuw in het botkanaal vóór de grote petrosuszenuw (zenuw in het bot) vertrekt. Droogheid van het oog wordt opgemerkt aan de kant van de verlamming van de aangezichtszenuw, gecombineerd met smaak- en speekselvloedstoornissen. Verminderde traanafscheiding is ook mogelijk bij andere vormen van beschadiging van de zenuwvezels die naar de traanklier gaan: bij herpesbeschadiging van het ganglion geniculatum, bij schedelbasisfracturen, bij beschadiging van de grote petrosuszenuw (zenuw in het bot) en na operaties voor trigeminusneuralgie en akoestisch neuroom.

Korte fysiologie van de traanproductie en de pathogenese van de aandoeningen ervan. Zoals de meeste organen hebben de traanklieren een dubbele innervatie. Segmentale parasympathische innervatie wordt uitgevoerd door cellen in de hersenstam, in de ponsregio nabij de nucleus van de nervus abducens. Deze neuronen worden geprikkeld door impulsen van het hypothalamische of limbische systeem, evenals door signalen van een neuron van de sensorische nucleus trigeminus. Preganglionaire vezels in de nervus petrosus major naderen het ganglion pterygopalatinum, posttanglionaire vezels in de nervus traanklier innerveren de secretoire cellen rechtstreeks. Sympathische stimulatie wordt uitgevoerd door neuronen van de laterale hoorns van de bovenste thoracale segmenten van het ruggenmerg; preganglionaire vezels eindigen in neuronen van het ganglion cervicale superior (SCG), postganglionaire vezels in de perivasculaire plexus van de arteria carotis bereiken de speekselklier. Sympathische vezels innerveren voornamelijk de vaten van de klieren en zorgen voor vasoconstrictie, maar kunnen in mindere mate ook de traanproductie stimuleren.

Er zijn twee hoofdmechanismen van traanproductie: verminderde uitstroom van traanvocht en reflexversterking; een combinatie van deze mechanismen is ook mogelijk. Een voorbeeld van verhoogde traanproductie veroorzaakt door een geobstrueerde traanafvoer is traanproductie bij allergische rhinitis, virale ooginfecties, posttraumatische of congenitale vernauwing van het nasolacrimale kanaal. Paroxysmale epiphora bij migraine en clusterhoofdpijn, gecombineerd met neusverstopping, wordt ook geassocieerd met tijdelijke obstructie van het traankanaal, maar de rol van sympathische activatie wordt niet uitgesloten. Seniele epiphora wordt verklaard door leeftijdsgebonden veranderingen in het beschermende apparaat van de ogen: een afname van de tonus van de ooglidweefsels, wat leidt tot een vertraging van het onderste ooglid ten opzichte van de oogbol, evenals dislocatie van het inferieure traanpunctum, wat de traanafvoer belemmert. Bij parkinsonisme kan traanproductie zich ontwikkelen volgens twee mechanismen. Enerzijds kunnen het zeldzame knipperen met de ogen en hypomimie, waardoor de zuigkracht van het neus- en oorkanaal verzwakt is, leiden tot moeilijkheden bij de afvoer van het traanvocht. Anderzijds kan de activering van centrale cholinerge mechanismen van belang zijn.

Reflextraanafscheiding is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van alle gevallen van epiphora. De meeste reflexen die een verhoogde traanafscheiding veroorzaken, worden geactiveerd door de receptoren van het oog; afferente impulsen lopen langs de eerste tak van de nervus trigeminus. Een vergelijkbaar traanafscheidingsmechanisme treedt op bij koude epiphora, traanafscheiding met uitgesproken exoftalmie en vitamine A-tekort. In het laatste geval ervaren de meer kwetsbare bindvliezen en het hoornvlies natuurlijke irriterende stoffen (lucht, licht) als overmatig, wat leidt tot een reflexmatige toename van de traanafscheiding.

Reflexmatige tranenvloed is echter ook mogelijk bij irritatie van de receptorvelden van de tweede tak van de drielingklier (epiphora bij KNO-ziekten - rhinitis, otitis, neoplasmata).

Gevoel van droge ogen (xerophthalmie)

Het kan worden veroorzaakt door zowel pathologie van de traanklieren als neurogene secretiestoornissen. Pathologie van de traanklieren veroorzaakt een verminderde traanproductie bij het syndroom van Sjögren en Mikulicz. Schade aan de perifere autonome traanafscheidende vezels verklaart alacrimie bij het Reilly-Day-syndroom, acute voorbijgaande totale dysautonomie, alacrimiesyndroom gecombineerd met oesofageale achalasie en bijnierinsufficiëntie, aangezichtsneuropathie met schadeniveaus onder het ganglion geniculatum, en herpetische schade aan het ganglion geniculatum.

Behandeling van traanstoornissen

De behandeling van tranenvloed is afhankelijk van de correct vastgestelde oorzaak van de traanafscheiding. Bij tranenvloed geassocieerd met allergische mechanismen wordt een complex van antiallergische therapie uitgevoerd. Pogingen om reflextranenvloed te behandelen met novocaïneblokkade van de traanklier zijn bekend. Traanafscheiding geassocieerd met een verminderde traanafscheiding door verschillende oorzaken (chronische karatoconjunctivitis, aangeboren vernauwing of pathologie van de ontwikkeling van de traanbuizen) is goed voor ongeveer 80% van de gevallen van tranenvloed. In deze gevallen is de behandeling voornamelijk chirurgisch. Geneesmiddelen die worden gebruikt voor conservatieve correctie van tranenvloed werken op basis van anticholinerge directe of bijwerkingen (anticholinergica en antihistaminica, lithium, diazepam, imipramine). Bij vitamine A-tekort wordt vitamine A voorgeschreven in doses van 50.000-100.000 IE.

Bij verschillende vormen van xeroftalmie (alacrimie) die niet gepaard gaan met systemische schade aan de klieren (zoals bij het syndroom van Sjögren en het syndroom van Mikulicz), is de meest succesvolle operatie de transplantatie van de parotisbuis (ductus parotis) naar de conjunctivazak, gevolgd door radiotherapie van de speekselklieren om de "traanproductie" te verminderen. Bij het syndroom van Sjögren wordt de onderliggende ziekte behandeld met behulp van verschillende lacrogene stoffen (kininen en directe agonisten van postsynaptische receptoren): pilocarpine, broomhexine (effectief in een dagelijkse dosis van 48 mg), evenals verschillende samenstellingen van kunstmatige tranen.