Verslaving - Ontwikkelingsoorzaken

Oorzaken van verslaving

Wanneer drugsverslaafden gevraagd wordt waarom ze een bepaalde stof gebruiken, antwoorden de meesten dat ze een 'high' willen krijgen. Dit verwijst naar een veranderde bewustzijnstoestand die gekenmerkt wordt door gevoelens van plezier of euforie. De aard van de ervaren sensaties varieert sterk, afhankelijk van het type stof dat gebruikt wordt. Sommige mensen geven aan dat ze drugs gebruiken om te ontspannen, stress te verlichten of depressie te verlichten. Het komt uiterst zelden voor dat een patiënt langdurig pijnstillers gebruikt om chronische hoofdpijn of rugpijn te verlichten en vervolgens de controle over het gebruik verliest. Als elk geval echter nader wordt geanalyseerd, is het onmogelijk om een eenvoudig antwoord te geven. Bijna altijd kunnen verschillende factoren worden gevonden die hebben geleid tot de ontwikkeling van verslaving. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: factoren die verband houden met de stof zelf, de persoon die het gebruikt (de 'gastheer') en externe omstandigheden. Dit is vergelijkbaar met infectieziekten, waarbij de kans dat iemand besmet raakt bij contact met de ziekteverwekker van verschillende factoren afhangt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factoren die verband houden met de aard van de psychoactieve stof

Psychoactieve stoffen variëren in hun vermogen om direct aangename sensaties te veroorzaken. Wanneer stoffen die een intens gevoel van plezier (euforie) veroorzaken sneller worden gebruikt, ontstaat er gemakkelijker verslaving. Het ontstaan van verslaving hangt samen met het mechanisme van positieve bekrachtiging, waardoor iemand de wens ontwikkelt om de drug steeds opnieuw te gebruiken. Hoe sterker een drug het mechanisme van positieve bekrachtiging kan activeren, hoe hoger het risico op misbruik. Het vermogen van een drug om het mechanisme van positieve bekrachtiging te activeren, kan worden beoordeeld met behulp van een experimenteel model. Hiervoor krijgen proefdieren intraveneuze katheters toegediend waardoor de stof moet worden toegediend. De katheters zijn verbonden met een elektrische pomp, waarvan de dieren de werking kunnen regelen met een speciale hendel. Dieren zoals ratten en apen zoeken in de regel een intensievere toediening van drugs die bij mensen verslavend zijn, en de verhouding van hun activiteit is ongeveer hetzelfde. Met behulp van een dergelijk experimenteel model is het dus mogelijk om het vermogen van een drug om verslaving te veroorzaken te beoordelen.

De versterkende eigenschappen van drugs hangen samen met hun vermogen om de dopaminespiegel in bepaalde hersengebieden te verhogen, met name in de nucleus accumbens (NA). Cocaïne, amfetamine, ethanol, opioïden en nicotine kunnen de extracellulaire dopaminespiegel in de NA verhogen. Microdialyse kan worden gebruikt om de dopaminespiegel te meten in de extracellulaire vloeistof van ratten die vrij bewegen of drugs gebruiken. Het bleek dat zowel het ontvangen van zoet voedsel als de mogelijkheid tot geslachtsgemeenschap resulteerde in een vergelijkbare verhoging van de dopaminespiegel in hersenstructuren. Daarentegen veroorzaken drugs die dopaminereceptoren blokkeren vaak onaangename sensaties (dysforie); noch dieren, noch mensen nemen deze drugs vrijwillig herhaaldelijk. Hoewel het causale verband tussen dopaminespiegels en euforie of dysforie niet definitief is vastgesteld, wordt een dergelijk verband ondersteund door de resultaten van studies met drugs uit verschillende klassen.

Meerdere onafhankelijke factoren die van invloed zijn op het begin en de voortzetting van middelengebruik, -misbruik en -afhankelijkheid

"Agent" (psychoactieve stof)

• Beschikbaarheid
• Prijs
• Mate van zuivering en activiteit
• Toedieningsweg
• Kauwen (absorptie via het mondslijmvlies) Orale toediening (absorptie in het maag-darmkanaal) Intranasaal
• Parenterale (intraveneuze, subcutane of intramusculaire) inhalatie
• De snelheid waarmee een effect begint en eindigt (farmacokinetiek) wordt gelijktijdig bepaald door de aard van de stof en de kenmerken van het menselijk metabolisme.

"De gastheer" (de persoon die de psychoactieve stof gebruikt)

• Erfelijkheid
• Aangeboren tolerantie
• Ontwikkelingssnelheid van verworven tolerantie
• De kans om dronkenschap als plezier te ervaren
• Mentale symptomen
• Eerdere ervaringen en verwachtingen
• Neiging tot risicovol gedrag

Woensdag

• Sociale omstandigheden
• Relaties in sociale groepen, invloed van leeftijdsgenoten, rolmodellen
• Beschikbaarheid van andere manieren om te genieten of plezier te hebben
• Werk- en opleidingsmogelijkheden
• Geconditioneerde stimuli: externe factoren worden geassocieerd met drugsgebruik na herhaald gebruik in dezelfde omgeving.

Middelen met een snelle werkingsintrede hebben een grotere kans op verslaving. Het effect dat kort na inname van een dergelijke stof optreedt, zet waarschijnlijk een reeks processen in gang die uiteindelijk leiden tot verlies van controle over het gebruik van de stof. De tijd die de stof nodig heeft om receptoren in de hersenen te bereiken en de concentratie ervan hangen af van de toedieningsweg, de absorptiesnelheid, de metabolische kenmerken en het vermogen om de bloed-hersenbarrière te penetreren. De geschiedenis van cocaïne laat duidelijk zien hoe het vermogen van dezelfde stof om verslaving te veroorzaken kan veranderen met een verandering in de vorm en toedieningsweg. Het gebruik van deze stof begon met het kauwen van cocabladeren. Hierbij komt de alkaloïde cocaïne vrij, die langzaam wordt opgenomen door het slijmvlies van de mondholte. Als gevolg hiervan neemt de concentratie cocaïne in de hersenen zeer langzaam toe. Daarom ontstond het milde psychostimulerende effect van het kauwen van cocabladeren geleidelijk. Tegelijkertijd waren gevallen van verslaving, voor zover waargenomen, gedurende enkele duizenden jaren van gebruik van cocabladeren door Andes-indianen uiterst zeldzaam. Aan het einde van de 19e eeuw leerden chemici cocaïne uit cocabladeren te extraheren. Zo kwam pure cocaïne beschikbaar. Het werd mogelijk om cocaïne in hoge doses oraal in te nemen (waar het in het maag-darmkanaal werd opgenomen) of het poeder in de neus te snuiven, zodat het door het neusslijmvlies werd opgenomen. In het laatste geval werkte de drug sneller en was de concentratie in de hersenen hoger. Vervolgens begon men intraveneus een oplossing van cocaïnehydrochloride toe te dienen, wat een snellere ontwikkeling van het effect veroorzaakte. Met elke dergelijke vooruitgang werden hogere cocaïneconcentraties in de hersenen bereikt, nam de werkingssnelheid toe en nam tegelijkertijd het vermogen van de stof om verslaving te veroorzaken toe. Een andere "prestatie" in de methoden voor cocaïnetoediening vond plaats in de jaren 80 en hield verband met de opkomst van de zogenaamde "crack". Crack, dat heel goedkoop op straat te koop was (voor $ 1-3 per dosis), bevatte een alkaloïde van cocaïne (vrije base), die gemakkelijk verdampte bij verhitting. Het inhaleren van crackdamp produceerde dezelfde bloedconcentraties cocaïne als intraveneuze injectie. De pulmonale route is bijzonder effectief vanwege het grote oppervlak voor de absorptie van de drug in het bloed. Bloed met een hoog cocaïnegehalte stroomt terug naar de linkerhelft van het hart en komt van daaruit in de systemische circulatie terecht zonder te worden verdund door veneus bloed uit andere delen. Zo ontstaat er een hogere concentratie van de drug in arterieel bloed dan in veneus bloed. Hierdoor bereikt de drug de hersenen sneller. Dit is de voorkeursroute voor cocaïnegebruik door nicotine- en marihuanagebruikers. Het inhaleren van crackdamp leidt dus sneller tot verslaving dan het kauwen van cocabladeren, het innemen van cocaïne of het snuiven van cocaïnepoeder.

Hoewel de kenmerken van een middel erg belangrijk zijn, kunnen ze niet volledig verklaren waarom misbruik en afhankelijkheid ontstaan. De meeste mensen die een drug proberen, gebruiken deze niet meer, laat staan dat ze eraan verslaafd raken. "Experimenten", zelfs met middelen die een sterk versterkend effect hebben (bijvoorbeeld cocaïne), leiden slechts in een klein aantal gevallen tot afhankelijkheid. Het ontstaan van afhankelijkheid hangt daarom ook af van twee andere factoren: de kenmerken van de persoon die de drug gebruikt en zijn levensomstandigheden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Factoren die verband houden met de gebruiker van de stof ("gastheer")

De gevoeligheid van mensen voor psychoactieve stoffen varieert aanzienlijk. Wanneer dezelfde dosis van een stof aan verschillende mensen wordt toegediend, is de concentratie in het bloed niet hetzelfde. Deze variaties worden ten minste gedeeltelijk verklaard door genetisch bepaalde verschillen in de absorptie, het metabolisme en de uitscheiding van de stof, evenals in de gevoeligheid van de receptoren waarop de stof inwerkt. Een gevolg van deze verschillen is dat het effect van de stof ook subjectief anders kan worden ervaren. Bij mensen is het zeer moeilijk om de invloed van erfelijkheid te scheiden van de invloed van de omgeving. De mogelijkheid om de invloed van deze factoren afzonderlijk te beoordelen, wordt geboden door studies met kinderen die vroeg zijn geadopteerd en geen contact hadden met hun biologische ouders. Er is opgemerkt dat de biologische kinderen van alcoholisten een grotere kans hebben om alcoholisme te ontwikkelen, zelfs als ze zijn geadopteerd door mensen die geen alcoholverslaving hebben. Onderzoek naar de rol van erfelijke factoren bij deze ziekte toont echter aan dat het risico op het ontwikkelen van alcoholisme bij kinderen van alcoholisten weliswaar verhoogd is, maar voor 100% vooraf bepaald. Deze gegevens geven aan dat dit een polygene (multifactoriële) ziekte is, waarvan de ontwikkeling afhankelijk is van vele factoren. Bij het bestuderen van eeneiige tweelingen met dezelfde set genen, bereikt de concordantiegraad voor alcoholisme geen 100%, maar deze is aanzienlijk hoger dan bij twee-eiige tweelingen. Een van de biologische indicatoren die de ontwikkeling van alcoholisme beïnvloedt, is aangeboren tolerantie voor alcohol. Studies tonen aan dat zonen van alcoholisten een verminderde gevoeligheid voor alcohol hebben in vergelijking met jongeren van dezelfde leeftijd (22 jaar) met een vergelijkbare ervaring met het drinken van alcoholische dranken. De gevoeligheid voor alcohol werd beoordeeld door het effect van twee verschillende doses alcohol op motorische functies en door het subjectieve gevoel van intoxicatie te bestuderen. Toen deze mannen 10 jaar later opnieuw werden onderzocht, bleek dat degenen die toleranter (minder gevoelig) waren voor alcohol op 22-jarige leeftijd, later meer kans hadden om alcoholafhankelijkheid te ontwikkelen. Hoewel tolerantie de kans op het ontwikkelen van alcoholisme verhoogde, ongeacht de familiegeschiedenis, was het percentage tolerante individuen hoger onder mensen met een positieve familiegeschiedenis. Natuurlijk maakt een aangeboren tolerantie voor alcohol iemand niet automatisch een alcoholist, maar het vergroot wel aanzienlijk de kans op het ontwikkelen van deze ziekte.

Onderzoek toont aan dat de tegenovergestelde eigenschap - resistentie tegen alcoholisme - ook erfelijk kan zijn. Ethanol wordt omgezet in acetaldehyde met behulp van alcoholdehydrogenase, dat vervolgens wordt gemetaboliseerd door mitochondriale aldehyde acetaldehyde (ADCH2). Een mutatie in het ADCH2-gen komt vaak voor, waardoor het enzym minder effectief kan zijn. Dit gemuteerde allel komt vooral veel voor bij Aziaten en leidt tot de ophoping van acetaldehyde, een giftig product van alcohol. Dragers van dit allel ervaren 5-10 minuten na het drinken van alcohol een uiterst onaangename bloedstroom naar het gezicht. De kans op het ontwikkelen van alcoholisme bij deze categorie mensen is lager, maar het risico is niet volledig uitgesloten. Er zijn mensen met een sterke motivatie om alcohol te drinken, die het gevoel van een rush stoïcijns doorstaan om andere effecten van alcohol te ervaren - zij kunnen alcoholist worden. De ontwikkeling van alcoholisme hangt dus niet af van één gen, maar van vele genetische factoren. Mensen met een erfelijke tolerantie voor alcohol en daardoor vatbaar voor het ontwikkelen van alcoholisme, kunnen bijvoorbeeld weigeren alcohol te drinken. Omgekeerd kunnen mensen die een roes ervaren van alcoholmisbruik blijven plegen.

Psychische stoornissen spelen een andere belangrijke rol bij het ontstaan van verslaving. Sommige drugs bieden onmiddellijke subjectieve verlichting van psychische symptomen. Patiënten met angst, depressie, slapeloosheid of bepaalde psychologische kenmerken (zoals verlegenheid) kunnen per ongeluk ontdekken dat bepaalde middelen verlichting bieden. Deze verbetering is echter tijdelijk. Bij herhaaldelijk gebruik ontwikkelen ze tolerantie en na verloop van tijd dwangmatig, ongecontroleerd drugsgebruik. Zelfmedicatie is een manier waarop mensen in deze valkuil trappen. Het percentage verslaafden dat ooit zelfmedicatie heeft gebruikt, blijft echter onbekend. Hoewel psychische stoornissen vaak worden aangetroffen bij drugsgebruikers die hulp zoeken, ontwikkelen veel van deze symptomen zich pas nadat de persoon is begonnen met het misbruiken van de stof. Over het algemeen veroorzaken verslavende middelen meer psychische stoornissen dan ze verlichten.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Externe factoren

Het ontstaan en voortduren van illegaal drugsgebruik wordt sterk beïnvloed door sociale normen en ouderlijke druk. Soms gebruiken adolescenten drugs als een vorm van rebellie tegen het gezag van hun ouders of verzorgers. In sommige gemeenschappen zijn drugsgebruikers en drugsdealers rolmodellen die gerespecteerd en aantrekkelijk zijn voor jongeren. Gebrek aan toegang tot andere vormen van entertainment en plezier kan ook een belangrijke rol spelen. Deze factoren zijn vooral belangrijk in gemeenschappen met een laag opleidingsniveau en een hoge werkloosheid. Natuurlijk zijn dit niet de enige factoren, maar ze versterken wel de invloed van de andere factoren die in de voorgaande paragrafen zijn beschreven.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmacologische verschijnselen

Hoewel misbruik en afhankelijkheid uiterst complexe aandoeningen zijn waarvan de manifestaties afhangen van vele omstandigheden, worden ze gekenmerkt door een aantal gemeenschappelijke farmacologische verschijnselen die onafhankelijk van sociale en psychologische factoren optreden. Ten eerste worden ze gekenmerkt door een verandering in de reactie van het lichaam op herhaalde toediening van een stof. Tolerantie is de meest voorkomende vorm van verandering in reactie op herhaalde toediening van dezelfde stof. Het kan worden gedefinieerd als een afname van de reactie op een stof wanneer deze opnieuw wordt toegediend. Met voldoende gevoelige methoden om de werking van een stof te beoordelen, kan de ontwikkeling van tolerantie voor sommige van de effecten ervan worden waargenomen na de eerste dosis. Zo zal een tweede dosis, zelfs als deze slechts enkele dagen later wordt toegediend, een iets minder effect hebben dan de eerste. Na verloop van tijd kan tolerantie zelfs voor hoge doses van een stof ontstaan. Bij iemand die bijvoorbeeld nog nooit eerder diazepam heeft gebruikt, veroorzaakt dit medicijn meestal een sedatief effect bij een dosis van 5-10 mg. Mensen die het middel herhaaldelijk hebben gebruikt om een bepaald soort 'high' te krijgen, kunnen echter een tolerantie ontwikkelen voor doses van enkele honderden milligrammen. In een aantal gedocumenteerde gevallen is zelfs een tolerantie vastgesteld voor doses van meer dan 1000 mg per dag.

Tolerantie voor sommige effecten van psychoactieve stoffen ontwikkelt zich sneller dan voor andere. Bijvoorbeeld, wanneer opioïden (zoals heroïne) worden toegediend, ontwikkelt zich snel tolerantie voor euforie, en worden verslaafden gedwongen de dosis te verhogen om deze ongrijpbare 'high' te 'krijgen'. Daarentegen ontwikkelt tolerantie voor de effecten van opioïden op de darmen (verzwakking van de motiliteit, constipatie) zich zeer langzaam. Dissociatie tussen tolerantie voor het euforogene effect en het effect op vitale functies (zoals ademhaling of bloeddruk) kan tragische gevolgen hebben, waaronder de dood. Misbruik van kalmerende middelen zoals barbituraten of methaqualon komt veel voor bij adolescenten. Bij herhaalde toediening moeten ze steeds hogere doses nemen om de staat van intoxicatie en slaperigheid te ervaren die ze als een 'high' ervaren. Helaas ontwikkelt tolerantie voor dit effect van kalmerende middelen zich sneller dan tolerantie voor de effecten van deze middelen op vitale hersenstamfuncties. Dit betekent dat de therapeutische index (de verhouding tussen de dosis die een toxisch effect veroorzaakt en de dosis die een gewenst effect veroorzaakt) afneemt. Omdat de vorige dosis geen "high"-gevoel meer geeft, verhogen deze jongeren de dosis tot boven het veilige bereik. En wanneer ze de dosis opnieuw verhogen, kunnen ze een dosis bereiken die vitale functies onderdrukt, wat leidt tot een plotselinge bloeddrukdaling of ademhalingsdepressie. Het gevolg van een dergelijke overdosis kan fataal zijn.

"Iatrogene verslaving." Deze term wordt gebruikt wanneer patiënten verslaafd raken aan een voorgeschreven medicijn en dit in overmatige doses gaan gebruiken. Deze situatie komt relatief zelden voor, gezien het grote aantal patiënten dat medicijnen gebruikt die tolerantie en fysieke afhankelijkheid kunnen veroorzaken. Een voorbeeld hiervan zijn patiënten met chronische pijn die het medicijn vaker gebruiken dan voorgeschreven. Als de behandelend arts een beperkte hoeveelheid van het medicijn voorschrijft, kunnen patiënten, zonder medeweten van de arts, andere artsen en spoedeisende hulp raadplegen in de hoop extra hoeveelheden van het medicijn te ontvangen. Uit angst voor verslaving beperken veel artsen onnodig het voorschrijven van bepaalde medicijnen, waardoor patiënten, bijvoorbeeld mensen met pijnsyndromen, onnodig lijden. De ontwikkeling van tolerantie en fysieke afhankelijkheid is een onvermijdelijk gevolg van chronische behandeling met opioïden en sommige andere medicijnen, maar tolerantie en fysieke afhankelijkheid op zichzelf betekenen niet noodzakelijkerwijs de ontwikkeling van verslaving.

Verslaving als hersenziekte

Chronisch gebruik van verslavende middelen resulteert in aanhoudende gedragsveranderingen die onvrijwillige, geconditioneerde reflexen zijn en lang aanhouden, zelfs bij volledige onthouding. Deze geconditioneerde reflexen, of door psychoactieve middelen geïnduceerde geheugensporen, kunnen een rol spelen bij het ontstaan van terugval in compulsief drugsgebruik. Wickler (1973) was de eerste die de aandacht vestigde op de rol van de geconditioneerde reflex bij het ontstaan van verslaving. Een aantal studies heeft neurochemische veranderingen onderzocht, evenals veranderingen op het niveau van gentranscriptie, die verband houden met langdurige toediening van psychoactieve middelen. De resultaten van deze studies verdiepen niet alleen ons begrip van de aard van verslaving, maar openen ook nieuwe mogelijkheden voor de behandeling ervan en de ontwikkeling van therapeutische benaderingen die vergelijkbaar zijn met die welke bij andere chronische aandoeningen worden gebruikt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

De sociaal-economische kosten van middelenmisbruik

Momenteel worden de belangrijkste klinische problemen in de Verenigde Staten veroorzaakt door vier stoffen: nicotine, ethylalcohol, cocaïne en heroïne. Alleen al in de Verenigde Staten sterven jaarlijks 450.000 mensen aan de nicotine in tabaksrook. Volgens sommige schattingen sterven jaarlijks ook tot 50.000 niet-rokers door passieve blootstelling aan tabaksrook. Nicotine is dus het ernstigste probleem voor de volksgezondheid. In één jaar veroorzaakt alcoholisme economische verliezen van 100 miljard dollar aan de samenleving en kost het 100.000 mensen het leven in de Verenigde Staten, van wie 25.000 omkomen bij verkeersongevallen. Illegale drugs zoals heroïne en cocaïne, hoewel hun gebruik vaak wordt geassocieerd met hiv-infectie en criminaliteit, zijn minder vaak de doodsoorzaak - ze zijn goed voor 20.000 gevallen per jaar. Niettemin is de economische en sociale schade die wordt veroorzaakt door het gebruik van illegale drugs enorm. De Amerikaanse overheid besteedt jaarlijks ongeveer 140 miljard dollar aan de oorlog tegen drugs, waarvan ongeveer 70% naar verschillende juridische maatregelen gaat (zoals de bestrijding van drugshandel).

Verslaafden geven vaak de voorkeur aan een van deze middelen, onder andere vanwege de beschikbaarheid. Maar ze grijpen vaak naar een combinatie van drugs uit verschillende groepen. Alcohol is een veelgebruikte stof die met bijna alle andere groepen psychoactieve stoffen wordt gecombineerd. Sommige combinaties verdienen speciale aandacht vanwege het synergetische effect van de gecombineerde stoffen. Een voorbeeld is een combinatie van heroïne en cocaïne (de zogenaamde "speedball"), die wordt besproken in het hoofdstuk over opioïdverslaving. Bij het onderzoeken van een patiënt met tekenen van overdosis of ontwenningsverschijnselen dient de arts de mogelijkheid van een combinatie te overwegen, aangezien elk van de drugs specifieke therapie kan vereisen. Ongeveer 80% van de alcoholisten en een nog hoger percentage heroïnegebruikers zijn ook rokers. In deze gevallen dient de behandeling gericht te zijn op beide soorten verslaving. De clinicus dient in de eerste plaats het meest urgente probleem te behandelen, meestal alcohol-, heroïne- of cocaïneverslaving. Bij het uitvoeren van een behandeltraject dient echter ook aandacht te worden besteed aan de correctie van de gelijktijdige nicotineverslaving. Ernstige nicotineverslaving kan niet worden genegeerd, louter omdat het hoofdprobleem alcohol- of heroïnemisbruik is.