Verslaving: oorzaken van ontwikkeling

Oorzaken van afhankelijkheid

Wanneer drugsverslaafden wordt gevraagd waarom ze deze of gene substantie nemen, reageren de meesten dat ze een 'buzz' willen krijgen. Dit betekent een veranderde bewustzijnsstaat die wordt gekenmerkt door gevoelens van plezier of euforie. De aard van de verkregen sensaties varieert aanzienlijk, afhankelijk van het type gebruikte stoffen. Sommige mensen melden dat ze drugs gebruiken om te ontspannen, zich te ontdoen van stress of depressie. Zeer zelden is er een situatie waarbij de patiënt langdurig pijnstillers gebruikt om chronische hoofdpijn of rugpijn kwijt te raken en vervolgens de controle over het gebruik verliest. Niettemin, als elk geval zorgvuldiger wordt geanalyseerd, is één eenvoudig antwoord onmogelijk. Bijna altijd kun je verschillende redenen vinden die leidden tot de vorming van afhankelijkheid. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: gerelateerd aan de stof zelf, de persoon die het consumeert (de 'meester') en externe omstandigheden. Het lijkt op infectieziekten, wanneer de mogelijkheid van infectie van een persoon in contact met de ziekteverwekker afhankelijk is van verschillende factoren.

[1], [2], [3], [4]

Factoren die verband houden met de aard van de psychoactieve stof

Psychoactieve stoffen verschillen in hun vermogen om onmiddellijk aangename gevoelens op te roepen. Door het gebruik van stoffen die snel een intens gevoel van genot veroorzaken (euforie), wordt afhankelijkheid gemakkelijker gevormd. Vorming van afhankelijkheid is geassocieerd met het mechanisme van positieve versterking, waardoor een persoon de neiging heeft om het medicijn steeds weer te nemen. Hoe sterker het vermogen van het medicijn om het mechanisme van positieve bekrachtiging te activeren, hoe groter het risico van misbruik. Het vermogen van het medicijn om het mechanisme van positieve versterking te activeren kan op een experimenteel model worden beoordeeld. Hiertoe worden proefdieren voorzien van intraveneuze katheters waardoorheen de substantie moet binnentreden. De katheters zijn verbonden met een elektrische pomp, het werk waarvan de dieren kunnen regelen via een speciale hendel. In de regel hebben dieren zoals ratten en apen de neiging om intensiever geneesmiddelen toe te dienen die afhankelijkheid bij mensen veroorzaken en de verhouding van hun activiteit is ongeveer hetzelfde. Zo kan met behulp van een dergelijk experimenteel model het vermogen van het medicijn om afhankelijkheid te induceren worden beoordeeld.

De versterkende eigenschappen van geneesmiddelen houden verband met hun vermogen om het niveau van dopamine in bepaalde gebieden van de hersenen te verhogen, vooral in de nucleus accumbens (AE). Cocaïne, amfetamine, ethanol, opioïden en nicotine kunnen het niveau van extracellulair dopamine in de PO verhogen. Met behulp van microdialyse is het mogelijk het niveau van dopamine in extracellulaire vloeistof te meten bij ratten die vrij bewegen of narcotische drugs gebruiken. Het bleek dat zowel bij het verkrijgen van zoet voedsel, als bij de gelegenheid om geslachtsgemeenschap te hebben in de hersenstructuren, er een vergelijkbare toename van het gehalte aan dopamine was. In tegendeel, geneesmiddelen die dopamine-receptoren blokkeren, hebben de neiging onaangename gewaarwordingen te veroorzaken (dysforie); dieren noch mensen nemen deze medicijnen onafhankelijk van elkaar. Hoewel de causale relatie tussen het niveau van dopamine en euforie of dysforie niet volledig is vastgesteld, getuigen de resultaten van studies met geneesmiddelen van verschillende klassen naar deze relatie.

Meerdere onafhankelijke factoren die van invloed zijn op het ontstaan en de voortzetting van het gebruik van psychoactieve stoffen, de ontwikkeling van misbruik en afhankelijkheid

"Agent" (psychoactieve stof)

• beschikbaarheid
• prijs
• Mate van zuivering en activiteit
• De toedieningsweg
• Kauwen (absorptie door het slijmvlies van de mondholte) Inslikken (opname in het maag-darmkanaal) Intranasaal
• Parenteraal (intraveneus subcutaan of intramusculair) Inademing
• De snelheid waarmee het effect begint en eindigt (farmacokinetiek) wordt gelijktijdig bepaald door de aard van de stof en de kenmerken van het metabolisme van de mens.

"Baas" (iemand die een psychoactieve stof gebruikt)

• erfelijkheid
• Congenitale tolerantie
• De snelheid van ontwikkeling van verworven tolerantie
• Waarschijnlijkheid van het ervaren van bedwelming als plezier
• Geestelijke symptomen
• Eerdere ervaring en verwachtingen
• Heling naar risicogedrag

woensdag

• Sociale omstandigheden
• Relaties in sociale groepen Peer-invloed, rolmodellen
• Toegankelijkheid van andere manieren om plezier of vermaak te verkrijgen
• Kansen voor werk en onderwijs
• Conditionele reflexstimuli: externe factoren worden geassocieerd met het nemen van het medicijn nadat het opnieuw is gebruikt in dezelfde omgeving

Stoffen met een snelle actie veroorzaken vaak afhankelijkheid. Het effect dat zich snel na het innemen van een dergelijke stof voordoet, kan waarschijnlijk een opeenvolging van processen initiëren die uiteindelijk leiden tot verlies van controle over het gebruik van de stof. De tijd gedurende welke de stof de receptoren in de hersenen bereikt en de concentratie ervan hangt af van de wijze van toediening, de snelheid van absorptie, de metabole kenmerken en het vermogen om de bloed-hersenbarrière te penetreren. De geschiedenis van cocaïne laat duidelijk zien hoe het vermogen van dezelfde stof om te veranderen afhankelijkheid kan veroorzaken bij het veranderen van vorm en toedieningsweg. Het gebruik van deze stof begon met het kauwen van cocabladeren. In dit geval komt alkaloïde vrij voor cocaïne, die langzaam wordt geabsorbeerd door het mondslijmvlies. Als gevolg hiervan stijgt de concentratie van cocaïne in de hersenen erg langzaam. Daarom manifesteerde zich geleidelijk een licht psychostimulerend effect op het kauwen van cocabladeren. In dit geval, gedurende enkele duizenden jaren, het gebruik van cocabladeren door Andes-indianen, zijn gevallen van afhankelijkheid, indien waargenomen, uiterst zeldzaam. Aan het einde van de 19e eeuw leerden chemici cocaïne uit cocabladeren te halen. Zo kwam pure cocaïne beschikbaar. Er was gelegenheid om cocaïne in hoge doses binnen te nemen (terwijl het werd opgenomen in het maagdarmkanaal) of inhaleer het poeder in de neus zodat het het neusslijmvlies absorbeerde. In het laatste geval handelde het medicijn sneller en de concentratie in de hersenen was hoger. Vervolgens werd de oplossing van cocaïnehydrochloride intraveneus geïnjecteerd, wat een snellere ontwikkeling van het effect veroorzaakte. Met elke dergelijke vooruitgang, werd een steeds hoger niveau van cocaïne in de hersenen bereikt, en de snelheid van het begin van de actie nam toe, en daarmee nam het vermogen van de substantie om de afhankelijkheid te vergroten ook toe. Een andere "prestatie" in de methoden van introductie van cocaïne vond plaats in de jaren tachtig en ging gepaard met het verschijnen van de zogenaamde "crack". Crack, wat heel goedkoop kan zijn om direct op straat te kopen (voor $ 1-3 per dosis), bevatte een cocaïne-alkaloïde (vrije base) die gemakkelijk verdampte bij verwarming. Bij het inhaleren van de crack cracker, werd hetzelfde niveau van cocaïneconcentratie in het bloed als bij zijn intraveneuze toediening bereikt. De pulmonale route van toediening is bijzonder effectief vanwege het grote oppervlak voor absorptie van het geneesmiddel in het bloed. Bloed met een hoog gehalte aan cocaïne keert terug naar het linkerhart en komt van daaruit in een grote cirkel van bloedcirculatie zonder veneus bloed van andere afdelingen te verdunnen. Aldus wordt een hogere concentratie van het geneesmiddel in het slagaderlijke bloed gecreëerd dan in het veneuze bloed. Hierdoor komt het medicijn snel de hersenen binnen. Het is deze manier om cocaïne te introduceren die mensen die misbruik maken van nicotine en marihuana de voorkeur geven. Aldus zal het inademen van barstdampen sneller afhankelijkheid veroorzaken dan het kauwen van cocabladeren, het consumeren van cocaïne binnen, of het inademen van cocaïnepoeder.

Hoewel de eigenschappen van de stof erg belangrijk zijn, kunnen ze niet volledig verklaren waarom misbruik en afhankelijkheid zich ontwikkelen. De meeste mensen die het medicijn proberen, gebruiken het niet herhaaldelijk en worden geen verslaafden. "Experimenten" zelfs met stoffen die een sterk versterkend effect hebben (bijvoorbeeld cocaïne) leiden tot de ontwikkeling van afhankelijkheid in slechts een klein aantal gevallen. De ontwikkeling van afhankelijkheid is dus afhankelijk van twee andere groepen factoren: de kenmerken van de persoon die het medicijn gebruikt en de omstandigheden in zijn leven.

[5], [6], [7],

Factoren die verband houden met de consument van de stof (de "meester")

De gevoeligheid van mensen voor psychoactieve stoffen varieert aanzienlijk. Wanneer verschillende mensen dezelfde dosis stof krijgen, is de concentratie ervan in het bloed niet hetzelfde. Deze variaties worden ten minste gedeeltelijk verklaard door genetisch bepaalde verschillen in absorptie, metabolisme en uitscheiding van de stof, evenals in de gevoeligheid van de receptoren waarop het invloed heeft. Een van de resultaten van deze verschillen is dat het effect van de stof ook subjectief anders kan worden gevoeld. Het is erg moeilijk voor mensen om de invloed van erfelijkheid te scheiden van de invloed van de omgeving. Het vermogen om de impact van deze factoren individueel te beoordelen, geeft onderzoek aan kinderen die vroeg waren opgesloten en geen contact hadden met biologische ouders. Opgemerkt wordt dat in het geval van biologische kinderen van alcoholisten de kans op het ontwikkelen van alcoholisme groter is, zelfs als ze werden geadopteerd door mensen die niet verslaafd zijn aan alcohol. De studie van de rol van erfelijke factoren bij deze ziekte toont echter aan dat het risico van alcoholisme bij kinderen van alcoholisten verhoogd is, maar 100% vooraf bepaald is. Deze gegevens geven aan dat dit een polygene (multifactoriële) ziekte is waarvan de ontwikkeling van veel factoren afhankelijk is. In de studie van identieke tweelingen met dezelfde reeks genen, bereikt de mate van overeenstemming voor alcoholisme niet 100%, maar deze is significant hoger dan in het geval van twee-eiige tweelingen. Een van de biologische indicatoren die de ontwikkeling van alcoholisme beïnvloeden, is aangeboren tolerantie voor alcohol. Studies tonen aan dat de zonen van alcoholisten een verminderde gevoeligheid voor alcohol hebben in vergelijking met jongeren van dezelfde leeftijd (22 jaar) die een vergelijkbare ervaring hebben met het drinken van alcoholische dranken. De gevoeligheid voor alcohol werd bepaald door het effect van twee verschillende doses alcohol op motorische functies en het subjectieve gevoel van intoxicatie te onderzoeken. Bij een herhaald onderzoek van deze mannen na 10 jaar bleek dat de troost, die op 22-jarige leeftijd toleranter (minder gevoelig) voor alcohol was, later vaak alcoholafhankelijkheid ontwikkelde. Hoewel de aanwezigheid van tolerantie de kans op alcoholisme verhoogde, ongeacht de familiegeschiedenis, was bij mensen met een positieve familiegeschiedenis het aandeel tolerante individuen hoger. Natuurlijk maakt congenitale alcoholverdraagzaamheid iemand nog geen alcoholist, maar het vergroot de kans op het ontwikkelen van deze ziekte aanzienlijk.

Studies tonen aan dat de tegenovergestelde kwaliteit - weerstand tegen de ontwikkeling van alcoholisme - ook erfelijk kan zijn. Ethanol met alcohol dehydrogenase wordt omgezet in aceetaldehyde, dat vervolgens wordt gemetaboliseerd door mitochondriaal aldehyde hydrogenase (ADCG2). Er is vaak een mutatie in het gen ADGG2, waardoor het enzym mogelijk minder effectief is. Dit mutante allel komt met name veel voor onder de bevolking van Azië en leidt tot de accumulatie van acetaldehyde, een toxisch product van alcohol. Bij dragers van dit allel treedt een zeer onplezierige bloedsomloop op het gezicht op na 5-10 minuten na het drinken van alcohol. De waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van alcoholisme in deze categorie mensen is minder, maar het risico is niet volledig geëlimineerd. Er zijn mensen met een sterke motivatie om alcohol te drinken, die stoïcijns de sensatie van het getij tolereren omwille van het ervaren van andere effecten van alcohol - ze kunnen alcoholisten worden. Aldus hangt de ontwikkeling van alcoholisme niet af van één gen, maar van een verscheidenheid aan genetische factoren. Mensen met een geërfde alcoholtolerantie en daardoor geneigd tot het ontwikkelen van alcoholisme, kunnen bijvoorbeeld weigeren alcohol te drinken. Omgekeerd kunnen mensen die alcohol veroorzaken een tij blijven misbruiken.

Psychische stoornissen zijn een andere belangrijke factor die de ontwikkeling van verslaving beïnvloedt. Sommige medicijnen veroorzaken onmiddellijke subjectieve verlichting van psychische symptomen. Patiënten met angstgevoelens, depressies, slapeloosheid of bepaalde psychologische kenmerken (bijvoorbeeld verlegenheid) kunnen per ongeluk merken dat sommige stoffen verlichting brengen. Deze verbetering blijkt echter tijdelijk te zijn. Bij herhaald gebruik ontwikkelen ze tolerantie en na verloop van tijd dwangmatig, ongecontroleerd gebruik van drugs. Zelfmedicatie is een van de manieren om mensen in een val te lokken. Het aandeel van drugsverslaafden dat ooit met zelfbehandeling begon, blijft echter onbekend. Hoewel psychische stoornissen vaak worden ontdekt bij mensen die psychoactieve stoffen misbruiken en behandeling zoeken, ontwikkelen veel van deze symptomen zich nadat de persoon is begonnen met het misbruik ervan. Over het algemeen produceren verslavende stoffen meer psychiatrische stoornissen dan ze faciliteren.

[8], [9], [10], [11],

Externe factoren

Het begin en de voortzetting van het gebruik van illegale psychoactieve stoffen hangt grotendeels af van de invloed van sociale normen en de druk van ouders. Soms nemen adolescenten drugs als een protest tegen de macht van ouders of opvoeders. In sommige gemeenschappen zijn drugsverslaafden en drugsdistributeurs rolmodellen die gerespecteerd en aantrekkelijk zijn voor jongeren. Een andere belangrijke factor is de ontoegankelijkheid van andere amusementsmogelijkheden en -mogelijkheden. Deze factoren zijn vooral belangrijk in gemeenschappen met een laag opleidingsniveau en een hoge werkloosheid. Natuurlijk zijn deze factoren niet uniek, maar ze versterken de invloed van andere factoren die in de vorige secties zijn beschreven.

[12], [13], [14],

Farmacologische verschijnselen

Hoewel misbruik en afhankelijkheid uiterst complexe toestanden zijn, waarvan de uitingen afhankelijk zijn van vele omstandigheden, worden ze gekenmerkt door een aantal algemene farmacologische fenomenen die onafhankelijk van sociale en psychologische factoren ontstaan. Ten eerste worden ze gekenmerkt door een verandering in de reactie van het lichaam op de herhaalde toediening van de stof. Tolerantie is de meest voorkomende variant van het veranderen van de reactie met herhaalde toediening van dezelfde stof. Het kan worden gedefinieerd als een afname van de reactie op een stof wanneer deze opnieuw wordt geïntroduceerd. Met het gebruik van voldoende gevoelige methoden voor het evalueren van het effect van een stof, kan na de eerste dosis de ontwikkeling van tolerantie voor sommige van de effecten ervan worden waargenomen. Zo zal de tweede dosis, zelfs als deze slechts na een paar dagen wordt toegediend, een iets kleiner effect veroorzaken dan de eerste. In de loop van de tijd kan tolerantie zich ontwikkelen, zelfs tot hoge doses van de stof. Bijvoorbeeld, in een persoon die nog nooit eerder diazepam heeft gebruikt, veroorzaakt dit medicijn meestal een sedatief effect in een dosis van 5-10 mg. Maar degenen die het herhaaldelijk hebben gebruikt om een bepaalde vorm van 'zoem' te krijgen, kunnen tolerantie ontwikkelen voor doses van enkele honderden milligrammen en in sommige gedocumenteerde gevallen wordt de tolerantie voor doses van meer dan 1000 mg per dag genoteerd.

Voor sommige effecten van psychoactieve stoffen treedt tolerantie sneller op dan andere effecten. Met de introductie van opioïden (bijvoorbeeld heroïne) ontwikkelt zich snel tolerantie voor euforie en worden drugsverslaafden gedwongen de dosis te verhogen om deze ongrijpbare "buzz" te "vangen". Integendeel, tolerantie voor de werking van opioïden op de darmen (verzwakking van motoriek, constipatie) ontwikkelt zich heel langzaam. De dissociatie tussen tolerantie voor euforogene actie en actie op vitale functies (bijvoorbeeld ademhaling of bloeddruk) kan de oorzaak zijn van tragische gevolgen, waaronder de dood. Bij adolescenten komt misbruik van sedativa, zoals barbituraten of methaqualon, vaak voor. Wanneer ze opnieuw worden geïntroduceerd, moeten ze steeds hogere doses nemen om de staat van intoxicatie en slaperigheid te ervaren, die ze als 'schoppen' ervaren. Helaas ontwikkelt de tolerantie voor deze werking van kalmerende middelen zich sneller dan de werking van deze stoffen op vitale stamfuncties. Dit betekent dat de therapeutische index (de verhouding van de dosis die het toxische effect veroorzaakt en de dosis die het gewenste effect veroorzaakt) wordt verminderd. Aangezien de eerder ingenomen dosis niet langer een gevoel van "zoem" veroorzaakt, verhogen deze jongeren de dosis voorbij het veilige bereik. En met de volgende toename kunnen ze een dosis bereiken die vitale functies onderdrukt, wat zal leiden tot een plotselinge daling van de bloeddruk of ademhalingsdepressie. Als gevolg van een dergelijke overdosis kan een fatale afloop optreden.

"Iatrogene verslaving." Deze term wordt gebruikt in die situaties waarin patiënten een voorkeur ontwikkelen voor het medicijn dat hen voorgeschreven is, en ze beginnen het te gebruiken in een overmatige dosis. Deze situatie is relatief zeldzaam, gezien het grote aantal patiënten dat medicijnen gebruikt die tolerantie en fysieke afhankelijkheid kunnen veroorzaken. Een voorbeeld is patiënten met chronische pijn die het middel vaker nemen dan door de arts is voorgeschreven. Als de behandelende arts een beperkte hoeveelheid van het medicijn voorschrijft, kunnen de patiënten zonder zijn medeweten andere artsen en de hulpdiensten raadplegen in de hoop een extra hoeveelheid van het medicijn te krijgen. Vanwege angsten vóór de ontwikkeling van verslaving, beperken veel artsen onredelijk de afvoer van bepaalde medicijnen en daarmee doempatiënten, die lijden aan pijnsyndromen, aan onnodig lijden. De ontwikkeling van tolerantie en fysieke afhankelijkheid is een onvermijdelijk gevolg van chronische behandeling met opioïden en sommige andere medicijnen, maar verdraagzaamheid en fysieke afhankelijkheid op zich betekenen niet de ontwikkeling van verslaving.

Afhankelijkheid als een hersenziekte

De constante introductie van verslavende stoffen leidt tot aanhoudende gedragsveranderingen die een onvrijwillig geconditioneerd reflexkarakter hebben en die nog lange tijd bestaan, zelfs bij volledige onthouding. Deze geconditioneerde reflexreacties of door psychoactieve stoffen geïnduceerde geheugensporen kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van recidieven van compulsief drugsgebruik. Wickler (1973) was de eerste die de aandacht vestigde op de rol van de geconditioneerde reflex in de vorming van afhankelijkheid. Een aantal studies hebben neurochemische veranderingen bestudeerd, evenals veranderingen in het niveau van transcriptie van genen geassocieerd met langdurige toediening van psychoactieve stoffen. De resultaten van deze onderzoeken verdiepen niet alleen het begrip van de aard van afhankelijkheid, maar openen ook nieuwe mogelijkheden voor de behandeling ervan en de ontwikkeling van therapeutische benaderingen die vergelijkbaar zijn met die voor andere chronische ziekten.

[15], [16], [17]

Socio-economische schade aan middelenmisbruik

Momenteel worden in de Verenigde Staten de belangrijkste klinische problemen veroorzaakt door vier stoffen: nicotine, ethylalcohol, cocaïne en heroïne. Alleen in de VS, van de nicotine in tabaksrook, sterven jaarlijks 450.000 mensen. Volgens sommige rapporten overlijden in een jaar tot 50.000 niet-rokende personen die passief aan blootstelling aan tabaksrook lijden. Dus nicotine is het meest ernstige probleem voor de volksgezondheid. In een jaar in de VS brengt alcoholisme economische schade toe aan de samenleving van 100 miljard dollar en kost het 100.000 mensen, van wie er 25.000 omkomen bij verkeersongevallen. Illegale drugs, zoals heroïne en cocaïne, hoewel het gebruik ervan vaak gepaard gaat met hiv-infectie en criminaliteit, leiden minder snel tot de dood - ze vertegenwoordigen 20.000 gevallen per jaar. Niettemin is de economische en sociale schade veroorzaakt door het gebruik van illegale drugs enorm. De Amerikaanse regering wijst jaarlijks ongeveer $ 140 miljard toe voor het "War on Drugs" -programma, waarbij ongeveer 70% van dit bedrag naar verschillende wettelijke maatregelen gaat (bijvoorbeeld om hun proliferatie tegen te gaan).

Verslaafden geven vaak de voorkeur aan een van deze stoffen, met onder andere aandacht voor de beschikbaarheid ervan. Maar vaak nemen ze hun toevlucht tot een combinatie van medicijnen uit verschillende groepen. Alcohol is een veel voorkomende stof die wordt gecombineerd met vrijwel alle andere groepen psychoactieve stoffen. Sommige combinaties verdienen speciale vermelding vanwege het synergisme van de werking van de gecombineerde stoffen. Een voorbeeld zou een combinatie van heroïne en cocaïne kunnen zijn (de zogenaamde "speedball"), die wordt besproken in de sectie over opioïde afhankelijkheid. Bij het onderzoeken van een patiënt met tekenen van overdosering of ontwenningsverschijnselen, moet de arts de mogelijkheid van een combinatie overwegen, omdat voor elk van de geneesmiddelen specifieke therapie nodig kan zijn. Ongeveer 80% van de alcoholisten en zelfs een nog hoger percentage van degenen die heroïne gebruiken, zijn ook rokers. In deze gevallen moet de behandeling worden gericht op beide vormen van afhankelijkheid. De clinicus moet allereerst medische maatregelen nemen voor het meest urgente probleem, meestal een verslaving aan alcohol, heroïne of cocaïne. Niettemin moet tijdens de behandeling aandacht worden besteed aan de correctie van gelijktijdige nicotineverslaving. Men kan de ernstige afhankelijkheid van nicotine niet negeren alleen omdat het grootste probleem het misbruik van alcohol of heroïne is.